Vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola

Sarampión, paperas y rubéola: estas tres infecciones tienen una epidemiología similar en muchos aspectos y características vacunales que permiten combinarlas, lo que justifica su presentación conjunta.

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Programa de Eliminación del Sarampión

La eliminación del sarampión se entiende como lograr un estado donde no hay transmisión de la infección ni propagación secundaria a partir de un caso importado. La estrategia de la primera etapa de la eliminación del sarampión previó una disminución en la proporción de personas susceptibles al sarampión a niveles bajos para 2005 y el mantenimiento de este nivel hasta 2007. En Rusia, la cobertura de la primera dosis superó el 95% en 2000, y la segunda, solo en 2003. En 2005, solo se registraron 454 casos de sarampión (0,3 por 100.000 habitantes); de 327 focos de sarampión, 282 no se propagaron, y en 45 focos con propagación hubo 172 casos. En 2006, se observó un aumento en la incidencia (1018 casos - 0,71 por 100.000). En 2007, su disminución (163 casos, 0,11 por 100.000, de los cuales solo 33 correspondieron a niños). En la segunda etapa, la EURO/OMS prevé que, para 2010 o antes, la incidencia del sarampión en la región no supere un caso por millón de habitantes.

La importancia de una cobertura de vacunación completa para mantener la eliminación de la enfermedad se evidencia en la experiencia de Estados Unidos, donde en 2008 se registraron 131 casos de sarampión (hasta finales de julio), de los cuales solo 8 correspondían a no residentes. De los 95 casos no vacunados mayores de un año, 63 no lo fueron por razones filosóficas y religiosas, con mayor frecuencia en estados con enfoques más liberales en cuanto a las exenciones de vacunación. La preservación de una capa de la población adulta susceptible a la infección justifica la inclusión de una "limpieza" en el calendario ruso: la vacunación de todas las personas menores de 35 años que hayan recibido menos de dos dosis de la vacuna.

En la actualidad, está aumentando el papel de la verificación de laboratorio de los casos sospechosos de sarampión, la organización del examen serológico de pacientes con todas las enfermedades exantematosas (el número esperado de tales casos es de 2 por 100 mil de la población) y el control sobre la implementación de medidas antiepidémicas en los brotes.

La genotipificación de cepas "salvajes" del virus del sarampión ha demostrado que en Rusia circulan principalmente virus del sarampión de tipo D: los subtipos turco (detectado en Kazajistán y Uzbekistán) y ucraniano (detectado en Bielorrusia y Azerbaiyán). En el Lejano Oriente, se han registrado casos causados por el virus chino de tipo H1. En Europa, la tasa de incidencia está disminuyendo, pero aún se registran numerosos casos en varios países de la CEI (excepto Bielorrusia).

Paperas epidémicas

Esta infección, considerada leve, puede causar meningitis, pancreatitis, orquitis y se cree que es responsable de 1/4 de todos los casos de infertilidad masculina.

En Rusia, gracias a la intensificación de las campañas de vacunación, la incidencia de la parotiditis epidémica ha disminuido en los últimos años: de 98,9 por cada 100.000 niños en 1998 a 14 en 2001, 2,12 en 2005 y 1,31 en 2007. Al igual que con el sarampión, una proporción significativa de los casos de parotiditis se presenta en personas mayores de 15 años (39% en 2007), lo que indica que sigue habiendo un grupo significativo de personas susceptibles que han recibido menos de dos dosis de la vacuna. Para contrarrestar el desplazamiento de la incidencia hacia la adolescencia (con una evolución más grave de la infección), es importante vacunar a todos los niños y adolescentes menores de 15 años que hayan sido vacunados menos de dos veces. Resulta lógico utilizar una vacuna antisarampión-parotiditis para la "limpieza" del sarampión en personas menores de 35 años, ya que quienes no han sido vacunados contra el sarampión probablemente tampoco lo hayan sido contra la parotiditis. Esto contribuiría a alcanzar el objetivo de la OMS de reducir la incidencia de paperas a 1 o menos por cada 100.000 habitantes para 2010 o antes. La paperas se erradicó en Finlandia en 1999, donde se administraba una vacuna de dos dosis con una vacuna triple desde 1983. Esto ha evitado hasta mil casos de meningitis y orquitis al año, a la vez que se ha detenido el aumento de la diabetes tipo 1 en niños de 5 a 9 años, lo cual también puede estar relacionado con la vacunación.

Intensificación de la lucha contra la rubéola

La rubéola en niños suele ser leve, pero es la principal causa de encefalitis. Si bien es menos contagiosa que el sarampión, un paciente con rubéola excreta el virus durante 7 días antes y 7-10 días después de la aparición de la erupción, al igual que la rubéola asintomática (25-50% del total de pacientes), lo que dificulta su control. Los niños con rubéola congénita pueden excretar el virus hasta por uno o dos años. Los brotes de rubéola se producen cuando la proporción de personas susceptibles en la población es superior al 15%.

El síndrome de rubéola congénita (SRC) se presenta durante el primer trimestre del embarazo. En este caso, aproximadamente tres cuartas partes de los niños nacen con defectos congénitos del corazón, el sistema nervioso central y los órganos sensoriales. La magnitud del problema se ilustra con cifras de EE. UU.: entre 1960 y 1964, más de 50 000 mujeres embarazadas contrajeron rubéola (la mitad asintomáticas), 10 000 de ellas sufrieron abortos espontáneos y mortinatos, y más de 20 000 niños nacieron con rubéola congénita; en el año 2000, gracias a la vacunación, solo se registraron cuatro casos de rubéola congénita, tres de ellos en inmigrantes no vacunadas. En Rusia, la precisión del registro de la rubéola congénita es baja (en 2003, solo hubo 3 casos de rubéola congénita), pero según datos de varias regiones, la frecuencia del síndrome de rubéola congénita es de 3,5 por 1000 nacidos vivos (con un 16,5% de mujeres embarazadas susceptibles), causando el 15% de todas las malformaciones congénitas; la rubéola representa el 27-35% de la patología intrauterina.

En 1998, el Comité Regional de la OMS para Europa adoptó como uno de sus objetivos: “para 2010 o antes, la incidencia de rubéola en la Región no debería superar 1 caso por cada millón de habitantes”.

En Rusia, que inició la vacunación masiva apenas en 2002-2003, la elevadísima incidencia de rubéola (450.000-575.000 casos al año) ha comenzado a disminuir: en 2005 se registraron 144.745 casos (100,12 por 100.000 habitantes), en 2006, 133.204 (92,62), y en 2007, 30.934 (21,61). Estudios realizados en los últimos años han demostrado que solo entre el 50% y el 65% de las niñas de 12 a 15 años tienen anticuerpos contra la rubéola, lo que plantea urgentemente la necesidad de su prevención activa. El riesgo de contraer la enfermedad es especialmente alto para el personal sanitario, estudiantes de medicina, personal de centros preescolares y docentes.

La rubéola se eliminó en Finlandia en 1999 con dos dosis de la vacuna triple vírica (MMR® II), que previnieron hasta 50 casos de rubéola al año. La incidencia de encefalitis infantil se redujo en un tercio.

Además de la doble vacunación, el nuevo calendario ruso prevé una "limpieza": la vacunación de todos los niños y adolescentes menores de 18 años no vacunados (y con solo una dosis) y de las mujeres de entre 18 y 25 años que no hayan tenido rubéola, lo que reducirá drásticamente la incidencia de la rubéola y eliminará la rubéola congénita. Solo se considerará que han tenido rubéola aquellos con confirmación serológica del diagnóstico, ya que el término "rubéola" se utiliza a menudo para referirse a diferentes enfermedades.

Vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola registradas en Rusia

Vacunas	Composición de la vacuna: contenido en 1 dosis
JVV - vacuna viva de cultivo contra el sarampión - Microgen, Rusia	>1000 DICT50 del virus de la cepa L16. Contiene sulfato de gentamicina (hasta 10 U/dosis) y trazas de suero bovino.
Rueax - sarampión, Sanofi Pasteur, Francia	1000 TCID50 virus del sarampión atenuado.
Paperas - Paperas Microgen Rusia	>20.000 DICT50 del virus de la cepa L-3, hasta 25 μg de sulfato de gentamicina y trazas de suero bovino
Rubéola - Instituto de Inmunología INK, Croacia	>1.000 DICT50 del virus de la cepa Wistar RA 27/3, no más de 0,25 μg de sulfato de neomicina.
Rubéola, Serum Institute, India	>1.000 TCID50 de la cepa del virus RA Wistar 27/3.
Rudivax - rubéola sanofi pasteur, Francia	>1.000 TCID50 del virus de la cepa Wistar RA 27/3M (cepa del autor de SA Plotkin), trazas de neomicina
Vacuna viva seca contra las paperas y el sarampión, Microgen, Rusia	20.000 TCID50 de virus L-3 y 1.000 TCID50 de virus L-16, sulfato de gentamicina hasta 25 mcg, trazas de suero bovino
Sarampión, paperas y rubéola - Serum Institute, India	1000 TCID50 de los virus de la cepa Edmonton-Zagreb y de la cepa de rubéola Wistar RA 27/3, así como 5000 TCID50 de la cepa Leningrado-Zagreb de paperas.
MMR® P - sarampión, paperas y rubéola - Merck, Sharp, Dohme, EE. UU.	>10 TCID50 de la cepa del virus del sarampión Edmonston y de la cepa del virus de la rubéola Wistar RA 27/3, así como 2-2 10 TCID50 de la cepa del virus de las paperas Jeryl Lynn
Priorix - sarampión, paperas, rubéola GlaxoSmithKline, Bélgica	>10 TCID50 de la cepa del virus del sarampión Schwarz, de la cepa del virus de la rubéola Wistar RA 27/3 y 10 3 ' 7 TCID50 de la cepa del virus de las paperas RJT 43/85 (derivada de Jeryl Lynn), hasta 25 μg de sulfato de neomicina.

Características de las vacunas

Para la prevención activa del sarampión, la parotiditis y la rubéola, se utilizan vacunas vivas atenuadas liofilizadas, incluidas las combinadas. Las cepas nacionales de la vacuna contra el sarampión y la parotiditis se cultivan en fibroblastos de embriones de codorniz japonesa, mientras que las cepas extranjeras (embriones de pollo y rubéola) se cultivan en células diploides. Las vacunas se elaboran con un disolvente añadido (1 dosis de 0,5 ml) y se almacenan a una temperatura de 2-8 °C o en un congelador. El disolvente se conserva a una temperatura de 2-25 °C; no se permite la congelación del disolvente.

La inmunoglobulina humana normal se utiliza para la profilaxis pasiva del sarampión. No contiene HBsAg ni anticuerpos contra el VIH ni el VHC.

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Momento y métodos de administración de las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola

Todas las vacunas se administran en un volumen de 0,5 ml por vía subcutánea bajo el omóplato o en la zona externa del hombro. Las vacunas monovalentes se administran simultáneamente en diferentes partes del cuerpo; el uso de vacunas divalentes y trivalentes reduce el número de inyecciones. Dado que los virus vacunales se inactivan con éter, alcohol y detergentes, es necesario evitar el contacto del preparado con estas sustancias, dejándolas secar antes de la inyección.

En 116 países con alta incidencia de sarampión, la vacunación se realiza a los 9 e incluso a los 6 meses de edad para proteger a los bebés, quienes son particularmente susceptibles a la enfermedad. Muchos niños pueden no desarrollar inmunidad debido a la neutralización del virus de la vacuna por los anticuerpos maternos, por lo que se les vuelve a vacunar al segundo año.

Dado que la segunda vacunación contra estas infecciones, en sentido estricto, no constituye una revacunación, sino que está destinada a proteger a los niños que no han presentado seroconversión tras la primera vacunación, en principio, el intervalo entre dos vacunaciones puede ser cualquiera, incluso superior a un mes. Si bien, por supuesto, durante estos periodos existe una alta probabilidad de que el factor que redujo la respuesta inmunitaria no deje de actuar. Por lo tanto, la segunda vacunación antes del inicio del ciclo escolar debe administrarse a todos los niños, incluso si la primera se administró entre los 2 y los 5 años; en la práctica, como se indica en el SP 3.1.2. 1176-02, el intervalo entre dos vacunaciones debe ser de al menos 6 meses. En diferentes países, la segunda vacunación se administra entre los 3 y los 12 años.

Al realizar una vacunación de limpieza, es perfectamente lógico revacunar a todos los niños que recibieron la primera dosis a los 6 años (principalmente entre 2002 y 2006), así como a las niñas vacunadas durante esos años a los 13 años. Al vacunar a los adolescentes contra la rubéola con una vacuna triple, los escolares vacunados dos veces contra el sarampión recibirán una tercera dosis de la vacuna contra el sarampión y las paperas; esto no debe confundirse, ya que en los vacunados la vacuna se neutraliza inmediatamente mediante anticuerpos.

Compatibilidad

En caso de incumplimiento del calendario de vacunación, se debe administrar simultáneamente vacunas vivas con cualquier otra vacuna indicada en ese momento, incluyendo DPT, ADS o VHB. Los niños vacunados con una vacuna viva pueden revacunarse con otra vacuna monovalente o combinada, y viceversa. Si es necesario realizar una prueba de la tuberculina, debe realizarse antes de la vacunación contra el sarampión (en casos extremos, simultáneamente) o 6 semanas después, ya que la vacunación contra el sarampión (y posiblemente contra las paperas) puede causar una disminución temporal de la sensibilidad a la tuberculina, lo que puede dar un resultado falso negativo.

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Eficacia de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola

El título protector de anticuerpos contra el sarampión se determina en el 95-98% de las personas vacunadas desde el inicio de la segunda semana, lo que permite administrar la vacuna a los contactos (hasta 72 horas). Según las observaciones más a largo plazo, la inmunidad al sarampión dura más de 25 años, y solo en un número muy reducido de las personas vacunadas puede desaparecer.

La inmunidad contra las paperas tras una vacunación eficaz es duradera, superior a 10 años en la mayoría de las personas, posiblemente de por vida. Un brote reciente de paperas en Inglaterra ha permitido aclarar la eficacia de las vacunas: en niños que recibieron una dosis, la eficacia fue del 96 % a los 2 años, disminuyendo al 66 % a los 11-12 años; en quienes recibieron dos dosis, la eficacia a los 5-6 años fue del 99 %, disminuyendo al 85 % a los 11-12 años. La vacunación contra las paperas en contactos es menos fiable (70 %) que en el caso del sarampión.

La inmunidad específica contra la rubéola se desarrolla más tarde, después de 15-20 días, lo que impide su administración por contacto; la tasa de seroconversión es casi del 100 % y dura más de 20 años (Rudivax: 21 años). Se readministran vacunas vivas para inmunizar a las personas que no han presentado respuesta inmunitaria a la primera vacunación.

Con la introducción de las vacunas combinadas (variante sarampión-paperas, MM-RII y Priorix), se detectaron anticuerpos contra el virus del sarampión en el 95-98% de los vacunados, contrael virus de las paperas en el 96% y contra el virus de la rubéola en el 99%. Con la vacuna MMR® II en EE. UU., la incidencia del sarampión disminuyó un 99,94% en comparación con el pico y la transmisión del sarampión se interrumpió durante 16 semanas. En Finlandia, al final del período de 12 años, se logró la eliminación de las tres infecciones.

Reacciones y complicaciones de la vacunación

Todas las vacunas vivas, tanto combinadas como monovacunas, son ligeramente reactogénicas. La vacunación contra el sarampión se acompaña de una reacción específica en el 5-15% de los niños entre el 5.º y el 6.º día y el 15.º día: fiebre (raramente hasta 39°), catarro ( tos,conjuntivitis leve, rinorrea ) y, en el 2-5% de los casos, una leve erupción cutánea rosa pálida similar al sarampión entre el 7.º y el 12.º día.

Las reacciones a la vacuna contra las paperas también son poco frecuentes; en ocasiones, entre el cuarto y el duodécimo día, se presenta fiebre y catarro durante uno o dos días. En muy raras ocasiones, se produce un aumento de la actividad de las glándulas salivales parótidas (hasta 42 días).

Las reacciones a la vacuna contra la rubéola en niños no son graves y son poco frecuentes: fiebre baja breve, hiperemia en el lugar de la inyección y, con menor frecuencia, linfadenitis. En el 2% de los adolescentes, el 6% de los menores de 25 años y el 25% de las mujeres mayores de 25 años, entre el 5.º y el 12.º día después de la vacunación, se observa inflamación de los ganglios linfáticos occipitales, cervicales y parótidos, erupciones cutáneas breves, dolor articular y artritis (generalmente en las articulacionesde la rodilla y la muñeca ), que desaparecen en un plazo de 2 a 4 semanas. Tras la vacunación en el posparto, así como 7 días después del inicio de la menstruación, las complicaciones son menos frecuentes.

Los datos sobre la vacunación contra la rubéola en mujeres embarazadas (más de 1.000 mujeres que desconocían su presencia) muestran que la infección del feto se produce con frecuencia (hasta un 10%), pero nunca se han detectado trastornos del desarrollo del feto.

Reacciones alérgicas

En niños con alergias, pueden aparecer erupciones alérgicas tanto en los primeros días tras la vacunación como durante el pico de la reacción vacunal; su frecuencia no supera 1:30.000; con menos frecuencia, urticaria, edema de Quincke, linfadenopatía y vasculitis hemorrágica. Se asocian a alergia a la neomicina u otros componentes de la vacuna. Las vacunas de fabricación extranjera, elaboradas a partir de cultivos de células embrionarias de pollo, carecen prácticamente de ovoalbúmina, por lo que presentan un riesgo mínimo de desarrollar una reacción, y solo en niños que reaccionan a ella según el tipo inmediato. Por lo tanto, la alergia a la proteína de pollo no constituye una contraindicación para la vacunación con trivacunas. Tampoco se requieren pruebas cutáneas antes de la vacunación. Las reacciones son aún menos frecuentes con el uso de ZIV y ZPV, que se preparan a partir de cultivos de fibroblastos de embriones de codorniz japonesa, aunque son posibles reacciones cruzadas.

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Calambre

Si la temperatura supera los 39,5 °C (más de 4 días - 1:14.000), pueden presentarse convulsiones febriles en niños susceptibles, que suelen durar entre 1 y 2 minutos (únicas o repetidas). Su pronóstico es favorable; se debe prescribir paracetamol a los niños con la anamnesis correspondiente a partir del quinto día después de la vacunación. El riesgo de desarrollar convulsiones en niños con antecedentes personales, y especialmente familiares, de convulsiones afebriles es extremadamente bajo, por lo que constituyen una contraindicación.

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Lesiones del SNC

La alteración de la marcha o el nistagmo durante varios días después de la vacuna trivalente se presentan con una frecuencia de 1:17.000. Las lesiones graves persistentes del SNC tras la vacunación contra el sarampión son muy poco frecuentes (1:1.000.000); la incidencia de encefalitis en personas vacunadas es incluso menor que en la población general. La vacunación contra el sarampión reduce la incidencia de panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), por lo que la erradicación del sarampión probablemente también eliminará la PEES.

Al utilizar vacunas contra la parotiditis de la cepa L-3, así como de Jeryl Lynn y RIT 4385, la meningitis serosa se registra en muy raras ocasiones (1:150.000 - 1:1.000.000). Si bien las cepas Urabe y Leningrado-Zagreb causan meningitis con mayor frecuencia, los expertos y la OMS consideran posible continuar su uso; la cepa Urabe no se ha registrado en Rusia.

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Dolor de estómago

El dolor abdominal (pancreatitis) es extremadamente raro después de la vacuna contra las paperas. La orquitis es poco frecuente (1:200.000) y se presenta hasta 42 días después de la vacunación con una evolución favorable.

Trombocitopenia

La trombocitopenia tras la administración de la vacuna trivalente entre los días 17 y 20 es poco frecuente (1:22 300, según un estudio), y suele estar asociada a la influencia del componente de la rubéola. Sin embargo, se han descrito casos aislados de trombocitopenia con recuperación completa tras la administración de la vacuna monovalente contra el sarampión.

Contraindicaciones de la vacunación contra el sarampión, la rubéola y las paperas

Las contraindicaciones para la vacunación contra el sarampión, la rubéola y las paperas son las siguientes:

• estados de inmunodeficiencia (primaria y como consecuencia de inmunosupresión), leucemias, linfomas, otras enfermedades malignas acompañadas de disminución de la inmunidad celular;
• formas graves de reacciones alérgicas a los aminoglucósidos, clara de huevo;
• para la vacuna contra las paperas - reacción anafiláctica a la vacuna contra el sarampión y viceversa (sustrato de cultivo común);
• embarazo (debido al riesgo teórico para el feto).

Las vacunas se administran tras una enfermedad aguda o la exacerbación de una enfermedad crónica. Se debe advertir a las mujeres que se vacunen sobre la necesidad de evitar el embarazo durante 3 meses (en el caso de Rudivax, 2 meses); sin embargo, el embarazo durante este período no requiere interrupción. La lactancia materna no es una contraindicación para la vacunación.

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Vacunación de niños contra el sarampión, la rubéola y las paperas con patología crónica

Inmunodeficiencias

Las vacunas vivas están contraindicadas en niños con formas primarias. Los niños infectados por el VIH (con síntomas y evolución asintomática), pero sin inmunosupresión pronunciada (según el índice de linfocitos CD4), se vacunan a partir de los 12 meses de edad. Tras la inmunosupresión farmacológica o radioterápica, las vacunas vivas se administran no antes de los 3 meses, y tras el uso de corticosteroides en dosis altas (más de 2 mg/kg/día o 20 mg/día durante 14 días o más), no antes de un mes tras la finalización del tratamiento.

Tuberculosis

Aunque el sarampión suele provocar una exacerbación de la infección tuberculosa, no se ha observado tal efecto de la vacunación; la administración de vacunas contra el sarampión y otras vacunas no requiere una prueba de tuberculina preliminar.

Pacientes que reciben productos sanguíneos

Los pacientes que reciben hemoderivados se vacunan contra el sarampión, la rubéola y las paperas no antes de 3 meses. Si se administran hemoderivados menos de 2 semanas después de estas vacunas, se debe repetir la vacunación.

Profilaxis posterior a la exposición al sarampión, las paperas y la rubéola

Las personas de contacto mayores de 12 meses que no hayan tenido sarampión ni estén vacunadas reciben la vacuna en los 3 primeros días posteriores al contacto. La vacunación postexposición también es posible para niños de 6 a 12 meses. Una alternativa, al igual que para las personas con contraindicaciones para la vacunación, es la administración de 1 o 2 dosis (1,5 o 3,0 ml) de inmunoglobulina humana normal, según el tiempo transcurrido desde el contacto (la eficacia es mayor si se administra antes del sexto día).

La profilaxis posexposición a las paperas es menos eficaz; sin embargo, la administración de ZPV a personas que han estado en contacto con brotes de paperas, que no han sido vacunadas previamente ni han padecido esta infección está regulada a más tardar el séptimo día después de la detección del primer paciente en el brote. Al mismo tiempo, es evidente que algunos niños serán vacunados dentro de las 72 horas posteriores a la infección, lo cual es más favorable para la prevención de la enfermedad. La administración de inmunoglobulina humana normal tras el contacto no garantiza su prevención.

Todas las personas no inmunes a la rubéola, excepto las embarazadas, deben vacunarse contra ella en el foco de la infección, ya que la vacunación en los tres primeros días tras el contacto reduce el riesgo de desarrollar formas clínicamente expresadas de la enfermedad. Sin embargo, dada la contagiosidad temprana de los pacientes (véase más arriba), es poco probable que esta recomendación sea eficaz.

En caso de contacto de una mujer embarazada con un paciente con rubéola, se debe determinar su susceptibilidad serológicamente. Si se detectan anticuerpos IgG, la mujer se considera inmune. En ausencia de anticuerpos, el análisis se repite a las 4-5 semanas: si el resultado es positivo, se sugiere la interrupción del embarazo; si la segunda muestra no contiene anticuerpos, el análisis se realiza al mes; la interpretación es la misma.

No se recomienda el uso de inmunoglobulina humana para la profilaxis posexposición a la rubéola durante el embarazo y solo se administra cuando la mujer no desea interrumpir el embarazo. Observaciones limitadas sugieren que la administración de una solución de inmunoglobulina humana al 16 % a una dosis de 0,55 ml/kg puede prevenir la infección o modificar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, un cierto porcentaje de mujeres embarazadas que reciben el fármaco pueden quedar desprotegidas y sus hijos podrían presentar el síndrome de rubéola congénita.