Hidrotórax

La acumulación patológica de líquido seroso (trasudado o exudado) en la cavidad pleural se define como hidrotórax.

Epidemiología

Según las estadísticas clínicas, los pacientes con insuficiencia cardíaca desarrollan hidrotórax bilateral en el 81% de los casos, hidrotórax del lado derecho en el 12% e hidrotórax del lado izquierdo en el 7%.

En el cáncer de pulmón, el hidrotórax se presenta en el 7-15% de los pacientes, y en la artritis reumatoide, en el 3-5%. En presencia de cirrosis hepática, esta patología se observa en el 5-6% de los pacientes, y la proporción de hidrotórax en el lado derecho de la cavidad pleural representa aproximadamente el 80% de los casos. En casos de hipoalbuminemia y síndrome nefrótico, el hidrotórax bilateral se presenta en el 90%.

Los médicos identifican hidrotórax asociado con pancreatitis en aproximadamente el 25% de los pacientes.

Causas hidrotórax

El hidrotórax es un tipo de derrame pleural no inflamatorio y las causas más comunes de dicho derrame de líquido seroso en los espacios entre las láminas de la pleura circundante incluyen insuficiencia cardíaca congestiva crónica, cirrosis, malignidad y/o metástasis.

El edema de las extremidades inferiores y el hidrotórax en la insuficiencia cardíaca forman parte del síndrome de edema, que se presenta en la miocardiopatía dilatada y en casos de insuficiencia funcional del ventrículo derecho. En la insuficiencia ventricular izquierda descompensada, también se produce un aumento de la cantidad de líquido tisular (intersticial) que se filtra a la cavidad pleural a través de la pleura visceral (su valva interna).

Por lo general, el hidrotórax en la cirrosis hepática se desarrolla como una complicación de trastornos fisiopatológicos en la fase terminal de la enfermedad. En este caso, el volumen del trasudado pleural puede superar los 0,5 litros y se forma con mayor frecuencia en el lado derecho de la cavidad pleural (hidrotórax derecho).

En pacientes con insuficiencia renal y síndrome nefrótico, el hidrotórax congestivo se desarrolla en un contexto de hipoalbuminemia grave (disminución de la concentración de proteínas en sangre). Durante la terapia de reemplazo renal, en pacientes en diálisis peritoneal por insuficiencia renal, puede desarrollarse hidrotórax agudo.

El hidrotórax del lado derecho o del lado izquierdo también se observa en casos de embolia pulmonar - embolia pulmonar (TELA); disminución de la función tiroidea en pacientes con hipotiroidismo, tiroiditis autoinmune o mixedema; sarcoidosis pulmonar; enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide o lupus).

El hidrotórax bilateral (derrame en ambas cavidades pleurales) se observa en casos de traumatismo torácico (hidrotórax traumático). Si la lesión es cerrada, también puede desarrollarse hidrotórax en caso de fractura costal, pero esta puede provocar la ruptura de la cavidad pleural y la rotura pulmonar, lo que en estos casos provoca neumotórax.

El hidrotórax bilateral también es característico de la pleuresía exudativa y, en combinación con hidropericardio, puede observarse en pacientes con insuficiencia cardíaca, inflamación miocárdica, sarcoidosis pulmonar y lupus eritematoso sistémico.

El hidrotórax exudativo se desarrolla en la pleuresía exudativa y la embolia pulmonar y, como una de las complicaciones pulmonares desfavorables, en la pancreatitis aguda.

El hidrotórax en oncología puede presentarse con cualquier tumor que metastatiza a la pleura o los pulmones, pero se observa con mayor frecuencia en el cáncer de pulmón, el mesotelioma pleural y el cáncer de mama. La acumulación de exudado en la cavidad pleural también puede ocurrir en pacientes con linfoma no Hodgkin mediastínico, carcinoma hepatocelular y síndrome de Meigs en el cáncer de ovario.

El hidrotórax durante el embarazo es posible en caso de preeclampsia grave, síndrome de Burhave (perforación espontánea del esófago debido a hiperémesis (vómitos indomables de la mujer embarazada), así como cuando se utiliza FIV (fertilización in vitro) - debido al desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica, que puede ocurrir después de la estimulación del desarrollo del folículo ovárico (inducción de la ovulación) - inyecciones de hCG (gonadotropina coriónica humana).

En la mayoría de los casos, el hidrotórax en los niños se desarrolla en enfermedades renales difusas: nefritis aguda y crónica, nefrosis lipoidea, anomalías y enfermedades de las arterias renales, insuficiencia renal y después de diálisis peritoneal.

Dado que el hidrotórax no se asocia con inflamación infecciosa, el derrame seroso en la inflamación pulmonar de etiología viral o bacteriana, según neumólogos competentes, se define como derrame pleural paraneumónico, no como hidrotórax en neumonía. Este derrame se presenta en casi la mitad de los casos de neumonía neumocócica. [ 1 ], [ 2 ]

Factores de riesgo

Además de la presencia de enfermedades etiológicamente relacionadas, los factores de riesgo para el desarrollo de hidrotórax son:

• Fumar y abusar del alcohol;
• Pleuresía benigna por amianto;
• Síndrome de Dressler;
• Poliquistosis renal;
• Síndrome de la uña amarilla, también conocido como linfedema primario;
• Enfermedades del tejido conectivo, incluida la esclerosis sistémica, la granulomatosis con poliangeítis y la enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil);
• Aumento de la permeabilidad capilar;
• Diálisis peritoneal ambulatoria;
• Bypass coronario;
• Radioterapia en la zona del pecho;
• Uso prolongado de medicamentos con alcaloides del cornezuelo, así como metotrexato (un agente antimetabólico), el fármaco antiarrítmico amiodarona y el antiséptico nitrofurantoína (furodonina).

Patogenesia

En la insuficiencia cardíaca, el mecanismo de formación del hidrotórax se debe a la patogénesis de la insuficiencia cardíaca, en particular, una disminución del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo renal, cambios en el equilibrio hidroelectrolítico (retención de sodio e hipernatremia debido a un aumento en su absorción inversa), aumento del volumen de líquido extracelular, hipervolemia (aumento del volumen de sangre circulante), aumento de la permeabilidad de la pared vascular y de la presión hidrostática en ambas circulaciones.

La patogenia del hidrotórax en pacientes con cirrosis hepática se explica por el desarrollo de ascitis debido al aumento de la presión en la vena porta ( hipertensión portal ). La combinación del aumento de la presión intraabdominal y la presión intratorácica negativa (que surge durante la inhalación) produce un movimiento de líquido desde la cavidad abdominal hacia la cavidad pleural a través de pequeños defectos del diafragma (cerca de sus tendones).

Además, una disminución significativa en la producción de proteína globular sérica albúmina por el hígado - hipoalbuminemia - juega un papel crucial, en la que se altera el equilibrio de la distribución del líquido extracelular entre el plasma sanguíneo y el flujo sanguíneo exterior y se reduce la presión oncótica intravascular (coloidosmótica), lo que resulta en la entrada de líquido intravascular en los tejidos.

El mecanismo de formación del hidrotórax exudativo en oncología y enfermedades autoinmunes se atribuye a una mayor permeabilidad capilar o a una reabsorción linfática inadecuada.

El desarrollo de derrame pleural no inflamatorio en la insuficiencia renal como parte del síndrome nefrótico se debe a una disminución de la presión oncótica por aumento de la excreción de albúmina con la orina y una disminución de su nivel en el plasma sanguíneo.

Si existen adherencias en la cavidad pleural, así como acumulación de líquido seroso en los pliegues pleurales viscerales, se forma un hidrotórax limitado o drenado. Según la localización, se divide en hidrotórax mediastínico, paramediastínico, interradial (lobar), costodiafragmático (pericostral), diafragmático o basal. [ 3 ]

Síntomas hidrotórax

El hidrotórax se incluye dentro del síndrome pleural, cuyos primeros signos son una sensación de pesadez y presión en el pecho, aunque puede no haber síntomas evidentes si hay pequeñas cantidades de derrame en la cavidad pleural.

La acumulación significativa de líquido causa síntomas respiratorios típicos. Por lo tanto, la intensidad variable de la disnea inspiratoria en el hidrotórax es consecuencia de la compresión pulmonar por el exceso de líquido intrapleural.

Se presenta mayor fatiga, sibilancias húmedas al respirar, cianosis cutánea, inflamación de las venas del cuello y tos no productiva en el hidrotórax. Las respiraciones profundas pueden causar dolor en el mediastino.

Las manifestaciones clínicas del hidrotórax en la cirrosis varían desde un curso asintomático hasta insuficiencia respiratoria grave. También puede presentarse fiebre subfebril en el hidrotórax asociado a la cirrosis, aunque en otros casos se observa una ligera disminución de la temperatura corporal.

Complicaciones y consecuencias

¿Cuál es el peligro del hidrotórax? Un volumen significativo de derrame en la cavidad pleural puede provocar el desplazamiento del corazón y la compresión del tejido pulmonar, lo que provoca su compactación ( atelectasia pulmonar o de sus segmentos individuales) con insuficiencia respiratoria restrictiva y el desarrollo de insuficiencia respiratoria.

Como resultado, se reduce el volumen minuto de la respiración y se produce hipoxia (falta de oxígeno en la sangre arterial) e hipercapnia (aumento del nivel de dióxido de carbono en la sangre), lo que conduce a complicaciones sistémicas multiorgánicas.

Además, en muchos casos, el líquido seroso puede volver a acumularse en la cavidad pleural, lo que significa que el hidrotórax puede reaparecer.

Diagnostico hidrotórax

En el diagnóstico de la acumulación patológica de líquido seroso en la cavidad pleural, los neumólogos utilizan varios métodos:

• Palpación pulmonar;
• Auscultación de los pulmones; la auscultación para hidrotórax demuestra respiración vesicular: reducción significativa del soplo respiratorio;
• Percusión pulmonar, que revela un sonido apagado al golpear, es decir, el sonido a la percusión en el hidrotórax se caracteriza por un tono timpánico apagado, que es característico de la acumulación de líquido en la cavidad pleural.

La punción en caso de hidrotórax se realiza - toracocentesis diagnóstica, para más información ver - punción de la cavidad pleural.

Y se realiza examen clínico general del líquido pleural, se toman exámenes de sangre (general y bioquímico), análisis general de orina.

Los diagnósticos instrumentales para visualizar la cavidad pleural incluyen radiografía de pulmón, examen endoscópico de la cavidad pleural - toracoscopia, ecografía con contraste - ecografía pleural, y TC - tomografía computarizada de tórax y angiografía pulmonar por TC.

Una radiografía en el hidrotórax mostrará oscurecimiento del campo pulmonar o parte de él.

El hidrotórax en la ecografía parece una zona anecogénica homogénea, cuyos límites son dos sombras horizontales anecogénicas de las costillas posteriores y la línea pulmonar: la pleura parietal y visceral.

La tomografía computarizada permite visualizar los pulmones, la pleura y la cavidad pleural; el hidrotórax en la TC se visualiza como la presencia de un líquido acuoso homogéneo en la cavidad pleural. La TC también proporciona información para cuantificar el derrame pleural.

Diagnóstico diferencial

Es necesario el diagnóstico diferencial para verificar el hidrotórax, principalmente el diagnóstico diferencial del exudado y trasudado.

Es necesario diferenciar el hidrotórax y el engrosamiento pleural visceral, que causan síntomas similares: pleuresía exudativa e hidrotórax, hidrotórax y edema en mediastinitis (resultante de infección, después de una endoscopia del mediastino superior o una cirugía de tórax sometida); aire en la cavidad pleural: neumotórax e hidrotórax; engrosamiento del tejido pulmonar: atelectasia e hidrotórax; presencia de sangre en la cavidad pleural: hemotórax e hidrotórax. También se requiere la diferenciación de hidrotórax y enfisema pulmonar.

Tratamiento hidrotórax

Al tratar el hidrotórax, también se debe tratar la enfermedad subyacente, es decir, La enfermedad subyacente debe tratarse:

• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
• Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Tratamiento del cáncer de ovario, etc.

El tratamiento del hidrotórax hepático puede consistir en la restricción de sal y agua con la administración de diuréticos. El tratamiento farmacológico del hidrotórax en la cirrosis puede incluir fármacos para reducir la hipertensión portal: betabloqueantes (propranolol, nadolol, etc.) y estatinas (p. ej., simvastatina).

La extracción del líquido seroso de la cavidad pleural se realiza mediante toracocentesis percutánea (pleurocentesis), es decir, el drenaje de la cavidad pleural en caso de hidrotórax bajo control ecográfico utilizando un trocar, una cánula fija a través de la cual se coloca el tubo de drenaje en el lugar adecuado.

La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), una conexión de menor presión de la vena porta a los vasos vecinos que reduce la presión del flujo sanguíneo intrahepático y la salida de líquido hacia la cavidad pleural, tiene resultados positivos en el hidrotórax hepático. [ 4 ]

Los antibióticos en el hidrotórax, dado su origen no infeccioso, no se prescriben.

Alternativa - remedios caseros para el hidrotórax - utilizar fitoterapia: Decocciones y/o infusiones de raíces y rizomas de plantas como la discurenia (Descurainia sophia), la asclepia tuberosa (Asclepias tuberosa), la euforbia kansui (Euphorbia kansui) o la euforbia pekinensis (Euphorbia pekinensis), la laconos (Phytolacca americana), la angelica sylvestris (Angelica sylvestris), el ruibarbo medicinal (Rheum officinale).

Prevención

La prevención del hidrotórax se facilita con el tratamiento oportuno de las enfermedades etiológicamente relacionadas.

Pronóstico

Una toracocentesis exitosa y un tratamiento etiológico correcto de la patología subyacente crean requisitos previos para un pronóstico favorable del resultado del hidrotórax, excepto en la etapa terminal de la cirrosis hepática y las enfermedades autoinmunes.