Tuberculosis y enfermedades pulmonares no específicas crónicas

En las actividades clínicas cotidianas, los médicos de la tuberculosis y los neumólogos a menudo se enfrentan al problema de la interrelación entre las enfermedades pulmonares no específicas crónicas (CHDL) y la tuberculosis. La frecuencia de CSNL en pacientes con tuberculosis pulmonar es de 12-15 a 90% con una tendencia a aumentar en frecuencia con formas destructivas y crónicas. En este capítulo, se consideran dos enfermedades: asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en combinación con la tuberculosis del sistema respiratorio.

La tuberculosis a menudo se une a XHZL (proceso paratuberculoso), dos enfermedades pueden ocurrir en un paciente al mismo tiempo (proceso metabólico). CSNL a veces se desarrolla debido a la tuberculosis después de un cambio residual (proceso post-tuberculoso). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica contribuye al desarrollo de trastornos obstructivos o los fortalece, agrava los trastornos de depuración mucociliar y los hace difusos. El uso de glucocorticoides sistémicos puede conducir al desarrollo o exacerbación de la tuberculosis.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad que se puede prevenir y que se puede prevenir, caracterizada por una restricción reversible incompleta de la permeabilidad de las vías respiratorias. La restricción de la permeabilidad de las vías respiratorias, generalmente progresiva, se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a la exposición a partículas o gases nocivos, principalmente humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta los pulmones, esta enfermedad también causa importantes trastornos sistémicos.

El curso de la tuberculosis en pacientes con EPOC es menos favorable. En primer lugar, es necesario investigar la presencia de la microflora no tuberculosas esputo y su resistencia a los antibióticos, y para determinar la función respiratoria (espirograma y flujo-volumen curva) con la reversibilidad estimación de obstrucción bronquial (inhalado prueba broncodilatadora en presencia de obstrucción). En la mayoría de los casos, los pacientes con EPOC son fumadores. Se sabe que el humo del tabaco afecta no sólo a la persona, sino también a las micobacterias, uchaschaya un lado, los casos de mutaciones para producir formas resistentes a los antibióticos, y por otro lado - activar su metabolismo y la propensión a reproducir, es decir, aumentar la efectividad del tratamiento para cepas sensibles. Con la edad, el número de pacientes con tuberculosis pulmonar en combinación con EPOC está aumentando.

La gravedad de la EPOC se divide en cuatro etapas, en función de las manifestaciones clínicas y los parámetros del espirograma.

Tratamiento de enfermedades pulmonares no específicas crónicas en tuberculosis

La terapia básica de la EPOC estable de gravedad y severidad moderada es holinoblokatory corto (bromuro de ipratropio) y de acción prolongada (bromuro de tiotropio); se puede utilizar con una secuencia fija de β ₂ -adrenomimetikami (bromuro de ipratropio con fenoterol. Bromuro de ipratropio, salbutamol). El médico elige la forma de administración (inhalador de aerosol dosificado, inhalador de polvo o nebulizador) en función de la disponibilidad del medicamento, las habilidades y capacidades del paciente y la tolerabilidad individual. La efectividad de estos medicamentos se ha demostrado en pacientes con tuberculosis respiratoria con síndrome obstructivo bronquial. Los glucocorticoides inhalados (IGKS) se deben usar solo con una muestra positiva (terapia de prueba IGKS bajo el control de la espirometría antes y después del tratamiento). Con un aumento en FEV ₁ por 12-15% (no menos de 200 ml), el uso apropiado de los corticosteroides inhalados o combinaciones fijas de los corticosteroides inhalados y ß ₂ -adrenomimetikov de acción prolongada (formoterol con budesonida, salmeterol con fluticasona). La teofilina de liberación lenta es el fármaco de elección, pero debido a la alta probabilidad de efectos secundarios, se da preferencia a los medicamentos por inhalación. El metabolismo de la teofilina está alterado por las rifamicinas. Los glucocorticoides sistémicos recomendados para la EPOC como una terapia de prueba de dos semanas para la tuberculosis se usan con precaución y solo contra una terapia etiotrópica compleja completa. Los mucolíticos y los mucoreguladores (ambroxol, acetilcisteína) se prescriben solo en presencia de esputo difícil de separar.

Al empeorar la EPOC, use adrenomiméticos β _{2 de} acción corta o medicamentos combinados (inhalador de aerosol dosificado con un espaciador o un nebulizador). Se realiza un ciclo corto de esteroides sistémicos (por ejemplo, prednisolona con 30 mg por día en 14 días) solo en los pacientes adherentes que reciben un tratamiento complejo a gran escala y que no tienen contraindicaciones para la terapia con corticosteroides. En casos severos, ventilación mecánica no invasiva, traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos, se recomienda el uso de terapia de oxígeno de bajo flujo.

Terapia antibacteriana se administra a pacientes con EPOC, la presencia de síntomas de infección bacteriana (aumento de esputo cambiar colores expectoración - Aparición de color amarillo o verde o fiebre de amplificación). Los fármacos de elección son aminopenicilinas con inhibidores de β-lactamasa, nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina), fluoroquinolonas "respiratorios" (levofloxacino. Moxifloxacina, gemifloxacina). Cabe señalar que muchas fluoroquinolonas son eficaces contra las micobacterias tuberculosis y se pueden incluir en los regímenes de tratamiento de las formas resistentes de la tuberculosis.

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto respiratorio, en la que participan muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial, que ocasiona episodios repetidos de sibilancias, dificultad para respirar, dolor de pecho y tos, especialmente por la noche o temprano en la mañana. Esto generalmente se asocia con obstrucción bronquial difusa, pero variable, que a menudo es reversible tanto de forma espontánea como bajo la influencia del tratamiento. Los pacientes con asma bronquial tienen una mayor probabilidad de desarrollar reacciones alérgicas a los medicamentos.

De acuerdo con los protocolos federales, el asma bronquial tiene cuatro grados de severidad.

Etapa 1: preparaciones "a pedido".

Pacientes con síntomas diurnos a corto plazo, que surgen de vez en cuando (≤2 por semana en la tarde). Los síntomas nocturnos están presentes.

• Antibiótico β ₂ inhalado de acción rápida para el alivio de los síntomas (<2 por semana en la tarde).
• Cuando los síntomas aumentan y / o aumentan periódicamente su gravedad: terapia regular constante (paso 2 o superior).

Etapa 2. Uno de los medicamentos de terapia constante + terapia

• Dosis bajas de IGSC como terapia constante inicial a cualquier edad.
• Terapia constante alternativa con antagonistas de leucotrienos si los pacientes no pueden / no quieren usar IGKS.

Etapa 3. Uno o dos medicamentos para la terapia constante + preparaciones "a pedido".

• Para los adultos - una combinación de dosis bajas de corticosteroides inhalados con β inhalado ₂ -adrenomimetikom de acción prolongada con un solo inhalador (salmeterol + fluticasona o budesonida + formoterol) o en inhaladores separados
• Inhalado beta ₂ -adrenomimetik de acción prolongada (salmeterol o formoterol) no debe usarse como monoterapia.
• Para niños: dosis elevadas de IGKS a medio.

Etapa adicional 3: opciones para adultos.

• Aumenta las dosis de IGKS a la media.
• Dosis bajas de IGKS en combinación con antagonistas de leucotrienos.
• Dosis bajas de teofilina con liberación sostenida.

Etapa 4. Dos (siempre) un medicamento o más para terapia constante + una preparación «a demanda».

• Dosis medias o altas de corticosteroides inhalados en combinación con adrenomiméticos β ₂ inhalados de acción prolongada.
• Dosis medias o altas de IGKS en combinación con un antagonista de leucotrienos.
• Dosis bajas de teofilina con liberación sostenida, además de dosis medias o altas de IGCC en combinación con adrenomiméticos β ₂ inhalados de acción prolongada.

Etapa 5. Medicamentos adicionales de terapia constante + terapia "a demanda".

• La adición de glucocorticoides orales a otros medicamentos de terapia constante puede ser efectiva, pero son posibles los efectos secundarios significativos.
• La adición de terapia anti-IgE a otros fármacos de terapia constante mejora la controlabilidad del asma bronquial atópico en los casos en que no se ha logrado el control.

El tratamiento del asma bronquial en pacientes con tuberculosis se lleva a cabo de acuerdo con los mismos principios, pero teniendo en cuenta una serie de características. El nombramiento de glucocorticoides sistémicos e IGKS debe ir acompañado de una ingesta controlada de fármacos antituberculosos. El aclaramiento de las preparaciones de teofilina con el uso de medicamentos antituberculosos (especialmente rifampicinas) es menor, la vida media es más larga, lo que requiere una dosis más baja de fármacos de teofilina, especialmente en pacientes mayores.