Síndrome de Goodpasture y enfermedad renal

El síndrome de Goodpasture, debido a la presencia de anticuerpos específicos a la membrana basal de los capilares glomerulares y / o alveolares, se manifiesta por hemorragia pulmonar y glomerulonefritis progresiva rápida.

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Epidemiología

El síndrome de Goodpasture se describió por primera vez en 1919. EW Goodpasture en un niño de 18 años con hemorragia pulmonar masiva e insuficiencia renal aguda que murió durante la epidemia de gripe.

La incidencia del síndrome de Goodpasture en Europa no supera 1 caso por cada 2 000 000 de habitantes. La proporción del síndrome de Goodpasture entre todos los tipos de glomerulonefritis es del 1-5%, y en la estructura de las causas de la glomerulonefritis extracapilar con la media luna es del 10-20%. Aunque la enfermedad es omnipresente, a menudo se desarrolla entre los representantes de la raza caucásica. El síndrome de Goodpasture puede ocurrir en personas de cualquier edad. El primer pico de morbilidad se observa a la edad de 20-30 años, con hombres que sufren principalmente de lesiones renales y pulmonares. La segunda ola de morbilidad cae en la edad de más de 50-60 años, y los hombres y las mujeres se enferman con la misma frecuencia.

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Causas de síndrome de Goodpasture

Las causas del síndrome de Goodpasture no se conocen.

• El desarrollo del síndrome de Goodpasture se asocia con una infección viral, en particular con el virus de la influenza A2.
• Los factores ambientales pueden desempeñar un papel en el desarrollo de los factores desencadenantes de la enfermedad: se ha informado de la aparición del síndrome de Goodpasture después de la exposición a la gasolina, disolventes orgánicos, el uso de ciertos fármacos (penicilamina). Independientemente del papel de los factores ambientales en el desarrollo del proceso autoinmune, que son importantes en la causa de la lesión pulmonar: se sabe que la hemorragia pulmonar desarrolla principalmente en los fumadores.
• En los últimos 10 años ha habido descripciones del desarrollo del síndrome de Goodpasture después de la litotricia con ondas de choque y la obstrucción del uréter.
• Los mecanismos de producción de anticuerpos a la membrana basal de los capilares glomerulares son desconocidos, pero la predisposición genética puede contribuir a esto. Se ha establecido una relación entre el desarrollo del síndrome de Goodpasture con antígenos de HLA clase DR (HLA-DR15 y HLA-DR4).

El síndrome de Goodpasture es un ejemplo clásico de una enfermedad autoinmune con un mecanismo de desarrollo antiinflamatorio. En la patogenia, juegan un papel clave los anticuerpos contra la membrana basal de los capilares glomerulares.

• El objetivo de estos anticuerpos es el dominio no colágeno de la tercera cadena de colágeno tipo IV de la membrana basal de los glomérulos ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • El colágeno tipo IV se encuentra solo en la composición de las membranas basales. Se sabe que consta de 6 tipos de cadenas: a1-a6. En la mayoría de las membranas basales de los diferentes órganos, predominan las cadenas a1 y a2, mientras que en la membrana basal de los glomérulos, las cadenas son un ₃, y ₄  y un ₅. Cada cadena de colágeno de tipo IV consiste en un dominio de colágeno central, un sitio de colágeno N-terminal (dominio 7S) y un dominio C-terminal no colágeno (dominio NCI). Tres cadenas a de colágeno tipo IV forman una estructura monomérica que se une a sus dominios NC1 mediante enlaces disulfuro.
  • Cuando el síndrome de Goodpasture AT membrana basal glomerular de los capilares se dirigen contra el NC1-dominio y ₃ cadena beta del colágeno tipo IV (NCI 3iV-AT). Este antígeno además de las membranas basales de los riñones y los pulmones se encuentra en otras membranas basales: capilares retinianos, cóclea, plexo coroideo del cerebro.
• La unión de anticuerpos a la membrana basal de los capilares glomerulares con sus dianas en las membranas glomerular y alveolar se acompaña de la activación del complemento y causa un daño tisular pronunciado.
• Recientemente, en la patogenia de la nefritis, asociada a anticuerpos contra la membrana basal de los capilares glomerulares, también se asigna un papel importante a la activación de los mecanismos de inmunidad celular.

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Patogenesia

La derrota de los riñones en el síndrome de Goodpasture está representada morfológicamente por una imagen de glomerulonefritis focal necrotizante segmentaria.

• Ya en una etapa temprana de la enfermedad en los glomérulos revelan necrosis segmentaria de bucles vasculares, infiltración masiva de leucocitos, se rompe la membrana basal glomerular.
• Esto es seguido por una formación intensiva de semilunas que consisten en células epiteliales de la cápsula y macrófagos. Una característica importante de la nefritis asociada con anticuerpos glomerular membrana basal de los capilares, el síndrome de Goodpasture es que toda la media luna simultáneamente en una etapa de la evolución (epitelial), a diferencia de las otras realizaciones glomerulonefritis rápidamente progresiva, en la que de media luna epitelial en las biopsias combinados con fibroso.
• Como la progresión de la enfermedad en el proceso patológico puede implicar todos los glomérulos (glomerulonefritis difusa) con necrosis total de bucles capilares, lo que conduce rápidamente a a nefroesclerosis popular y la insuficiencia renal en etapa terminal.

Los cambios intersticiales generalmente se combinan con glomerular y están representados por infiltración inflamatoria de intersticio, que puede desarrollarse como resultado del efecto dañino de los anticuerpos contra la membrana basal de los túbulos. En el futuro, se desarrolla fibrosis intersticial. La microscopía de inmunofluorescencia revela un tipo lineal de luminiscencia de IgG en la membrana basal de los glomérulos en combinación con una luminiscencia lineal del componente del complemento S3 en 60-70% de los pacientes. La nefritis, asociada a anticuerpos contra la membrana basal de los capilares glomerulares, en el síndrome de Goodpasture se clasifica como glomerulonefritis progresiva rápida tipo I de acuerdo con la clasificación de R. Glassock (1997).

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Síntomas de síndrome de Goodpasture

El síndrome de Goodpasture puede comenzar con la aparición de síntomas inespecíficos (debilidad general, malestar, fiebre, artralgia, pérdida de peso), menos pronunciados en comparación con síntomas similares en la vasculitis sistémica. Ya en el debut de la enfermedad, los signos de anemia son posibles,   incluso en ausencia de hemoptisis. Sin embargo, los síntomas principales del síndrome de Goodpasture son insuficiencia renal progresiva debido a glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia pulmonar.

Lesion de los pulmones

La hemoptisis  es el primer síntoma del síndrome de Goodpasture en casi el 70% de los pacientes, que generalmente aparece varios meses antes que los signos de daño renal. Actualmente, hay una ligera disminución en la incidencia de hemorragia pulmonar, que se cree que es una consecuencia de una reducción en la prevalencia del tabaquismo. Al mismo tiempo que la hemoptisis, a los pacientes les molesta la dificultad para respirar, la tos.

La hemoptisis de gravedad en el síndrome de Goodpasture no se correlaciona con la intensidad de la hemorragia pulmonar, que puede desarrollarse repentinamente y conducir a la muerte del paciente en pocas horas. En el caso de una hemorragia pulmonar, se observa un rápido desarrollo de insuficiencia respiratoria con aumento de la disnea y la cianosis. Cuando auscultan los pulmones, escuchan crepitaciones en las partes basales, a veces bronquiales. Tanto la hemoptisis persistente como la hemorragia pulmonar conducen al desarrollo de anemia por deficiencia de hierro poshemorrágica. La rápida reducción de la hemoglobina en la sangre, incluso con una ligera hemoptisis, permite diagnosticar la hemorragia pulmonar. El examen radiológico revela infiltrados focales o difusos en las secciones basal y central de ambos pulmones, localizados, por regla general, simétricamente. Típicamente, los infiltrados desaparecen en 48 horas, pero a menudo el daño pulmonar se complica por el desarrollo de edema pulmonar o infección secundaria, que se refleja en la imagen radiográfica. Después de detener un episodio agudo, la fibrosis pulmonar intersticial generalmente no se desarrolla.

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Daño renal

El daño renal en el síndrome de Goodpasture puede ser aislado, pero más a menudo se asocia con hemorragia pulmonar. En este último caso, los síntomas de la glomerulonefritis aparecen varias semanas después del debut de la enfermedad en el pulmón. La glomerulonefritis  se manifiesta por microhematuria con proteinuria moderada, que no excede 2-3 g / día, o por síndrome de frío agudo. El síndrome nefrótico y la hipertensión son raros en el síndrome de Goodpasture. En la mayoría de los casos, la enfermedad adquiere inmediatamente un curso rápidamente progresivo con el desarrollo de insuficiencia renal oligúrica en las próximas semanas después de la aparición de los primeros síntomas de glomerulonefritis. La oliguria en el síndrome de Goodpasture es un signo pronóstico desfavorable. La progresión de la insuficiencia renal en tales pacientes también se debe a una hemorragia pulmonar con hipoxia, anemia, hiperhidratación y afecto de infección secundaria.

Diagnostico de síndrome de Goodpasture

Diagnóstico de laboratorio del síndrome de Goodpasture

Los síntomas de laboratorio más característicos del síndrome de Goodpasture son la anemia por deficiencia de hierro y la presencia de siderófagos en el esputo. En un estudio de laboratorio, también se detecta leucocitosis y un aumento en la VSG.

El signo diagnóstico del síndrome de Goodpasture es la detección de anticuerpos a la membrana basal de los capilares glomerulares en la sangre con la ayuda de un inmunoensayo enzimático.

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Diagnóstico diferencial

El síndrome de Goodpasture debe sospecharse en primer lugar desde el punto de vista clínico: la combinación de daño pulmonar y renal en una persona joven sin signos de enfermedad sistémica hace que este diagnóstico sea muy probable. Las dificultades con el diagnóstico de "síndrome de Goodpasture" pueden ocurrir con daño renal que sobresalga de los pulmones. Sin embargo, incluso en ausencia de síntomas de hemorragia pulmonar, es probable que la presencia de una glomerulonefritis rápidamente progresiva sin signos de enfermedad sistémica indique el síndrome de Goodpasture. La confirmación de este diagnóstico son anticuerpos glomerular membrana basal de los capilares sanguíneos y la IgG iluminación lineal, a menudo en combinación con el componente SOC complemento en la membrana basal glomerular en la biopsia de riñón.

El diagnóstico diferencial del síndrome de Goodpasture se lleva a cabo principalmente con vasculitis sistémica, el cuadro clínico que ocupa un lugar central del síndrome pulmonar-renal. La gravedad de la hemorragia pulmonar en presencia de glomerulonefritis rápidamente progresiva, trae especialmente el cuadro clínico del síndrome y Goodpasture de poliangitis microscópica. Las dificultades en el diagnóstico diferencial de estas situaciones se agravan por el hecho de que casi el 10% de los pacientes con vasculitis asociada a ANCA, la mayor parte de la determinación de beta-ANCA (anti-mieloperoxidasa), también detecta anticuerpos circulantes glomerular membrana basal de los capilares en el suero. En estos pacientes, la enfermedad es más como vasculitis que la enfermedad asociada con la presencia de anticuerpos glomerular membrana basal de los capilares, con una mejor respuesta al tratamiento.

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Tratamiento de síndrome de Goodpasture

El tratamiento del síndrome de Goodpasture requiere el uso de glucocorticoides y fármacos citotóxicos en combinación con sesiones de plasmaféresis.

• Cuando la concentración de creatinina en la sangre es inferior a 600 μmol / l, se administra prednisolona por vía oral a una dosis de 1 mg / kg de peso corporal por día y ciclofosfamida a una dosis de 2-3 mg / kg de peso corporal por día. Después de lograr un efecto clínico estable, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente durante las próximas 12 semanas, y la ciclofosfamida se elimina por completo luego de 10 semanas de tratamiento. La terapia con fármacos inmunosupresores se combina con plasmaféresis intensiva, que se realiza a diario. En el caso de un riesgo de desarrollar hemorragia pulmonar, parte del plasma eliminado se reemplaza por plasma fresco congelado. El efecto estable se desarrolla después de 10-14 sesiones de plasmaféresis. Este modo de tratamiento del síndrome de Goodpasture le permite mejorar la función renal en casi el 80% de los pacientes, y la reducción de la azotemia comienza unos días después del inicio de la plasmaféresis.
• Cuando el contenido de creatinina en la sangre de más de 600 terapia agresiva micromol / l es ineficaz y mejora de la función renal es posible sólo en un pequeño número de pacientes con una historia reciente de la enfermedad, progresión rápida (1-2 semanas) y la biopsia de riñón en presencia de cambios potencialmente reversibles. En estas situaciones, la terapia principal se lleva a cabo en combinación con sesiones de hemodiálisis.

En el caso del desarrollo de las exacerbaciones del síndrome de Goodpasture, se utiliza el mismo régimen terapéutico que en el debut de la enfermedad.

Los datos sobre el trasplante de riñón en pacientes con síndrome de Goodpasture son pocos. Teniendo en cuenta el hecho de que después del trasplante puede aumentar la producción de anticuerpos contra la membrana basal glomerular de los capilares, se recomienda para el síndrome de Goodpasture llevarlo no antes de 6 meses después de la desaparición de los anticuerpos de la circulación. Todos los pacientes con un riñón trasplantado deben ser monitoreados cuidadosamente, que incluyen, además del control de hematuria y la concentración de creatinina, la determinación del título de anticuerpos a la membrana basal de los capilares glomerulares en la dinámica. La recurrencia de nefritis asociada con anticuerpos a la membrana basal de los capilares glomerulares se observa en el injerto en 1-12% de los casos.

Pronóstico

En el diagnóstico prematuro del síndrome de Goodpasture, que implica retrasar el inicio del tratamiento, el pronóstico en pacientes con síndrome de Goodpasture es desfavorable. En estos casos, los pacientes mueren por hemorragia pulmonar fulminante o uremia de inicio rápido.

El tratamiento temprano del síndrome de Goodpasture, el objetivo de eliminar los anticuerpos glomerular membrana basal de los capilares sanguíneos y la supresión de sus productos (usando plasmaféresis en combinación con glucocorticoides y citostáticos) puede conducir a un alivio de un episodio agudo de enfermedad. Sin embargo, la concentración de creatinina en la sangre que es superior a 600 mmol / l en el momento del diagnóstico, es desfavorable en relación con el factor pronóstico renal, incluso en ausencia de hemorragia pulmonar. En estos pacientes, como regla general, que conduce a la insuficiencia renal crónica irreversible, a pesar de la terapia inmunosupresora activo.

Síndrome de Goodpasture cuando sea posible recurrencia temprana del síndrome pulmonar renal en desarrollo en los casos en que los principales signos clínicos de la enfermedad han sido suprimidos con la ayuda de los corticosteroides y los fármacos inmunosupresores, y el título de anticuerpos glomerular membrana basal de los capilares de la sangre todavía no ha vuelto a la normalidad. En estos pacientes, la interrupción de las sesiones de plasmaféresis o, más frecuentemente, uniéndose a la infección intercurrente puede desencadenar un nuevo aumento en los títulos de anticuerpos en la membrana basal glomerular de los capilares y el desarrollo de los síntomas clínicos. El síndrome de Goodpasture exacerbaciones después del tratamiento adecuado del primer episodio describe, pero es extremadamente raro y ocurre en muchos años desde la aparición de la enfermedad de forma espontánea o después de someterse a la infección. Dado que el diagnóstico de las dificultades "síndrome de Goodpasture" hace que en estos casos, el tratamiento se inicia más temprano y el resultado es mejor que el primer episodio de la enfermedad.

A pesar del uso actual de la terapia inmunosupresora agresiva, la mortalidad en el período agudo del síndrome de Goodpasture varía de 10 a 40%.

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