Mordida distal en niños y adultos

La posición incorrecta de la mandíbula superior e inferior con una violación del cierre de las arcadas dentarias es un problema de ortodoncia común, y el tipo más común de oclusión patológica se considera la mordida distal (código K07.20 según la CIE-10).

Epidemiología

Según las estadísticas de la OMS, la incidencia de oclusión distal esquelética en pacientes caucásicos con problemas de oclusión es del 38%, mientras que en personas de piel oscura no supera el 20%. Según otros datos, la incidencia de oclusión distal prognática en la población no supera el 26%.

Además, este tipo de trastorno de la mordida se observa en el 80-85% de los casos en la infancia, durante la erupción de los dientes de leche y su reemplazo por los permanentes. Y solo en el 15-20% de los casos se presenta mordida distal en adultos. [ 1 ]

Causas dentición distal

Las causas anatómicas de la maloclusión en forma de oclusión distal pueden estar relacionadas con:

• con un aumento del tamaño de la mandíbula superior - macrognatia (gnathos en griego significa mandíbula);
• con desarrollo excesivo del maxilar superior (prognatismo superior) y su protrusión hacia delante, en el que se observa protrusión de los dientes frontales superiores;
• con micrognatia mandibular, hipoplasia, microgenia o subdesarrollo de la mandíbula inferior (que en latín se llama mandibula);
• con la mandíbula inferior hundida en la cavidad oral y la mandíbula superior en la posición correcta - retrognatia mandibular;
• con retrognatia simultánea del maxilar inferior y prognatia del maxilar superior;
• con una desviación posterior del arco dentario de la mandíbula inferior o una posición posterior de su proceso alveolar - retrusión alveolar mandibular.

Muchos de los defectos del sistema dental mencionados son resultado de una formación inadecuada del esqueleto visceral (facial) durante el desarrollo intrauterino. Además, la mordida distal y mesial esquelética (mandíbula) congénita (en la que, por el contrario, el maxilar superior está insuficientemente desarrollado y el inferior se proyecta hacia adelante) tiene un carácter hereditario constitucional y puede observarse en la familia. [ 2 ], [ 3 ]

Una mordedura distal profunda en un niño puede ser causada por:

• paladares hendidos bilaterales: falta de fusión congénita del paladar, así como del proceso alveolar del maxilar superior y el labio;
• micrognatia congénita inferior, que se presenta aisladamente sólo en el 20% de los casos, siendo un signo de un gran número de trastornos sindrómicos con diversos grados de retraso del desarrollo, en particular, los síndromes de Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Crouzon, Pierre Robin, trisomía 13 ( síndrome de Patau ), microsomía hemifacial, síndrome del maullido del gato, disostosis maxilofacial ( síndrome de Treacher Collins ), etc. [ 4 ], [ 5 ]

Lea también:

• Anomalías y deformaciones de las mandíbulas
• Maloclusión en un niño

La mordida distal en adultos puede formarse debido a lesiones maxilofaciales o fracturas patológicas de las mandíbulas y/o sus partes alveolares en presencia de antecedentes de osteomielitis crónica u ostitis fibrosa, así como debido a cambios degenerativos en la articulación temporomandibular (por ejemplo, con osteoartrosis deformante).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo reales y posibles para la formación de la mordida distal incluyen:

• la herencia, es decir, la presencia de esta patología ortodóncica en la historia familiar;
• patologías del embarazo y diversos efectos teratogénicos en el feto, aumentando la probabilidad de defectos congénitos del cráneo facial;
• alimentación artificial inadecuada durante la infancia, uso prolongado del chupete;
• disfagia (trastornos de la deglución);
• hábito infantil de chuparse el dedo, la lengua o el labio;
• anomalía de la lengua (glosoptosis) o acortamiento de su frenillo;
• erupción incorrecta de los dientes de leche y alteración de su secuencia;
• agrandamiento crónico de las amígdalas y adenoides;
• respiración habitual por la boca;
• cambios en la arcada dentaria – pérdida prematura de los primeros molares o incisivos permanentes;
• crecimiento anormal de los incisivos permanentes;
• lesiones en los huesos faciales, mandíbulas y dientes;
• debilidad de los músculos masticadores y orbiculares (circulares) de la boca.

Patogenesia

Los ortodoncistas explican la patogenia de la mordida distal por anomalías genéticas o desproporciones congénitas del esqueleto visceral, que se manifiestan en un desplazamiento hacia delante de la mandíbula superior (prognatismo) o un desplazamiento hacia atrás (retrognatismo) de la mandíbula inferior de tal manera que los dientes superiores sobresalen excesivamente hacia delante.

Además, el mecanismo de formación de la prognatia-retrognatia mandibular en niños pequeños puede deberse a los factores fisiológicos y funcionales mencionados anteriormente. Así, en los lactantes, la mandíbula inferior se desplaza inicialmente ligeramente hacia atrás y luego, con la aparición de los primeros dientes de leche, adopta una posición normal. La alimentación con biberón no ejerce la carga necesaria sobre los músculos masticadores, por lo que la mandíbula inferior puede permanecer insuficientemente desarrollada con la fijación de la retrognatia mandibular. En este caso, la situación se agrava cuando esta es una característica constitucional hereditaria del cráneo visceral. [ 6 ]

En cuanto a la respiración bucal, afecta la posición de la lengua en la cavidad oral: no puede realizar una función de soporte para el arco dental superior y, durante la formación del sistema dental del niño, esto conduce al estrechamiento lateral de la mandíbula superior, su prognatismo y la posterior desviación hacia adelante de los incisivos superiores.

Síntomas dentición distal

Se observan los siguientes síntomas externos y ortodóncicos de oclusión incorrecta de dientes con oclusión distal:

• desplazamiento frontal anterior de la mandíbula superior;
• ensanchamiento de la arcada dentaria superior y acortamiento de la parte anterior de la arcada dentaria inferior;
• desplazamiento hacia atrás de la mandíbula inferior o desplazamiento hacia adentro (retrusión) de los incisivos inferiores;
• superposición del arco dentario inferior con los dientes frontales superiores;
• un aumento del espacio interoclusal entre los dientes frontales superiores e inferiores, lo que impide el cierre normal de las arcadas dentarias;
• Presión de los bordes cortantes de los incisivos inferiores sobre la membrana mucosa del paladar duro.

Con una mordida distal profunda, la parte inferior de la cara se acorta y la fila superior de dientes puede ocultar casi por completo la fila inferior de dientes.

Signos externos evidentes de mordida distal prognática: la parte facial del cráneo es convexa; el mentón está biselado y desplazado hacia atrás; puede haber papada; los pliegues labial y nasolabial inferiores están suavizados, y el pliegue entre el mentón y el labio inferior es profundo; el labio superior está acortado, y al sonreír, el proceso alveolar del maxilar superior sobresale. Además, los pacientes con prognatismo superior pueden presentar tremas entre las coronas de los dientes frontales superiores. [ 7 ]

Y con una mandíbula superior muy prominente, la boca del paciente está constantemente ligeramente abierta (debido a la incapacidad de cerrar los labios) y el labio inferior puede estar ubicado detrás de los incisivos superiores.

Formas

Los tipos o clases de mordida distal que identifican los especialistas dependen de la naturaleza de la anomalía: puede ser mandibular, y en el caso de una posición anormal del maxilar superior (prognatismo) se define como mordida distal prognática.

También existe un tipo de oclusión distal dentoalveolar: cuando existe una protrusión anterior de la arcada dentaria maxilar o del proceso alveolar (prognatismo alveolar), o cuando los incisivos superiores están inclinados hacia adelante. El mismo tipo de oclusión se diagnostica cuando la arcada dentaria mandibular o la porción alveolar del maxilar inferior están inclinadas hacia atrás, o cuando hay una desviación de los dientes inferiores anteriores hacia la cavidad oral.

Además puede existir una mordida combinada – dental.

Cuando los incisivos superiores se superponen a las coronas de los incisivos inferiores en más de un tercio al cerrar los dientes, se define una mordida distal profunda. Una mordida abierta distal se caracteriza por la ausencia de cierre de parte de los molares superiores e inferiores y la presencia de una gran separación vertical entre sus superficies masticatorias. [ 8 ]

Complicaciones y consecuencias

Las principales consecuencias negativas y complicaciones en presencia de oclusión distal y, especialmente, en casos de mordida distal profunda o abierta son:

• dificultad para morder y masticar (y problemas estomacales posteriores debido a la masticación insuficiente de alimentos sólidos);
• dificultad para tragar;
• trastorno funcional de la articulación temporomandibular (con dolor al abrir la boca y crujido al masticar);
• traumatismo en el paladar blando por los incisivos inferiores;
• hipertonía del músculo masticatorio y bruxismo;
• aumento de la formación de sarro;
• aumento del desgaste de las muelas posteriores y su deterioro;
• Problemas con la articulación y la dicción.

Diagnostico dentición distal

El diagnóstico comienza con un examen visual de los dientes y mandíbulas del paciente, registrando sus quejas y recogiendo anamnesis.

Mediante teleradiografía (o cefalometría 3D computarizada) y tomando las medidas apropiadas, se determinan los parámetros anatómicos del cráneo facial y del sistema dentario: la altura de la cara; el tamaño del ángulo nasolabial; la relación de la posición de las mandíbulas superior e inferior con respecto a la parte anterior de la base del cráneo; los ángulos de inclinación de los procesos alveolares de las mandíbulas, de los propios dientes y de su plano oclusal.

El diagnóstico instrumental también incluye:

• ortopantomografía – radiografía panorámica de la región maxilofacial;
• tomografía computarizada o resonancia magnética de la región maxilofacial;
• Estudio del tono de los músculos de la mandíbula (electromiografía).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial basado en los datos del análisis cefalométrico debe determinar claramente el tipo de maloclusión para poder seleccionar el método óptimo para su corrección.

Tratamiento dentición distal

Para corregir la oclusión distal, existen diversas modificaciones de las estructuras y dispositivos de ortodoncia. En primer lugar, en la oclusión distal dentoalvelar, se instalan brackets que corrigen la posición de los dientes y las arcadas dentales en niños (tras el reemplazo de los dientes de leche por los permanentes), adolescentes y adultos.

Además, en los sistemas de brackets que ejercen presión sobre la arcada dental, se utiliza un arco multiasa fabricado individualmente para la mordida esquelética distal. Con su ayuda, es posible corregir defectos de la arcada dental, a menudo asociados con prognatismo. Los brackets y la asa se llevan de forma constante y prolongada, y tras su retirada, para consolidar los resultados de la corrección, se colocan dispositivos de retención removibles o fijos en la superficie interna de los dientes durante un tiempo: placas de retención ortodóncicas o férulas ortodóncicas (retenedores).

Y para cambiar la inclinación anormal de los dientes frontales de la fila superior y estimular el músculo orbicular, se practica la instalación de placas vestibulares en los niños.

En lugar de placas, a veces se utiliza un entrenador de oclusión distal de tipo dentario-alvelar, que consiste en un aparato de alineación de silicona que se coloca sobre los dientes para su correcta colocación. Antes del tratamiento de ortodoncia (ya que la colocación de aparatos se realiza solo en los dientes permanentes), los niños con problemas de oclusión, a partir de los seis años (con el inicio del período de oclusión mixta), pueden usar un entrenador de preortodoncia. [ 9 ]

En algunos casos de oclusión distal de origen mandibular durante el crecimiento visceral del cráneo, es posible tratarla sin cirugía. Para ello, se pueden utilizar dispositivos de ortodoncia funcionales para la oclusión distal:

• bionadores (Balters y Janson), constituidos por placas y arcos, cuya acción de fuerza regulable contribuye al aumento del cuerpo y rama de la mandíbula inferior y su desplazamiento anterior;
• Regulador funcional de Frenkel (dos modificaciones), utilizado para corregir este trastorno de oclusión durante el crecimiento activo de los niños al final del período de erupción de los dientes de leche y al inicio de su reemplazo por los dientes permanentes;
• Aparatos Herbst y Katz con apoyo sobre los dientes, estimulando el crecimiento del maxilar inferior corrigiendo la contracción de los músculos orofaciales;
• Dispositivo estacionario Forsus para las arcadas dentarias superior e inferior, que permite la retracción simultánea de los incisivos superiores salientes hacia atrás y el retraimiento de los dientes inferiores hacia adelante en pacientes adolescentes;
• Dispositivo correctivo semirrígido TwinForce, fijado a ambas arcadas dentarias para mordida distal profunda con retrognatia mandibular. De igual manera, el dispositivo TwinBlock se utiliza para mordida distal con hipoplasia mandibular; la estructura se fija a las arcadas dentarias de tal manera que se asegura la posición anterior del maxilar inferior y se normalizan las relaciones oclusales de las arcadas. [ 10 ]

¿Pueden los alineadores o las carillas corregir la mordida distal? Los alineadores transparentes, fabricados a partir de un molde de la mandíbula del paciente, son básicamente protectores bucales modernos que pueden fijar la dentición sin afectar el proceso alveolar del maxilar superior. Por lo tanto, estas incrustaciones dentales (que se usan las 24 horas del día y se retiran antes de comer) pueden ayudar a reducir la inclinación anterior de los incisivos superiores. [ 11 ]

Sin embargo, las carillas que mejoran la apariencia de los dientes frontales no se colocan en la mordida distal: se trata de un procedimiento de odontología estética que no puede corregir una fila de dientes con una posición anormal. Su colocación solo puede realizarse después de un tratamiento de ortodoncia, por ejemplo, para modificar la forma de las coronas de los dientes frontales en presencia de grandes espacios interdentales.

Tratamiento quirúrgico, operaciones

Según las estadísticas clínicas extranjeras, el tratamiento quirúrgico de la oclusión distal se realiza en aproximadamente el 5% de los pacientes con un tipo esquelético de mordida prognática con defectos maxilofaciales pronunciados, anquilosis y cambios degenerativos en la articulación temporomandibular. [ 12 ]

La cirugía ortognática implica la realización de una operación de oclusión distal, que tiene como objetivo corregir cambios patológicos en el sistema dentario: prognatia o micrognatia, que rara vez son tratables con aparatos, placas y otros dispositivos para corregir la oclusión.

Se realizan cirugías maxilofaciales para labio y paladar hendido, osteotomía del maxilar superior con retrotransposición (movimiento hacia atrás) de su parte frontal y fijación en la posición deseada (con fijaciones permanentes de titanio). En pacientes adultos con mordida distal abierta, se puede realizar una osteotomía compacta.

En presencia de retrognatia mandibular, se pueden utilizar diversas técnicas de osteotomía de la mandíbula inferior. [ 13 ]

Ejercicios para la mordida distal

Para el funcionamiento normal de los músculos orofaciales y las articulaciones temporomandibulares, se recomienda realizar ejercicios para la mordida distal y otros trastornos del sistema dental. Los ejercicios para los músculos masticatorios, pterigoideos, orbiculares y otros músculos maxilofaciales se relacionan con la terapia miofuncional, que ayuda a aumentar la eficacia del uso de aparatos de ortodoncia. [ 14 ]

Se recomienda realizar miogimnasia especial para la mordida distal dos veces al día durante cinco a diez minutos. Estos son algunos ejercicios básicos:

• amplia apertura y cierre de la boca (varias repeticiones);
• máxima extensión anterior posible de la mandíbula inferior;
• inflar vigorosamente las mejillas, reteniendo el aire durante 10 segundos y exhalándolo lentamente (este ejercicio se puede hacer con agua);
• fruncir los labios y luego estirarlos (como si sonriera);
• retracción de la lengua hacia la base del paladar (con la boca cerrada).

Prevención

En caso de características hereditarias de la anatomía del cráneo visceral y en niños con anomalías sindrómicas de las mandíbulas, que son congénitas y determinadas genéticamente, la prevención de la mordida distal es imposible.

Los expertos consideran que los principales factores preventivos para el desarrollo de la mordida distal en un niño son la lactancia materna natural (y si es artificial, entonces debidamente organizada), el rechazo del chupete, el destete de los hábitos mencionados, etc. Es necesario tratar de inmediato todo aquello que pueda impedir que el niño respire libremente por la nariz.

Pronóstico

En el tipo de oclusión distal dentoalveolar, el pronóstico en cuanto a los resultados de la ortodoncia hardware es mucho mejor que en el tipo maxilar, cuando es necesario recurrir a la cirugía ortognática.

En los adultos, corregir defectos del sistema dental es muy difícil, lleva mucho tiempo y es costoso, y predecir el resultado de su corrección es aún más difícil.