Hormona antidiurética en la sangre

La hormona antidiurética es un péptido compuesto por 9 aminoácidos. Se sintetiza como prohormona en las neuronas hipotalámicas, cuyos cuerpos se localizan en los núcleos supraóptico y paraventricular. El gen de la hormona antidiurética también codifica la neurofisina II, una proteína transportadora que transporta la hormona antidiurética a lo largo de los axones de las neuronas que terminan en el lóbulo posterior de la hipófisis, donde se acumula. La hormona antidiurética tiene un ritmo de secreción diario (su aumento se observa por la noche). La secreción de la hormona disminuye en la posición acostada y su concentración aumenta al moverse a una posición vertical. Todos los factores mencionados deben tenerse en cuenta al evaluar los resultados de los estudios.

Valores de referencia para las concentraciones plasmáticas de hormona antidiurética

Osmolaridad plasmática, mOsm/l	ADH, pg/ml
270-280	<1.5
280-285	<2.5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

La liberación de hormona antidiurética de las vesículas de almacenamiento está regulada principalmente por la osmolaridad plasmática. El nivel medio de osmolaridad plasmática normalmente es de 282 mOsm/l con desviaciones en cualquier dirección de hasta un 1,8 %. Si la osmolaridad plasmática se eleva por encima del nivel crítico (umbral) de 287 mOsm/l, la liberación de hormona antidiurética se acelera bruscamente, lo que se asocia con la activación de osmorreceptores ubicados en la membrana celular de las neuronas supraópticas y paraventriculares del hipotálamo y las células del seno carotídeo en las arterias carótidas. Estos receptores son capaces de detectar cambios en la osmolaridad en el plasma sanguíneo de aproximadamente un 3-5 % por encima del valor medio, especialmente con cambios bruscos (más del 2 % por hora). Un aumento rápido de la osmolaridad plasmática de sólo el 2% conduce a un aumento de 4 veces en la secreción de hormona antidiurética, mientras que una disminución de la osmolaridad del 2% se acompaña de un cese completo de la secreción de hormona antidiurética.

Los factores hemodinámicos también ejercen un marcado efecto regulador sobre la secreción de hormona antidiurética. Una disminución de la presión arterial media o del volumen plasmático efectivo inferior al 10 % puede ser detectada por los barorreceptores ubicados en las células de la aurícula izquierda y, en menor medida, en el seno carotídeo. A través de la vía aferente multisináptica, los impulsos de los barorreceptores "estirados" transmiten información a las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, que estimulan la liberación de hormona antidiurética.

El principal efecto biológico de la hormona antidiurética es aumentar la reabsorción de agua libre de la orina en el lumen de los túbulos renales distales hacia las células tubulares. La hormona antidiurética se une a receptores V ₂ específicos en la membrana externa de estas células, causando la activación de la adenilato ciclasa, que forma AMPc. El AMPc activa la proteína quinasa A. La proteína quinasa A fosforila proteínas que estimulan la expresión del gen para la acuaporina-2, una de las proteínas que crean canales para el agua. La acuaporina-2 migra a la superficie interna de la membrana celular tubular, donde se incrusta en la membrana, formando poros o canales a través de los cuales el agua del lumen de los túbulos distales se difunde libremente hacia la célula tubular. Luego, el agua sale de la célula a través de canales en la membrana plasmática hacia el espacio intersticial, desde donde ingresa al lecho vascular.

Diabetes insípida (deficiencia de la hormona antidiurética)

La diabetes insípida verdadera se caracteriza por poliuria y polidipsia como resultado de la deficiencia de la hormona antidiurética. La diabetes insípida persistente se debe a la destrucción de los núcleos supraóptico y periventricular o a la sección del tracto supraóptico por encima de la eminencia media.

La causa de la enfermedad puede ser un daño a la neurohipófisis de cualquier génesis. Con mayor frecuencia, se trata de tumores: craneofaringomas y gliomas del nervio óptico. En pacientes con histiocitosis, la diabetes insípida se desarrolla en el 25-50% de los casos. En raras ocasiones, la diabetes insípida es causada por encefalitis, sarcoidosis, tuberculosis, actinomicosis, brucelosis, malaria, sífilis, gripe, amigdalitis, todo tipo de fiebre tifoidea, enfermedades sépticas, reumatismo y leucemia. La diabetes insípida puede desarrollarse tras un traumatismo craneoencefálico, especialmente si se acompaña de una fractura de la base del cráneo.

La diabetes insípida que se desarrolla tras intervenciones quirúrgicas en la hipófisis o el hipotálamo puede ser transitoria o permanente. La evolución de la enfermedad tras una lesión accidental es impredecible; pueden observarse recuperaciones espontáneas varios años después de la lesión.

En los últimos años, se ha demostrado que la diabetes insípida puede tener un origen autoinmunitario (la presencia de anticuerpos contra las células secretoras de ADH). En casos excepcionales, puede ser hereditaria. La diabetes insípida puede ser un componente del síndrome de Wolfram, una enfermedad poco frecuente, en la que se combina con diabetes mellitus, atrofia óptica y pérdida auditiva neurosensorial.

Los signos clínicos de poliuria aparecen cuando la capacidad secretora de las neuronas hipotalámicas disminuye un 85 %. La deficiencia de hormona antidiurética puede ser completa o parcial, lo que determina el grado de polidipsia y poliuria.

El estudio de la concentración plasmática de hormona antidiurética no siempre es necesario para diagnosticar la diabetes insípida. Diversos parámetros de laboratorio indican con bastante precisión la presencia de secreción insuficiente de hormona antidiurética en el paciente. El volumen diario de orina alcanza de 4 a 10 litros o más, su densidad fluctúa entre 1,001 y 1,005, y la osmolaridad, entre 50 y 200 mosm/l. Durante períodos de deshidratación grave, la densidad de la orina aumenta a 1,010 y la osmolaridad a 300 mosm/l. En niños, el signo inicial de la enfermedad puede ser la nicturia. Por lo demás, la función renal no se ve afectada. Con frecuencia se detectan hiperosmolaridad plasmática (superior a 300 mosm/l), hipernatremia (superior a 155 mmol/l) e hipopotasemia. Al realizar una prueba de restricción de agua en pacientes con deficiencia grave de hormona antidiurética, se observa un aumento en la osmolaridad del plasma sanguíneo, pero la osmolaridad de la orina generalmente permanece menor que la osmolaridad del plasma sanguíneo.

Cuando se administra vasopresina, la osmolaridad urinaria aumenta rápidamente. En casos de deficiencia moderada de ADH y poliuria, la osmolaridad urinaria durante la prueba puede ser ligeramente superior a la osmolaridad plasmática, lo que debilita la respuesta a la vasopresina.

Las concentraciones plasmáticas constantemente bajas de hormona antidiurética (inferiores a 0,5 pg/l) indican diabetes insípida neurogénica grave; niveles subnormales (0,5-1 pg/l) en combinación con hiperosmolaridad plasmática indican diabetes insípida neurogénica parcial. La determinación de la concentración plasmática de hormona antidiurética es el criterio principal para diferenciar la diabetes insípida parcial de la polidipsia primaria.

Enuresis nocturna primaria (deficiencia de hormona antidiurética)

La enuresis nocturna se detecta en uno de cada diez niños de 5 a 7 años, y en uno de cada veinte a los 10 años. La enuresis puede tener diversas causas: estrés, infecciones urogenitales, trastornos nefrológicos, etc. Con frecuencia, la enuresis nocturna es solo consecuencia de otra enfermedad, pero en algunos casos se debe a una enuresis nocturna primaria. Este diagnóstico se realiza en niños mayores de 5 años que, en ausencia de trastornos orgánicos y micción normal durante el día, mojan la cama por la noche más de 3 veces por semana. La característica fisiológica de estos pacientes es una baja concentración de hormona antidiurética en sangre. Existe una predisposición hereditaria al desarrollo de la enuresis nocturna primaria. Las niñas se enferman con menos frecuencia que los niños.

Los pacientes con enuresis nocturna primaria producen de 2 a 3 veces más orina por la noche que los niños sanos. La hormona antidiurética desempeña un papel fundamental en este proceso. Su nivel en el organismo fluctúa constantemente. En un niño sano, la concentración de hormona antidiurética en sangre es mayor por la noche que durante el día, y en la enuresis nocturna primaria, este nivel, ya bastante bajo, disminuye aún más por la noche, lo que resulta en la formación de una gran cantidad de orina diluida. Por lo general, a las cuatro de la mañana, mucho antes que en los niños sanos, la vejiga de los pacientes está completamente llena. El sueño a esta hora es muy profundo, por lo que los niños mojan la cama.

Los pacientes con enuresis nocturna primaria se caracterizan por nicturia y baja densidad urinaria en las porciones nocturnas al realizar la prueba de Zimnitsky. La osmolaridad urinaria en las porciones nocturnas es menor que en las diurnas. La concentración plasmática de hormona antidiurética, examinada durante el día, suele estar dentro del rango normal; si se detecta una disminución, esta es insignificante. La concentración plasmática reducida de hormona antidiurética se detecta con mayor frecuencia al anochecer y por la noche. La prescripción de análogos sintéticos de la hormona antidiurética a pacientes con enuresis nocturna primaria produce una recuperación en el 70-80% de los pacientes.

Diabetes insípida nefrogénica (diabetes insípida no sensible a la hormona antidiurética)

La enfermedad se basa en la insensibilidad del epitelio tubular renal a la hormona antidiurética. Cuando la hormona antidiurética interactúa con los receptores tubulares renales, no se produce AMPc, por lo que la proteína quinasa A no se activa y no se produce el efecto intracelular de la hormona antidiurética. Afecta principalmente a varones. La enfermedad se hereda como un rasgo ligado al cromosoma X. Los cambios en los parámetros de laboratorio y las pruebas funcionales son similares a los observados en la diabetes insípida. La diabetes insípida nefrogénica se caracteriza por concentraciones normales o elevadas de hormona antidiurética en el plasma sanguíneo. Al realizar una prueba con vasopresina, no se observa aumento en el nivel de AMPc en la orina después de su administración.

En la diabetes insípida nefrogénica, el uso de fármacos con hormona antidiurética es ineficaz. Los diuréticos tiazídicos, en combinación con la restricción prolongada de sal de mesa en la dieta, pueden ofrecer buenos resultados clínicos. Es necesario corregir la hipopotasemia y la hipercalcemia controlando la concentración sérica de potasio y calcio.

Síndrome de secreción inapropiada de vasoporesina (síndrome de Parchon)

La variante más común del trastorno de la secreción de hormona antidiurética. Se caracteriza por oliguria (constante o periódica), falta de sed, edema generalizado, aumento de peso y una concentración plasmática elevada de hormona antidiurética, insuficiente para la osmolaridad.

Este síndrome puede desarrollarse en caso de patología del SNC, en particular en caso de meningitis, encefalitis, tumores y abscesos cerebrales, hemorragias subaracnoideas, lesión cerebral traumática, y también puede ser causado por neumonía, tuberculosis, insuficiencia renal aguda, psicosis y algunos medicamentos (vincristina, carbamazepina, etc.). En algunos casos, la secreción inadecuada de hormona antidiurética es posible con hipotiroidismo. El mecanismo de secreción alterada de hormona antidiurética es causado por daño directo al hipotálamo. A veces, la causa de la secreción inadecuada de hormona antidiurética no se puede determinar. Se detecta una disminución en la concentración de sodio (menos de 120 mmol/l) en el plasma sanguíneo; si cae por debajo de 110 mmol/l, se desarrollan síntomas neurológicos: estupor, convulsiones son posibles. La osmolaridad plasmática es baja (menos de 270 mOsm/l), puede desarrollarse coma hipoosmolar. Al examinar la orina diaria, se observa un aumento de la excreción de sodio. Se detectan niveles elevados de hormona antidiurética en el plasma sanguíneo en relación con su osmolaridad, una disminución de la concentración de aldosterona y una menor respuesta a la prueba de supresión de la secreción de hormona antidiurética mediante carga hídrica.

La secreción ectópica de hormona antidiurética es posible en una amplia variedad de tumores. Con mayor frecuencia, acompaña al cáncer de pulmón broncogénico y a los tumores malignos del páncreas, el timo y el duodeno. Las alteraciones en los parámetros de laboratorio son similares a las del síndrome de secreción inapropiada de vasoporesina.

Estado funcional del sistema renina-angiotensina-aldosterona

El sistema renina-angiotensina-aldosterona determina la constancia del volumen y la osmolaridad del líquido extracelular. Desempeña el mismo papel en la determinación del diámetro de los vasos sanguíneos y el nivel de perfusión tisular. Esta cascada [enzima (renina) - hormona peptídica ( angiotensina II ) - hormona esteroide (aldosterona)] desempeña su importante función gracias a su capacidad específica para detectar y normalizar incluso el más mínimo aumento o disminución del volumen de sodio y agua en el organismo.

El funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona se puede resumir en su respuesta a las reducciones del volumen de sodio y agua en el organismo (por ejemplo, en caso de sangrado, que conduce a una disminución del volumen de sangre circulante).

Como resultado del sangrado, la presión arterial en las arteriolas aferentes de los glomérulos renales disminuye. Las células yuxtaglomerulares ubicadas en la pared de estas arteriolas detectan el debilitamiento de la tensión de la pared arteriolar, lo que resulta en la liberación de renina a la sangre capilar glomerular.

La renina liberada en la sangre afecta al angiotensinógeno, una proteína plasmática que pertenece al grupo de las α2-globulinas _. El angiotensinógeno es sintetizado y secretado por el hígado. La renina escinde un decapéptido (angiotensina I) en los riñones. La angiotensina I (AI) es un sustrato de la ECA, que escinde 2 aminoácidos de ella, formando un octapéptido: la angiotensina II (AII). La angiotensina II tiene varios efectos destinados a corregir el volumen reducido de líquido extracelular. Una de estas acciones es el aumento de la síntesis y secreción de aldosterona en las glándulas suprarrenales. Otro efecto es la vasoconstricción de los vasos sanguíneos. La angiotensina II puede convertirse en angiotensina III, un heptapéptido que estimula la secreción de aldosterona por las glándulas suprarrenales y, al igual que la angiotensina II, inhibe la secreción de renina.

La aldosterona provoca la reabsorción de sodio y agua en los túbulos distales de los riñones (así como en el colon distal, las glándulas sudoríparas y las glándulas salivales). Esta acción tiene como objetivo restaurar el volumen reducido de líquido extracelular. La aldosterona ejerce sus efectos a través de receptores que se encuentran no solo en los riñones, sino también en el corazón y los vasos sanguíneos.

La angiotensina II provoca un aumento directo de la reabsorción tubular renal de sodio y agua, y también tiene una actividad vasoconstrictora directa, reduciendo así el volumen del lecho vascular, adaptándolo al volumen plasmático reducido. Como resultado, la presión arterial y la perfusión tisular se mantienen en el nivel deseado. La angiotensina II también activa el sistema nervioso adrenérgico (simpático), que libera rápidamente noradrenalina. La noradrenalina también causa vasoconstricción y previene la hipoperfusión tisular. Finalmente, la angiotensina II estimula la sensación de sed.

La función principal del sistema renina-angiotensina-aldosterona es mantener constante el volumen sanguíneo circulante. Al mismo tiempo, este sistema desempeña un papel fundamental en la patogénesis de la hipertensión arterial renal, por lo que, en estos pacientes, el estudio de los indicadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona es fundamental para establecer el diagnóstico y aplicar el tratamiento adecuado. La renina, la angiotensina y la aldosterona están estrechamente interconectadas funcionalmente en el cuerpo humano, por lo que se recomienda determinar simultáneamente los tres indicadores.

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