Síndrome de Goodpasture: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El síndrome de Goodpasture es un síndrome autoinmune que incluye hemorragia pulmonar alveolar  y glomerulonefritis causada por anticuerpos anti-GBM circulantes. El síndrome de Goodpasture se desarrolla con mayor frecuencia en personas con predisposición hereditaria, que fuman cigarrillos, pero los posibles factores adicionales son la inhalación de hidrocarburos y las infecciones virales del tracto respiratorio. Los síntomas del síndrome de Goodpasture incluyen dificultad para respirar, tos, fatiga, hemoptisis y / o hematuria. El síndrome de Goodpasture se sospecha en pacientes con hemoptisis o hematuria y se confirma por la presencia de anticuerpos anti-GVM en la sangre. Tratamiento El síndrome de Goodpacers incluye plasmaféresis, glucocorticoides e inmunosupresores como la ciclofosfamida. El pronóstico es favorable si el tratamiento se inicia antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria o renal.

El síndrome de Goodpasture fue descrito por primera vez por Goodpasther en 1919. El síndrome de Goodpasture es una combinación de glomerulonefritis y hemorragia alveolar en presencia de anticuerpos anti-GVM. El síndrome de Goodpasture se manifiesta con mayor frecuencia por una combinación de hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis, pero a veces causa glomerulonefritis aislada (10-20%) o daño pulmonar (10%). Los hombres están enfermos más a menudo que las mujeres.

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¿Qué causa el síndrome de Goodpasture?

La causa de la enfermedad no está exactamente establecida. Se supone la predisposición genética al síndrome de Goodpasture, su marcador se considera la presencia de HLA-DRW2. Existe un punto de vista sobre el posible papel de la infección del virus transferido (virus de la hepatitis A y otras enfermedades virales), riesgos de producción, medicamentos (especialmente D-penicilamina).

La base de la patogénesis del síndrome de Goodpasture es la formación de autoanticuerpos contra las membranas basales de los capilares de los glomérulos de los riñones y los alvéolos. Estos anticuerpos pertenecen a la clase IgG, se unen a los anticuerpos de las membranas basales en presencia del componente del complemento C3, seguido del desarrollo de la inflamación inmune de los riñones y los alvéolos pulmonares.

Anti-GVM-anticuerpos dirigidos contra los no colagenosa (NC-1) cadenas oS dominio de colágeno de tipo IV, que es la concentración más alta se encuentra en la membrana basal de los capilares renales y pulmonares. La exposición a los factores ambientales - fumar, virales Ari y bicarbonato inhalación lechadas (más a menudo) - y, con menor frecuencia, la neumonía activa capilares alveolares de presentación de antígenos circulantes anticuerpos en individuos con una predisposición hereditaria (más a menudo portadores HLA-DRwl5, - alelos DRB1 - DR4 y ) Circulantes anti-GVM-anticuerpos se unen a la membrana basal, fijar el complemento e inducen la respuesta inflamatoria celular resultante en el desarrollo de glomerulonefritis, y / o kapillyarita pulmonar.

Probablemente, existe una generalidad definida de autoantígenos de la membrana basal de los capilares de los glomérulos de los riñones y los alvéolos. El autoantígeno se forma bajo la influencia del efecto dañino del factor etiológico. Un factor etiológico desconocido daña y modifica la estructura de las membranas basales de los riñones y los pulmones. La excreción de productos de degradación formados membranas basales de los glomérulos del riñón en su derrota se ralentiza y disminuye, lo que, por supuesto, un requisito previo para el desarrollo de una destrucción autoinmune de los riñones y los pulmones es todavía completamente desconocido que el componente de la membrana basal se convierte en auto-antígeno. En la actualidad, se supone que este es un componente estructural interno de la membrana basal del glomérulo de la cadena a3 del riñón del colágeno tipo 4.

Los complejos inmunes formados se depositan a lo largo de la membrana basal glomerular de los capilares, lo que lleva al proceso de desarrollo en los glomérulos renal inmuno-inflamatorio (glomerulonefritis), y los alvéolos (alveolitis). Las principales células involucradas en el desarrollo de esta inflamación inmune son los linfocitos T, monocitos, endoteliocitos, leucocitos polimorfonucleares, macrófagos alveolares. La interacción entre ellos es proporcionada por mediadores moleculares, citoquinas (factores de crecimiento - plaquetas, similar a la insulina, b-transformante, interleucina-1, factor de necrosis tumoral, etc.). Los metabolitos del ácido araquidónico, los radicales libres de oxígeno, las enzimas proteolíticas y las moléculas de adhesión juegan un papel importante en el desarrollo de la inflamación inmune.

En el desarrollo de la alveolitis en el síndrome de Goodpasture, la activación de los macrófagos alveolares es de gran importancia. En el estado activado, liberan aproximadamente 40 citoquinas. Las citocinas del grupo I (quimiotaxinas, leucotrienos, interleucina-8) aumentan el flujo de leucocitos polimorfonucleares hacia los pulmones. Las citocinas del grupo II (factores de crecimiento - plaquetas, macrófagos) promueven el movimiento de los fibroblastos hacia los pulmones. Los macrófagos alveolares también producen formas activas de oxígeno, proteasas que dañan el tejido pulmonar.

Pathomorfología del síndrome de Goodpasture

Las principales manifestaciones patomorfológicas del síndrome de Goodpasture son:

• la lesión primaria del lecho microcirculatorio de los riñones y los pulmones. En los pulmones hay una imagen de vénulas, arteriolitas, capillaritis con marcada destrucción y proliferación; la derrota de los capilares se observa principalmente en los tabiques interalveolares, la alveolitis con exudado hemorrágico se desarrolla en los alvéolos. El daño renal se caracteriza por el desarrollo de glomerulonefritis proliferativa extracapilar seguida de la formación de hialinosis y fibrosis, que conduce al desarrollo de insuficiencia renal;
• hemorragia intraalveolar severa;
• desarrollo de la hemosiderosis de los pulmones y la neumoesclerosis de diversa gravedad, como resultado de la evolución de la alveolitis.

Síntomas del síndrome de Goodpasture

La enfermedad más a menudo comienza con manifestaciones clínicas de la patología pulmonar. La hemoptisis es el síntoma más prominente; sin embargo, la hemoptisis puede estar ausente en presencia de manifestaciones hemorrágicas, y el paciente solo puede detectar cambios infiltrativos en la radiografía de tórax o infiltrado y el síndrome de dificultad respiratoria y / o insuficiencia. A menudo se desarrolla disnea (principalmente con actividad física), tos, malestar general, discapacidad, dolor de pecho, fiebre y pérdida de peso. Hasta el 40% de los pacientes tienen macrohematuria, aunque la hemorragia pulmonar puede preceder a las manifestaciones renales durante semanas y años.

La disnea puede aumentar durante la hemoptisis. Las preocupaciones también son debilidad, discapacidad.

Los síntomas del síndrome de Goodpasture varían durante un largo período de tiempo, desde pulmones puros hasta auscultación y crepitantes y sibilancias. Algunos pacientes experimentan edema periférico y palidez debido a la anemia.

En el examen, se llama la atención sobre la palidez de la piel, la cianosis de las membranas mucosas, el pasado o el edema pronunciado de la cara, la reducción de la fuerza muscular, la pérdida de peso corporal. La temperatura corporal generalmente se incrementa a cifras febriles.

Con la percusión de los pulmones, se puede determinar el acortamiento del sonido de la percusión sobre los vastos focos de hemorragia pulmonar, pero esto es raro, por lo general no hay cambios en el sonido de la percusión.

Un signo auscultativo característico del síndrome de Goodpasture es la sibilancia seca y húmeda, el número de ellos aumenta significativamente durante o después de la hemoptisis.

En el estudio del sistema cardiovascular detecta hipertensión puede aumentar los límites de la matidez relativa del corazón, a la izquierda, sonidos del corazón amortiguado, un soplo sistólico suave, con el desarrollo de insuficiencia renal grave aparece fricción pericárdica. Con la enfermedad renal progresiva en el fondo de la hipertensión significativa pueden desarrollar insuficiencia ventricular izquierda aguda con una imagen de asma cardíaca y edema pulmonar. Por lo general, esta situación se desarrolla en la etapa terminal de la enfermedad.

Como regla general, el daño renal se manifiesta más tarde, después de un cierto tiempo después del desarrollo de los síntomas pulmonares. Los signos clínicos característicos de la patología renal son hematuria (a veces macrohematuria), insuficiencia renal progresiva rápida, oligoanuria, hipertensión arterial.

En el 10-15% de los casos, el síndrome de Goodpasture comienza con signos clínicos de la patología renal - hay glomerulonefritis clínica (oliguria, edema, hipertensión, marcada palidez) y luego se unió síntomas de lesiones pulmonares. Muchos pacientes pueden tener mialgia, artralgia.

Independientemente de las opciones, el síndrome de Goodpasture en la mayoría de los casos es difícil, la enfermedad progresa de forma constante y se desarrolla una insuficiencia pulmonar y renal grave. La expectativa de vida de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad oscila entre varios meses y 1-3 años. Muy a menudo, los pacientes mueren por uremia o hemorragia pulmonar.

Diagnóstico del síndrome de Goodpasture

El diagnóstico requiere la identificación de suero síndrome anti-GVM-anticuerpos de Goodpasture por inmunofluorescencia indirecta o, si está disponible, por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) con recombinantes humanos NC-1 como directa. Otras pruebas serológicas tales como la prueba para anticuerpos antinucleares (ANA), se utilizan para detectar SLE titre antistreptolisin-O - para identificar glomerulonefritis post-estreptocócica, que puede ser la causa de muchos casos de síndrome pulmonar-renal. Los ANCA son positivos (en patrones periféricos) en el 25% de los casos del síndrome de Goodpasture. En presencia de la glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, eritrocitos de lodo en el ensayo de orina y / o insuficiencia renal) pueden ser asignados biopsia renal. La glomerulonefritis focal necrotizante segmentaria rápidamente progresiva con curso progresivo se detecta con una biopsia en el síndrome de Goodpasture y todas las demás causas del síndrome de riñón pulmonar. La tinción de inmunofluorescencia del tejido renal o pulmonar revela clásicamente deposición lineal de IgG a lo largo de los capilares glomerulares o alveolares. Esto también ocurre en el riñón diabético y la glomerulonefritis fibrilar, una enfermedad rara que causa el síndrome de riñón pulmonar, pero la fijación de anticuerpos GBM en estas enfermedades no es específica.

Pruebas de función pulmonar y lavado broncoalveolar no son diagnósticos de síndrome de Goodpasture, pero se pueden utilizar para confirmar la presencia de hemorragia alveolar difusa en pacientes con glomerulonefritis e infiltrados pulmonares pero sin hemoptisis. El líquido de lavado que permanece después de repetidos lavados hemorrágica permite confirmar síndrome hemorrágico difuso, especialmente con la consecuente disminución en el hematocrito.

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Diagnóstico de laboratorio del síndrome de Goodpasture

1. Examen de sangre general. La anemia característica de hierro de la hipocromia, la hipocromia, la anisocitosis, la poiquilocitosis de los eritrocitos. También hay leucocitosis, un cambio de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, un aumento significativo de la ESR.
2. Análisis general de orina. En la orina, se detecta una proteína (el grado de proteinuria puede ser significativo), cilindros (granular, hialino, eritrocito), eritrocitos (puede ser macrohematuria). A medida que disminuye la progresión de la insuficiencia renal crónica, la densidad relativa de la orina, en la muestra Zimnitsky desarrolla isohiperstenuria.
3. Análisis de sangre bioquímico Hay un aumento en los niveles de urea, creatinina, haptoglobina, seromucoide, a2 y gamma globulina en la sangre , una disminución en el contenido de hierro.
4. Investigación inmunológica. Puede haber una disminución en el número de supresores de linfocitos T, se revelan inmunocomplejos circulantes. Los anticuerpos contra la membrana basal de los capilares de los glomérulos y los alvéolos se detectan por inmunofluorescencia indirecta o por radioinmunoensayo.
5. El análisis del esputo. Hay muchos glóbulos rojos en el esputo, hemosiderina, se encuentran siderófagos.

Diagnóstico instrumental del síndrome de Goodpasture

1. Examen de rayos X de los pulmones signos radiológicos típicos de infiltrados pulmonares están en el área de la raíz de la difusión en las partes inferior y media de los pulmones, así como, infiltrados en la nube bilateral simétricos progresivos.
2. Examen de la función de la respiración externa. La espirografía revela un tipo restrictivo de insuficiencia respiratoria (una disminución en el GEL), a medida que la enfermedad progresa, se agrega un tipo obstructivo de insuficiencia respiratoria (reducción del FEV1, índice de Tiffno).
3. ECG. Hay signos de distrofia miocárdica pronunciada de génesis anémica e hipóxica (una disminución en la amplitud de la onda T y el intervalo ST en muchas derivaciones, más a menudo en el torácico izquierdo). Con hipertensión arterial severa, hay signos de hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo.
4. Investigación de la composición del gas de la sangre. La hipoxemia arterial se revela.
5. Investigación de muestras de biopsia pulmonar y renal. Se realiza una biopsia del tejido pulmonar (biopsia abierta) y los riñones para la verificación final del diagnóstico, si es imposible diagnosticar con precisión la enfermedad con métodos no invasivos. Se realiza un examen histológico e inmunológico de muestras de biopsia. Típico para el síndrome de Goodpasture son los siguientes síntomas:
   • presencia de signos morfológicos de glomerulonefritis (con mayor frecuencia extracapilares), alveolitis hemorrágica, hemosiderosis y fibrosis intersticial;
   • detección mediante el método de inmunofluorescencia de deposición lineal de IgG y componentes del complemento C3 en membranas basales de alvéolos pulmonares y glomérulos renales.

Criterios de diagnóstico para el síndrome de Goodpasture

Al hacer el diagnóstico del síndrome de Goodpasture, es aconsejable utilizar los siguientes criterios.

1. La combinación de patología pulmonar y patología renal, es decir hemoptisis (a menudo hemorragia pulmonar), disnea y síntomas de glomerulonefritis.
2. Un curso progresivo de la enfermedad con el desarrollo de insuficiencia respiratoria y renal.
3. Desarrollo de la anemia por deficiencia de hierro.
4. Identificación de múltiples infiltrados bilaterales similares a nubes en el examen de rayos X de los pulmones en el contexto de una deformación de la red del patrón pulmonar.
5. Detección en la sangre de altos títulos de anticuerpos circulantes a la membrana basal de los glomérulos y alvéolos renales.
6. Detección de depósitos lineales de los componentes del complemento IgG y C3 en las membranas basales de los capilares y alvéolos glomerulares.
7. Ausencia de otras manifestaciones sistémicas (excepto pulmonares y renales).

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Diagnóstico diferencial del síndrome de Goodpasture

El síndrome de Goodpasture debe diferenciarse con una serie de enfermedades manifestadas por hemoptisis o hemorragia pulmonar. Es necesario excluir el cáncer de los bronquios y los pulmones, la tuberculosis, absceso pulmonar, bronquiectasia, enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos (que conduce a la estasis y la hipertensión en un pequeño círculo), vasculitis sistémica, diátesis hemorrágica.

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El programa de inspección en el síndrome de Goodpasture

1. Pruebas de sangre comunes, pruebas de orina.
2. Análisis bioquímico de sangre: determinación del contenido de proteínas totales y fracciones proteicas, creatinina y urea, transaminasas, seromucoide, haptoglobina, fibrina, hierro.
3. Análisis del esputo: examen citológico, definición de siderófagos.
4. Los estudios inmunológicos: determinación de subpoblaciones de linfocitos B y T de los linfocitos T, inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes, anticuerpos para glomerular membrana basal y brotes alveolares.
5. Examen de rayos X de los pulmones
6. ECG.
7. Spirography.
8. Investigación de muestras de biopsia pulmonar y renal.

Tratamiento del síndrome de Goodpasture

Síndrome de Goodpasture Tratamiento incluye diaria o cada dos días plasmaféresis celebrada durante 2-3 semanas (plazmozameschenie 4 L) para eliminar aHTH-GBM-anticuerpo en combinación con la administración intravenosa de los glucocorticoides (metilprednisolona generalmente 1 g durante al menos 20 minutos al día, tres veces con prednisolona 1 mg / kg de peso corporal al día) y ciclofosfamida (2 mg / kg una vez al día) durante 6-12 meses para prevenir la formación de nuevos anticuerpos. La terapia puede reducirse cuando cesa la mejoría de la función pulmonar y renal. La mortalidad a largo plazo se asocia con el grado de deterioro de la función renal al inicio de la enfermedad; pacientes que requieren diálisis en el principio, así como aquellos que tenían más del 50% de las nefronas con medias lunas en la biopsia, tienen una tasa de supervivencia de menos de 2 años y, a menudo requieren diálisis si se deja el trasplante de riñón. La hemoptisis puede ser un buen signo de pronóstico, ya que conduce a una detección más temprana de la enfermedad; Una minoría de pacientes con ANCA positivo responde mejor al tratamiento del síndrome de Goodpasture. La recaída ocurre en un pequeño porcentaje de casos y está asociada con la continuación del tabaquismo y la infección del tracto respiratorio. En pacientes con un estadio terminal de insuficiencia renal que se sometieron a un trasplante renal, la enfermedad puede reaparecer en el trasplante.

¿Qué es el síndrome de Goodpasture?

El síndrome de Goodpasture a menudo progresa rápidamente y puede ser fatal si no se realizan un diagnóstico y tratamiento rápidos del síndrome de Goodpasture; el pronóstico es favorable cuando el tratamiento comienza antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria o renal.

La supervivencia inmediata en el momento de la hemorragia pulmonar y la insuficiencia respiratoria se asocia con la garantía de la permeabilidad de las vías respiratorias; La sonda endotraqueal y la ventilación artificial se recomiendan para pacientes con un nivel límite de gases arteriales y amenaza de insuficiencia respiratoria.