Diabetes mellitus en el embarazo

La diabetes mellitus durante el embarazo es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, que es el resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambos. La hiperglucemia crónica en la diabetes conduce a la derrota y al desarrollo de insuficiencia de varios órganos, especialmente los ojos, los riñones, los sistemas nervioso y cardiovascular.

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Epidemiología

Según diferentes datos, del 1 al 14% de todos los embarazos (según la población estudiada y los métodos de diagnóstico utilizados) se complican con la diabetes gestacional.

La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 entre las mujeres en edad reproductiva es del 2%, 1% de todas las mujeres embarazadas tienen diabetes al inicio del estudio, el 4,5% de desarrollar diabetes gestacional, incluyendo 5% de los casos bajo la apariencia de la diabetes gestacional se produce la manifestación de la diabetes diabetes

Las razones para el aumento de la incidencia de fetos son macrosomía, hipoglucemia, defectos de nacimiento, síndrome de dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia, hipomagnesemia. A continuación se muestra la clasificación de P. White, que caracteriza la probabilidad numérica (p,%) de un niño viable en relación con la duración y la complicación de la diabetes materna.

• Clase A. Violación de la tolerancia a la glucosa y ausencia de complicaciones - p = 100;
• Clase B. La duración de la diabetes es de menos de 10 años, ocurrió a la edad de más de 20 años, no hay complicaciones vasculares - p = 67;
• Clase C. La duración de 10 a Envíame, ha surgido en 10-19 años, no hay complicaciones vasculares - р = 48;
• Clase D. Duración más de 20 años, surgió hasta 10 años; retinopatía o calcificación de los vasos de las piernas - p = 32;
• Clase E. Calcificación de los vasos pélvicos - p = 13;
• Nefropatía clase F. - p = 3.

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Causas de diabetes mellitus durante el embarazo

La diabetes de las mujeres embarazadas, o diabetes gestagénica, es una violación de la tolerancia a la glucosa (NTG) que ocurre durante el embarazo y desaparece después del parto. Criterio de diagnóstico de diabetes tal exceso es cualquiera de dos de la glucemia en la sangre capilar de la tres siguientes valores, mmol / L: el estómago vacío - 4,8, 1 hora - 9,6 y después de 2 horas - 8 después de una carga oral de glucosa de 75 g.

La violación de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo refleja el efecto fisiológico de las hormonas placentarias contrinsulares, así como la resistencia a la insulina, y se desarrolla en aproximadamente el 2% de las mujeres embarazadas. La detección temprana de una violación de la tolerancia a la glucosa es importante por dos razones: primero, el 40% de las mujeres con diabetes de mujeres embarazadas tienen un historial de diabetes clínica de 6 a 8 años y, por lo tanto, necesitan un seguimiento regular; En segundo lugar, en el contexto de una violación de la tolerancia a la glucosa, aumenta el riesgo de mortalidad perinatal y fetopatía, así como en pacientes con diabetes mellitus previamente establecida.

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Factores de riesgo

En la primera visita de una mujer embarazada a un médico, es necesario evaluar el riesgo de desarrollar diabetes gestacional, ya que otras tácticas de diagnóstico dependen de esto. Para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes gestacional son mujeres menores de 25 años, con un peso normal antes del embarazo, no tienen un historial de orientación sobre la diabetes en familiares de primer grado que nunca han tenido en los últimos violaciónes del metabolismo de carbohidratos (incluyendo glucosuria) que tiene anamnesis obstétrica sin complicaciones. Para asignar a una mujer a un grupo con bajo riesgo de desarrollar diabetes gestacional, todos estos signos son necesarios. En este grupo de mujeres, las pruebas con pruebas de estrés no se llevan a cabo y se limitan a la monitorización rutinaria de la glucemia en ayunas.

En la opinión unánime de los expertos nacionales y extranjeros con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional son las mujeres que tienen obesidad significativa (IMC ≥30 kg / m ² ), la diabetes en familiares de primer grado, indican la diabetes gestacional o antecedentes de cualquier violaciónes de metabolismo de los carbohidratos más allá del embarazo Para asignar a una mujer a un grupo de alto riesgo, una de las siguientes características es suficiente. Estas mujeres son evaluadas en la primera visita al médico (se recomienda glucosa en sangre en ayunas y se recomienda una prueba con 100 g de glucosa; consulte el procedimiento a continuación).

En el grupo con un riesgo promedio de desarrollar diabetes gestacional llegar a las mujeres que no pertenecen al grupo de bajo y alto riesgo: por ejemplo, con un ligero exceso de peso corporal antes del embarazo, con la historia cargado obstétrica (feto grande, polihidramnios, abortos involuntarios, la preeclampsia, malformaciones fetales, muerte fetal .), y otros en esta prueba se lleva a cabo en el grupo crítico para el desarrollo de la diabetes gestacional tiempo - 24-28 semanas de embarazo (encuesta comienza con una prueba de detección).

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Síntomas de diabetes mellitus durante el embarazo

Diabetes preventiva

Los síntomas en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 y 2 dependen del grado de compensación y la duración de la enfermedad y se determina principalmente por la presencia y la etapa de complicaciones vasculares crónicas de la diabetes (hipertensión, retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética, etc.).

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Diabetes gestacional

Los síntomas de la diabetes gestacional dependen del grado de hiperglucemia. Puede manifestarse como una hiperglucemia leve con el estómago vacío, hiperglucemia posprandial o un cuadro clínico clásico de diabetes con un alto índice glucémico. En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínicas son ausentes o inespecíficas. Como regla general, hay obesidad en diversos grados, a menudo, aumento de peso rápido durante el embarazo. Con un alto número de glicemia, hay quejas de poliuria, sed, aumento del apetito, etc. Las mayores dificultades para el diagnóstico son los casos de diabetes gestacional con hiperglucemia moderada, cuando a menudo no se detectan glucosuria ni hiperglucemia en ayunas.

En nuestro país, no existen enfoques unificados para el diagnóstico de la diabetes gestacional. Según las recomendaciones modernas, el diagnóstico de diabetes gestacional debe basarse en la identificación de factores de riesgo para su desarrollo y el uso de pruebas con carga de glucosa en grupos de riesgo medio y alto.

Formas

Entre las violaciones del metabolismo de carbohidratos en mujeres embarazadas, es necesario distinguir:

1. La diabetes, que existía en una mujer antes del embarazo (diabetes pregast) - diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos de diabetes mellitus.
2. Diabetes gestacional o diabetes de las mujeres embarazadas: cualquier grado de violación del metabolismo de los carbohidratos (desde la hiperglucemia en ayunas aislada hasta la diabetes clínicamente aparente) con el inicio y la primera detección durante el embarazo.

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Clasificación de la diabetes pregast

Por el grado de compensación de la enfermedad:

• compensación;
• descompensación

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Clasificación de la diabetes gestacional

Distinga entre la diabetes gestacional según el método de tratamiento utilizado:

• compensado por la terapia de dieta;
• compensado con terapia de insulina.

Por el grado de compensación de la enfermedad:

• compensación;
• descompensación

• E10 Diabetes mellitus insulinodependiente (en la clasificación moderna - diabetes mellitus tipo 1)
• E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente (en la clasificación moderna - diabetes tipo 2)
  • E10 (E11) .0 - con coma
  • E10 (E11) .1 - con cetoacidosoma
  • E10 (E11) .2 - con afectación renal
  • E10 (E11) .3 - con daño en los ojos
  • E10 (E11) .4 - con complicaciones neurológicas
  • E10 (E11) .5 - con trastornos de la circulación periférica
  • E10 (E11) .6 - con otras complicaciones especificadas
  • E10 (E11) .7 - con complicaciones múltiples
  • E10 (E11) .8 - con complicaciones no especificadas
  • E10 (E11) .9 - sin complicaciones
• 024.4 Diabetes de mujeres embarazadas.

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Complicaciones y consecuencias

Además de la diabetes, las mujeres embarazadas reciben un embarazo contra la diabetes mellitus tipo I o II. Para reducir desarrollar complicaciones en la madre y el feto, esta categoría de pacientes con embarazo precoz requiere una compensación máxima de la diabetes. Para este propósito, los pacientes con diabetes durante el embarazo de detección deben ser hospitalizados para la inspección de la diabetes estabilización y la eliminación de las infecciones oportunistas. Durante la orina primera y readmisiones deben investigarse de órganos para la detección temprana y el tratamiento en presencia de pielonefritis concomitante, así como para evaluar la función renal para identificar la nefropatía diabética, prestando especial atención al seguimiento de la filtración glomerular, la proteinuria diaria, la creatinina sérica. Las mujeres embarazadas deben ser evaluados por el oculista para evaluar el estado del fondo de ojo y detectar la retinopatía. La presencia de hipertensión arterial, especialmente el aumento de la presión diastólica en más de 90 mm Hg. Es una indicación para la terapia antihipertensiva. El uso de diuréticos en mujeres embarazadas con hipertensión arterial no se muestra. Después de la encuesta, se resuelve la cuestión de la posibilidad de mantener un embarazo. Las indicaciones para su terminación en la diabetes que surgió antes del inicio del embarazo, debido a un alto porcentaje de mortalidad y fetos fetopatía, que se correlaciona con la duración y complicaciones de la diabetes. Aumento de la mortalidad en los fetos de mujeres con diabetes, debido tanto a la mortalidad fetal y neonatal como resultado de la presencia del síndrome de distrés respiratorio y malformaciones congénitas.

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Diagnostico de diabetes mellitus durante el embarazo

Los expertos nacionales y extranjeros ofrecen los siguientes enfoques para el diagnóstico de la diabetes gestacional. El enfoque en un solo paso se justifica más económicamente en mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Consiste en realizar una prueba de diagnóstico con 100 g de glucosa. Se recomienda un enfoque de dos pasos para un grupo de riesgo medio. En este método, primero se realiza una prueba de detección con 50 g de glucosa, y en caso de su violación, se realiza una prueba de 100 gramos.

Métodos de prueba de detección de la siguiente manera: mujer bebe 50 g de glucosa disueltos en un vaso de agua (en cualquier momento, no en ayunas) y una hora determinadas en la glucosa en plasma venoso. Si una hora más tarde, la glucosa en plasma es inferior a 7,2 mmol / l, la prueba se considera negativa y la prueba se interrumpe. (En algunos manuales como el criterio de una prueba de detección positiva sirve glucemia 7,8 mmol / l, pero indican que el nivel de la glucemia igual a 7,2 mmol / l, es un marcador más sensible para la diabetes gestacional de alto riesgo.) Si la glucosa en plasma igual o más de 7,2 mmol / l, la prueba se muestra con 100 g de glucosa.

El método de llevar a cabo la prueba con 100 g de glucosa proporciona un protocolo más estricto. La prueba se realiza en un estómago vacío por la mañana, después de una noche de ayuno durante 8-14 horas, en contra de una fuente de alimentación convencional (no menos de 150 g de carbohidratos por día) y la actividad física ilimitada, al menos por día 3 días antes del estudio. Durante la prueba, debe sentarse, fumar está prohibido. Durante la prueba, se determina la glucemia en plasma sanguíneo en ayunas, después de 1 hora, 2 horas y 3 horas después de la carga. El diagnóstico de la diabetes gestacional se establece si dos o más valores de la glucemia igual o superior a las siguientes figuras: ayuno - 5,3 mmol / l después de 1 hora - 10 mmol / l, después de 2 horas - 8,6 mmol / l después de 3 h - 7.8 mmol / l. Un enfoque alternativo puede ser el uso de una prueba de dos horas con 75 g de glucosa (el protocolo de realización es similar). Para el diagnóstico de la diabetes gestacional en este caso es necesario niveles de glucosa en plasma venoso en 2 o más determinaciones fueron iguales o superado los valores siguientes: ayuno - 5,3 mmol / l después de 1 hora - 10 mmol / l después de 2 h - 8.6 mmol / l. Sin embargo, según los expertos de la Asociación Estadounidense de Diabetes, este enfoque no tiene la validez de una muestra de 100 gramos. El uso en el análisis de la cuarta (a tres horas) la determinación de glucosa en plasma cuando se realizan pruebas con 100 g de glucosa permite probar de manera más fiable el estado de metabolismo de los carbohidratos en una mujer embarazada. Cabe señalar que la rutina de monitoreo de glucosa natoschakovoy en mujeres en riesgo de diabetes gestacional en algunos casos no se descarta por completo la diabetes gestacional, ya que los niveles normales de glucosa en ayunas en mujeres embarazadas es ligeramente inferior a la de que no está embarazada. Por lo tanto, la normoglucemia en ayunas no excluye la presencia de glucemia posprandial, que es una manifestación de la diabetes gestacional y puede detectarse solo como resultado de las pruebas de ejercicio. En la identificación de una mujer embarazada en números elevados de glucosa en plasma venoso: el ayuno durante más de 7 mmol / l en una muestra aleatoria de la sangre - más de 11,1 y la confirmación de estos valores para el día siguiente de las pruebas de diagnóstico no son necesarios, y se establece el diagnóstico de la diabetes gestacional.

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Tratamiento de diabetes mellitus durante el embarazo

Las mujeres embarazadas con diabetes tienen un riesgo para el desarrollo de las siguientes complicaciones obstétricas y perinatales: aborto involuntario, la preeclampsia, polihidramnios, parto prematuro, hipoxia y la muerte fetal, macrosomía fetal, retraso del crecimiento intrauterino y la formación de anomalías fetales, trauma del nacimiento de la madre y el feto , alta mortalidad intra y postnatal. Por eso, la conducta de las mujeres embarazadas con diabetes, tanto en la fase de hospitalización ambulatoria y debe organizarse en términos de prevención racional y seguimiento de las complicaciones anteriores. Los principios básicos del manejo racional de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus y diabetes gestacional incluyen:

Estricto control glucémico y mantenimiento de una compensación estable del metabolismo de los carbohidratos

Controlar la diabetes durante el embarazo es a la vez una evaluación periódica de la compensación de la diabetes endocrinólogo (diario, la determinación de la hemoglobina glucosilada, la terapia con insulina y la corrección de la terapia de dieta), y en los niveles de glucosa en sangre de autocontrol mujer muy embarazada. El autocontrol de la glucemia se realiza con el estómago vacío, antes, 1 y 2 horas después de las comidas principales, a la hora de acostarse. Si se detecta hiperglucemia después de comer, se corrige inmediatamente acortando la insulina de acción corta. Actualmente, no se recomienda el automonitoreo de la glucosa en orina debido a su bajo contenido de información. Una mujer también realiza auto cetonuria (en muestra de orina de la mañana y una glucosa en la sangre a los 11-12 mmol / l) conduce diabetes diario donde los indicadores de glucemia, la dosis de insulina grabado, la cantidad de unidades de pan, hipoglucemia, acetonuria, peso corporal, la presión arterial y otros

Monitoreo de complicaciones diabéticas

Al menos una vez en un trimestre, se consulta a un oftalmólogo para resolver el problema de la necesidad de fotocoagulación con láser de la retina. Se presta especial atención a la observación dinámica de los riñones. La multiplicidad de pruebas de laboratorio se determina individualmente. Como se puede aproximar el siguiente esquema: proteinuria diaria - 1 por trimestre, creatinina en sangre - al menos 1 vez al mes, muestra Rehberg - no menos de 1 hora en el trimestre, análisis de orina - 1 cada 2 semanas. Se monitorea la presión arterial, se prescribe (o se corrige) la terapia antihipertensiva si es necesario.

• Prevención y tratamiento de las complicaciones obstétricas (insuficiencia placentaria, aborto involuntario, preeclampsia, etc.) es la aplicación de las preparaciones de progesterona, agentes antiplaquetarios o anticoagulantes estabilizadores de membrana, antioxidantes por circuitos convencionales en obstetricia.
• Monitoreo del feto

Se lleva a cabo con el objetivo de diagnosticar y tratar oportunamente complicaciones tales como anomalías del desarrollo, hipoxia, macrosomía, retraso intrauterino del desarrollo fetal. En la semana 7ª-10ª, realice una ecografía del feto (para determinar la viabilidad, el cálculo del tamaño coccígeo-parietal, aclarar el período de gestación). En la semana 16-18, se analizan la alfa-fetoproteína sérica (diagnóstico de defectos del desarrollo del tubo neural), β-CG y estriol. En la semana 16-20, ultrasonido repetido del feto (diagnóstico de grandes malformaciones del feto). En la semana 22-24 - ecocardiograma del feto para diagnosticar las malformaciones del sistema cardiovascular del feto. A partir de la semana 28 - cada 2 semanas - biometría de ultrasonido fetal (para evaluar el crecimiento fetal y emparejando la edad gestacional de su tamaño), Doppler, compleja evaluación fetoplacentaria. Desde la 32ª semana, cardiotocografía semanal (según las indicaciones más a menudo, según la situación obstétrica). En las últimas etapas del embarazo, el registro diario de la actividad motora fetal de la mujer embarazada es necesario con la entrada de datos en el diario de diabetes.

Los objetivos de la diabetes durante el embarazo

1. Fuerte compensación del metabolismo de carbohidratos durante el embarazo.
2. Prevención del desarrollo y tratamiento de las complicaciones diabéticas y obstétricas existentes.

Diabetes preventiva

• Valores objetivo de glucemia (sangre capilar): ayuno - 4.0-5.5 mmol / l, 2 horas después de las comidas <6.7 mmol / l.
• Los valores objetivo de HbA1c (al menos 1 vez por trimestre) se encuentran dentro de los valores de referencia para mujeres no embarazadas o menores.
• Ketonuria está ausente.

Diabetes gestacional

• Valores objetivo de glucemia (sangre capilar): ayuno - <5.0 mmol / l, 2 horas después de las comidas <6.7 mmol / l.
• Los valores objetivo de HbA1c (al menos 1 vez por trimestre) se encuentran dentro de los valores de referencia para mujeres no embarazadas o menores.
• Ketonuria está ausente.

Indicaciones para hospitalización

Diabetes preventiva

Por lo general, se recomiendan 3 hospitalizaciones planificadas para mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 y tipo 2. La primera - en las primeras etapas de gestación - para el examen clínico y de laboratorio integrado, una decisión sobre la prolongación del embarazo, pase escuela de la diabetes (sin preparación para las mujeres embarazadas con diabetes), aclarar la edad gestacional, la compensación de la diabetes. El segundo - en 21-24 semanas de embarazo - en un período crítico de la descompensación de la diabetes, para la compensación del metabolismo de hidratos de carbono y prevenir la progresión de las complicaciones diabéticas y obstétricos. El tercero está en la semana 32 del embarazo para un seguimiento y tratamiento adicional de las complicaciones obstétricas y diabéticas, un control cuidadoso del feto, la determinación del momento y el método de administración.

Diabetes gestacional

La hospitalización está indicada en la primera detección de diabetes gestacional para el examen y la selección de la terapia, luego, en caso de empeoramiento del curso de la diabetes y las indicaciones obstétricas.

Métodos de tratamiento de la diabetes mellitus en el embarazo

Diabetes preventiva

El paso más importante en el inicio del embarazo en mujeres con diabetes es la modificación de la terapia hipoglucémica. El "estándar de oro" de la terapia hipoglucémica durante la gestación es la terapia intensificada con insulina modificada genéticamente. Si se planeó el embarazo de una mujer, entonces, en el momento del embarazo, ya debería estar en este tipo de terapia con insulina. Si el embarazo no fue planeado y se produce en las mujeres con diabetes tipo 2 que toman orales hipoglucemiantes (sulfonilureas, metformina, acarbosa, glitazonas, glinidas), deben ser retirados y la insulina. Las mujeres con diabetes tipo 2 que están en tratamiento con dieta, si se produce un embarazo, por regla general, también hay una necesidad de terapia con insulina. Si la mujer estaba en la insulina tradicional (diabetes mellitus tipo 1 y 2), que debe traducirse en una terapia insulínica intensiva en el modo de inyección quíntuple (insulina de acción corta tres veces al día antes de las comidas y insulina de acción intermedia en la mañana antes del desayuno y antes de acostarse ) Los datos sobre el uso de análogos de insulina humana en el embarazo está actualmente restringido (insulina lispro, insulina aspart, insulina glargina et al.).

En una constante evolución de las necesidades de insulina durante el embarazo para la corrección oportuna de las dosis de insulina necesarias consulta endocrinólogo con el análisis de las diabetes diario 1 cada 2 semanas en las primeras etapas, y cada semana - a partir de 28 semanas de embarazo. En este caso, es necesario tener en cuenta los patrones de cambios en la sensibilidad a la insulina y las características de la terapia con insulina en las diferentes etapas del embarazo y el período posparto.

En el primer trimestre del embarazo, la sensibilidad de los tejidos a la insulina aumenta, lo que conduce a una disminución en la necesidad del cuerpo de una insulina. El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente, por lo que la dosis de insulina debe reducirse de manera oportuna. Sin embargo, no se debe tolerar la hiperglucemia, porque durante este período el feto no tiene su propia síntesis de insulina y la glucosa de la madre penetra fácilmente en la placenta hacia sus órganos y tejidos. La reducción excesiva de la dosis de insulina conduce rápidamente al desarrollo de cetoacidosis, que es especialmente peligrosa, ya que los cuerpos cetónicos superan fácilmente la barrera placentaria y tienen un potente efecto teratogénico. Por lo tanto, el mantenimiento de la normoglucemia y la prevención de la cetoacidosis en el embarazo temprano son un requisito previo para la prevención de las anomalías del desarrollo fetal.

A partir de la 13ª semana de embarazo, bajo la influencia de las hormonas placentarias, que tienen un efecto contrainsular, aumenta la necesidad de insulina, por lo que la dosis de insulina necesaria para lograr la normoglucemia aumenta gradualmente. Durante este período, el feto ya sintetiza su propia insulina. Con una compensación inadecuada para la diabetes, la hiperglucemia en la madre provoca hiperglucemia e hiperinsulinemia en el flujo sanguíneo fetal. La hiperinsulinemia del feto causa complicaciones tales como macrosomía (fetopatía diabética), deterioro de la maduración pulmonar fetal, síndrome de dificultad respiratoria neonatal, hipoglucemia neonatal.

A partir de la semana 32 del embarazo y hasta el nacimiento, el riesgo de hipoglucemia aumenta nuevamente. Durante este período, la dosis de insulina se puede reducir en un 20-30%. La mejora del curso de la diabetes durante este período del embarazo se asocia con un mayor consumo de glucosa por parte del feto en crecimiento y el "envejecimiento" de la placenta.

Durante el parto, puede haber fluctuaciones significativas en los niveles de glucosa en sangre. Tal vez el desarrollo de hiperglucemia y cetoacidosis (en el contexto de la liberación de hormonas contrasales bajo la influencia del dolor, el miedo) y la hipoglucemia severa asociada con un alto estrés físico durante el parto.

Inmediatamente después del parto, la necesidad de insulina disminuye drásticamente, alcanzando en algunas mujeres 0-5 ED por día. El nivel más bajo de glucemia ocurre en los 1-3 días posteriores al parto, durante este período la dosis de insulina debe ser mínima. Para el séptimo y décimo día del período posparto, la necesidad de insulina se restablece gradualmente al nivel que existía en una mujer antes del embarazo.

Diabetes gestacional

La primera etapa del tratamiento de la diabetes gestacional es la terapia de dieta en combinación con el esfuerzo físico dosificado. Principios básicos de la terapia de la dieta - la exclusión de los carbohidratos digeribles (azúcar, miel, mermelada, dulces, zumos de frutas, etc.), así como la ingesta uniforme fraccional de hidratos de carbono complejos durante el día (3 principal y 3 comidas intermedias) que le permite controlar la glucemia posprandial y prevenir la cetosis hambrienta. Las principales fuentes de hidratos de carbono -. Cereales, productos de pasta, productos de panadería nesdobnye, maíz, habas, patatas, etc. La dieta debe ser alta en proteínas (1,5 g / kg de peso corporal), fibra, vitaminas y minerales. Moderadamente restringe la grasa (para prevenir el aumento de peso excesivo). ¡Está contraindicada la restricción aguda de la ingesta calórica y la inanición completa durante el embarazo!

Si en el contexto de la dieta durante 1 a 2 semanas no se alcanzan los valores objetivo de glucemia, se prescribe insulinoterapia. A menudo, la normalización del metabolismo de los carbohidratos es suficiente para introducir pequeñas dosis de insulina de acción corta antes de las comidas básicas. Sin embargo, a medida que progresa el embarazo, la necesidad de insulina puede cambiar. Cabe señalar especialmente que si la dieta es ineficaz, la prescripción de medicamentos hipoglucemiantes orales a mujeres embarazadas es absolutamente inaceptable. Señales con macrosomía biometría de ultrasonido fetal pueden servir como indicación para la terapia de insulina embarazada con diabetes gestacional. Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional con insulina, en diario necesario cuando registró: Los resultados de la auto-monitoreo de glucosa en sangre (6-8 veces al día), la cantidad de carbohidratos en una comida, el sistema contado unidades de pan (BU), la dosis de insulina, la masa cuerpo (semanal), notas (episodios de hipoglucemia, acetonuria, presión arterial, etc.). Para evaluar la eficacia de cualquier tipo de tratamiento de la diabetes gestacional (dietoterapia, la terapia de insulina) no es inferior a 1 hora en el trimestre del investigó el nivel de hemoglobina glucosilada.

Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento

En las mujeres embarazadas con diabetes mellitus y diabetes gestacional, que reciben tratamiento con insulina y tienen una buena compensación, es inevitable que aparezca una hipoglucemia leve, que es inofensiva para la madre y el feto. Las mujeres deben ser capaces de manejar de forma independiente las formas leves de hipoglucemia para prevenir el desarrollo de reacciones hipoglucémicas graves (con una violación de la conciencia).

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Términos y métodos de entrega

Diabetes preventiva

El término y el método de entrega se determinan individualmente. El término óptimo es de 37-38 semanas, el método preferido es la administración programada a través de canales de nacimiento naturales. El curso del parto en mujeres con diabetes puede ser complicado debido a la presencia en la mayoría de los casos de insuficiencia fetoplacentaria, gestosis, a menudo - macrosomía fetal, polihidramnios. La cesárea debe estar dirigida únicamente a las indicaciones obstétricas, sin embargo, en la práctica, la frecuencia del parto operatorio por cesárea en mujeres con diabetes a menudo alcanza el 50% o más. Indicaciones adicionales para la cesárea en la diabetes mellitus pueden ser la progresión crónica y el desarrollo de complicaciones diabéticas agudas. El parto temprano se realiza con un deterioro agudo del feto, progresión de la gestosis, retinopatía (aparición de múltiples hemorragias recientes en el fondo), nefropatía (desarrollo de signos de insuficiencia renal). La noche anterior a la operación de una cesárea de una mujer embarazada con diabetes mellitus, se administra la dosis habitual de insulina de duración media de acción. El día de la cirugía, se cancelan las inyecciones subcutáneas de insulina y la infusión intravenosa de la mezcla de glucosa y potasio con insulina bajo control glucémico comienza cada 1-2 horas por el método express. El nivel objetivo de glucemia durante el trabajo de parto o la cesárea (en sangre capilar) es de 4-7 mmol / l. Para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas en el período de posparto, se usa la terapia con antibióticos.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional sola no es una indicación para la cesárea o para el parto temprano hasta la finalización de las 38 semanas completas de gestación. El período óptimo para el parto es durante la semana 38 de gestación (si la situación obstétrica no determina otra). La prolongación del embarazo de más de 38 semanas no está indicada, ya que aumenta el riesgo de macrosomía. El método de administración está determinado por indicaciones obstétricas.

Gestión adicional

Diabetes preventiva

En la diabetes tipo 2 durante la lactancia se recomienda el tratamiento con insulina para continuar, ya que el uso de agentes hipoglucemiantes orales durante la lactancia puede causar hipoglucemia en el niño. Tras el cese de las mujeres en lactancia con diabetes mellitus tipo 1 y 2 necesidad de consultar el endocrinólogo para modificar la terapia hipoglucémica y sintomático [asignación análogos modernos de la insulina humana, agentes hipoglucémicos orales (diabetes tipo 2), las estatinas, etc.], así como continuación de la monitorización y el tratamiento de las complicaciones diabéticas. Antes del alta hospitalaria (después del parto) es aconsejable analizar posibles métodos anticonceptivos.

Diabetes gestacional

Después del parto, el 98% de las mujeres que se sometieron a diabetes gestacional, el metabolismo de los carbohidratos se normalizó. Si esto no sucede, piense en la primera diabetes mellitus tipo 1 (si se necesita insulina) o diabetes mellitus tipo 2 (si no se necesita terapia con insulina). Todas las mujeres que han tenido diabetes gestacional, representan un grupo de un mayor riesgo de diabetes tipo 2, sin embargo 1,5-3 meses después del parto necesitar asesoramiento endocrinólogo para la evaluación precisa del metabolismo de los carbohidratos (de la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 g de glucosa) y determinar la multiplicidad de la observación dinámica.

Prevención

La prevención de la diabetes pregastosa depende de su forma patogénica (diabetes mellitus tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos de diabetes mellitus) y es uno de los problemas más urgentes y todavía no resueltos de la medicina moderna.

La prevención de las complicaciones de la diabetes pretérmino (para la madre y el feto) se basa en una amplia defensa del entrenamiento pregravitatorio en mujeres con diabetes mellitus. Ahora se ha demostrado que la planificación del embarazo es la dirección más prometedora para mejorar el pronóstico del embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los principios básicos de la formación previa a la gravedad incluyen:

• informar a las mujeres sobre los riesgos asociados a un embarazo no planeado con mal control metabólico (mayor riesgo de malformaciones y muerte fetal, complicado curso del embarazo, la progresión de las complicaciones vasculares crónicas de la diabetes hasta la pérdida de la visión y la aparición de la necesidad de hemodiálisis);
• el logro de una compensación estricta para la diabetes mellitus (que alcanza una glucoglumoglobina inferior al 7% sin aumentar la frecuencia de la hipoglucemia) durante al menos 2-3 meses antes del embarazo y durante todo el embarazo;
• detección y tratamiento de complicaciones diabéticas crónicas antes del embarazo;
• identificación y tratamiento de enfermedades ginecológicas y extragenitales concomitantes antes del embarazo.

La implementación de los principios básicos de la formación previa a la gravedad se lleva a cabo mediante los siguientes métodos:

• modificación del estilo de vida: alimentación saludable, dejar de fumar, suplementos de ácido fólico (4-5 mg / día), se recomienda el uso de sal yodada;
• examen complejo y tratamiento de un experimentado equipo multidisciplinario de especialistas (endocrinólogo, obstetra-ginecólogo, terapeuta, oftalmólogo, neurólogo, genetista y otros);
• la integración de las mujeres en el cuidado de la diabetes (educación en diabetes);
• anticoncepción durante todo el período de consecución de la compensación de la diabetes y el tratamiento de la patología concomitante;
• modificación de la terapia con hipoglucemia y otros medicamentos: en la diabetes tipo 2 es necesario cancelar los medicamentos hipoglucemiantes orales y recetar terapia con insulina; suprimir inhibidores de la ECA, estatinas, etc.

Los puntos más importantes en la encuesta de especialistas de diferentes perfiles son los siguientes. Al examinar el sistema cardiovascular, es necesario aclarar la presencia y la gravedad de la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la macroangiopatía diabética y otras enfermedades cardíacas y vasculares. Un examen detallado de los riñones debe responder a la pregunta sobre la presencia y el estadio de la nefropatía diabética, la bacteriuria asintomática, la pielonefritis crónica, etc. La consulta de un neurólogo es necesaria para el diagnóstico de neuropatía sensitivomotora, diversas formas de neuropatía diabética autonómica (cardiovascular, gastrointestinal, urogenital), síndrome del pie diabético. También es necesario evaluar el estado de otros órganos del sistema endocrino: en primer lugar, la glándula tiroides. Examen obligatorio del fondo de ojo con pupila dilatada en un oftalmólogo experimentado para determinar el estadio de retinopatía diabética e indicaciones para la fotocoagulación con láser de la retina. Al detectar tales indicaciones, la fotocoagulación con láser de la retina debe realizarse antes del embarazo. Se necesita un examen completo del obstetra-ginecólogo para evaluar la condición de la función reproductiva, la presencia de infecciones genitales específicas e inespecíficas. Al identificar los focos de infección (urogenital, odontogénico, ENT), es necesario desinfectarlos antes del inicio del embarazo, ya que la presencia de un proceso inflamatorio crónico en el cuerpo dificulta la compensación de la diabetes.

Después de recibir los resultados de la encuesta, los consultores determinan las contraindicaciones relativas y absolutas para la gestación.

Las contraindicaciones absolutas para el embarazo en la diabetes mellitus son:

• nefropatía diabética grave con proteinuria y signos de insuficiencia renal crónica inicial;
• Retinopatía proliferativa progresiva no tratable;
• enfermedad cardíaca isquémica severa;
• neuropatía autonómica grave (hipotensión ortostática, gastroparesia, enteropatía, pérdida de la capacidad de reconocer la hipoglucemia).

Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones relativas al embarazo en la diabetes:

• Descompensación de la enfermedad en el período inicial del embarazo (el desarrollo de cetoacidosis diabética durante estos períodos aumenta el riesgo de anomalías del desarrollo fetal);
• combinación de diabetes mellitus con enfermedades concomitantes severas (por ejemplo, con pielonefritis crónica recurrente continua, con tuberculosis activa, enfermedades de la sangre, corazón, etc.).

La profilaxis de la diabetes gestacional es corregir los factores de riesgo removibles para su desarrollo (especialmente la obesidad). La prevención de complicaciones de la diabetes gestacional (para la madre y el feto) es la detección temprana y el tratamiento activo (expansión de las indicaciones para el tratamiento con insulina) de esta enfermedad.

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Pronóstico

A pesar de que el embarazo en mujeres con diabetes se acompaña de un alto riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales, la planificación del embarazo y su gestión racional contribuir a una reducción significativa en los resultados adversos del embarazo para las madres con diabetes y sus crías.

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