Aneurisma ventricular izquierdo

El aneurisma del ventrículo izquierdo del corazón (ventriculus sinister cordis), desde donde comienza el gran círculo de circulación sanguínea, es un bulto fibroso localizado lleno de sangre que surge en el área de la pared debilitada de esta estructura cardíaca.

Epidemiología

Más del 95% de los aneurismas del ventrículo izquierdo son causados por infarto de miocardio y enfermedad cardíaca coronaria; el aneurisma del ventrículo izquierdo después del infarto se informa estadísticamente en el 30-35% de los casos.

Al menos un tercio de los casos se asocian con anomalías congénitas del corazón y de los vasos coronarios. Los aneurismas congénitos del ventrículo izquierdo (generalmente asintomáticos) diagnosticados por primera vez en adultos son poco frecuentes. Se diagnostican en adultos después de los 40 años, con una prevalencia del 0,3-0,4 % de los casos.

Los aneurismas ventriculares del corazón en niños son muy raros. [ 1 ]

Causas aneurismas ventriculares izquierdos

Por lo general, el daño a la pared cardíaca con la formación de una zona abultada, que altera la forma del ventrículo y afecta negativamente su función, se produce por un infarto de miocardio transmural, es decir, de capa completa, que afecta a todas las capas (epicardio, miocardio y endocardio). En estos casos, se define como un aneurisma ventricular izquierdo postinfarto. [ 2 ]

Además, las causas de esta patología cardiovascular pueden estar relacionadas con:

• Enfermedad cardíaca coronaria (EC);
• Hipertensión arterial sistólica aislada;
• Inflamación del músculo cardíaco - miocarditis;
• Trauma o cirugía cardíaca;
• Degeneración o distrofia degenerativa miocárdica de diversas etiologías.

Los aneurismas del ventrículo izquierdo también pueden ser resultado de defectos congénitos/genéticos, entre ellos:

• Hipertrofia ventricular izquierda;
• Disfunción de la válvula aórtica (entre el ventrículo izquierdo y la aorta) que conduce a insuficiencia aórtica crónica;
• Prolapso de la válvula mitral y displasia de la válvula tricúspide;
• Canal arterioventricular abierto;
• Anomalías coronarias en forma de ramificación de la arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar con cortocircuito intracardíaco entre los círculos circulatorios.

Lea también: aneurismas cardíacos agudos y crónicos: ventriculares, septales, postinfarto, congénitos.

Factores de riesgo

Además de la isquemia miocárdica aguda, la insuficiencia cardíaca y los defectos congénitos anteriormente mencionados, los expertos consideran factores de riesgo para la formación de un aneurisma ventricular del lado izquierdo:

• Problemas de circulación coronaria debidos a la aterosclerosis y oclusión de los vasos arteriales del corazón;
• Presión arterial elevada – hipertensión arterial;
• Miocardiopatía dilatada, en la que la parte interna del miocardio del ventrículo izquierdo tiene una estructura esponjosa (el llamado miocardio no compacto);
• Antecedentes de tuberculosis o reumatismo (fiebre reumática);
• Sarcoidosis, que a menudo provoca adelgazamiento de la pared del ventrículo izquierdo y dilatación de la cavidad, así como amiloidosis cardíaca y vasculitis;
• Aumento de la producción de hormonas tiroideas (hipertiroidismo), que afectan la hemodinámica general y pueden causar miocardiopatía tirotóxica con daño miocárdico, dilatación de las cámaras cardíacas e hipertrofia ventricular izquierda.

Y los atletas deben ser conscientes de que el uso a largo plazo de esteroides anabólicos aumenta el desarrollo de aterosclerosis coronaria y el daño al miocardio ventricular. [ 3 ]

Patogenesia

El mecanismo de formación del aneurisma ventricular congénito se relaciona presumiblemente con anomalías durante la ontogénesis (formación embrionaria) del corazón, que posteriormente provocan un aumento del volumen ventricular. Tampoco se descarta la lesión miocárdica isquémica intrauterina ni la fibroelastosis endocárdica (con sobrecrecimiento de tejido fibroso que causa agrandamiento cardíaco anormal e hipertrofia del ventrículo derecho).

En cuanto al aneurisma adquirido de esta localización, su patogenia como complicación del infarto de miocardio es la más estudiada.

Después del infarto, una parte del miocardio de la pared ventricular como resultado de una isquemia aguda se daña o sufre necrosis con muerte de los cardiomiocitos (porque en los adultos, las células del músculo cardíaco han abandonado la fase activa del ciclo celular y prácticamente han perdido la capacidad de reproducción, mitosis y regeneración).

En este caso, el miocardio dañado es reemplazado por tejido fibroso, y la zona formada en la pared ventricular no solo se vuelve más delgada (con menor resistencia), sino también inerte. Es decir, esta zona no participa en la contracción del músculo cardíaco, ni siquiera durante la sístole (contracción ventricular para impulsar la sangre desde el corazón hacia el torrente sanguíneo sistémico) y se expande gradualmente, protruyendo fuera de la pared ventricular. [ 4 ]

Síntomas aneurismas ventriculares izquierdos

La mayoría de los aneurismas del ventrículo izquierdo son asintomáticos y se detectan incidentalmente en un examen ecocardiográfico. [ 5 ]

El cuadro clínico general está determinado no solo por el tamaño del aneurisma y su forma, sino también por el volumen de tejido de pared intacto (funcional), y consiste en insuficiencia ventricular izquierda de diversos grados, cuyos síntomas se manifiestan:

• Dificultad para respirar (durante el esfuerzo y en reposo);
• Fatiga rápida, mareos y desmayos;
• Sensación de pesadez detrás del esternón y dolor que se irradia al hombro y al omóplato izquierdos: angina de pecho;
• Taquiarritmia ventricular sostenida: una alteración del ritmo de las contracciones ventriculares sistólicas con aumento de su frecuencia;
• Silbido al inhalar, respiración ruidosa;
• Hinchazón de los pies.

Formas

No existe una clasificación unificada única de los aneurismas del ventrículo izquierdo, pero los aneurismas se dividen en aneurismas congénitos y adquiridos según su origen.

Algunos especialistas entre las patologías adquiridas distinguen las isquémicas o postinfarto: aneurismas del ventrículo izquierdo después de un infarto; traumáticos (después de una cirugía cardíaca); infecciosos (formados en pacientes con endocarditis infecciosa, reumocarditis, poliarteritis nodosa, tuberculosis, etc.), así como idiopáticos (de etiología desconocida).

Los aneurismas ventriculares postinfarto se dividen en agudos y crónicos. Un aneurisma ventricular izquierdo agudo se forma en un plazo de dos días (máximo dos semanas) tras un infarto de miocardio, mientras que un aneurisma ventricular izquierdo crónico se forma en un plazo de seis a ocho semanas.

También se tiene en cuenta la localización del abultamiento patológico. El aneurisma apical del ventrículo izquierdo (aneurisma del ápex ventricular izquierdo) es un abultamiento en la parte anterior del segmento superior de la pared ventricular izquierda. Representa entre un tercio y la mitad de los casos, y sus primeros signos se manifiestan mediante taquiarritmias ventriculares.

Los aneurismas de la pared anterior del ventrículo izquierdo se forman en aproximadamente el 10% de los casos; los aneurismas de la pared posterior del ventrículo izquierdo se diagnostican en el 23% de los pacientes; los aneurismas de la pared posterior inferior representan no más del 5% y los aneurismas de la pared lateral el 1% de los casos.

El aneurisma anular submitral (subvalvular) del ventrículo izquierdo es una patología cardíaca poco común y puede ocurrir después de un infarto, en un defecto congénito de la válvula mitral posterior, endocarditis o reumocarditis.

Los aneurismas también se clasifican según su forma. Mientras que un aneurisma en forma de saco se caracteriza por una protuberancia redondeada y delgada de la pared ventricular (compuesta por miocardio con diversos grados de reemplazo fibroso) y la presencia de una entrada estrecha (cuello), un aneurisma difuso del ventrículo izquierdo presenta una comunicación más amplia con la cavidad ventricular y, por lo tanto, se visualiza con una apariencia más plana. [ 6 ]

Complicaciones y consecuencias

Acompañados de síntomas importantes, los aneurismas del ventrículo izquierdo pueden producir complicaciones y causar secuelas, entre ellas:

• Disminución general de la función cardíaca sistólica y diastólica y desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva secundaria;
• Trombosis relacionada con estasis sanguínea: un trombo en la pared de un aneurisma del ventrículo izquierdo que puede desplazarse y amenazar con embolizar, por ejemplo, el cerebro, con el riesgo de un accidente cerebrovascular posterior;
• Rotura de aneurisma con taponamiento cardíaco.

Diagnostico aneurismas ventriculares izquierdos

El diagnóstico de aneurisma cardíaco del ventrículo izquierdo se establece mediante estudios de imágenes, y el diagnóstico clínico instrumental utiliza ECG, ecocardiografía (ecocardiografía transtorácica bidimensional o tridimensional), radiografía de tórax, resonancia magnética, angiografía coronaria por tomografía computarizada y varios otros métodos instrumentales de investigación cardíaca.

Los análisis de sangre básicos incluyen: generales, bioquímicos, de proteína C reactiva, de troponina, de fosfatasa alcalina y de niveles de creatina quinasa.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es muy importante porque estos aneurismas pueden imitar una angina de pecho, una miocardiopatía de Takotsubo, una pericarditis/miocarditis, etc.

Un aneurisma verdadero debe diferenciarse de un pseudoaneurisma. Mientras que un aneurisma verdadero se forma por una protuberancia de espesor completo de la pared ventricular, un falso aneurisma ventricular izquierdo se forma por una ruptura de la pared ventricular encerrada en el pericardio circundante. Los pseudoaneurismas se localizan con mayor frecuencia en las paredes posterior e inferior del ventrículo izquierdo. [ 7 ]

Tratamiento aneurismas ventriculares izquierdos

Los métodos de tratamiento para los aneurismas del ventrículo izquierdo se determinan según la presentación clínica y los datos específicos del paciente. Los aneurismas pequeños y medianos asintomáticos pueden tratarse de forma segura, con una tasa de supervivencia esperada a cinco años de hasta el 90 %.

El tratamiento farmacológico tiene como objetivo reducir la intensidad de los síntomas y prevenir complicaciones. Medicamentos de grupos farmacológicos como:

• Glucósidos cardíacos cardiotónicos - celanida (Lanatoside C) y otros;
• Diuréticos (diuréticos) y antagonistas del receptor de aldosterona - verospiron (espironolactona) o inspra (eplerenona);
• Betabloqueantes: vasocardina (Corvitol), carvedilol, propranolol, alotendina y otros fármacos antiarrítmicos;
• Anticoagulantes ( Warfarina ) - para prevenir el tromboembolismo (durante los primeros tres meses después de un ataque cardíaco) y trombolíticos - Aspirina, Clopidogrel (Plavix o diloxol ), etc.;
• Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina): lisinopril, captopril, perindopril, etc.

El tratamiento quirúrgico debe realizarse en pacientes con aneurismas del ventrículo izquierdo con gran tamaño de abultamiento, empeoramiento de la función cardíaca (insuficiencia cardíaca crónica), arritmias ventriculares significativas, formación de trombos laterales con riesgo de embolia y complicaciones asociadas con riesgo de ruptura.

La cirugía que implica la extirpación del aneurisma y la colocación de un parche de dacrón en la pared ventricular se denomina plastia de Dore o plastia circular endoventricular (EVCPP). [ 8 ]

Prevención

Los expertos creen que la incidencia del desarrollo de aneurismas, formados como una complicación del infarto de miocardio, se puede reducir mediante la reanudación temprana - en la fase aguda de la enfermedad - del suministro de sangre (revascularización) al tejido muscular cardíaco isquémico dañado y, posiblemente, el uso de inhibidores de la ECA.

Pronóstico

Los aneurismas ventriculares izquierdos grandes y sintomáticos pueden causar muerte súbita cardíaca: en los tres meses posteriores al infarto, la tasa de mortalidad es del 67% y, al año, alcanza el 80%. Además, en comparación con un infarto sin aneurisma, la mortalidad al año es más de seis veces mayor en pacientes con aneurismas postinfarto.

El pronóstico a largo plazo de los aneurismas sintomáticos postinfarto está determinado en gran medida por el nivel de función ventricular izquierda antes de la intervención quirúrgica y el éxito del tratamiento quirúrgico.

Algunos informes han demostrado que los pacientes cuya discapacidad primaria estaba relacionada con angina de pecho e insuficiencia cardíaca/ventricular tienen una tasa de supervivencia postoperatoria a cinco años del 75-86%.