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Colestasis
Último revisado: 12.07.2025
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La colestasis es el estancamiento y la reducción del flujo biliar hacia el duodeno debido a una alteración de su excreción debido a un proceso patológico en cualquier área, desde el hepatocito hasta la papila de Váter. La colestasis prolongada conduce al desarrollo de cirrosis biliar hepática durante varios meses o años. La cirrosis no se acompaña de cambios bruscos en el cuadro clínico. El diagnóstico de cirrosis biliar es morfológico y se establece ante la presencia de nódulos regenerados en el hígado y signos de cirrosis como encefalopatía hepática o retención de líquidos.
Funcionalmente, la colestasis significa una disminución del flujo tubular de bilis, de la excreción hepática de agua y de aniones orgánicos (bilirrubina, ácidos biliares).
Morfológicamente, la colestasis significa la acumulación de bilis en los hepatocitos y los conductos biliares.
Clínicamente, la colestasis se refiere a la retención en sangre de componentes que normalmente se excretan en la bilis. La concentración sérica de ácidos biliares aumenta. Los signos clínicos incluyen picazón (no siempre presente), aumento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina (isoenzima biliar) y GGT.
Causas de la colestasis
La obstrucción del flujo biliar puede ocurrir a cualquier nivel, desde los conductos intrahepáticos hasta la ampolla de Vater. Las causas de colestasis intrahepática incluyen hepatitis, toxicidad medicamentosa y hepatopatía alcohólica. Causas menos frecuentes incluyen cirrosis biliar primaria, colestasis del embarazo y cáncer metastásico.
Las causas extrahepáticas de colestasis incluyen cálculos biliares y cáncer de páncreas. Otras causas menos comunes incluyen estenosis biliar (generalmente relacionadas con cirugía previa), cáncer de conducto, pancreatitis, pseudoquiste pancreático y colangitis esclerosante.
¿Cómo se desarrolla la colestasis?
Los mecanismos de la colestasis son complejos, incluso con obstrucción mecánica. Los mecanismos fisiopatológicos reflejan la ausencia de componentes biliares (principalmente bilirrubina, sales biliares y lípidos) en el intestino y su reabsorción, lo que conduce a su entrada en la circulación sistémica. Las heces suelen presentar decoloración debido a la baja ingesta de bilirrubina en el intestino. La ausencia de sales biliares puede provocar malabsorción, causando esteatorrea y deficiencia de vitaminas liposolubles (especialmente A, K y D); la deficiencia de vitamina K puede provocar una disminución de los niveles de protrombina. En la colestasis a largo plazo, la malabsorción concomitante de vitamina D y calcio puede causar osteoporosis u osteomalacia.
La alteración del paso de la bilirrubina produce hiperbilirrubinemia mixta. Parte de la bilirrubina conjugada pasa a la orina, opacándola. Los altos niveles de sales biliares circulantes en sangre pueden ser la causa del prurito. El aumento de los niveles de colesterol y fosfolípidos produce hiperlipidemia a pesar de la malabsorción de grasas (esto se ve facilitado por el aumento de la síntesis hepática y la disminución de la esterificación del colesterol en el plasma sanguíneo); los niveles de triglicéridos no se modifican significativamente. Los lípidos circulan en la sangre como una lipoproteína especial, atípica y de baja densidad, denominada lipoproteína X.
Hiperbilirrubinemia conjugada no colestásica
Los trastornos del metabolismo de la bilirrubina que causan hiperbilirrubinemia conjugada sin colestasis son asintomáticos y no presentan complicaciones, salvo ictericia. A diferencia de la hiperbilirrubinemia no conjugada del síndrome de Gilbert, la bilirrubina puede aparecer en la orina. Los niveles de aminotransferasa y fosfatasa alcalina se mantienen dentro de los límites normales. No requiere tratamiento.
Síndrome de Dubin-Johnson
Este raro trastorno autosómico recesivo provoca una excreción defectuosa del glucurónido de bilirrubina. La enfermedad suele diagnosticarse mediante biopsia hepática; el hígado presenta una alta pigmentación debido a la acumulación intracelular de una sustancia similar a la melanina, pero por lo demás es histológicamente normal.
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Síndrome del rotor
Se trata de un trastorno poco común que tiene una presentación clínica similar al síndrome de Dubin-Johnson, pero no se observa pigmentación hepática, aunque existen otras diferencias metabólicas sutiles.
La hiperbilirrubinemia no conjugada es un trastorno del metabolismo de la bilirrubina, que consiste en un aumento de su síntesis o una alteración de su conjugación.
Hemólisis
La hemólisis de los eritrocitos es la causa más común y clínicamente importante del aumento de la síntesis de bilirrubina. Si bien un hígado sano puede fijar el exceso de bilirrubina, la hemólisis puede provocar un aumento descontrolado de la misma. Sin embargo, incluso con una hemólisis extensa, la bilirrubina sérica rara vez alcanza valores superiores a 5 mg/dl (> 86 μmol/l). No obstante, la hemólisis asociada a una hepatopatía puede causar aumentos significativos de los niveles de bilirrubina; en estos casos, la excreción ductal de bilis también se ve afectada, lo que a veces provoca hiperbilirrubinemia conjugada.
Síndrome de Gilbert
Se cree que el síndrome de Gilbert es un trastorno asintomático con hiperbilirrubinemia no conjugada leve a lo largo de la vida; puede confundirse con hepatitis crónica u otras enfermedades hepáticas. El síndrome de Gilbert se presenta en el 5% de la población. Si bien existen antecedentes familiares, es difícil establecer un patrón hereditario claro.
La patogenia incluye una serie de trastornos complejos del metabolismo de la bilirrubina en el hígado. En este caso, la actividad de la glucuronil transferasa se reduce, aunque no tan significativamente como en el síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos pacientes también presentan una destrucción ligeramente acelerada de eritrocitos, pero esto no explica la hiperbilirrubinemia. La estructura histológica del hígado se encuentra dentro de los límites normales.
El síndrome de Gilbert se descubre con mayor frecuencia de manera incidental en adultos jóvenes cuando se encuentran niveles elevados de bilirrubina, que generalmente oscilan entre 2 y 5 mg/dL (34-86 µmol/L) y tienden a aumentar con el ayuno y el estrés.
El síndrome de Gilbert debe diferenciarse de la hepatitis mediante el análisis de las fracciones de bilirrubina, que muestran un predominio de bilirrubina no conjugada, pruebas de función hepática normales y ausencia de bilirrubina en la orina. La ausencia de anemia y reticulocitosis ayuda a descartar hemólisis. No se requiere tratamiento específico.
Síndrome de Crigler-Najjar
Este es un síndrome hereditario poco común debido a la deficiencia de la enzima glucuronil transferasa. Los pacientes con enfermedad autosómica recesiva tipo I (completa) presentan hiperbilirrubinemia marcada. Por lo general, mueren de kernícterus al año de edad, pero pueden sobrevivir hasta la edad adulta. El tratamiento incluye radiación ultravioleta y trasplante de hígado. Los pacientes con enfermedad autosómica dominante tipo II (parcial) (que tiene penetrancia variable) tienen hiperbilirrubinemia menos grave [< 20 mg/dL (< 342 μmol/L)]. Por lo general, sobreviven hasta la edad adulta sin deterioro neurológico. El fenobarbital (1,5-2,0 mg/kg por vía oral 3 veces al día) puede ser eficaz porque induce las enzimas microsomales de los hepatocitos.
La hiperbilirrubinemia por derivación primaria es una enfermedad benigna familiar poco frecuente asociada con la sobreproducción de bilirrubina marcada tempranamente.
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Clasificación de la colestasis
La colestasis se divide en extra e intrahepática, así como aguda y crónica.
La colestasis extrahepática se produce por la obstrucción mecánica de las vías biliares, generalmente fuera del hígado; sin embargo, la obstrucción por colangiocarcinoma hiliar que invade los conductos intrahepáticos principales también puede incluirse en este grupo. La causa más común de colestasis extrahepática es un cálculo en el colédoco; otras causas incluyen el cáncer de páncreas y de ampolla, las estenosis ductales benignas y el colangiocarcinoma.
Diagnóstico de la colestasis
La evaluación se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas diagnósticas. El diagnóstico diferencial entre causas intrahepáticas y extrahepáticas es fundamental.
La colestasis produce ictericia, orina oscura, heces decoloradas y prurito generalizado. Si la colestasis es crónica, puede presentarse un aumento del sangrado (debido a la malabsorción de vitamina K) o dolor óseo (debido a la osteoporosis causada por la malabsorción de vitamina D y calcio). El dolor abdominal y los síntomas generales (p. ej., anorexia, vómitos, fiebre) reflejan la causa subyacente y no son manifestaciones de la colestasis en sí. La evidencia de hepatitis por abuso de alcohol o medicamentos que pueden causar colestasis sugiere colestasis intrahepática. El cólico bilateral o el dolor típico de la enfermedad pancreática (p. ej., cáncer de páncreas) sugieren colestasis extrahepática.
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Examen físico
La colestasis crónica puede presentarse con pigmentación oscura de la piel, excoriaciones (debidas al prurito) o depósitos lipídicos (xantelasmas o xantomas). Los signos de enfermedad hepatocelular crónica (p. ej., arañas vasculares, esplenomegalia, ascitis) sugieren colestasis intrahepática. Los síntomas de colecistitis sugieren colestasis extrahepática.
Investigación de laboratorio
Independientemente de la etiología, el aumento característico de los niveles de fosfatasa alcalina refleja un aumento de la síntesis en lugar de una disminución de la excreción. Los niveles de aminotransferasa suelen estar moderadamente elevados. Los niveles de bilirrubina varían. Para determinar la causa de un nivel elevado de fosfatasa alcalina, siempre que otras pruebas hepáticas se encuentren dentro de los límites normales, es necesario determinar el nivel de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT). Si se sospecha insuficiencia hepática, es necesario determinar el TP (generalmente se utiliza el INR). Desafortunadamente, ni el nivel de fosfatasa alcalina ni el de GGT, ni el de bilirrubina, reflejan la causa de la colestasis.
Otras pruebas de laboratorio pueden ayudar a esclarecer la causa de la colestasis. Las aminotransferasas elevadas sugieren anomalías hepatocelulares, pero suelen estar elevadas en la colestasis extrahepática, especialmente en la obstrucción aguda del colédoco por un cálculo. La amilasa sérica elevada es inespecífica, pero sugiere una obstrucción completa del colédoco. La corrección del TP o del INR prolongados tras la administración de vitamina K sugiere obstrucción extrahepática, pero esto también puede ocurrir en anomalías hepatocelulares. La detección de anticuerpos antimitocondriales es definitiva en la cirrosis biliar primaria.
Los estudios instrumentales de la vía biliar son obligatorios. La ecografía, la TC y la RM pueden revelar dilatación del conducto biliar común, que suele ocurrir varias horas después del inicio de los síntomas de obstrucción mecánica. Los resultados de estos estudios permiten establecer la causa subyacente de la obstrucción; en general, los cálculos biliares se diagnostican bien mediante ecografía y las lesiones pancreáticas mediante TC. La ecografía suele ser la opción preferida debido a su menor coste y a la ausencia de radiación ionizante. Si la ecografía revela obstrucción extrahepática pero no su causa, se indica un estudio más informativo, habitualmente colangiopancreatografía endoscópica o por resonancia magnética (CPRE, CPRM). La laparoscopia o la laparotomía diagnósticas se utilizan raramente, solo en caso de progresión de la obstrucción extrahepática y cuando es imposible establecer la causa mediante otros métodos instrumentales. La biopsia hepática está indicada si se sospecha colestasis intrahepática, si el diagnóstico no se establece mediante métodos de diagnóstico no invasivos. Dado que esta manipulación implica daño al árbol biliar, que puede derivar en peritonitis, se debe descartar una dilatación de la vía biliar antes de la biopsia (mediante ecografía o TC).
¿Qué es necesario examinar?
Tratamiento de la colestasis
La obstrucción biliar extrahepática requiere descompresión mecánica. En otros casos, es necesario tratar la causa subyacente, las manifestaciones y las complicaciones (p. ej., malabsorción de vitaminas).
La descompresión de la vía biliar suele requerir laparotomía, endoscopia (p. ej., para extraer cálculos biliares) o la colocación de stents y drenaje en caso de estenosis y obstrucción parcial. En caso de obstrucción por neoplasia maligna inoperable, se suele colocar un stent por vía transhepática o endoscópica para asegurar un drenaje adecuado.
El prurito suele resolverse con la eliminación de la causa subyacente de la colestasis o con colestiramina, 2-8 g por vía oral dos veces al día. La colestiramina se une a las sales biliares en el intestino. Sin embargo, la colestiramina es ineficaz en la obstrucción biliar completa. Si la disfunción hepatocelular no es grave, la hipoprotrombinemia suele compensarse con suplementos de vitamina K. Los suplementos de calcio y vitamina D, con o sin un bifosfonato, solo retrasan ligeramente la progresión de la osteoporosis en la colestasis crónica e irreversible. Los suplementos de vitamina A previenen la deficiencia, y los síntomas de esteatorrea grave pueden minimizarse sustituyendo la grasa de la dieta por triglicéridos (de cadena media).