Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar (hipertensión arterial pulmonar) es un aumento de la presión en el sistema arterial pulmonar, que puede deberse a un aumento de la resistencia en el lecho vascular pulmonar o a un aumento significativo del flujo sanguíneo pulmonar. Esta patología es secundaria en la mayoría de los casos; cuando se desconoce la causa, se denomina primaria. En la hipertensión pulmonar primaria, los vasos pulmonares se estrechan, se hipertrofian y se fibrosan.

La hipertensión pulmonar provoca sobrecarga e insuficiencia ventricular derecha. Los síntomas incluyen fatiga, disnea al realizar esfuerzos y, en ocasiones, molestias torácicas y desmayos. El diagnóstico se realiza midiendo la presión arterial pulmonar. El tratamiento incluye vasodilatadores y, en algunos casos graves, trasplante de pulmón. El pronóstico suele ser malo a menos que se identifique una causa tratable.

Normalmente, la presión en la arteria pulmonar es:

• sistólica - 23-26 mm Hg
• diastólica - 7-9 mm Hg
• promedio -12-15 mm Hg

Según las recomendaciones de la OMS, el límite superior de la norma para la presión sistólica en la arteria pulmonar es de 30 mmHg, la diastólica - 15 mmHg.

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Causas hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar se produce cuando la presión arterial pulmonar media es > 25 mmHg en reposo o > 35 mmHg durante el ejercicio. Muchas enfermedades y medicamentos causan hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar primaria es la hipertensión pulmonar en ausencia de dichas causas. Sin embargo, el pronóstico puede ser similar. La hipertensión pulmonar primaria es poco frecuente, con una incidencia de 1 a 2 personas por millón.

La hipertensión pulmonar primaria afecta a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 35 años. La enfermedad puede ser familiar o esporádica; los casos esporádicos son aproximadamente 10 veces más comunes. La mayoría de los casos familiares presentan mutaciones en el gen del receptor de la proteína morfogenética ósea tipo 2 (BMPR2), un miembro de la familia de receptores del factor de crecimiento transformante (TGF) beta. Aproximadamente el 20% de los casos esporádicos también presentan mutaciones en BMPR2. Muchas personas con hipertensión pulmonar primaria presentan niveles elevados de angioproteína 1; la angioproteína 1 parece inhibir la expresión de BMPR1A, una proteína relacionada con BMPR2, y puede estimular la producción de serotonina y la proliferación de células musculares lisas endoteliales. Otros posibles factores asociados incluyen trastornos del transporte de serotonina e infección por el virus del herpes humano 8.

La hipertensión pulmonar primaria se caracteriza por vasoconstricción variable, hipertrofia del músculo liso y remodelación de la pared vascular. Se cree que la vasoconstricción se debe al aumento de la actividad del tromboxano y la endotelina 1 (vasoconstrictores) por un lado, y a la disminución de la actividad de la prostaciclina y el óxido nítrico (vasodilatadores) por el otro. El aumento de la presión vascular pulmonar, que se produce debido a la obstrucción vascular, empeora el daño endotelial. El daño activa la coagulación en la superficie íntima, lo que puede empeorar la hipertensión. Esto también puede verse facilitado por la coagulopatía trombótica debido al aumento de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 y del fibrinopéptido A, y a la disminución de la actividad del activador tisular del plasminógeno. La coagulación focal en la superficie endotelial no debe confundirse con la hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica, que es causada por tromboembolias pulmonares organizadas.

En última instancia, en la mayoría de los pacientes, la hipertensión pulmonar primaria conduce a hipertrofia ventricular derecha con dilatación e insuficiencia ventricular derecha.

Las causas de la hipertensión pulmonar se presentan en la clasificación.

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Clasificación etiológica de la hipertensión pulmonar

Insuficiencia ventricular izquierda

1. Enfermedad isquémica del corazón.
2. Hipertensión arterial.
3. Defectos de la válvula aórtica, coartación de la aorta.
4. Regurgitación mitral.
5. Miocardiopatía.
6. Miocarditis.

Aumento de la presión en la aurícula izquierda

1. Estenosis mitral.
2. Tumor o trombosis de la aurícula izquierda.
3. Corazón triatrial, anillo mitral supravalvular.

Obstrucción de la vena pulmonar

1. Fibrosis mediastínica.
2. Trombosis venosa pulmonar.

Enfermedades pulmonares parenquimatosas

1. Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.
2. Enfermedades pulmonares intersticiales (procesos diseminados en los pulmones).
3. Lesión pulmonar aguda grave:
   • síndrome de dificultad respiratoria del adulto;
   • neumonitis difusa grave.

Enfermedades del sistema de la arteria pulmonar

1. Hipertensión pulmonar primaria.
2. Embolia pulmonar recurrente o masiva.
3. Trombosis in situ de la arteria pulmonar.
4. Vasculitis sistémica.
5. Estenosis de la arteria pulmonar distal.
6. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar:
   • defecto cardíaco congénito con cortocircuito de izquierda a derecha (defecto del tabique ventricular, defecto del tabique auricular);
   • conducto arterioso persistente
7. Hipertensión pulmonar inducida por fármacos y alimentos.

Hipertensión pulmonar en recién nacidos

1. Circulación fetal preservada.
2. Enfermedad de la membrana hialina.
3. Hernia diafragmática.
4. Aspiración de meconio.

Hipoxia y/o hipercapnia

1. Vivir en zonas de alta montaña.
2. Obstrucción de las vías respiratorias superiores:
   • amígdalas agrandadas;
   • síndrome de apnea obstructiva del sueño.
3. Síndrome de hipoventilación obesa (síndrome de Pickwick).
4. Hipoventilación alveolar primaria.

Muchos autores consideran adecuado clasificar la hipertensión pulmonar en función del momento de su evolución y distinguir entre formas agudas y crónicas.

Causas de la hipertensión pulmonar aguda

1. EP o trombosis in situ en el sistema de la arteria pulmonar.
2. Insuficiencia ventricular izquierda aguda de cualquier origen.
3. Estado asmático.
4. Síndrome de dificultad respiratoria.

Causas de la hipertensión pulmonar crónica

1. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
   1. Defecto del tabique ventricular.
   2. Defecto del tabique auricular.
   3. Conducto arterioso persistente.
2. Aumento de presión en la aurícula izquierda.
   1. Defectos de la válvula mitral.
   2. Mixoma o trombo de la aurícula izquierda.
   3. Insuficiencia ventricular izquierda crónica de cualquier origen.
3. Aumento de la resistencia en el sistema de la arteria pulmonar.
   1. Génesis hipóxica (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, hipoxia de gran altitud, síndrome de hipoventilación).
   2. Génesis obstructiva (embolia pulmonar recurrente, influencia de agentes farmacológicos, hipertensión pulmonar primaria, enfermedades difusas del tejido conectivo, vasculitis sistémica, enfermedad venooclusiva).

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Síntomas hipertensión pulmonar

Los primeros síntomas clínicos de la hipertensión pulmonar aparecen cuando la presión arterial en la arteria pulmonar aumenta 2 veces o más en comparación con la norma.

Las principales manifestaciones subjetivas de la hipertensión pulmonar son prácticamente las mismas en todas las formas etiológicas de este síndrome. Los pacientes se preocupan por:

• dificultad para respirar (la queja más temprana y frecuente de los pacientes), inicialmente durante el esfuerzo físico y más tarde en reposo;
• debilidad, aumento de la fatiga;
• desmayo (causado por hipoxia del cerebro, más típico de la hipertensión pulmonar primaria);
• dolor en la zona del corazón de carácter constante (en el 10-50% de los pacientes, independientemente de la etiología de la hipertensión pulmonar); causado por insuficiencia coronaria relativa debido a hipertrofia severa del miocardio del ventrículo derecho;
• La hemoptisis es un síntoma común de hipertensión pulmonar, especialmente con un aumento significativo de la presión en la arteria pulmonar;
• ronquera (observada en el 6-8% de los pacientes y causada por la compresión del nervio recurrente izquierdo por una arteria pulmonar significativamente dilatada);
• dolor en la zona del hígado e hinchazón en los pies y las espinillas (estos síntomas aparecen con el desarrollo de insuficiencia cardíaca pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar).

En casi todos los casos se presentan disnea progresiva de esfuerzo y fatigabilidad fácil. La disnea puede acompañarse de molestias torácicas atípicas y mareos o aturdimiento con el esfuerzo. Estos síntomas de hipertensión pulmonar se deben principalmente a un gasto cardíaco insuficiente. El fenómeno de Raynaud se presenta en aproximadamente el 10 % de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria, de los cuales el 99 % son mujeres. La hemoptisis es poco frecuente, pero puede ser mortal; la disfonía debida a la compresión del nervio laríngeo recurrente por una arteria pulmonar dilatada (síndrome de Ortner) también es poco frecuente.

En casos avanzados, los síntomas de hipertensión pulmonar pueden incluir palpitaciones del ventrículo derecho, segundo ruido cardíaco difuso (S2) con componente pulmonar acentuado del S (P), clic de eyección pulmonar, tercer ruido cardíaco del ventrículo derecho (S3) y distensión venosa yugular. La congestión hepática y el edema periférico son frecuentes en etapas avanzadas.

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Hipertensión portopulmonar

La hipertensión portopulmonar es una hipertensión arterial pulmonar grave con hipertensión portal en pacientes sin causas secundarias.

La hipertensión pulmonar se presenta en pacientes con diversas afecciones que resultan en hipertensión portal, con o sin cirrosis. La hipertensión portopulmonar es menos frecuente que el síndrome hepatopulmonar en pacientes con hepatopatía crónica (3,5-12%).

Los primeros síntomas son disnea y fatiga, y también puede presentarse dolor torácico y hemoptisis. Los pacientes presentan hallazgos físicos y cambios electrocardiográficos característicos de hipertensión pulmonar; pueden desarrollarse signos de cor pulmonale (pulsación venosa yugular, edema). La insuficiencia tricuspídea es frecuente. El diagnóstico se sospecha mediante ecocardiografía y se confirma mediante cateterismo cardíaco derecho.

Tratamiento: terapia de la hipertensión pulmonar primaria, excluyendo fármacos hepatotóxicos. En algunos pacientes, la terapia vasodilatadora es eficaz. El pronóstico depende de la patología hepática subyacente. La hipertensión portopulmonar es una contraindicación relativa para el trasplante hepático debido al mayor riesgo de complicaciones y mortalidad. Tras el trasplante, algunos pacientes con hipertensión pulmonar moderada experimentan una reversión de la patología.

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Diagnostico hipertensión pulmonar

Un examen objetivo revela cianosis y, con hipertensión pulmonar prolongada, las falanges distales de los dedos adquieren la forma de “baquetas” y las uñas toman el aspecto de “vidrios de reloj”.

La auscultación del corazón revela signos característicos de la hipertensión pulmonar: acentuación (a menudo desdoblamiento) del segundo tono sobre a. pulmonalis; soplo sistólico sobre la región del proceso xifoides, que aumenta durante la inspiración (síntoma de Rivero-Corvallo), un signo de insuficiencia relativa de la válvula tricúspide, formado en relación con una hipertrofia pronunciada del miocardio del ventrículo derecho; en etapas posteriores de la hipertensión pulmonar, se puede detectar un soplo diastólico en el segundo espacio intercostal a la izquierda (sobre a. pulmonalis), causado por una insuficiencia relativa de la válvula de la arteria pulmonar con su expansión significativa (soplo de Graham-Still).

La percusión cardíaca no suele revelar síntomas patognomónicos de hipertensión pulmonar. En raras ocasiones, se puede detectar una expansión del borde de matidez vascular en el segundo espacio intercostal izquierdo (debido a la expansión de la arteria pulmonar) y una desviación del borde derecho del corazón hacia afuera de la línea paraesternal derecha debido a la hipertrofia del miocardio del ventrículo derecho.

Son patognomónicos de la hipertensión pulmonar: hipertrofia del ventrículo derecho y de la aurícula derecha, así como signos que indican aumento de la presión en la arteria pulmonar.

Para detectar estos síntomas, se utilizan las siguientes pruebas: radiografía de tórax, ECG, ecocardiografía y cateterismo cardíaco derecho con medición de la presión en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el tronco de la arteria pulmonar. Al realizar un cateterismo cardíaco derecho, también es recomendable determinar la presión capilar pulmonar o la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, que refleja el nivel de presión en la aurícula izquierda. La presión de enclavamiento de la arteria pulmonar aumenta en pacientes con cardiopatía e insuficiencia ventricular izquierda.

Para identificar las causas de la hipertensión pulmonar, a menudo es necesario utilizar otros métodos de exploración, como la radiografía y la tomografía computarizada pulmonar, la gammagrafía pulmonar con radionúclidos de ventilación-perfusión y la angiopulmonografía. El uso de estos métodos permite determinar la patología del parénquima y del sistema vascular pulmonar. En algunos casos, es necesario recurrir a la biopsia pulmonar (para diagnosticar enfermedades pulmonares intersticiales difusas, enfermedad venooclusiva pulmonar, granulomatosis capilar pulmonar, etc.).

En el cuadro clínico de la cardiopatía pulmonar, pueden observarse crisis hipertensivas en el sistema arterial pulmonar. Las principales manifestaciones clínicas de la crisis son:

• asfixia repentina (ocurre con mayor frecuencia durante la tarde o la noche);
• tos intensa, a veces con esputo mezclado con sangre;
• ortopnea;
• cianosis general severa;
• la excitación es posible;
• el pulso es frecuente y débil;
• pulsación pronunciada de la a. pulmonar en el segundo espacio intercostal;
• abultamiento del cono pulmonar (a la percusión se manifiesta por la expansión de la matidez vascular en el 2º espacio intercostal de la izquierda);
• pulsación del ventrículo derecho en el epigastrio;
• acento del segundo tono en a.pulmonalis;
• hinchazón y pulsación de las venas yugulares;
• la aparición de reacciones vegetativas en forma de orina espástica (liberación de una gran cantidad de orina clara y de baja densidad), defecación involuntaria después del final de la crisis;
• la aparición del reflejo de Plesh (reflejo hepatoyugular).

El diagnóstico de hipertensión pulmonar primaria se sospecha en pacientes con disnea significativa de esfuerzo en ausencia de antecedentes de otras enfermedades que puedan causar hipertensión pulmonar.

Los pacientes inicialmente se someten a una radiografía de tórax, una espirometría y un ECG para identificar las causas más comunes de disnea, seguido de una ecocardiografía Doppler para medir las presiones del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar e identificar posibles anomalías anatómicas que causen hipertensión pulmonar secundaria.

El hallazgo radiográfico más frecuente en la hipertensión pulmonar primaria es el ensanchamiento de los hilios con un marcado estrechamiento periférico («clipeado»). La espirometría y los volúmenes pulmonares pueden ser normales o mostrar una restricción leve, pero la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DL) suele estar disminuida. Los cambios frecuentes en el ECG incluyen desviación del eje a la derecha, R > S en V; ondas T SQ y ondas P picudas.

Se realizan estudios adicionales para diagnosticar causas secundarias no clínicamente evidentes. Estos incluyen gammagrafía de ventilación-perfusión para detectar enfermedad tromboembólica; pruebas de función pulmonar para identificar enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas; y pruebas serológicas para confirmar o descartar enfermedades reumáticas. La hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica se sospecha mediante TC o gammagrafía pulmonar y se diagnostica mediante arteriografía. Otras pruebas, como la prueba del VIH, las pruebas de función hepática y la polisomnografía, se realizan en situaciones clínicas apropiadas.

Si la evaluación inicial no revela ninguna condición asociada con la hipertensión pulmonar secundaria, se debe realizar un cateterismo de la arteria pulmonar para medir las presiones del corazón derecho y la arteria pulmonar, la presión de enclavamiento capilar pulmonar y el gasto cardíaco. Se debe descartar el defecto del tabique auricular derecho midiendo la saturación de O _2. La hipertensión pulmonar primaria se define como una presión arterial pulmonar media mayor de 25 mmHg en ausencia de posibles causas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria tienen presiones significativamente más altas (p. ej., 60 mmHg). A menudo se utilizan vasodilatadores (p. ej., óxido nítrico inhalado, epoprostenol intravenoso, adenosina) durante el procedimiento; la disminución de la presión ventricular derecha en respuesta a estos fármacos ayuda a guiar la selección del fármaco. La biopsia alguna vez se usó ampliamente, pero ya no se recomienda debido a su alta morbilidad y mortalidad.

Si a un paciente se le diagnostica hipertensión pulmonar primaria, se examinan los antecedentes familiares para identificar una posible transmisión genética, lo que se evidencia en casos de muerte prematura de familiares relativamente sanos. En la hipertensión pulmonar primaria familiar, es necesario el asesoramiento genético para informar a los familiares sobre el riesgo de padecer la enfermedad (aproximadamente un 20%) y recomendarles que se sometan a pruebas de detección (ecocardiografía). En el futuro, podría ser útil realizar pruebas de detección de mutaciones en el gen BMPR2 en la hipertensión pulmonar primaria familiar.

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Tratamiento hipertensión pulmonar

El tratamiento de la hipertensión pulmonar secundaria se centra en tratar la patología subyacente. Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar grave debida a tromboembolia crónica deben someterse a una tromboendarterectomía pulmonar. Esta es una intervención más compleja que la embolectomía quirúrgica de urgencia. En la circulación extrapulmonar, el trombo vascularizado organizado se extirpa a lo largo del tronco pulmonar. Este procedimiento cura la hipertensión arterial pulmonar en un porcentaje significativo de casos y restaura la función extrapulmonar; en centros especializados, la mortalidad operatoria es inferior al 10%.

El tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria está evolucionando rápidamente. Comienza con bloqueadores de los canales de calcio orales, que pueden reducir la presión arterial pulmonar o la resistencia vascular pulmonar en aproximadamente el 10% al 15% de los pacientes. No existe diferencia de eficacia entre los diferentes tipos de bloqueadores de los canales de calcio, aunque la mayoría de los expertos evitan el verapamilo debido a sus efectos inotrópicos negativos. La respuesta a esta terapia es un signo de pronóstico favorable, y los pacientes deben continuar con el tratamiento. Si no hay respuesta, se inician otros fármacos.

El epoprostenol intravenoso (un análogo de la prostaciclina) mejora la función y prolonga la supervivencia incluso en pacientes resistentes a los vasodilatadores en el momento del cateterismo. Las desventajas del tratamiento incluyen la necesidad de un catéter central permanente y efectos adversos significativos, como sofocos, diarrea y bacteriemia debido a la permanencia prolongada del catéter central. Se están estudiando fármacos alternativos: análogos de la prostaciclina inhalados (iloprost), orales (beraprost) y subcutáneos (treprostinil).

El bosentán, antagonista oral del receptor de endotelina, también es eficaz en algunos pacientes, generalmente aquellos con enfermedad más leve que no responden a vasodilatadores. El sildenafilo y la L-arginina orales también se encuentran en investigación.

Pronóstico

El trasplante de pulmón ofrece la única esperanza de cura, pero conlleva un alto riesgo de complicaciones debido a problemas de rechazo e infecciones. La tasa de supervivencia a cinco años es del 60 % debido a la bronquiolitis obliterante. El trasplante de pulmón se reserva para pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio IV según la New York Heart Association (definida como disnea con actividad mínima, que requiere reposo en cama o silla) que no han respondido a los análogos de la prostaciclina.

Muchos pacientes requieren medicamentos adicionales para tratar la insuficiencia cardíaca, incluidos diuréticos, y también deben recibir warfarina para prevenir la tromboembolia.

La mediana de supervivencia de los pacientes sin tratamiento es de 2,5 años. La causa suele ser la muerte súbita por insuficiencia ventricular derecha. La supervivencia a cinco años con epoprostenol es del 54 %, mientras que en la minoría de los pacientes que responden a los bloqueadores de los canales de calcio, supera el 90 %.

La hipertensión pulmonar tiene un mal pronóstico si hay síntomas como bajo gasto cardíaco, presiones elevadas en la arteria pulmonar y la aurícula derecha, falta de respuesta a los vasodilatadores, insuficiencia cardíaca, hipoxemia y deterioro del estado funcional general.

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