Mordida distal en niños y adultos

El posicionamiento incorrecto de los maxilares superior e inferior con un cierre defectuoso de la dentición es un problema de ortodoncia común, y el tipo más común de oclusión patológica es la oclusión distal (código K07.20 según la CIE-10).

Epidemiología

Según las estadísticas de la OMS, entre los pacientes caucásicos con problemas de oclusión, la frecuencia de oclusión distal esquelética es del 38%, y en los negros, no más del 20%. Según otros datos, la detección de oclusión distal prognática en la población no supera el 26%.

Al mismo tiempo, este tipo de maloclusión en el 80-85% de los casos se observa en la infancia, durante la erupción de los dientes de leche y su reemplazo por dientes permanentes. Y solo en el 15-20% de los casos, la mordida distal se forma en adultos. [1]

Causas oclusión distal

Las causas anatómicas de  maloclusión  en forma de oclusión distal pueden estar asociadas con:

• con un aumento en el tamaño de la mandíbula superior - macrognatia (gnathos en griego - mandíbula);
• con  desarrollo excesivo de la mandíbula superior (pronóstico superior)  y su extensión hacia adelante, en la que se nota la protuberancia de los dientes frontales superiores;
• con micrognatia mandibular, hipoplasia, microgenia o  subdesarrollo de la mandíbula inferior  (que se llama mandibula en latín);
• con la posición de la mandíbula inferior profundizada en la cavidad oral con la posición correcta de la mandíbula superior - retrognatia mandibular;
• con el retroceso simultáneo de la mandíbula inferior y el pronóstico de la superior;
• con una desviación posterior del arco dentario de la mandíbula inferior o la posición posterior de su proceso alveolar - retrusión alveolar mandibular.

Muchos de los defectos de la dentición enumerados son el resultado de una formación inadecuada del esqueleto visceral (facial) durante el desarrollo intrauterino. Además, la mordida distal y mesial esquelética (mandíbula) congénita (en la que, por el contrario, la mandíbula superior está insuficientemente desarrollada y la mandíbula inferior se empuja hacia adelante) tiene un carácter constitucionalmente heredado y se puede observar en el género. [2], [3]

Una mordida distal profunda en un niño puede deberse a:

• hendiduras palatinas bilaterales:  pseudoartrosis congénitas del paladar , así como el proceso alveolar de la mandíbula superior y el labio;
• micrognatia inferior congénita, que se aísla solo en el 20% de los casos, siendo un signo de un gran número de trastornos sindrómicos con diversos grados de retraso en el desarrollo, en particular, síndromes de Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Cruson, Pierre Robin, trisomía 13 ( Síndrome de Patau ), microsomías hemifaciales,  síndrome del llanto de gato , disostosis maxilofacial ( síndrome de Tricher Collins ), etc.  [4], [5]

Lea también:

• Anomalías y deformidades de las mandíbulas.
• Mordida incorrecta en un niño

La oclusión distal en adultos puede formarse debido a lesiones maxilofaciales o fracturas patológicas de los maxilares y / o sus partes alveolares con antecedentes de osteomielitis crónica u osteítis fibrosa, así como debido a cambios degenerativos en  la articulación temporomandibular  (por ejemplo, con osteoartritis deformante )...

Factores de riesgo

Los factores de riesgo reales y posibles para la formación de una oclusión distal incluyen:

• herencia, es decir, la presencia de esta patología ortodóncica en la historia familiar;
• patologías del embarazo y diversos efectos teratogénicos en el feto, que aumentan la probabilidad de defectos congénitos del cráneo facial;
• alimentación artificial inadecuada en la infancia, uso prolongado de un chupete;
• disfagia (trastornos de la deglución);
• el hábito de chuparse el dedo, la lengua o los labios de un niño;
• una anomalía de la lengua (glosoptosis) o acortamiento de su frenillo;
• erupción inadecuada de los dientes de leche y violación de su secuencia;
• agrandamiento crónico de las amígdalas y adenoides;
• respiración habitual por la boca;
• cambios en la dentición: pérdida temprana de los primeros molares o incisivos permanentes;
• crecimiento anormal de incisivos permanentes;
• lesiones en los huesos faciales, mandíbulas y dientes;
• debilidad de los músculos masticatorios y orbiculares (circulares) de la boca.

Patogenesia

Los ortodoncistas explican la patogenia de la oclusión distal por anomalías genéticas o desequilibrios congénitos del esqueleto visceral, que se manifiestan en el desplazamiento hacia adelante del maxilar superior (prognatia) o hacia atrás (retrognatia) del maxilar inferior de tal forma que el superior los dientes están demasiado avanzados en la parte anterior.

Además, el mecanismo de formación de prognatia-retrognatia mandibular en niños pequeños puede deberse a los factores fisiológicos y funcionales anteriores. Entonces, en los bebés, la mandíbula inferior inicialmente se desplaza ligeramente hacia atrás y luego, con el comienzo de la aparición de los primeros dientes de leche, toma una posición normal; La alimentación con biberón no ejerce la tensión necesaria sobre los músculos masticadores y, debido a esto, la mandíbula inferior puede permanecer insuficientemente desarrollada con la fijación de la retrognatia mandibular. En este caso, la situación se agrava cuando se trata de un rasgo constitucional hereditario del cráneo visceral. [6]

En cuanto a la respiración por la boca, afecta la posición de la lengua en la cavidad bucal: no puede realizar una función de soporte para el arco dental superior, y durante la formación de la dentición del niño, esto conduce a un estrechamiento lateral de la mandíbula superior. Su pronóstico y posterior desviación de los incisivos superiores hacia adelante...

Síntomas oclusión distal

Existen síntomas externos y de ortodoncia de cierre inadecuado de los dientes con oclusión distal, tales como:

• desplazamiento frontal anterior de la mandíbula superior;
• expansión del arco dentario superior y acortamiento de la parte anterior del arco dentario inferior;
• desplazamiento hacia atrás de la mandíbula inferior o desplazamiento hacia adentro (retrusión) de los incisivos inferiores;
• superposición del arco dentario inferior por los dientes anteriores superiores;
• un aumento del espacio interoclusal entre los dientes anteriores superiores e inferiores, lo que impide el cierre normal de la dentición;
• presión de los bordes cortantes de los incisivos inferiores sobre la membrana mucosa del paladar duro.

Con una mordida distal profunda, la parte inferior de la cara se acorta y los dientes de la fila superior pueden oscurecer casi por completo la dentición inferior.

Signos externos evidentes de una oclusión distal prognática: la parte facial del cráneo es convexa; la barbilla está inclinada y hacia atrás; puede haber papada; el labio inferior y los pliegues nasolabiales se suavizan, y el pliegue entre el mentón y el labio inferior es profundo; el labio superior se acorta y, al sonreír, el proceso alveolar de la mandíbula superior sobresale hacia afuera. Además, en pacientes con pronóstico superior, puede haber espacios (tres) entre las coronas de los dientes anteriores superiores. [7]

Y con una mandíbula superior fuertemente protuberante, la boca de los pacientes está constantemente abierta (debido a la imposibilidad de cerrar los labios) y el labio inferior puede estar detrás de los incisivos superiores.

Formas

Los tipos o tipos de mordida distal identificados por los especialistas dependen de la naturaleza de la anomalía: puede ser mandíbula, y con una posición anormal de la mandíbula superior (prognatia) se define como mordida distal prognática.

También existe un tipo de oclusión distal dento-alveolar: cuando hay extensión anterior del arco dentario superior y / o proceso alveolar (prognatia alveolar), o los incisivos superiores están inclinados anteriormente. El mismo tipo de mordida se diagnostica cuando el arco dentario mandibular o la parte alveolar de la mandíbula inferior se desvía hacia atrás, o hay una desviación de los dientes anteriores inferiores hacia la cavidad bucal.

Además, puede haber una mordida combinada - dentoalveolar.

Cuando, cuando los dientes están cerrados, los incisivos superiores se superponen a las coronas de los incisivos inferiores en más de un tercio, se determina una oclusión distal profunda. Y la mordida abierta distal se caracteriza por la ausencia de cierre de una parte de los molares superiores e inferiores y la presencia de un gran espacio vertical entre sus superficies de masticación. [8]

Complicaciones y consecuencias

Las principales consecuencias negativas y complicaciones en presencia de oclusión distal y, especialmente, en casos de oclusión distal profunda o abierta se manifiestan:

• Dificultad para morder y masticar (y problemas estomacales posteriores debido a una masticación insuficiente de alimentos sólidos)
• dificultad para tragar
• trastorno funcional de la articulación temporomandibular (con dolor al abrir la boca y crujir al masticar);
• trauma en el paladar blando con los incisivos inferiores;
• hipertonicidad del músculo masticatorio y  bruxismo ;
• aumento de la formación de  sarro ;
• aumento del borrado de los molares posteriores y su deterioro;
• problemas de articulación y dicción.

Diagnostico oclusión distal

El diagnóstico comienza con un examen visual de los dientes y las mandíbulas del paciente, solucionando sus quejas y tomando una anamnesis.

Realizando telerradiografía (o cefalometría 3D computarizada) y tomando las medidas adecuadas, se determinan los parámetros anatómicos del cráneo facial y la dentición: la altura de la cara; el tamaño del ángulo nasolabial; la relación de la posición de la mandíbula superior e inferior con respecto a la parte anterior de la base del cráneo; ángulos de inclinación de las apófisis alveolares de los maxilares, los propios dientes y su plano oclusal.

También el diagnóstico instrumental incluye:

• ortopantomograma: radiografía panorámica de la región maxilofacial ;
• formación de imágenes por resonancia magnética o computarizada  de la región maxilofacial ;
• estudio del tono de los músculos de la mandíbula (electromiografía).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial basado en los datos del análisis cefalométrico debe determinar claramente el tipo de maloclusión para seleccionar el método óptimo para su corrección.

Tratamiento oclusión distal

Para corregir la oclusión distal, existen varias modificaciones de estructuras y dispositivos de ortodoncia. En primer lugar, con el tipo de oclusión distal dentario-alvellar, se instalan brackets para corregir la posición de los dientes y la dentición en niños (tras la sustitución de los dientes de leche por permanentes), adolescentes y adultos.

Además, en los aparatos ortopédicos que ejercen presión sobre la dentición, se utiliza un arco de bucles múltiples fabricado individualmente para la oclusión distal de tipo esquelético. Con su ayuda, puede corregir los defectos de la dentición, que a menudo acompañan a los prognatismos. Los aparatos ortopédicos y un lazo se usan constantemente y durante mucho tiempo, y después de que se retiran, para consolidar los resultados de la corrección, se colocan restricciones removibles o estacionarias en la superficie interna de los dientes durante un tiempo: placas de retención de ortodoncia o férulas de ortodoncia ( retenedores).

Y para cambiar la inclinación anormal de los dientes frontales de la fila superior y estimular el músculo orbicular, se practica la instalación de placas vestibulares para niños.

En lugar de placas, en ocasiones se utiliza un entrenador para la oclusión distal del tipo dentario-alvellar, que es un entrenador de alineación de silicona, que se coloca sobre los dientes para su correcta colocación. Antes del tratamiento de ortodoncia (ya que la instalación de aparatos ortopédicos se realiza solo para dientes permanentes), los niños con problemas de mordida pueden ser equipados con un entrenador preortodoncia a partir de los seis años (con el inicio del período de mordida mixta). [9]

En algunos casos de oclusión distal de origen mandibular durante el crecimiento del cráneo visceral, es posible tratar la oclusión distal sin cirugía. Para ello, se pueden utilizar aparatos de ortodoncia funcionales para oclusión distal:

• bionadores (Balters y Janson), constituidos por placas y arcos, cuyo efecto de fuerza regulable contribuye a un aumento del cuerpo y ramas de la mandíbula inferior y su desplazamiento anterior;
• regulador funcional de Frenkel (dos modificaciones), utilizado para corregir esta violación de la oclusión durante el crecimiento activo de los niños al final del período de erupción de los dientes de leche y al comienzo de su reemplazo por dientes permanentes;
• Aparatos de Herbst y Katz apoyados en los dientes que estimulan el crecimiento de la mandíbula inferior corrigiendo la contracción de los músculos orofaciales;
• dispositivo estacionario Forsus para la dentición superior e inferior, que le permite mover simultáneamente los incisivos superiores sobresalientes hacia atrás y tirar de los dientes inferiores hacia adelante en pacientes adolescentes;
• Dispositivo corrector semirrígido Twin-Force para oclusión distal profunda con retroceso mandibular, fijado en ambas arcadas dentarias. Asimismo, el uso del dispositivo Twin Block - TwinBlock para la oclusión distal con hipoplasia mandibular; el diseño se fija a las arcadas dentarias de modo que se asegura la posición anterior del maxilar inferior y se normaliza la relación oclusal de la dentición. [10]

¿Se puede corregir la oclusión distal con alineadores o carillas? De hecho, los alineadores transparentes hechos a partir de la impresión de la mandíbula del paciente son alineadores modernizados y pueden fijar la dentición sin afectar el reborde alveolar del maxilar superior. Por lo tanto, estos onlays dentales (usados durante todo el día, retirados antes de las comidas) pueden ayudar a reducir la inclinación anterior de los incisivos superiores. [11]

Pero las carillas que mejoran la apariencia de los dientes anteriores no se instalan en la oclusión distal: este es un procedimiento de odontología estética que no puede enderezar una dentición localizada anormalmente. Su instalación se puede realizar solo después de un tratamiento de ortodoncia, por ejemplo, para cambiar la forma de las coronas de los dientes anteriores en presencia de grandes espacios interdentales.

Tratamiento quirúrgico, operaciones

Según estadísticas clínicas extranjeras, el tratamiento quirúrgico de la oclusión distal se lleva a cabo en aproximadamente el 5% de los pacientes con un tipo esquelético de mordida prognática con defectos maxilofaciales pronunciados, anquilosis y cambios degenerativos en la articulación temporomandibular. [12]

En cirugía ortognática, se practica una operación para la oclusión distal, que tiene como objetivo corregir los cambios patológicos en la dentición: prognatia o micrognatia, que rara vez son susceptibles de tratamiento con aparatos ortopédicos, placas y otros dispositivos para corregir la oclusión.

Se realizan cirugías bucales y maxilofaciales para labio leporino y paladar hendido, osteotomía del maxilar superior - con retrotransposición (movimiento hacia atrás) de su parte frontal y fijación en la posición deseada (monturas de titanio no removibles). En pacientes adultos con una oclusión distal abierta, se puede realizar una compactosteotomía.

En presencia de retrognatia mandibular, se pueden utilizar varios métodos de osteotomía mandibular. [13]

Ejercicios para oclusión distal

Para el normal funcionamiento de la musculatura orofacial y articulaciones temporomandibulares, se recomienda realizar ejercicios de oclusión distal y otros trastornos del sistema dentoalveolar. Los ejercicios para los músculos masticatorios, pterigoideos, circulares y otros maxilofaciales se refieren a la terapia miofuncional, que ayuda a aumentar la eficiencia del uso de aparatos de ortodoncia. [14]

Se deben realizar miogimnásticos especiales para la oclusión distal todos los días, dos veces durante cinco a diez minutos. Estos son algunos de los principales ejercicios:

• amplia apertura y cierre de la boca (varias repeticiones);
• la máxima extensión posible de la mandíbula inferior hacia adelante;
• inflar con fuerza las mejillas, retener el aire durante 10 segundos y soplar lentamente (este ejercicio se puede hacer con agua);
• estirar los labios con un tubo y luego estirarlos (como con una sonrisa);
• abducción de la lengua a la base del paladar (con la boca cerrada).

Prevención

Con características hereditarias de la anatomía del cráneo visceral y en niños con anomalías sindrómicas de los maxilares, que son congénitas y están determinadas genéticamente, la prevención de la oclusión distal es imposible.

Los expertos creen que los principales factores preventivos para el desarrollo de una oclusión distal en un niño son su lactancia natural (y si es artificial, entonces organizada correctamente), rechazo de un chupete, destete de los hábitos anteriores, etc. Es necesario tratar en cronometra todo lo que pueda impedir que el niño respire libremente por la nariz.

Pronóstico

Con el tipo de oclusión distal dentario-alveolar, el pronóstico en cuanto a los resultados de la ortodoncia con aparatos es mucho mejor que con el tipo de mandíbula, cuando es necesario recurrir a la cirugía ortognática.

En los adultos, es muy difícil, lento y costoso corregir los defectos en la dentición, y es aún más difícil predecir el resultado de su corrección.