Ascitis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La ascitis es una condición en la que se acumula un líquido libre en la cavidad abdominal. La causa más común es la hipertensión portal. El síntoma principal de la ascitis es un aumento en el tamaño del abdomen.

El diagnóstico se establece sobre la base del examen físico, la ecografía o la TC. El tratamiento de la ascitis incluye reposo en cama, una dieta con contenido de sodio limitado, diuréticos y paracentesis terapéutica. El líquido ascético puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea), que a menudo va acompañada de dolor y fiebre. El diagnóstico de ascitis incluye la investigación y la siembra de líquido ascítico. El tratamiento de la ascitis se basa en la terapia antibacteriana.

¿Qué causa la ascitis?

Típicamente, la ascitis sirve como una manifestación de la hipertensión (portal) (> 90%) como resultado de una enfermedad hepática crónica, lo que resulta en cirrosis. Otras causas de ascitis son menos comunes e incluyen hepatitis crónica, hepatitis alcohólica grave sin cirrosis y obstrucción de las venas hepáticas (síndrome de Badd-Chiari). La trombosis de la vena porta generalmente no causa ascitis a menos que la estructura hepatocelular del hígado se vea afectada.

Extrahepática hace que el fluido ascitis incluyen retardo global asociada con enfermedades sistémicas (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, severa hipoalbuminemia pericarditis pellizcos) y enfermedades de la cavidad abdominal (por ejemplo, peritonitis bacteriana o carcinomatosis, fugas de bilis después de la cirugía u otros procedimientos médicos). Las causas menos comunes incluyen diálisis renal, pancreatitis, lupus eritematoso sistémico, trastornos endocrinos (por ejemplo, mixedema).

Fisitis patofisiología

El mecanismo de desarrollo de la ascitis es complejo y no ha sido completamente estudiado. Factores conocidos incluyen cambios Stirling de presión en los vasos de la vena porta (baja presión oncótica debido a hipoalbuminemia y aumento de la presión en la vena porta), riñón retención de sodio activo (concentración normal de sodio en la orina <5 mEq / l) y, posiblemente, un aumento de la formación de la linfa en el hígado

Los mecanismos que afectan la retención de sodio en los riñones incluyen la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona; aumento del tono simpático; Desviación intrarenal de la capa cortical; aumento de la formación de óxido nítrico; cambio en la producción y el intercambio de hormona antidiurética, cinina, prostaglandina y péptido natriurético auricular. La expansión de los vasos del flujo sanguíneo arterial visceral puede ser un mecanismo desencadenante, pero la importancia de estos trastornos y la relación entre ellos no son completamente comprensibles.

La peritonitis bacteriana espontánea (PAS) se asocia con infección de ascitis sin una fuente explícita. La peritonitis bacteriana espontánea ocurre generalmente con ascitis cirrótica, especialmente en pacientes con dependencia del alcohol, y con frecuencia conduce a la muerte. Puede ser la causa de complicaciones graves y la muerte. Muy a menudo, la peritonitis bacteriana espontánea es causada por bacterias gramnegativas Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, así como por Streptococcus pneumoniae grampositivo ; Como regla, solo un microorganismo se siembra del fluido de ascitis.

Síntomas de ascitis

Una pequeña cantidad de ascitis no causa síntomas. Una cantidad moderada conduce a un aumento en el volumen del estómago y el peso corporal. Una gran cantidad conduce a una tensión difusa inespecífica del abdomen sin síndrome de dolor. Si como resultado de la ascitis el diafragma está deprimido, se puede observar disnea. Los síntomas de la peritonitis bacteriana espontánea pueden complementarse con una sensación de malestar en el abdomen y fiebre.

Los signos objetivos de ascitis incluyen el desplazamiento del embotamiento con la percusión del estómago y la fluctuación. El volumen de líquido de menos de 1500 ml durante un examen físico puede no ser diagnosticado. La ascitis grande causa estrés en la pared abdominal y protrusión del ombligo. En las enfermedades hepáticas o lesiones peritoneales, la ascitis generalmente no se asocia con edema periférico o es desproporcionada; en enfermedades sistémicas (por ejemplo, insuficiencia cardíaca), por el contrario, el edema periférico es más pronunciado.

Los síntomas de la peritonitis bacteriana espontánea pueden incluir fiebre, malestar general, encefalopatía, exacerbación de la insuficiencia hepática y empeoramiento clínico inexplicable. Hay signos peritoneales de ascitis (por ejemplo, sensibilidad abdominal a la palpación y el síntoma de Shchetkin-Blumberg), pero se pueden suavizar debido a la presencia de líquido ascítico.

Diagnóstico de ascitis

El diagnóstico se puede hacer sobre la base de un examen físico en el caso de una cantidad significativa de líquido, pero los estudios instrumentales son más informativos. La ecografía y la TC pueden detectar un volumen mucho más pequeño de líquido (100-200 ml) en comparación con un examen físico. La sospecha de peritonitis bacteriana espontánea ocurre cuando un paciente con ascitis tiene dolor abdominal, fiebre o empeoramiento inexplicable de la afección.

La laparocentesis diagnóstica con colorante está indicada en caso de detección reciente de ascitis, se desconoce su causa o existe sospecha de peritonitis bacteriana espontánea. Aproximadamente se dibuja 50-100 ml de fluido para los estudios de evaluación macroscópicas en el contenido de proteína, el recuento celular y la diferenciación, la citología de siembra bacteriológica y, si está indicado clínicamente, resistencia a los ácidos a la coloración en la tinción de Ziehl-Neelsen y / o análisis de amilasa . En contraste con ascitis en la inflamación o ascítico infección del líquido en la hipertensión portal se ve transparente, de color amarillo pajizo, tiene una baja concentración de proteína (normalmente <3 g / dl, pero a veces> 4 g / dl), bajas cantidades de PMN (<250 células / l), mayor es el gradiente de concentración de albúmina en suero en comparación con el fluido ascítico, que se determina por la diferencia entre la concentración en suero de albúmina y la concentración de albúmina en ascitis (más informativo). Un gradiente de más de 1.1 g / dL indica que la causa más probable de ascitis es la hipertensión portal. El fluido de ascitis mudo y el número de PMN de más de 500 células / μl indican infección, mientras que el fluido hemorrágico suele ser un signo de un tumor o tuberculosis. La ascitis en leche (quilo) es rara y generalmente se asocia con linfoma.

El diagnóstico clínico de peritonitis bacteriana espontánea puede ser difícil; su verificación requiere un examen minucioso y una laparocentesis diagnóstica obligatoria , incluida la cultura bacteriológica del fluido. El cultivo bacteriológico de la sangre también se muestra. La siembra de líquido ascítico en el hemocultivo antes de la incubación aumenta la sensibilidad en casi un 70%. Dado que la peritonitis bacteriana espontánea generalmente es causada por un único microorganismo, la detección de una flora mixta en un cultivo bacteriológico puede sugerir la perforación del órgano hueco o la contaminación del material de prueba.

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Tratamiento de ascitis

El reposo en cama y una dieta con un contenido de sodio limitado (20-40 meq / día) son el tratamiento principal y menos seguro para la ascitis en la hipertensión portal. Los diuréticos deben usarse si una restricción estricta de sodio no conduce a una diuresis suficiente en unos pocos días. La espironolactona generalmente es efectiva (por vía oral, en promedio 50-200 mg dos veces al día). En caso de una eficacia insuficiente de la espironolactona, se puede agregar un diurético de asa (por ejemplo, furosemida 20-160 mg por vía oral, generalmente una vez al día o, en promedio, 20-80 mg dos veces al día). Dado que la espironolactona puede causar retención de potasio y la furosemida, su excreción excesiva, una combinación de estos medicamentos a menudo proporciona una diuresis óptima con poco riesgo de hiperplasia o hipopotasemia. La restricción de la ingesta de líquidos es favorable, pero solo si el contenido de Na en el suero es inferior a 130 meq / l. Los cambios en el peso corporal y el contenido de sodio en la orina reflejan la efectividad del tratamiento. La pérdida óptima es de aproximadamente 0.5 kg por día, ya que la acumulación de ascitis no puede ser más intensa. Una diuresis más significativa reduce el volumen de líquido intravascular, especialmente en ausencia de edema periférico; puede causar disfunción renal o desequilibrio electrolítico (p. Ej., hipocalemia), que puede acelerar el desarrollo de la encefalopatía portosistémica. Una inadecuada restricción de sodio en los alimentos suele ser la causa de la ascitis permanente persistente.

Una alternativa es una laparocentesis terapéutica. La extracción de 4 litros de líquido ascítico por día es segura si se administran infusiones intravenosas de albúmina con un bajo contenido de sal (aproximadamente 40 g en un procedimiento) para evitar que el líquido se escape del lecho vascular. La laparocentesis terapéutica reduce la estancia hospitalaria con un riesgo relativamente pequeño de desarrollar desequilibrio electrolítico o deterioro de la función renal; Sin embargo, los pacientes necesitan más administración de diuréticos, y esto no excluye la recurrencia de ascitis, y mucho más rápido que sin la laparocentesis.

Técnica de infusión autóloga de líquido ascítico (por ejemplo, derivación peritoneovenozny LeVeen) a menudo conduce a complicaciones, y son generalmente ya no se utiliza. Transyugulyarnoe derivación portosistémica intrahepática ( Estación de clasificación portal-sistémica intrahepática transyugular, los TIPS) puede reducir la presión portal y resolver eficazmente la ascitis resistentes a otros tratamientos, sino que implican un riesgo significativo y puede conducir a complicaciones, incluyendo la encefalopatía portosistémica y deterioro de la función hepatocelular.

Si hay una sospecha de peritonitis bacteriana espontánea y ascitis Se encontraron más de 500 PMN / mm, es necesario administrar el antibiótico, por ejemplo, 2 g de cefotaxima en / cada 4-8 horas (tinción de Gram y resultados de la evaluación de la siembra bacteriológica) durante al menos 5 días hasta que el líquido ascítico sea menor a 250 PMN / μl. Los antibióticos aumentan la probabilidad de supervivencia. Como la peritonitis bacteriana espontánea se repite a lo largo del año en el 70% de los pacientes, está indicada la profilaxis con antibióticos; las quinolonas más utilizadas (p. Ej., norfloxacina 400 mg / día por vía oral). El uso profiláctico de antibióticos en pacientes con ascitis y sangrado de las venas varicosas reduce el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea.