Sangrado gastrointestinal

El sangrado gastrointestinal puede desarrollarse a cualquier nivel desde la cavidad oral hasta el ano y puede ser obvio u oculto. Hay muchas causas posibles que dividen el sangrado por sangrado de la parte superior (por encima de la conexión de Threitz) y del tracto gastrointestinal inferior.

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¿Qué causa la hemorragia gastrointestinal?

Sangrado de cualquier causa es más probable y potencialmente más peligroso en pacientes con crónica enfermedad hepática o trastornos de la coagulación hereditarios, así como en pacientes que toman fármacos potencialmente dañinos. Los fármacos que pueden causar sangrado gastrointestinal incluyen anticoagulantes (heparina, warfarina) que afectan a la función plaquetaria (por ejemplo. La aspirina, ciertos fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, clopidogrel, inhibidores selectivos de receptores de serotonina), y que afectan a la función de la mucosa protectora (por ejemplo., fármacos antiinflamatorios no esteroideos).

Causas comunes de hemorragia gastrointestinal

Upper GIT

• Úlcera duodenal (20-30%)
• Erosiones del estómago o el duodeno (20-30%)
• Venas varicosas del esófago (15-20%)
• Úlcera gástrica (10-20%)
• El síndrome de Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagitis erosiva (5-10%)
• Hernia diafragmática
• Angioma (5-10%)
• Malformaciones arteriovenosas (<5%)

Lower GIT

• Fisuras anales
• Angiodisplasia (ectasia vascular)
• Colitis: radiación, isquémica
• Cáncer de colon
• Poliposis del intestino grueso
• Enfermedad diverticular (diverticulosis)
• Enfermedades inflamatorias del intestino: proctitis ulcerosa / colitis, enfermedad de Crohn, colitis infecciosa

Enfermedades del intestino delgado (raramente)

• Angiomas
• Malformaciones arteriovenosas
• Divertikul Mekkelya
• Tumores

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Síntomas de hemorragia gastrointestinal

Los síntomas de hemorragia gastrointestinal dependen de la ubicación de la fuente y el grado de sangrado.

Hematomesis es un vómito de sangre fresca e indica hemorragia del tracto gastrointestinal superior, generalmente de una fuente arterial o venas varicosas. El vómito del tipo "posos de café" indica una hemorragia detenida o retardada y se asocia con la conversión de hemoglobina en ácido clorhídrico hematina que tiene un color marrón bajo la influencia del ácido clorhídrico.

Heces con sangre representa una selección de sangre "sucio" del recto y por lo general indica sangrado de GI inferior, pero puede ser la consecuencia de una hemorragia masiva de sangre gastrointestinal superior con tránsito rápido por el intestino.

La melena es una heces negras y alquitranadas y definitivamente indica hemorragia del tracto gastrointestinal superior, pero la fuente del sangrado también puede localizarse en la mitad delgada o derecha del colon. Aproximadamente 100-200 ml de sangre del tracto gastrointestinal superior causa melena, que puede persistir durante varios días después de la hemorragia. Las heces negras que no contienen sangre oculta pueden ser el resultado de tomar preparaciones de hierro o bismuto o ser capaces de ennegrecer el contenido del intestino de los alimentos y deben diferenciarse con melena.

El sangrado latente crónico puede desarrollarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal y se revela por el estudio químico de las heces.

Se puede presentar una hemorragia grave en pacientes con síntomas de shock (p. Ej., Taquicardia, taquipnea, palidez, sudoración, oliguria, confusión). Los pacientes con cardiopatía isquémica concomitante pueden desarrollar angina o infarto de miocardio debido a hipoperfusión.

Los pacientes con hemorragia menos severa solo pueden experimentar taquicardia moderada (HR> 100). Los cambios ortostáticos en el pulso (un aumento de> 10 latidos / min) o la presión arterial (una disminución en la presión de 10 mm Hg) a menudo se desarrollan después de una pérdida aguda de 2 unidades de sangre. Sin embargo, los indicadores de medición ortostática poco práctico en pacientes con hemorragia grave (puede causar desmayo) y poco fiable como un método para determinar el volumen intravascular en pacientes con sangrado moderado, especialmente pacientes de edad avanzada.

Los pacientes con hemorragia crónica pueden presentar síntomas y signos de anemia (p. Ej., Debilidad, fatiga leve, palidez, dolor en el pecho, mareos). La hemorragia gastrointestinal puede acelerar el desarrollo de encefalopatía hepática o síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal secundaria en insuficiencia hepática).

Diagnóstico de hemorragia gastrointestinal

La estabilización del estado del paciente mediante transfusión intravenosa de líquidos, sangre y otras terapias es necesaria antes y durante el diagnóstico. Además de la anamnesis y el examen físico, es necesario un examen instrumental y de laboratorio.

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Anamnesis

La anamnesis permite el diagnóstico en aproximadamente el 50% de los pacientes, pero requiere confirmación mediante investigación. El dolor en la región epigástrica, que disminuye después de la ingestión o los antiácidos, presupone una úlcera péptica. Sin embargo, en muchos pacientes con úlceras sangrantes, no hay indicación de síndrome de dolor en la anamnesis. La pérdida de peso y la anorexia sugieren un tracto gastrointestinal. La cirrosis del hígado o la hepatitis crónica en la anamnesia es vinculada a las venas varicosas del esófago. La disfagia involucra cáncer de esófago o estenosis. Las náuseas y los vómitos antes del inicio de la hemorragia sugieren el síndrome de Mallory-Weiss, aunque aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss no tienen antecedentes de estos síntomas.

Una historia de sangrado (por ejemplo., Purpura, equimosis, hematuria) puede indicar una diátesis hemorrágica (por ejemplo., Hemofilia, insuficiencia hepática). La diarrea con sangre, fiebre y dolor abdominal sugieren la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o colitis infecciosa (por ejemplo., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Las heces con sangre sugieren diverticulosis o angiodisplasia. La sangre fresca solo en el papel higiénico o en la superficie de un taburete decorado sugiere hemorroides internas, mientras que la sangre mezclada con un excremento indica una fuente más próxima de sangrado.

El análisis de la información sobre el uso de medicamentos puede establecer el uso de medicamentos que rompen la barrera protectora y dañan la mucosa gástrica (p. Ej., Aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, alcohol).

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Examen físico

La sangre en la cavidad nasal o que fluye hacia la faringe sugiere una fuente localizada en la nasofaringe. Los asteriscos vasculares, la hepatoesplenomegalia o la ascitis se asocian con enfermedades hepáticas crónicas y, en consecuencia, la fuente pueden ser las venas varicosas del esófago. Las malformaciones arteriovenosas, especialmente las membranas mucosas, sugieren telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber). La teleangiectasia del lecho ungueal y la hemorragia gastrointestinal pueden indicar escleroderma sistémica o una enfermedad mixta del tejido conectivo.

El examen rectal del dedo es necesario para evaluar el color de las heces, revelando formaciones voluminosas del recto, grietas y hemorroides. El estudio de las heces para sangre oculta completa el examen. La sangre oculta en las heces puede ser el primer signo de cáncer de colon o poliposis, especialmente en pacientes mayores de 45 años.

Investigación

Los pacientes con un resultado positivo de los análisis de sangre oculta en las heces es necesario realizar un recuento sanguíneo completo. Estudios hemorrágicos también requieren la coagulación (número de plaquetas, tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial ) y pruebas de función hepática ( bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, ACT, ALT ). Si hay signos de sangrado continuo, es necesario determinar el tipo de sangre, factor Rh. En los pacientes con hemorragia severa de hemoglobina y hematocrito se debe determinar cada 6 horas. Además, se debe realizar el conjunto necesario de pruebas de diagnóstico.

Intubación nasogástrica, la aspiración y el lavado de los contenidos del estómago a realizar en todos los pacientes con sospecha de sangrado del tracto gastrointestinal superior (por ejemplo., Gematomezis, vómitos "posos de café", melena, hemorragia masiva desde el recto). La aspiración de sangre gástrico indica sangrado activo en el tracto GI superior, pero aproximadamente 10% de los pacientes con sangrado de la aspiración de sangre GI superior por sonda nasogástrica no se puede obtener. El contenido como "posos de café" indica un sangrado lento o detenido. Si los signos que indican una hemorragia no están presentes y los contenidos con una mezcla de bilis, se extrae la sonda nasogástrica; La sonda puede dejarse en el estómago para controlar el sangrado continuo o su recurrencia.

Cuando la hemorragia del tracto digestivo superior debe realizarse endoscopia con examen del esófago, el estómago y el duodeno. Debido a que la endoscopia puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, el estudio debe realizarse rápidamente con una hemorragia importante, pero puede retrasarse 24 horas si el sangrado se detiene o es leve. El examen de rayos X con bario del tracto gastrointestinal superior no tiene valor diagnóstico en el sangrado agudo. La angiografía es de valor limitado en el diagnóstico de sangrado del tracto GI superior (principalmente en el diagnóstico hepatobiliar sangrado con fístulas), aunque esto puede, en algunos casos realizar ciertas manipulaciones terapéuticas (por ejemplo., La embolización, administración vasoconstrictores).

La sigmocopía con un endoscopio flexible y un anoscopio rígido se puede realizar para todos los pacientes con síntomas agudos que indiquen hemorragia hemorroidal. Todos los demás pacientes con heces con sangre necesitan realizar una colonoscopia, lo que se puede hacer, según las indicaciones, después del entrenamiento habitual, en ausencia de hemorragia continua. En tales pacientes, la preparación rápida del intestino (5-10 L de una solución de polietilenglicol a través de una sonda nasogástrica o por vía oral durante 3-4 horas) a menudo permite un examen adecuado. Si la fuente no se encuentra durante la colonoscopia y continúa el sangrado intensivo (> 0,5-1 ml / min), la fuente se puede detectar mediante angiografía. Algunos angiólogos inicialmente realizan una exploración de radionúclidos para la evaluación preliminar de la fuente, pero la efectividad de este enfoque no está demostrada.

El diagnóstico de hemorragia latente puede ser difícil ya que una prueba positiva para sangre oculta puede ser debido a la hemorragia de cualquier GI. La endoscopia es el método más informativo para la presencia de síntomas, la determinación de la necesidad de un examen prioridad del tracto gastrointestinal superior o inferior. Si no se puede realizar una colonoscopia en el diagnóstico de sangrado del tracto gastrointestinal inferior, que se pueden usar con enema de bario de doble contraste y la sigmoidoscopia. Si los resultados de la endoscopia del tracto gastrointestinal superior y la colonoscopia son negativos, y en las heces retenidas de sangre oculta, debe examinar el paso por el intestino delgado, lleve a cabo la endoscopia del intestino delgado (enteroscopia), el coloide de exploración radioisótopo o "etiqueta" radioisótopo "marcado" eritrocitos utilizando tecnecio y realizar Angiuraphy.

Tratamiento de hemorragia gastrointestinal

Hematomesis, heces con sangre o melena deben considerarse como una condición crítica. Se recomienda a todos los pacientes con hemorragia grave del tracto gastrointestinal que consulten a un gastroenterólogo y un cirujano y que ingresen en el hospital. El tratamiento general está dirigido a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y restaurar el volumen de sangre circulante. La terapia hemostática y otros tratamientos de hemorragia gastrointestinal dependen de la causa del sangrado.

Tracto respiratorio

Una causa importante de complicaciones y mortalidad en pacientes con hemorragia activa del tracto gastrointestinal superior es la aspiración de sangre con trastornos respiratorios posteriores. Para la prevención de la aspiración en pacientes con una alteración de reflejo de la mordaza, enmarañado o ninguna conciencia se muestra la intubación endotraqueal, especialmente en el caso de tener que realizar endoscopia o estadificación sonda Sengstakena-Blackmore.

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Recuperación de BCC

Los líquidos intravenosos muestra que todos los pacientes con hipovolemia o choque hemorrágico: adultos vertieron solución salina por vía intravenosa de 500-1000 ml a un máximo de 2 litros para completar señales de compensación de hipovolemia (niños de 20 ml / kg de re-transfusión). Los pacientes que requieren cuidados intensivos adicionales necesitan una transfusión de masa de eritrocitos. Las transfusiones continúan hasta que se restaura el volumen intravascular y, si es necesario, se realiza una terapia de reemplazo de sangre. Las transfusiones se pueden detener en caso de hematocrito estable (30) y si el paciente no requiere tratamiento sintomático. Los pacientes con hemorragia crónica generalmente no reciben transfusión de sangre si el hematocrito no es menor de 21 o si se observan síntomas de disnea o isquemia coronaria.

Es necesario un control constante del número de plaquetas; la necesidad de transfusión de plaquetas puede ocurrir con sangrado severo. Los pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios (p. Ej., Clopidogrel, aspirina) tienen disfunción plaquetaria, que a menudo conduce a un aumento del sangrado. La transfusión de plaquetas está indicada en caso de hemorragia continua grave en pacientes que toman dichos medicamentos, aunque la sangre circulante residual (especialmente clopidogrel) puede inactivar las plaquetas transfundidas.

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Hemostasia

La hemorragia gastrointestinal se detiene espontáneamente en aproximadamente el 80% de los pacientes. Los pacientes restantes requieren ciertos tipos de intervenciones. El tratamiento específico de la hemorragia gastrointestinal depende de la fuente de sangrado. La intervención temprana para detener el sangrado tiene como objetivo reducir la mortalidad, especialmente en pacientes de edad avanzada.

El sangrado continuo en la úlcera péptica o la recurrencia de la hemorragia es una indicación de coagulación endoscópica (electrocoagulación bipolar, escleroterapia por inyección, diatermia o láser). Los vasos que no se rayan, que se visualizan en el cráter de una úlcera, también están sujetos a tratamiento. En el caso de la ineficacia de la hemostasia endoscópica, la intervención quirúrgica tiene como objetivo coser la fuente de sangrado. En tales situaciones, algunos cirujanos realizan operaciones destinadas a reducir la acidez.

El sangrado activo de venas varicosas requiere sutura endoscópica, escleroterapia inyectiva o derivación portosistémica intrahepática transureular (TIPS).

En grave hemorragia, en curso desde el tracto GI inferior, el sangrado de los divertículos o angiomas pueden aplicar electrocauterización colonoscopia, coagulación con diatermia o solución de epinefrina obkalyvanie. Los pólipos se pueden eliminar mediante un ciclo o cauterización. Si estos métodos son ineficaces o inalcanzables, la angiografía con embolización o administración de vasopresina puede ser efectiva. Sin embargo, en vista del hecho de que el flujo sanguíneo colateral en el intestino es limitado, los métodos angiográficos tienen un riesgo significativo de desarrollar isquemia intestinal o infarto. La administración de vasopresina es efectiva en aproximadamente el 80% de los casos, pero en el 50% de los pacientes la hemorragia recurre. Además, existe un riesgo de hipertensión e isquemia coronaria. La intervención quirúrgica se puede utilizar en pacientes con sangrado continuo (que necesitan transfusión de más de 4 dosis de sangre / 24 horas), pero la localización de la fuente de sangrado es muy importante. La hemicolectomía selectiva (sin identificación preoperatoria de la fuente del sangrado) conlleva un riesgo de mortalidad mucho más alto que la resección segmentaria dirigida. Por lo tanto, los estudios deben ser tan rápidos como sea posible para evitar intervenciones quirúrgicas extensas.

La hemorragia gastrointestinal aguda o crónica con hemorroides internas en la mayoría de los casos se detiene espontáneamente. Los pacientes con hemorragia inestable necesitan una anoscopia con ligadura de los ganglios con anillos de látex, terapia de inyección, coagulación o hemorroidectomía.