Enfermedad hepática alcohólica

Daño hepático alcohólico (enfermedad hepática alcohólica): diversos trastornos de la estructura y capacidad funcional del hígado causados por el consumo sistemático a largo plazo de bebidas alcohólicas.

El alcohol causa una variedad de daños al hígado que pueden progresar desde enfermedad del hígado graso hasta hepatitis alcohólica (a menudo considerada una etapa intermedia) y cirrosis.

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Epidemiología

En la mayoría de los países occidentales, el consumo de alcohol es elevado. En Estados Unidos, el consumo anual per cápita de alcohol se estima en 10 litros de etanol puro; 15 millones de personas abusan o dependen del alcohol. La proporción entre hombres y mujeres es de 11:4.

La proporción de lesiones alcohólicas en la estructura general de las enfermedades del hígado en algunos países alcanza el 30-40%.

No todas las personas que abusan del alcohol desarrollan daño hepático; los datos de autopsias muestran que la prevalencia de cirrosis hepática entre los alcohólicos es de aproximadamente el 10-15 %. Se desconoce la causa de la aparente predisposición a la cirrosis alcohólica que presentan algunas personas.

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Causas enfermedad hepática alcohólica

Los principales factores etiológicos en el desarrollo de la hepatopatía alcohólica son la cantidad de alcohol consumida, la duración del abuso de alcohol (generalmente más de 8 años), la dieta y las características genéticas y metabólicas. En individuos susceptibles, existe una correlación lineal entre la cantidad y la duración del consumo de alcohol y el desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, una pequeña cantidad de alcohol (20 g en mujeres y 60 g en hombres) consumida diariamente durante varios años puede causar daño hepático grave.

Consumir más de 60 g al día durante 2 a 4 semanas puede provocar hígado graso incluso en hombres sanos; beber 80 g al día puede provocar hepatitis alcohólica, y 160 g al día durante 10 años puede provocar cirrosis hepática. El contenido de alcohol se calcula multiplicando el volumen de la bebida (en ml) por el porcentaje de alcohol. Por ejemplo, 40 ml de una bebida de 80 grados contienen aproximadamente 16 ml de alcohol puro (bebida con 40 % de alcohol). Cada mililitro de alcohol contiene aproximadamente 0,79 g. Aunque los niveles pueden variar, el porcentaje de alcohol es de aproximadamente el 2-7 % para la mayoría de las cervezas y del 10-15 % para la mayoría de los vinos.

Solo entre el 10 % y el 20 % de los pacientes con dependencia del alcohol desarrollan cirrosis hepática. Las mujeres son más susceptibles que los hombres (a pesar de su menor tamaño corporal), probablemente porque presentan niveles más bajos de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica, lo que reduce la oxidación del alcohol durante el primer paso.

La hepatopatía alcohólica suele presentarse en familias con factores genéticos predisponentes (p. ej., deficiencia de enzimas citoplasmáticas que eliminan el alcohol). La desnutrición, especialmente la falta de proteínas productoras de energía, aumenta la susceptibilidad a la enfermedad. Otros factores de riesgo incluyen una dieta rica en grasas insaturadas, el depósito de hierro en el hígado y la coinfección con el virus de la hepatitis C.

La gravedad de las manifestaciones y la frecuencia del daño hepático alcohólico dependen de la cantidad y la duración del consumo de alcohol. Existen diferentes puntos de vista sobre los límites cuantitativos de las zonas de consumo seguro y de riesgo.

En 1793, Matthew Bailey reportó una relación entre la cirrosis hepática y el consumo de alcohol. Durante los últimos 20 años, el consumo de alcohol se ha correlacionado con la tasa de mortalidad por cirrosis. En Estados Unidos, la cirrosis es la cuarta causa principal de muerte en hombres adultos. La prevalencia de la hepatopatía alcohólica depende en gran medida de las tradiciones religiosas y de otro tipo, así como de la relación entre el costo del alcohol y los ingresos: cuanto menor es el costo del alcohol, más afectados se ven los grupos socioeconómicos más desfavorecidos.

El consumo de alcohol ha aumentado en casi todos los países. Sin embargo, en Francia ha disminuido en los últimos 20 años, probablemente debido a la propaganda gubernamental contra el alcohol. En Estados Unidos, el consumo de alcohol, especialmente de bebidas fuertes, también ha disminuido, probablemente debido a cambios en el estilo de vida.

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Factores de riesgo

El consumo diario promedio de alcohol en un grupo grande de hombres con cirrosis alcohólica fue de 160 g/día durante 8 años. Se observó hepatitis alcohólica, una lesión precirótica, en el 40% de quienes bebieron menos de 160 g/día. Para la mayoría de las personas, una dosis peligrosa de alcohol es superior a 80 g/día. La duración del consumo de alcohol juega un papel importante. Los pacientes que consumieron un promedio de 160 g/día durante menos de 5 años no desarrollaron cirrosis ni hepatitis alcohólica, mientras que el 50% de 50 pacientes que consumieron grandes cantidades de alcohol durante aproximadamente 21 años sí desarrollaron cirrosis.

El daño hepático no depende del tipo de bebida alcohólica consumida y se asocia únicamente a su contenido alcohólico. Los componentes no alcohólicos de la bebida generalmente no son hepatotóxicos.

El consumo diario de alcohol a largo plazo es más peligroso que el consumo ocasional, que permite la regeneración del hígado. Debe evitarse al menos dos días a la semana.

La hepatopatía alcohólica se desarrolla en personas con un bajo grado de dependencia del alcohol. Estas personas no suelen presentar síntomas de abstinencia pronunciados; pueden consumir grandes dosis de alcohol durante muchos años y, por lo tanto, presentan un mayor riesgo de desarrollar daño hepático.

Límites del consumo seguro de alcohol

Límites de seguridad Consumo de alcohol		Grupo de expertos
Hombres	Mujer
38-60 g/día	16-38 g/día	Academia Nacional de Medicina de Francia (1995)
hasta 24 g/día	hasta 16 g/día	Departamento de Salud y Educación (1991) Consejo Americano de Ciencia y Salud (1995)
20-40 g/día (140-280 r/semana)	hasta 20 g/día (hasta 140 g/semana)	OMS (Copenhague, 1995)

10 g de alcohol equivalen a 25 ml de vodka, 100 ml de vino, 200 ml de cerveza.

Dosis tóxicas y poco tóxicas de alcohol para el hígado

Dosis	Cantidad de alcohol/vodka	Periodo de tiempo
Dosis relativamente seguras	210 ml de alcohol (530 ml de vodka) o 30 ml de alcohol (76 ml de vodka)	Semana Día
Dosis peligrosas	80-160 ml de alcohol (200-400 ml de vodka)	Día
Dosis muy peligrosas	Más de 160 ml de alcohol (más de 400 ml de vodka)	Día

Nota: Las dosis son para hombres, las dosis para mujeres son 2/3 de las dadas.

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Piso

Actualmente, existe un aumento del alcoholismo entre las mujeres. Esto se debe a una mayor tolerancia social hacia el consumo de bebidas alcohólicas y a su mayor disponibilidad. Es menos probable que se sospeche alcoholismo en las mujeres; acuden al médico en una etapa más avanzada de la enfermedad, son más propensas a sufrir daño hepático y tienen mayor probabilidad de recaer después del tratamiento. El mayor nivel de alcohol en sangre tras consumir una dosis estándar en las mujeres puede deberse a un menor volumen de distribución del alcohol. En el contexto de la hepatitis alcohólica, es más frecuente que desarrollen cirrosis hepática, incluso si dejan de beber alcohol.

Además, las mujeres tienen niveles reducidos de alcohol deshidrogenasa (AlkDG), que participa en el metabolismo del alcohol, en la mucosa gástrica.

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Genética

Los patrones de consumo de alcohol son hereditarios, pero no se ha encontrado ningún marcador genético asociado con la susceptibilidad a la enfermedad hepática inducida por el alcohol. La tasa de eliminación del alcohol varía al menos tres veces entre individuos. La incidencia de alcoholismo es mayor en gemelos monocigóticos que en dicigóticos, lo que sugiere un defecto hereditario.

Las investigaciones modernas no permiten sacar una conclusión clara sobre la conexión entre los genes del complejo mayor de histocompatibilidad y la enfermedad hepática alcohólica.

Las diferencias en el grado de eliminación del alcohol pueden deberse al polimorfismo genético de los sistemas enzimáticos. La AlkDH está determinada por cinco genes diferentes ubicados en el cromosoma 4. Las personas con diferentes isoenzimas de AlkDH difieren en el grado de eliminación del alcohol. El polimorfismo de las formas más activas de esta enzima (AlkDH2 y AlkDH3) puede tener un efecto protector, ya que la rápida acumulación de acetaldehído reduce la tolerancia al alcohol. Sin embargo, si una persona consume alcohol, se produce una mayor producción de acetaldehído, lo que aumenta el riesgo de enfermedad hepática.

Además, el alcohol se metaboliza mediante el citocromo microsomal P450-II-E1. El gen que lo codifica se ha clonado y secuenciado, pero no se ha estudiado el papel de las diferentes variantes de este gen en el desarrollo de la hepatopatía alcohólica.

El acetaldehído es convertido en acetato por la aldehído deshidrogenasa (AldDH). Esta enzima se encuentra en cuatro loci diferentes en cuatro cromosomas distintos. La principal enzima mitocondrial, AldDH2, es responsable de la mayor parte de la oxidación del aldehído. La forma inactiva de AldDH2 se encuentra en el 50% de los chinos y japoneses, lo que explica por qué experimentan la a menudo desconcertante reacción de "flash" del acetaldehído después de beber alcohol. Este fenómeno disuade a los orientales de beber alcohol y reduce su riesgo de desarrollar hepatopatía alcohólica. Sin embargo, los heterocigotos para el gen que codifica la AldDH2 presentan un metabolismo del acetaldehído alterado y se consideran de alto riesgo de desarrollar hepatopatía alcohólica.

Los polimorfismos en los genes que codifican enzimas involucradas en la formación de la fibrosis pueden ser importantes para determinar la susceptibilidad individual al efecto estimulante del alcohol sobre la fibrogénesis.

Es probable que la susceptibilidad a la hepatopatía alcohólica no se deba a un único defecto genético, sino a la interacción combinada de muchos genes. El alcoholismo y la hepatopatía alcohólica son enfermedades poligénicas.

Nutrición

En pacientes estables con cirrosis hepática alcohólica, se observa una disminución del contenido proteico asociada a la gravedad de la enfermedad hepática. La gravedad de la desnutrición en personas que abusan del alcohol depende de sus condiciones de vida: en una situación socioeconómica difícil, una disminución de la ingesta proteica y del valor energético suele preceder al daño hepático, mientras que en una situación social favorable y una nutrición adecuada, el daño hepático aparentemente no se asocia con la nutrición. Al mismo tiempo, se observan diferencias específicas entre especies animales. En ratas que consumen alcohol, el daño hepático solo se desarrolla con una nutrición reducida, mientras que en babuinos la cirrosis se desarrolla incluso con una nutrición normal. En macacos rhesus, el desarrollo de la enfermedad hepática alcohólica puede prevenirse aumentando el contenido de colina y proteínas en la dieta. Se ha demostrado que en pacientes con enfermedad hepática descompensada que reciben una dieta completa con alcohol en una cantidad que cubre un tercio del requerimiento calórico diario, la condición mejora gradualmente. Al mismo tiempo, la abstinencia de alcohol, pero con un bajo contenido proteico en la dieta, no mejora la función hepática. La desnutrición y la hepatotoxicidad pueden actuar como sinergistas.

El alcohol puede aumentar el requerimiento diario mínimo de colina, folato y otros nutrientes. Las deficiencias nutricionales, especialmente de proteínas, provocan una disminución de los niveles de aminoácidos y enzimas hepáticas, lo que puede contribuir a la toxicidad alcohólica.

Se cree que tanto el alcohol como la mala nutrición influyen en el desarrollo de efectos hepatotóxicos, siendo el alcohol el más importante. Es probable que con una nutrición óptima sea posible consumir cierta cantidad de alcohol sin causar daño hepático. Sin embargo, también es posible que exista una concentración tóxica umbral de alcohol, por encima de la cual los cambios en la dieta podrían no tener un efecto protector.

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Patogenesia

El alcohol se absorbe fácilmente en el estómago y el intestino delgado. No se deposita; más del 90 % se metaboliza por oxidación. El primer producto de degradación, el acetaldehído, se forma como resultado de tres reacciones enzimáticas: alcohol deshidrogenasa (responsable de aproximadamente el 80 % del metabolismo), citocromo P-450 2E1 (CYP2E1) y catalasa.

La oxidación del alcohol en el hígado ocurre en 2 etapas:

• oxidación a acetaldehído con liberación de hidrógeno;
• oxidación del acetaldehído a ácido acético, que luego se convierte en acetil coenzima A.

El metabolismo del etanol se lleva a cabo en los hepatocitos mediante tres sistemas enzimáticos.

1. Sistema de la alcohol deshidrogenasa (ADH). La ADH se localiza en el citosol, la parte líquida del citoplasma de los hepatocitos. Con la ayuda de esta enzima, el etanol se oxida a acetaldehído. Esta reacción requiere la presencia de nicotinamida adenina dinucleótido (NAD+). Cuando el etanol se oxida a acetaldehído, el hidrógeno del etanol se transfiere a NAD+, que se reduce a NADH, modificando así el potencial de oxido-reducción del hepatocito.
2. Sistema microsomal dependiente del citocromo P-450 (CDMSS). Las enzimas de este sistema se encuentran en los microsomas del retículo citoplasmático liso de los hepatocitos. El CDMSS metaboliza el etanol a acetaldehído y desintoxica fármacos. Con el abuso de alcohol, el retículo citoplasmático liso prolifera.
3. El sistema catalasa del metabolismo del etanol se localiza en los peroxisomas citoplasmáticos y las mitocondrias. Con la ayuda de la enzima NADFH oxidasa, en presencia de NADF-H y oxígeno, se genera peróxido de hidrógeno y, posteriormente, con la ayuda del complejo peróxido de hidrógeno-H₂O₂- _catalasa, _el etanol se oxida a acetaldehído. Con el abuso de alcohol, se observa un aumento del número de peroxisomas en los hepatocitos.

Todos los sistemas mencionados oxidan inicialmente el etanol a acetaldehído, el cual es convertido en acetil coenzima A por la enzima mitocondrial acetaldehído deshidrogenasa. Posteriormente, la acetil coenzima A entra en el ciclo de Krebs y se oxida a CO₂ _y H₂O. A bajas concentraciones de alcohol en sangre, su metabolismo se lleva a cabo principalmente por el sistema de la alcohol deshidrogenasa, y a altas concentraciones, principalmente por el sistema MES y la catalasa.

El acetaldehído se convierte en acetato por la aldehído deshidrogenasa mitocondrial. El consumo crónico de alcohol aumenta la formación de acetato. Estos procesos conducen a la formación de hidrógeno, que convierte el dinucleótido de adenina-nicotinamida (NAD) en su forma reducida (NADP), aumentando así el potencial de oxidación-reducción en el hígado. Esto sustituye a los ácidos grasos como fuente de energía, reduce su oxidación y promueve la acumulación de triglicéridos, causando hepatosis grasa e hiperlipidemia. Con un exceso de hidrógeno, el piruvato también se convierte en lactato, lo que reduce la formación de glucosa (como resultado de la hipoglucemia), causando acidosis renal, disminución de la excreción de sales de ácido úrico, hiperuricemia y, en consecuencia, el desarrollo de gota.

El metabolismo del alcohol también puede provocar hipermetabolismo hepático, causando hipoxia y daños por la liberación de radicales libres durante la peroxidación lipídica. El alcohol y la mala nutrición causan deficiencias de antioxidantes como el glutatión y las vitaminas A y E, lo que predispone a dichos daños.

La inflamación y la fibrosis en la hepatitis alcohólica se deben principalmente al acetaldehído. Este promueve la transformación de las células estrelladas (Ito) que recubren los canales sanguíneos del hígado (sinusoides) en fibroblastos, que producen elementos miocontráctiles y sintetizan activamente colágeno. Los sinusoides se estrechan y se vacían, lo que limita el transporte y el flujo sanguíneo. Las endotoxinas intestinales, que causan daño, ya no son desintoxicadas por el hígado, lo que estimula la formación de citocinas proinflamatorias. Al estimular los leucocitos, el acetaldehído y los productos de peroxidación aumentan aún más la producción de citocinas proinflamatorias. Se produce un círculo vicioso de inflamación que culmina en fibrosis y muerte de los hepatocitos.

La grasa se deposita en los hepatocitos como resultado de una deposición deficiente en el tejido adiposo periférico, un aumento de la síntesis de triglicéridos, una disminución de la oxidación de lípidos y una reducción de la producción de lipoproteínas, que interrumpen la exportación de grasa desde el hígado.

Patogenia de la enfermedad hepática alcohólica

1. El hiperfuncionamiento del sistema alcohol deshidrogenasa provoca:

• aumento de la producción de lactato hepático e hiperlactatemia;
• aumento de la síntesis de ácidos grasos por el hígado y disminución de la betaoxidación en las mitocondrias de los hepatocitos; hígado graso;
• aumento de la producción de cuerpos cetónicos, cetonemia y cetonuria;
• hipoxia del hígado y aumento de su demanda de oxígeno; la zona perivenular central del lobulillo hepático es la más sensible a la hipoxia;
• inhibición de la síntesis de proteínas en el hígado.

2. El hiperfuncionamiento del sistema nervioso central (MES) bajo la influencia de grandes cantidades de alcohol se acompaña de proliferación del retículo endoplasmático liso, aumento del tamaño del hígado, aumento de la secreción de lipoproteínas, hiperlipidemia e hígado graso.
3. El consumo crónico de etanol disminuye la capacidad mitocondrial para oxidar el acetaldehído, aumentando el desequilibrio entre su formación y degradación. El acetaldehído es 30 veces más tóxico que el propio etanol. El efecto tóxico del acetaldehído en el hígado es el siguiente:

• estimulación de la peroxidación lipídica y la formación de radicales libres que dañan al hepatocito y sus estructuras;
• La unión del acetaldehído a la cisteína y al glutatión provoca una alteración en la formación de glutatión reducido, lo que a su vez contribuye a la acumulación de radicales libres; el glutatión reducido en las mitocondrias juega un papel importante en el mantenimiento de la integridad del orgánulo;
• trastornos funcionales de las enzimas asociadas a las membranas de los hepatocitos y daño directo a la estructura de la membrana;
• inhibición de la secreción hepática y aumento de la colestasis intrahepática debido a la unión del acetaldehído a la tubulina hepática;
• Activación de los mecanismos inmunes (el acetaldehído está incluido en los complejos inmunes que participan en la formación de la enfermedad hepática alcohólica).

4. Con una ingesta significativa de etanol, se produce un exceso de acetil-CoA, que interviene en reacciones metabólicas con la formación de un exceso de lípidos. Además, el etanol aumenta directamente la esterificación de los ácidos grasos libres en triglicéridos (grasa neutra), lo que contribuye a la esteatosis hepática y bloquea la eliminación de lípidos del hígado en forma de lipoproteínas.

El etanol reduce la síntesis de ADN en los hepatocitos y provoca una disminución en la síntesis de albúmina y proteínas estructurales en el hígado.

Bajo la influencia del etanol, se forma hialina alcohólica en el hígado, la cual es percibida por el sistema inmunitario como extraña. En respuesta a esto, se desarrollan reacciones autoinmunes, las cuales son agravadas por el acetaldehído. Se ha establecido un papel patogénico importante en el desarrollo de reacciones autoinmunes de las citocinas proinflamatorias (hiperproducción del factor de necrosis tumoral por las células de Kupffer, así como IL1, IL6, IL8). Estas citocinas aumentan la liberación de enzimas proteolíticas de los lisosomas y promueven la progresión de las reacciones inmunitarias. El etanol estimula los procesos de fibrosis en el hígado, promoviendo aún más el desarrollo de cirrosis hepática. El etanol tiene un efecto necrobiótico en el hígado mediante la formación excesiva de acetaldehído y las reacciones autoinmunes pronunciadas inducidas por la formación de hialina alcohólica.

Mecanismos del daño hepático

Relación con el alcohol y sus metabolitos

Los roedores que consumen alcohol desarrollan únicamente hígado graso. Sin embargo, su consumo de alcohol no es comparable al de los humanos, quienes pueden cubrir el 50 % de sus necesidades calóricas diarias con alcohol. Este nivel se puede alcanzar en los babuinos, que desarrollan cirrosis hepática tras 2-5 años de alcoholización. Se obtuvieron datos que indican un efecto hepatotóxico directo del alcohol, independientemente de los cambios en la dieta, en voluntarios (personas sanas y alcohólicas) que, tras beber de 300 a 600 ml (10 a 20 onzas) de alcohol al 86 % al día durante 8-10 días, desarrollaron cambios grasos y anomalías estructurales en el hígado, revelados mediante microscopía electrónica de biopsias hepáticas.

Acetaldehído

El acetaldehído se forma con la participación de AlkDG y MEOS. En pacientes con alcoholismo, el nivel de acetaldehído en sangre aumenta, pero solo una pequeña parte sale del hígado.

El acetaldehído es una sustancia tóxica que causa muchos de los síntomas de la hepatitis alcohólica aguda. Es extremadamente tóxico y reactivo; se une a fosfolípidos, residuos de aminoácidos y grupos sulfhidrilo, dañando las membranas plasmáticas al despolimerizar las proteínas, lo que provoca cambios en los antígenos de superficie. Esto provoca un aumento de la peroxidación lipídica. El acetaldehído se une a la tubulina y, por lo tanto, daña los microtúbulos del citoesqueleto.

El acetaldehído interactúa con la serotonina, la dopamina y la noradrenalina, formando compuestos farmacológicamente activos, y también estimula la síntesis de procolágeno tipo I y fibronectina por las células de Ito.

Posibles efectos hepatotóxicos del acetaldehído

• Fortalecimiento del POL
• Unión a las membranas celulares
• Trastorno de la cadena de transporte de electrones mitocondrial
• Inhibición de la reparación nuclear
• disfunción de los microtúbulos
• Formación de complejos con proteínas
• Activación del complemento
• Estimulación de la formación de superóxido por los neutrófilos
• Aumento de la síntesis de colágeno

Cambios en el potencial de oxidación-reducción intracelular

En los hepatocitos que oxidan activamente los productos de degradación del alcohol, se produce un cambio significativo en la proporción NADH/NAD, lo que provoca profundas alteraciones metabólicas. Por ejemplo, la proporción de oxidación-reducción entre el lactato y el piruvato aumenta significativamente, lo que provoca acidosis láctica. Esta acidosis, combinada con la cetosis, altera la excreción de uratos y conduce al desarrollo de gota. Los cambios en el potencial de oxidación-reducción también influyen en la patogénesis del hígado graso, la formación de colágeno, la alteración del metabolismo de esteroides y la ralentización de la gluconeogénesis.

Mitocondrias

Se detecta inflamación de las mitocondrias y cambios en sus crestas en los hepatocitos, probablemente debido a la acción del acetaldehído. Las funciones mitocondriales se ven alteradas: se suprime la oxidación de ácidos grasos y acetaldehído, se reduce la actividad de la citocromo oxidasa y la cadena de enzimas respiratorias, y se inhibe la fosforilación oxidativa.

Retención de agua y proteínas en los hepatocitos

En ratas, el alcohol suprimió la secreción de glucoproteínas y albúmina recién sintetizadas por los hepatocitos. Esto podría deberse a que el acetaldehído se une a la tubulina, dañando así los microtúbulos de los que depende la excreción de proteínas de la célula. En ratas que recibieron alcohol, el contenido de proteína fijadora de ácidos grasos en los hepatocitos aumentó, lo que explica en parte el aumento general de la proteína citosólica.

En consecuencia, la acumulación de proteínas provoca retención de agua, lo que conduce a la hinchazón de los hepatocitos, que es la principal causa de hepatomegalia en pacientes con alcoholismo.

Estado hipermetabólico

El consumo crónico de alcohol aumenta el consumo de oxígeno, principalmente debido al aumento de la oxidación de NADH. El aumento de la demanda hepática de oxígeno crea un gradiente de oxígeno excesivamente alto a lo largo de los sinusoides, lo que resulta en necrosis de los hepatocitos en la zona 3 (centrilobulillar). La necrosis en esta zona puede deberse a la hipoxia. La zona 3 contiene la mayor concentración de P450-II-E1 y también muestra los cambios más significativos en el potencial de oxido-reducción.

Aumento del contenido de grasa en el hígado

Un aumento en la cantidad de grasa en el hígado puede deberse a su ingesta con alimentos, a la penetración de ácidos grasos libres del tejido adiposo en el hígado o a la propia síntesis de grasas en el hígado. En cada caso, la causa depende de la dosis de alcohol consumida y del contenido de grasa de los alimentos. Tras una ingesta única y rápida de una gran dosis de alcohol, se encuentran en el hígado ácidos grasos provenientes del tejido adiposo. Por el contrario, con el consumo crónico de alcohol, se observa un aumento en la síntesis y una disminución en la degradación de ácidos grasos en el hígado.

Enfermedad hepática inmunitaria

Los mecanismos inmunitarios podrían explicar los raros casos de progresión de la enfermedad hepática a pesar de suspender el consumo de alcohol. Sin embargo, el consumo excesivo de alcohol rara vez provoca un cuadro histológico de hepatitis crónica activa con trastornos inmunitarios. Deberían estar ausentes los marcadores virales de las hepatitis B y C.

En la enfermedad hepática alcohólica, se detecta una violación de la inmunidad humoral, que se manifiesta por un aumento en el nivel de inmunoglobulinas séricas y la deposición de IgA a lo largo de la pared de los sinusoides hepáticos.

El daño hepático debido a una inmunidad celular deteriorada se ha demostrado mediante la respuesta de anticuerpos a antígenos de membrana en hepatocitos de conejo dañados por alcohol. En pacientes con hepatitis alcohólica, los linfocitos circulantes ejercen un efecto citotóxico directo sobre diversas células diana. En la fase activa de la hepatitis alcohólica, el infiltrado contiene principalmente neutrófilos, que pronto son reemplazados por linfocitos. La distribución y persistencia de linfocitos que expresan antígenos CD4 y CD8 en la hepatitis alcohólica en progresión activa con mayor expresión del complejo mayor de histocompatibilidad en los hepatocitos, así como su asociación con hialinidad alcohólica y necrosis, respaldan la hipótesis de que las interacciones citotóxicas entre linfocitos T y hepatocitos desempeñan un papel en la formación y consolidación del daño hepático alcohólico.

Se desconoce la naturaleza del estimulador antigénico. Esta función se atribuyó a la hialina alcohólica de Mallory, pero estos datos no se confirmaron. Es improbable que dicho antígeno sea el alcohol o sus metabolitos debido al pequeño tamaño de sus moléculas, pero pueden actuar como haptenos. Se encontraron complejos de acetaldehído-colágeno en muestras de biopsia hepática de pacientes con hepatopatía alcohólica. Su cantidad se correlacionó con los parámetros de actividad de la enfermedad. Es posible que el deterioro de la inmunidad celular sea secundario, es decir, la respuesta del organismo a una enfermedad sistémica.

Fibrosis

En pacientes con alcoholismo, la cirrosis puede desarrollarse en un contexto de fibrosis sin una etapa intermedia en forma de hepatitis alcohólica. No se ha establecido el mecanismo de formación de la fibrosis. El ácido láctico, que favorece la fibrogénesis, aparentemente participa en la patogénesis de cualquier daño hepático grave.

La fibrosis resulta de la transformación de las células Ito, que almacenan grasa, en fibroblastos y miofibroblastos. El procolágeno tipo III se encuentra en los depósitos de colágeno presinusoidal (Fig. 2 0-5). La AlkDG puede detectarse en las células Ito del hígado de rata.

El principal estímulo para la formación de colágeno es la necrosis celular, pero existen otras causas posibles. La hipoxia de la zona 3 puede ser un estímulo de este tipo. Además, un aumento de la presión intracelular causado por un aumento de hepatocitos también puede estimular la formación de colágeno.

Los productos de desintegración formados durante la peroxidación lipídica activan las células Ito y estimulan la síntesis de colágeno.

Citocinas

Las endotoxinas se encuentran a menudo en la sangre periférica y el líquido ascítico de pacientes graves con cirrosis hepática. La aparición de estas sustancias, formadas en el intestino, se asocia con una desintoxicación deficiente de endotoxinas en el sistema reticuloendotelial y una mayor permeabilidad de la pared intestinal. Las endotoxinas liberan citocromos, interleucinas (IL) IL-1, IL-2 y factor de necrosis tumoral (TNF) de las células no parenquimatosas. En pacientes con abuso constante de alcohol, la concentración de TNF, IL-1 e IL-6 en la sangre aumenta. En la hepatitis alcohólica, aumenta la formación de TNF por los monocitos, y el nivel de IL-8, un factor quimiotáctico de los neutrófilos, aumenta en el plasma, lo que puede estar asociado con la neutrofilia y la infiltración hepática por neutrófilos. También es posible que la formación de citocinas sea estimulada por los hepatocitos activados o dañados por el alcohol.

Existe un marcado paralelismo entre la acción biológica de algunas citocinas y las manifestaciones clínicas de la hepatopatía alcohólica aguda. Esto incluye anorexia, debilidad muscular, fiebre, neutrofilia y disminución de la síntesis de albúmina. Las citocinas estimulan la proliferación de fibroblastos. El factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) estimula la formación de colágeno por los lipocitos. El TNF-α puede inhibir el metabolismo de fármacos por el citocromo P450, inducir la expresión de antígenos HLA complejos en la superficie celular y causar hepatotoxicidad. Los niveles plasmáticos de estas sustancias se correlacionan con la gravedad del daño hepático.

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Patomorfología de la enfermedad hepática alcohólica

La enfermedad del hígado graso, la hepatitis alcohólica y la cirrosis suelen considerarse formas distintas de la enfermedad hepática alcohólica. Sin embargo, sus características suelen combinarse.

La esteatosis hepática (esteatosis hepática) es la manifestación inicial y más común del consumo excesivo de alcohol. Es una afección potencialmente reversible. Se basa en la acumulación de grasa macrovesicular en forma de grandes gotitas de triglicéridos que desplazan el núcleo del hepatocito. Con menor frecuencia, la grasa se presenta en forma microvesicular, en forma de pequeñas gotitas que no desplazan el núcleo celular. La grasa microvesicular contribuye al daño mitocondrial. El hígado se agranda y su superficie se vuelve amarilla.

La hepatitis alcohólica (esteatohepatitis) es una combinación de hígado graso, inflamación hepática difusa y necrosis hepática (a menudo focal) de gravedad variable. También puede presentarse cirrosis hepática. El hepatocito dañado se presenta hinchado con citoplasma granular (balonización) o contiene proteína fibrosa en el citoplasma (cuerpos de Mallory alcohólicos o hialinos). Los hepatocitos gravemente dañados sufren necrosis. La acumulación de colágeno y la fibrosis de las vénulas hepáticas terminales suponen una amenaza para la perfusión hepática y contribuyen al desarrollo de hipertensión portal. Los rasgos histológicos característicos que sugieren progresión y desarrollo de cirrosis hepática incluyen fibrosis perivenular, acumulación de grasa microvesicular y mitocondrias gigantes.

La cirrosis hepática es una enfermedad hepática progresiva caracterizada por una fibrosis extensa que altera la estructura normal del hígado. La cantidad de depósitos de grasa puede variar. La hepatitis alcohólica puede desarrollarse simultáneamente. La regeneración hepática compensatoria consiste en la aparición de pequeños nódulos (cirrosis hepática micronodular). Con el tiempo, incluso con abstinencia completa del alcohol, la enfermedad puede progresar a cirrosis hepática macronodular.

La acumulación de hierro en el hígado se presenta en el 10% de las personas con abuso de alcohol, con hígado sano, con enfermedad del hígado graso o cirrosis. La acumulación de hierro no está relacionada con la ingesta ni con las reservas de hierro en el organismo.

Síntomas enfermedad hepática alcohólica

Los síntomas corresponden al estadio y la gravedad de la enfermedad. Suelen manifestarse en los pacientes después de 30 años desde su inicio.

La enfermedad del hígado graso suele ser asintomática. En un tercio de los pacientes, el hígado está agrandado, liso y, en ocasiones, doloroso.

La hepatitis alcohólica puede presentarse de diversas formas, desde una enfermedad leve y reversible hasta una patología potencialmente mortal. En casos de gravedad moderada, los pacientes suelen presentar desnutrición, quejarse de fatiga y pueden presentar fiebre, ictericia, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho del abdomen, hepatomegalia y dolor a la palpación, y en ocasiones un soplo hepático. Su estado suele empeorar durante las primeras semanas tras la hospitalización. Los casos graves pueden acompañarse de ictericia, ascitis, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, insuficiencia hepática con coagulopatía o encefalopatía portosistémica, u otras manifestaciones de cirrosis. Si se observa hiperbilirrubinemia grave >20 mg/dl (>360 μmol/l), aumento del TP o del INR (sin efecto tras la administración subcutánea de vitamina K) y encefalopatía, el riesgo de muerte es del 20-50 % y el riesgo de desarrollar cirrosis hepática es del 50 %.

La cirrosis hepática puede presentarse con signos mínimos de hepatitis alcohólica o síntomas de complicaciones en la etapa final de la enfermedad. Es frecuente observar hipertensión portal (a menudo con varices esofágicas y hemorragia gastrointestinal, ascitis, encefalopatía portosistémica), síndrome hepatorrenal o incluso el desarrollo de carcinoma hepatocelular.

La hepatopatía alcohólica crónica puede presentarse con contractura de Dupuytren, angiomas aracniformes, neuropatía periférica, encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff y características de hipogonadismo y feminización en varones (p. ej., piel lisa, ausencia de calvicie de patrón masculino, ginecomastia, atrofia testicular). Es más probable que estas características reflejen los efectos del alcoholismo que los de la hepatopatía. La desnutrición puede causar hipertrofia de las glándulas parótidas. La infección por el virus de la hepatitis C se presenta en aproximadamente el 25 % de los alcohólicos, una combinación que agrava significativamente la progresión de la hepatopatía.

La enfermedad hepática alcohólica tiene las siguientes formas:

• Hepatopatía adaptativa alcohólica
• Enfermedad del hígado graso alcohólico
• Fibrosis hepática alcohólica
• Hepatitis alcohólica aguda
• Hepatitis alcohólica crónica
• Cirrosis hepática alcohólica
• carcinoma hepatocelular

AF Bluger e IN Novitsky (1984) consideran estas formas de daño hepático alcohólico como etapas sucesivas de un único proceso patológico.

La enfermedad hepática alcohólica se puede diagnosticar durante pruebas de rutina, como las que se realizan para un seguro de vida u otras afecciones médicas, cuando se detectan hepatomegalia, niveles elevados de transaminasas séricas, GGT o macrocitosis.

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Diagnostico enfermedad hepática alcohólica

El alcohol se considera causa de enfermedad hepática en cualquier paciente que consuma más de 80 g de alcohol al día. Si se sospecha el diagnóstico, se realizan pruebas de función hepática, un hemograma completo y pruebas serológicas para hepatitis. No existen pruebas específicas para confirmar la hepatopatía alcohólica.

La elevación moderada de los niveles de aminotransferasas (<300 UI/L) no refleja el grado de daño hepático. Posteriormente, los niveles de AST superan a los de ALT y su proporción es mayor de 2. La causa de la disminución de ALT es la deficiencia de fosfato de piridoxina (vitamina B6 ₎, que es necesaria para la función enzimática. Su efecto sobre la AST es menos pronunciado. Los niveles séricos de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) aumentan como resultado de la estimulación de la enzima inducida por el etanol. La macrocitosis (volumen corpuscular medio mayor de 100) refleja el efecto directo del alcohol sobre la médula ósea, así como el desarrollo de anemia macrocítica debido a la deficiencia de folato, característica de la desnutrición en el alcoholismo. El índice de gravedad de la enfermedad hepática está determinado por el contenido de bilirrubina sérica (función secretora), el TP o el INR (capacidad sintética del hígado). La trombocitopenia puede ser resultado del efecto tóxico directo del alcohol sobre la médula ósea o del hiperesplenismo, que se observa en la hipertensión portal.

Generalmente no se requiere exploración instrumental para el diagnóstico. Si se realiza por otras razones, la ecografía o la tomografía computarizada abdominal pueden confirmar hígado graso o mostrar esplenomegalia, hipertensión portal o ascitis.

Los pacientes con anomalías sugestivas de hepatopatía alcohólica deben someterse a pruebas de detección de otras enfermedades hepáticas que requieran tratamiento, especialmente la hepatitis vírica. Dado que las características de hígado graso, hepatitis alcohólica y cirrosis suelen coexistir, la caracterización precisa de los hallazgos es más importante que solicitar una biopsia hepática. Esta se realiza para determinar la gravedad de la hepatopatía. Si se detecta depósito de hierro, la determinación cuantitativa de hierro y las pruebas genéticas pueden ayudar a descartar la hemocromatosis hereditaria como causa.

Principios generales de la prueba de la etiología alcohólica del daño hepático

1. Análisis de la anamnesis sobre la cantidad, el tipo y la duración del consumo de alcohol. Cabe destacar que los pacientes suelen ocultar esta información.
2. Identificación de marcadores (estigmas) del alcoholismo crónico durante el examen:

• Aspecto característico: "aspecto arrugado" ("aspecto de billete"); cara hinchada de color púrpura azulado con una red de capilares cutáneos dilatados en el área de las alas de la nariz ("nariz roja de alcohólico"), mejillas, aurículas; hinchazón de los párpados; congestión venosa de los globos oculares; sudoración pronunciada; rastros de lesiones previas y fracturas óseas, quemaduras, congelación;
• temblor de dedos, párpados, lengua;
• bajo peso; la obesidad es común;
• cambios en el comportamiento y el estado emocional (euforia, libertinaje, familiaridad, a menudo depresión mental, inestabilidad emocional, insomnio);
• Contractura de Dupuytren, hipertrofia de las glándulas parótidas;
• atrofia muscular;
• Signos pronunciados de hipogonadismo en los hombres (atrofia testicular, crecimiento del cabello de tipo femenino, baja expresión de caracteres sexuales secundarios, ginecomastia).

3. Identificación de enfermedades concomitantes de los órganos internos y del sistema nervioso - compañeras del alcoholismo crónico: gastritis erosiva aguda, erosiva crónica y atrófica crónica, úlcera péptica; pancreatitis crónica (a menudo calcificante); síndrome de malabsorción; cardiopatía; polineuropatía; encefalopatía.
4. Datos característicos de laboratorio:

• Hemograma completo: anemia normo- hipo- o hipercrómica, leucopenia, trombocitopenia;
• Análisis bioquímico de sangre: aumento de la actividad de las aminotransferasas (la lesión hepática alcohólica se caracteriza por un aumento más significativo de la aspártico aminotransferasa), gamma-glutamil transpeptidasa (incluso en ausencia de un aumento en el nivel de aminotransferasas), fosfatasa alcalina; hiperuricemia; hiperlipidemia;
• Análisis de sangre inmunológico: niveles elevados de inmunoglobulina A.

Datos histológicos característicos en el estudio de biopsias hepáticas:

• detección de cuerpos hialinos alcohólicos (cuerpos de Mallory) en hepatocitos;
• degeneración grasa;
• daño a los hepatocitos perivenulares;
• fibrosis pericelular.

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Diagnóstico temprano

El diagnóstico precoz depende en gran medida de la atención del médico. Si el médico sospecha que el paciente abusa del alcohol, se debe utilizar el cuestionario CAGE. Cada respuesta positiva vale 1 punto. Una puntuación de 2 puntos o más sugiere que el paciente tiene problemas relacionados con el alcohol. Las primeras manifestaciones de la enfermedad pueden ser síntomas dispépticos inespecíficos: anorexia, náuseas matutinas y eructos.

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Cuestionario CAGE

• ¿Alguna vez has sentido la necesidad de emborracharte hasta el punto de desmayarte?
• ¿Alguna vez te irritas cuando alguien hace sugerencias sobre el consumo de alcohol?
• G ¿Te sientes culpable por beber demasiado alcohol?
• E ¿Bebes alcohol por la mañana para curar la resaca?
• diarrea, dolor vago y sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen o fiebre.

Un paciente puede buscar ayuda médica debido a consecuencias del alcoholismo como inadaptación social, dificultades para realizar el trabajo, accidentes, comportamiento inapropiado, convulsiones, temblores o depresión.

La enfermedad hepática alcohólica se puede diagnosticar durante pruebas de rutina, como las que se realizan para un seguro de vida u otras afecciones médicas, cuando se detectan hepatomegalia, niveles elevados de transaminasas séricas, GGT o macrocitosis.

Los signos físicos pueden no indicar patología, aunque un hígado agrandado y doloroso, arañas vasculares prominentes y signos característicos de alcoholismo contribuyen al diagnóstico correcto. Los datos clínicos no reflejan cambios histológicos en el hígado, y los parámetros bioquímicos de la función hepática pueden ser normales.

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Indicadores bioquímicos

La actividad de las transaminasas séricas rara vez supera las 300 UI/L. La actividad de la AST, liberada por las mitocondrias y el tejido muscular liso dañados por el alcohol, aumenta en mayor medida que la de la ALT, localizada en el hígado. En la hepatopatía alcohólica, el cociente AST/ALT suele ser superior a 2, lo que se debe en parte a que los pacientes desarrollan una deficiencia de fosfato de piridoxal, una forma biológicamente activa de la vitamina B6, necesaria para el funcionamiento de ambas enzimas.

La determinación de la actividad sérica de GGT se utiliza ampliamente como prueba de detección del alcoholismo. El aumento de la actividad de GGT se debe principalmente a la inducción enzimática, aunque el daño hepatocítico y la colestasis pueden influir. Esta prueba produce muchos resultados falsos positivos debido a otros factores, como medicamentos y enfermedades concomitantes. Se observan resultados falsos positivos en pacientes cuya actividad de GGT se encuentra en el límite superior de la normalidad.

La actividad sérica de la fosfatasa alcalina puede estar marcadamente elevada (más de 4 veces por encima de lo normal), especialmente en pacientes con colestasis grave y hepatitis alcohólica. La concentración sérica de IgA puede ser extremadamente alta.

La determinación del contenido de alcohol en sangre y orina se puede utilizar clínicamente en pacientes que abusan del alcohol pero lo niegan.

En el exceso de alcohol y el alcoholismo crónico, se observan cambios inespecíficos en el suero sanguíneo, incluyendo niveles elevados de ácido úrico, lactato y triglicéridos, y niveles reducidos de glucosa y magnesio. La hipofosfatemia se asocia con un deterioro de la función tubular renal, independientemente del deterioro de la función hepática. Los niveles séricos bajos de triyodotironina (T3) aparentemente reflejan una disminución de la conversión de T4 a T3 en el hígado. Los niveles de T3 son inversamente proporcionales a la gravedad de la hepatopatía alcohólica.

El colágeno tipo III se puede evaluar mediante los niveles séricos de péptido de procolágeno tipo III. Los niveles séricos de colágeno tipo IV y laminina permiten evaluar los componentes de la membrana basal. Los resultados de estas tres pruebas se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, el grado de hepatitis alcohólica y el consumo de alcohol.

Otros parámetros bioquímicos séricos son más indicativos de abuso de alcohol que de hepatopatía alcohólica. Entre ellos se incluye la determinación de la actividad sérica de la glutamato deshidrogenasa, la isoenzima mitocondrial AST. La transferrina sérica no carbohidrato puede ser un indicador útil del exceso de alcohol independientemente de la hepatopatía, pero su medición no está disponible en todos los laboratorios.

Incluso los métodos bioquímicos sensibles pueden no detectar la enfermedad hepática alcohólica, por lo que en casos dudosos se debe realizar una biopsia de hígado.

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Cambios hematológicos

La macrocitosis con un volumen corpuscular medio superior a 95 fl (95 μm³ ⁾ probablemente se deba al efecto directo del alcohol sobre la médula ósea. La deficiencia de folato y vitamina B12 se debe a la desnutrición. En el 90 % de los pacientes con alcoholismo, se observa una combinación de aumento del volumen corpuscular medio y aumento de la actividad de GGT.

Biopsia de hígado

Una biopsia hepática confirma la enfermedad hepática y el abuso de alcohol como la causa más probable. En una conversación con el paciente, se puede enfatizar de forma más convincente el riesgo de daño hepático.

La biopsia hepática tiene un importante valor pronóstico. Los cambios grasos en sí mismos no tienen una relevancia tan grave como la esclerosis perivenular, precursora de la cirrosis. Con base en la biopsia, también es posible confirmar el diagnóstico de cirrosis ya desarrollada.

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) puede tener diversas causas. A diferencia del daño alcohólico, en la EHNA los cambios se localizan más en la zona periportal.

Tratamiento enfermedad hepática alcohólica

Evitar el alcohol es la base del tratamiento; puede prevenir un mayor daño hepático y, por lo tanto, prolongar la vida. Se pueden obtener excelentes resultados mediante la colaboración con grupos de apoyo como Alcohólicos Anónimos, siempre que el paciente tenga una motivación positiva.

Los pacientes con daño somático grave rechazan el alcohol con mayor frecuencia que los pacientes con trastornos mentales. Según datos obtenidos durante la observación a largo plazo de hombres ingresados en la clínica de hepatología, la gravedad de la enfermedad influyó decisivamente en la decisión de rechazar el consumo de alcohol.

La atención médica continua también es importante. Un estudio de seguimiento de pacientes con enfermedad hepática alcohólica tratados en el Royal Free Hospital entre 1975 y 1990 reveló que el 50 % se mantuvo abstinente, el 25 % bebió alcohol, pero sin excesos, y el 25 % continuó abusando del alcohol a pesar del tratamiento. En casos menos graves, un médico o enfermero puede limitar el tratamiento a un breve consejo. Esto es eficaz en el 38 % de los casos, aunque los resultados suelen ser temporales. En casos más graves, se debe derivar al paciente a un psiquiatra.

El desarrollo del síndrome de abstinencia (delirium tremens) se puede prevenir prescribiendo clormetiazol o clordiazepóxido.

La mejoría del estado del paciente en el contexto de la abstinencia de alcohol y el reposo en cama es a veces tan impresionante que realmente permite diagnosticar un alcoholismo previo.

Durante el período de abstinencia alcohólica o la recuperación de una descompensación hepática, se prescriben nutrientes adicionales en forma de proteínas y vitaminas. Inicialmente, el contenido proteico debe ser de 0,5 g/kg, y posteriormente, lo antes posible, se aumenta a 1 g por kg de peso corporal. La encefalopatía puede ser motivo de restricción de la ingesta proteica. Estos pacientes suelen tener reservas insuficientes de potasio, por lo que, por regla general, se añade cloruro de potasio con magnesio y zinc a la dieta. Se prescriben grandes dosis de vitaminas, especialmente de los grupos B, C y K (por vía intravenosa si es necesario).

Por supuesto, se debe recomendar a los pacientes de clase media que se abstengan por completo de consumir alcohol, especialmente si la biopsia hepática ha revelado fibrosis en la zona 3. Si no pueden seguir un régimen sin alcohol, se les recomienda seguir una dieta equilibrada con un contenido proteico de 1 g por kg de peso corporal, con un valor energético de al menos 2000 kcal. Es recomendable tomar suplementos vitamínicos en dosis moderadas.

El tratamiento sintomático consiste en medidas de soporte. La nutrición dietética y el consumo de vitaminas del complejo B son necesarios, especialmente durante los primeros días de abstinencia alcohólica. Sin embargo, estas medidas no afectan el pronóstico, ni siquiera en pacientes hospitalizados con hepatitis alcohólica. La abstinencia alcohólica requiere el uso de benzodiazepinas (p. ej., diazepam). La sedación excesiva en pacientes con hepatopatía alcohólica establecida puede acelerar el desarrollo de encefalopatía hepática.

Existen pocos tratamientos específicos para la hepatopatía alcohólica. La eficacia de los glucocorticoides en la hepatitis alcohólica es controvertida, pero se reservan para pacientes con la enfermedad más grave. Los fármacos que se espera que reduzcan la fibrosis (p. ej., colchicina, penicilamina) o la inflamación (p. ej., pentoxifilina) han resultado ineficaces. El propiltiouracilo podría tener algún beneficio en el tratamiento del presunto estado hipermetabólico de la hepatopatía alcohólica, pero su eficacia no ha sido confirmada. Los antioxidantes (p. ej., S-adenosil-β-metionina, fosfatidilcolina poliinsaturada) han mostrado una mejora prometedora en la lesión hepática, pero requieren más estudios. Los antioxidantes como la silimarina (cardo mariano) y las vitaminas A y E no han demostrado ser eficaces.

El trasplante de hígado puede aumentar la supervivencia del paciente a cinco años a más del 80 %. Dado que hasta el 50 % de los pacientes continúa consumiendo alcohol después del trasplante, la mayoría de los programas exigen seis meses de abstinencia alcohólica antes de realizar el trasplante.

Pronóstico

El pronóstico de la hepatopatía alcohólica depende de la gravedad de la fibrosis e inflamación hepáticas. Con la eliminación del alcohol, la hepatosis grasa y la hepatitis alcohólica sin fibrosis son reversibles; con la abstinencia alcohólica, la hepatosis grasa se resuelve completamente en un plazo de seis semanas. Con el desarrollo de cirrosis hepática y sus complicaciones (ascitis, hemorragia), la tasa de supervivencia a cinco años es de aproximadamente el 50 %: esta cifra puede ser mayor con la abstinencia alcohólica y menor con el consumo continuado de alcohol. La hepatopatía alcohólica, especialmente en combinación con la hepatitis C vírica crónica, predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular.

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