Tuberculosis y enfermedades pulmonares crónicas inespecíficas

En su práctica clínica diaria, los tisiólogos y neumólogos se enfrentan con frecuencia al problema de la relación entre las enfermedades pulmonares crónicas inespecíficas (EPNC) y la tuberculosis. La frecuencia de EPNC en pacientes con tuberculosis pulmonar oscila entre el 12-15% y el 90%, con tendencia a aumentar en las formas destructivas y crónicas. Este capítulo examina dos enfermedades: el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en combinación con la tuberculosis respiratoria.

La tuberculosis a menudo se asocia con la tuberculosis crónica (proceso paratuberculoso); ambas enfermedades pueden presentarse simultáneamente en un mismo paciente (proceso metatuberculoso). La tuberculosis crónica a veces se desarrolla como resultado de la tuberculosis en un contexto de cambios residuales (proceso postuberculoso). La tuberculosis crónica contribuye al desarrollo de trastornos obstructivos o los intensifica, agrava las alteraciones del aclaramiento mucociliar y las vuelve difusas. El uso de glucocorticoides sistémicos puede provocar el desarrollo o la exacerbación de la tuberculosis.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección prevenible y tratable que se caracteriza por una obstrucción de las vías respiratorias que no es totalmente reversible. Esta obstrucción, generalmente progresiva, se debe a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la exposición a partículas o gases nocivos, principalmente al humo del tabaco. Si bien la EPOC afecta los pulmones, también causa una disfunción sistémica significativa.

La evolución de la tuberculosis en pacientes con EPOC es menos favorable. Es necesario, en primer lugar, examinar el esputo para detectar la presencia de microflora no tuberculosa y su resistencia a los antibióticos, así como determinar la función de la respiración externa (espirograma y curva flujo-volumen) con una evaluación de la reversibilidad del síndrome broncoobstructivo (prueba de inhalación de un broncodilatador en presencia de obstrucción). En la mayoría de los casos, los pacientes con EPOC son fumadores. Se sabe que el humo del tabaco afecta no solo a los humanos, sino también a las micobacterias, aumentando, por un lado, los casos de sus mutaciones con la formación de formas resistentes a los antibióticos y, por otro, activando su metabolismo y su tendencia a reproducirse, lo que aumenta la eficacia del tratamiento con respecto a las cepas sensibles. Con la edad, aumenta el número de pacientes con tuberculosis pulmonar en combinación con EPOC.

Según la gravedad, la EPOC se divide en cuatro estadios según las manifestaciones clínicas y los parámetros del espirograma.

Tratamiento de las enfermedades pulmonares crónicas inespecíficas en la tuberculosis

El tratamiento básico para la EPOC estable de moderada a grave son los anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio) y de acción prolongada (bromuro de tiotropio); puede utilizarse una combinación fija con agonistas β2 adrenérgicos (bromuro de ipratropio con fenoterol, bromuro de ipratropio con salbutamol). La forma de administración (inhalador de dosis medida, inhalador de polvo seco o nebulizador) la selecciona el médico basándose en la disponibilidad del fármaco, las habilidades y capacidades del paciente, y la tolerancia individual. La eficacia de estos fármacos ha sido probada en pacientes con tuberculosis de los órganos respiratorios con síndrome broncoobstructivo. Los glucocorticoides inhalados (IGCS) deben utilizarse solo con una prueba positiva (terapia de prueba IGCS bajo control espirométrico antes y después del tratamiento). Con un aumento del FEV1 _del 12-15 % (y no menos de 200 ml), es aconsejable utilizar ICS o combinaciones fijas de ICS y agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada (budesonida con formoterol, fluticasona con salmeterol). Las teofilinas de liberación lenta son los fármacos de elección, pero debido a la alta probabilidad de efectos secundarios, se da preferencia a los fármacos inhalados. El metabolismo de la teofilina se ve afectado por las rifamicinas. Los glucocorticoides sistémicos, recomendados para la EPOC como terapia de prueba de dos semanas, se utilizan con precaución en la tuberculosis y solo en el contexto de una terapia etiotrópica compleja completa. Los mucolíticos y mucorreguladores (ambroxol, acetilcisteína) se prescriben solo en presencia de esputo difícil de separar.

_{En caso de exacerbación de la EPOC, se utilizan agonistas β2 -} adrenérgicos de acción corta o fármacos combinados (un inhalador de aerosol de dosis medida con cámara de inhalación o mediante un nebulizador). Se administra un tratamiento corto con esteroides sistémicos (por ejemplo, prednisolona, 30 mg al día por vía oral durante 14 días) solo a pacientes que cumplen el tratamiento completo y no presentan contraindicaciones para la corticosteroide. En casos graves, se recomienda la ventilación mecánica no invasiva, el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos y el uso de oxigenoterapia de bajo flujo.

Se prescribe terapia antibacteriana a pacientes con EPOC ante la presencia de signos de infección bacteriana (aumento de la cantidad de esputo, cambio en el color del esputo (amarillo o verde), aparición o aumento de la fiebre). Los fármacos de elección son las aminopenicilinas con inhibidores de la β-lactamasa, los nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina) y las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino). Cabe destacar que muchas fluoroquinolonas son eficaces contra Mycobacterium tuberculosis y pueden incluirse en regímenes de tratamiento para formas resistentes de tuberculosis.

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que afecta a numerosas células y elementos celulares. La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial, lo que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche o temprano por la mañana. Suele asociarse con una obstrucción difusa pero variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea de forma espontánea o con tratamiento. Los pacientes con asma son más propensos a desarrollar reacciones alérgicas a los medicamentos.

Según los protocolos federales, el asma bronquial tiene cuatro grados de gravedad.

Paso 1 – Medicamentos “a demanda”.

Pacientes con síntomas diurnos breves que se presentan ocasionalmente (≤2 por semana durante el día). Sin síntomas nocturnos.

• _{Agonista β2 -} adrenérgico inhalado de acción rápida para el alivio de los síntomas (<2/semana durante el día).
• Si los síntomas se vuelven más frecuentes y/o su gravedad aumenta periódicamente, está indicada una terapia continua regular (paso 2 o superior).

Paso 2. Uno de los fármacos de la terapia continua + terapia

• ICS en dosis bajas como terapia crónica inicial a cualquier edad.
• Terapia continua alternativa con antagonistas de leucotrienos cuando los pacientes no pueden o no desean utilizar ICS.

Paso 3. Uno o dos medicamentos para terapia continua + medicamentos “a demanda”.

• _{Para adultos: una combinación de dosis bajas de ICS con un agonista β2 -} adrenérgico inhalado de acción prolongada en un inhalador (fluticasona + salmeterol o budesonida + formoterol) o en inhaladores separados.
• _{Un agonista beta 2} -adrenérgico inhalado de acción prolongada (salmeterol o formoterol) no debe utilizarse como monoterapia.
• Para niños: aumentar la dosis de ICS al promedio.

Nivel adicional 3 - opciones para adultos.

• Aumentar la dosis de ICS a media.
• Dosis bajas de ICS en combinación con antagonistas de leucotrienos.
• Teofilina de liberación sostenida en dosis bajas.

Paso 4. Dos (siempre) o más medicamentos para terapia continua + un medicamento “a demanda”.

• _{Dosis medias o altas de ICS en combinación con un agonista β2 -} adrenérgico inhalado de acción prolongada.
• Dosis medias o altas de ICS en combinación con un antagonista de leucotrienos.
• _{Teofilina de liberación sostenida en dosis bajas además de dosis medias o altas de ICS en combinación con un agonista β2 -} adrenérgico inhalado de acción prolongada.

Paso 5. Medicamentos adicionales para terapia continua + terapia a demanda.

• La adición de glucocorticoides orales a otros medicamentos en la terapia crónica puede ser eficaz, pero es posible que se produzcan efectos secundarios importantes.
• La adición de terapia anti-IgE a otros fármacos de terapia continua mejora el control del asma bronquial atópica en los casos en los que no se ha conseguido el control.

El tratamiento del asma bronquial en pacientes con tuberculosis se basa en los mismos principios, pero considerando diversas características. La administración de glucocorticoides sistémicos y ICS debe ir acompañada necesariamente de una administración controlada de fármacos antituberculosos. El aclaramiento de los preparados de teofilina al tomar fármacos antituberculosos (especialmente rifampicinas) es menor y su vida media es mayor, lo que requiere una reducción de la dosis de los fármacos del grupo de las teofilinas, especialmente en pacientes de edad avanzada.