Gastrectomía

Una gastrectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa parte o la totalidad del tejido del estómago. La gastrectomía se puede realizar por diferentes motivos y en diferentes cantidades según la necesidad médica. Aquí hay algunos tipos de gastrectomía:

1. Gastrectomía parcial: En este procedimiento, solo se extirpa la parte superior del estómago . Esto puede ser necesario si hay un tumor o una úlcera en esta zona. Una gastrectomía parcial preserva la mayor parte del estómago y permite que el sistema digestivo funcione normalmente.
2. Gastrectomía con extirpación parcial del estómago: este procedimiento implica extirpar parte del estómago y conectar la parte restante al esófago o al intestino delgado. Puede realizarse para cáncer de estómago u otras enfermedades que afecten a este órgano.
3. Gastrectomía con extirpación completa del estómago (gastrectomía completa): en este caso, se extirpa todo el estómago y se conecta el esófago al intestino delgado. Este procedimiento puede ser necesario en casos de cáncer de estómago u otras anomalías estomacales graves.

La gastrectomía puede tener diferentes efectos en los pacientes, incluidos cambios en la digestión y la capacidad para comer. Las personas que se han sometido a una gastrectomía pueden necesitar una dieta especial y supervisión médica después de la cirugía. Este procedimiento generalmente se realiza para afecciones estomacales graves y puede mejorar la salud del paciente en ciertos casos.[1]

Indicaciones

Esta cirugía se puede realizar para una variedad de indicaciones, incluidas las siguientes:

1. Cáncer de estómago : la gastrectomía se utiliza a menudo como tratamiento para el cáncer de estómago. Dependiendo del estadio del cáncer, es posible que se extirpe sólo el tumor o incluso todo el estómago.
2. Pólipos y afecciones precancerosas: se puede recomendar la gastrectomía si se detectan afecciones precancerosas o pólipos grandes en el estómago que no se pueden extirpar mediante otros métodos.
3. Obesidad : La gastrectomía se puede realizar como tratamiento para la obesidad en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) alto. Este procedimiento reduce el tamaño del estómago, lo que puede provocar una ingesta restringida de alimentos y pérdida de peso.
4. Obesidad con comorbilidades: la gastrectomía también puede recomendarse para pacientes obesos con comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 o hipertensión arterial, que pueden mejorar después de la pérdida de peso.
5. Complicaciones de las úlceras de estómago: en algunos casos en los que las úlceras de estómago causan complicaciones como sangrado o perforación , es posible que se requiera una gastrectomía.
6. Gastroparesia : a veces se puede utilizar la gastrectomía para tratar la gastroparesia, una afección en la que se reduce la función motora del estómago, lo que puede causar síntomas graves.

La gastrectomía es un procedimiento quirúrgico serio y la decisión de realizarla debe ser tomada individualmente por un médico según las indicaciones médicas y la discusión con el paciente.

Preparación

La preparación para la gastrectomía juega un papel clave en el éxito y la seguridad de la cirugía y la recuperación posterior. Estos son los pasos básicos de preparación:

1. Consulta con un médico:

   • El primer paso es una consulta con el médico que realizará la cirugía. En esta cita, puede analizar su historial médico, su estado de salud actual, sus síntomas y sus deseos de cirugía.

2. Exámenes y pruebas :

   • Es posible que le soliciten una variedad de análisis de laboratorio de sangre y orina, incluidos hemograma general , bioquímica, coagulograma y otros.
   • Radiografía de tórax y ECG para evaluar los pulmones y el corazón.
   • Es posible que se necesite gastrofibroscopia o endoscopia gástrica para examinar el estómago con más detalle.

3. Preparación del estómago :

   • Es posible que le recomienden seguir una dieta líquida o semilíquida durante unos días antes de la operación. Esto ayudará a reducir el volumen del contenido del estómago y hará que la cirugía sea más segura.

4. Abstinencia de ciertos medicamentos :

   • Su médico puede pedirle que deje de tomar temporalmente ciertos medicamentos que pueden afectar la coagulación de la sangre o afectar otros aspectos de la cirugía.

5. Preparación para la anestesia :

   • Si se utilizará anestesia general, es posible que deba ayunar durante un período breve (sin comida ni agua) antes de la cirugía. Esto se discutirá con el anestesiólogo.

6. Apoyo psicologico :

   • La gastrectomía puede afectar el bienestar psicológico del paciente. Es importante discutir sus expectativas e inquietudes con un psicólogo o psiquiatra, si corresponde.

7. Plan para el postoperatorio :

   • Prepárese para la dieta especial y los cuidados que necesitará después de una gastrectomía. Discuta esto con sus médicos y dietistas.

8. Apoyo a familiares y seres queridos :

   • El apoyo de familiares y amigos juega un papel importante en el proceso de preparación y rehabilitación postoperatoria.

9. Firma de consentimiento :

   • Se le dará consentimiento informado para la cirugía, lo que implica que comprende completamente los riesgos y consecuencias de la cirugía.

10. Siguiendo los consejos médicos :

    • Es importante seguir todas las instrucciones de su médico y anestesiólogo, especialmente en los días previos a la cirugía.

La preparación para una gastrectomía requiere cuidado y disciplina. Es importante discutir todos los aspectos de la cirugía y el plan de recuperación con su equipo médico para estar preparado para el procedimiento y minimizar los riesgos.

Técnica Gastrectomías

La siguiente es información general sobre la técnica para realizar una gastrectomía:

1. Preparación para la cirugía:
   • El paciente recibe una evaluación de salud preoperatoria que incluye análisis de sangre, electrocardiograma y otros exámenes necesarios.
   • Antes de la cirugía, puede ser necesaria una preparación como la restricción de alimentos y líquidos para reducir el riesgo de complicaciones.
2. Anestesia: El paciente recibe anestesia general para asegurar la insensibilidad durante la cirugía.
3. Acceso al estómago: el cirujano realiza pequeñas incisiones en el estómago o una incisión grande, según el tipo de gastrectomía (laparoscópica o abierta). La gastrectomía laparoscópica se realiza utilizando instrumentos diminutos y una cámara de video que se inserta a través de pequeñas incisiones.
4. Aislamiento del estómago: el cirujano aísla el estómago del resto del abdomen para poder realizar la extirpación.
5. Extirpación gástrica: Se extirpa el estómago mismo. El método de extirpación depende del tipo de gastrectomía:
   • En una gastrectomía total (gastrectomía con resección gástrica completa), se extirpa completamente el estómago.
   • En una resección gástrica vertical (gastrectomía que involucra parte del estómago), solo se extirpa una parte del estómago.
6. Revisión: después de extirpar el estómago, el cirujano examina los órganos y tejidos circundantes para asegurarse de que no haya complicaciones ni fugas.
7. Reconstrucción del sistema digestivo: después de extirpar el estómago, se crea una nueva forma de digestión. Esto puede implicar conectar el esófago directamente al intestino (esófago-jejadenoanastomosis) para que los alimentos puedan pasar del esófago al intestino.
8. Cierre de la herida: el cirujano cierra las incisiones abdominales o las suturas de la piel después de una gastrectomía laparoscópica.
9. Cuidados postoperatorios: Después de la cirugía, el paciente recibe cuidados y seguimiento postoperatorio para controlar su estado y prevenir complicaciones.

Tipos de gastrectomía

Existen varios tipos diferentes de gastrectomía según la cantidad de extirpación del estómago y el sitio de extirpación. Éstos son algunos de ellos:

Gastrectomía total

La gastrectomía total es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa todo el estómago. Esta cirugía se puede realizar para una variedad de afecciones médicas, incluido el cáncer de estómago, ciertas afecciones precancerosas y otras afecciones médicas. Estos son los principales aspectos de la gastrectomía total:

1. Indicaciones: La principal indicación de la gastrectomía total es el cáncer de estómago, especialmente en los casos en los que el tumor no se puede extirpar sin extirpar todo el estómago. También se puede realizar en casos de úlceras gástricas graves o condiciones precancerosas.
2. Procedimiento: Durante una gastrectomía total, el cirujano extirpa todo el estómago. Una vez extirpado el estómago, la parte superior del esófago (esófago) se conecta directamente al intestino para permitir la digestión y el paso de los alimentos.
3. Postoperatorio: Los pacientes sometidos a gastrectomía total requieren cuidados postoperatorios y rehabilitación especiales. Deben seguir una dieta y un estilo de vida especial para adaptarse a la ausencia del estómago y al sistema digestivo alterado.
4. Implicaciones: La gastrectomía total puede tener consecuencias importantes para el paciente, incluidos cambios en el comportamiento alimentario, la absorción de nutrientes y la adaptación a un nuevo estilo de vida. Los pacientes también pueden estar sujetos a evaluaciones médicas periódicas y seguimiento después de la cirugía.
5. Posibles complicaciones: Como ocurre con cualquier procedimiento quirúrgico, la gastrectomía total no está exenta de riesgos y complicaciones. Estos pueden incluir infecciones, sangrado, problemas digestivos y otras complicaciones. Sin embargo, los médicos intentan minimizar los riesgos y garantizar al máximo el bienestar del paciente.

La gastrectomía total es una operación compleja que se realiza sólo en casos con indicaciones médicas graves. La decisión de realizar este procedimiento debe tomarla un médico basándose en un examen y una evaluación detallados del estado del paciente.[2]

Gastrectomía con linfodisección.

Una gastrectomía con disección linfática es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa el estómago (gastrectomía completa o gastrectomía parcial) y se realiza una disección linfática, que es la extirpación de los ganglios linfáticos de las zonas circundantes. Este procedimiento se realiza a menudo en casos de cáncer de estómago para extirpar el tumor y evitar que las células cancerosas se propaguen a los tejidos y ganglios linfáticos circundantes.

A continuación se detallan los puntos clave relacionados con la gastrectomía con linfodisección:

1. Indicaciones : La principal indicación de la gastrectomía con disección linfática es el cáncer gástrico. Este procedimiento también se puede realizar en casos de cáncer de esófago donde es posible que sea necesario extirpar la parte superior del estómago.
2. Tipos de gastrectomía : existen varios tipos de gastrectomía, incluida la gastrectomía total (extirpación de todo el estómago) y la gastrectomía parcial (extirpación de solo una parte del estómago). El tipo elegido depende de la extensión del tumor y de las características individuales del paciente.
3. Disección linfática : la disección linfática consiste en extirpar los ganglios linfáticos en áreas cercanas al estómago y el esófago. Esto se hace para identificar y eliminar las células cancerosas que pueden haberse diseminado en el sistema linfático.
4. Recuperación posoperatoria : después de la gastrectomía con linfodisección, los pacientes pueden requerir una dieta especial y rehabilitación. La introducción gradual de cambios en la alimentación y el estilo de vida ayudará a los pacientes a adaptarse al nuevo entorno digestivo.
5. Seguimiento médico : Los pacientes que han sido sometidos a una gastrectomía requieren un seguimiento médico continuo para controlar su estado y responder a cualquier complicación.

La gastrectomía con linfodisección es un procedimiento quirúrgico complejo y serio que requiere un cirujano experimentado y un equipo médico bien equipado. Puede ser un tratamiento eficaz para el cáncer gástrico, especialmente en las primeras etapas, pero tiene sus propios riesgos y requiere una atención cuidadosa en la rehabilitación posoperatoria y la atención al paciente. [3],[4]

Gastrectomía subtotal

La gastrectomía subtotal es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa parte del estómago, pero no todo el estómago. En este procedimiento, el cirujano extirpa la parte superior del estómago (generalmente la curvatura mayor y parte del cuerpo del estómago) mientras deja intacta la parte inferior del estómago, que se conecta con el duodeno. La gastrectomía subtotal se puede realizar por diversas razones médicas, incluido el cáncer de estómago, úlceras, pólipos u otras afecciones que afectan la parte superior del estómago.[5]

Aspectos importantes de la gastrectomía subtotal:

1. Extirpación de la parte superior del estómago: el cirujano extirpa la parte superior del estómago, que puede incluir la curvatura mayor, el cuerpo del estómago y, a veces, la parte superior de la curvatura anatómica.
2. Preservación de la parte inferior del estómago: La parte inferior del estómago, llamada curvatura anatómica (unión gastroduodenal), permanece intacta. Esto permite que la digestión continúe y se controle el paso de los alimentos a través del estómago.
3. Reconstrucción del sistema digestivo: después de extirpar la parte superior del estómago, se realiza una conexión entre el estómago restante y el esófago o los intestinos. Esto se puede hacer utilizando una variedad de métodos, incluida la anastomosis anatómica (anastomosis de Roux) u otras variaciones.
4. Cuidados postoperatorios y recuperación: Después de la gastrectomía subtotal, el paciente requiere cuidados postoperatorios y dieta especiales. Los alimentos pueden pasar a través del resto del estómago y el esófago hacia los intestinos, pero esto puede requerir cambios en la dieta y la forma en que se ingieren los alimentos.

La gastrectomía subtotal puede ser un tratamiento eficaz para determinadas afecciones de la parte superior del estómago, pero también puede tener un impacto en la forma en que el paciente digiere y come. Por lo tanto, es importante discutir todos los aspectos de esta cirugía con su cirujano y obtener consejos sobre cuidados postoperatorios y dieta para obtener mejores resultados.[6]

Gastrectomía distal

La gastrectomía distal es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa la parte inferior del estómago mientras se conserva la parte superior. Esta cirugía se puede realizar por diversas razones médicas, incluido el tratamiento del cáncer de estómago, úlceras estomacales u otras enfermedades gastrointestinales superiores.[7]

El proceso de gastrectomía distal suele implicar los siguientes pasos:

1. Incisión: el cirujano realiza una incisión en el abdomen del paciente para acceder al estómago y las estructuras circundantes.
2. Extirpación de la parte inferior del estómago: el cirujano extirpa la parte inferior del estómago, que a menudo incluye la porción antral del estómago. Se extrae para extirpar tumores cancerosos o para tratar otras afecciones.
3. Creación de una anastomosis: después de extirpar parte del estómago, el cirujano crea una anastomosis entre la parte superior restante del estómago y el esófago o duodeno. Esto permite que continúe el paso normal de los alimentos y la digestión.
4. Cierre de la incisión: la anastomosis creada se cierra con suturas quirúrgicas u otros métodos para asegurar una conexión firme.

La gastrectomía distal se puede realizar como un procedimiento quirúrgico abierto con una gran incisión en el abdomen o mediante técnicas laparoscópicas (cirugía mínimamente invasiva), que pueden acortar el período de recuperación y reducir las complicaciones después de la cirugía.

Después de la gastrectomía distal, los pacientes pueden requerir cambios en la dieta y el estilo de vida y deben seguir las recomendaciones del equipo médico para adaptarse con éxito a su nuevo entorno.[8]

Gastrectomía combinada

Una gastrectomía combinada es un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación del estómago (gastrectomía) y la resección o extirpación simultánea de otros órganos o tejidos del área circundante. Esto puede ser necesario cuando el cáncer u otra enfermedad del estómago se ha extendido a estructuras u órganos vecinos.

El tipo de gastrectomía combinada puede variar según la ubicación y el estadio del tumor y otros factores. A continuación se muestran algunos ejemplos de gastrectomías combinadas:

1. Gastrectomía con disección linfática: Se trata de un procedimiento combinado en el que además de extirpar el estómago, también se extirpan los ganglios linfáticos de la zona circundante. Esto se hace para determinar la extensión del cáncer y evitar que se propague más.
2. Gastrectomía combinada con resección hepática: si el cáncer de estómago se ha diseminado al hígado, puede ser necesario extirpar parte del hígado junto con el estómago.
3. Gastrectomía combinada con resección del bazo: si el tumor se ha diseminado al bazo, puede ser necesario extirpar el bazo junto con el estómago.
4. Gastrectomía combinada con resección de otros órganos: En algunos casos, el tumor puede diseminarse a otros órganos o tejidos como hígado, páncreas, intestinos u otros. En tales casos, se realiza una gastrectomía combinada con extirpación de los órganos pertinentes.

Las gastrectomías combinadas suelen realizarse en casos médicamente complejos, y requieren de un periodo de recuperación postoperatoria más prolongado y de una atención especial por parte del equipo médico. Los pacientes que se han sometido a estos procedimientos deben recibir un seguimiento médico a largo plazo y seguir las recomendaciones médicas para una rehabilitación exitosa.

Gastrectomía laparoscópica.

La gastrectomía laparoscópica es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa el estómago mediante una técnica laparoscópica (mínimamente invasiva). La laparoscopia permite a los cirujanos realizar la operación a través de pequeñas incisiones en la pared abdominal, utilizando instrumentos especiales y una cámara para visualizar los órganos internos.[9]

Estas son las principales características de la gastrectomía laparoscópica:

1. Indicaciones : La principal indicación de la gastrectomía laparoscópica es el cáncer gástrico u otras enfermedades gástricas que requieran la extirpación de este órgano. La técnica laparoscópica se puede utilizar para el cáncer en etapa temprana o media.
2. Beneficios : la gastrectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la cirugía abierta (tradicional), incluido un menor riesgo de infección, una recuperación más rápida, menos dolor después de la cirugía y una hospitalización más corta.
3. Operación : durante una gastrectomía laparoscópica, el cirujano realiza varias incisiones pequeñas en la pared abdominal e inserta instrumentos laparoscópicos, incluida una cámara, para navegar y realizar la operación. El estómago se extrae a través de una de las incisiones.
4. Rehabilitación : después de la gastrectomía laparoscópica, los pacientes pueden requerir una dieta especial y rehabilitación para adaptarse a la anatomía y al método digestivo alterados. Sin embargo, la recuperación suele ser más rápida que después de una cirugía abierta.
5. Seguimiento médico : Después de la cirugía, los pacientes se someten a un seguimiento médico periódico para controlar su estado y detectar posibles complicaciones.

La gastrectomía laparoscópica requiere un cirujano experimentado y un quirófano bien equipado. Se ha convertido en el método preferido para muchos pacientes porque generalmente se asocia con una recuperación más rápida y menos complicaciones que la cirugía abierta tradicional.[10]

Gastrectomía en manga (gastrectomía con formación de pera gástrica)

La gastrectomía en manga es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para tratar la obesidad y reducir el tamaño del estómago con el fin de reducir la ingesta de alimentos y controlar el apetito. Durante una gastrectomía en manga, el cirujano extirpa la mayor parte del estómago, convirtiéndolo en un órgano estrecho y vertical en forma de manga. Este método se ha vuelto popular en la cirugía bariátrica y puede ayudar a los pacientes a lograr una pérdida de peso significativa.[11]

Pasos básicos y características de la gastrectomía en manga:

1. Extirpación de parte del estómago: el cirujano crea una incisión vertical en el abdomen del paciente y accede al estómago. Luego se extrae la mayor parte del estómago, dejando sólo una manga vertical estrecha. La porción extirpada del estómago suele tener entre el 75 y el 80 % de su volumen original.
2. Preservación de la válvula pilórica: la válvula pilórica (la válvula que separa el estómago y el duodeno) generalmente se conserva para permitir el movimiento normal de los alimentos desde el estómago a los intestinos.
3. Volumen estomacal reducido: después de la cirugía, el estómago tiene un volumen significativamente menor, lo que resulta en porciones de comida más pequeñas y menos apetito. Esto ayuda a los pacientes a sentir saciedad más rápido y reducir la ingesta de calorías.
4. Efecto sobre el apetito y el equilibrio hormonal: la gastrectomía en manga también puede afectar el equilibrio hormonal del cuerpo, lo que ayuda a controlar el apetito y el metabolismo.

La gastrectomía en manga se considera un procedimiento relativamente seguro para muchos pacientes obesos. Puede ayudar a lograr una pérdida de peso significativa y mejorar los problemas médicos relacionados con la obesidad, como la diabetes mellitus tipo 2, , la hipertensión arterial y la apnea obstructiva del sueño . Sin embargo, como cualquier procedimiento quirúrgico, la gastrectomía en manga no está exenta de riesgos y requiere un cuidadoso seguimiento médico antes y después de la cirugía.

Los pacientes que estén considerando una gastrectomía en manga deben consultar con un cirujano bariátrico para analizar las indicaciones, riesgos y beneficios del procedimiento, y prepararse para los cambios en el estilo de vida y la dieta después de la cirugía.

Gastrectomía extendida

Una gastrectomía extendida es un procedimiento quirúrgico que extirpa la mayor parte o la totalidad de la parte superior del estómago y, a veces, incluso parte del esófago y otras estructuras cercanas. Esta cirugía se puede realizar en casos de cáncer de estómago cuando el tumor es tan grande o se ha extendido tanto que se requiere la extirpación radical del tejido afectado.

El proceso de una gastrectomía extendida incluye los siguientes pasos:

1. Incisión: el cirujano realiza una incisión en el abdomen del paciente para acceder al estómago, el esófago y otras estructuras.
2. Extirpación del estómago y otros tejidos: el cirujano extirpa la mayor parte o la totalidad de la parte superior del estómago y, a veces, parte del esófago, los ganglios linfáticos y otros tejidos afectados.
3. Creación de una anastomosis: después de extirpar el tejido enfermo, el cirujano crea una anastomosis entre la parte restante del esófago y el tracto intestinal para permitir el paso normal de los alimentos y la digestión.
4. Cierre de la incisión: la anastomosis creada se cierra con suturas quirúrgicas u otros métodos para asegurar una conexión firme.

Una gastrectomía prolongada puede tener consecuencias importantes para el paciente, incluidos cambios en el estilo de vida y la dieta. Después de la cirugía, los pacientes pueden requerir nutrición especializada y estrecha supervisión médica. La extirpación quirúrgica de una gran parte del estómago se considera una medida radical y se comenta cuidadosamente con el paciente en función de las indicaciones médicas y las características de cada caso individual.

Gastrectomía paliativa

La gastrectomía paliativa es un procedimiento quirúrgico que se realiza para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer gástrico avanzado u otras afecciones incurables cuando el tratamiento radical ya no es eficaz o posible. No tiene como objetivo una cura radical, sino aliviar los síntomas y brindar comodidad a los pacientes.[12]

Los objetivos principales de la gastrectomía paliativa incluyen:

1. Reducción de síntomas: la gastrectomía puede reducir síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, disfagia (dificultad para tragar) y otras molestias que a menudo acompañan al cáncer de estómago avanzado.
2. Mejorar la digestión: extirpar parte o la totalidad del estómago puede ayudar a restaurar la digestión normal cuando un tumor en el estómago interfiere con el paso normal de los alimentos.
3. Mejora de la calidad de vida: la gastrectomía paliativa puede mejorar la calidad de vida de los pacientes, permitiéndoles controlar mejor sus síntomas y seguir comiendo normalmente.
4. Prolongar la vida: En algunos casos, la gastrectomía paliativa puede alargar el tiempo de vida restante del paciente mejorando su estado general y permitiéndole continuar con el tratamiento médico o la terapia sintomática.

Es importante señalar que la gastrectomía paliativa puede ser una operación compleja y no es apropiada para todos los pacientes con cáncer gástrico avanzado u otras afecciones similares. La decisión de someterse a una gastrectomía paliativa debe considerarse cuidadosamente y basarse en las circunstancias individuales de cada paciente, su salud general y sus expectativas de tratamiento. Antes de realizar una gastrectomía paliativa, es importante tener una consulta detallada con el equipo médico y discutir todos los aspectos de la operación, riesgos y beneficios para el paciente.[13]

Gastrectomía de Davidoff.

La gastrectomía de Davydov es un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar el cáncer de estómago, especialmente cuando el tumor se encuentra en la parte distal (inferior) del estómago. Este procedimiento fue desarrollado por el cirujano soviético Andrei Davydov y tiene sus propias características.

El procedimiento de gastrectomía de Davydov incluye los siguientes pasos:

1. Extirpación del estómago: durante la cirugía, se extirpa parte o la totalidad del estómago, dependiendo de qué tan lejos se haya propagado el cáncer y de las razones médicas. Lo más frecuente es que se extirpe la parte inferior (distal) del estómago.
2. Resección esofágica: Se reseca la parte superior del esófago (esófago) y solo queda la parte inferior, que se conecta con el intestino.
3. Creación de una anastomosis gastrointestinal: la parte restante del esófago (esófago) se conecta al intestino delgado (duodeno) para permitir que los alimentos pasen a los intestinos y se realicen la digestión.
4. Extirpación de ganglios linfáticos: el cirujano también extirpa los ganglios linfáticos del área circundante para determinar hasta qué punto se ha propagado el cáncer y evitar que se propague más.

Se puede optar por la gastrectomía de Davidoff cuando el cáncer de estómago se localiza en la parte inferior del órgano y se puede extirpar, preservando parte de la parte superior del estómago y el esófago. Esto preserva una digestión y una calidad de vida más normales en los pacientes después de la cirugía.

Al igual que con otros tipos de gastrectomía, la gastrectomía Davidoff es una cirugía compleja y los pacientes requieren cuidados postoperatorios especiales y rehabilitación posterior.

Anastomosis de gastrectomía

Durante una gastrectomía, especialmente una gastrectomía completa (extirpación de todo el estómago), se crean anastomosis especiales para restaurar la digestión normal y el paso de los alimentos desde el esófago al resto del tracto gastrointestinal. A continuación se muestran algunos tipos de anastomosis que se pueden crear durante una gastrectomía:

Anastomosis esófago-duodenal (EDA)

Este es un tipo de anastomosis que se crea durante la cirugía de la parte superior del esófago y el duodeno. Este tipo de anastomosis conecta el extremo del esófago con la primera sección del duodeno (duodeno). La creación de un EDA se puede utilizar en una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluida la gastrectomía (extirpación del estómago) y la corrección de patologías del esófago y del tracto gastrointestinal superior.

Ejemplos de casos en los que puede ser necesaria una EDA:

1. Gastrectomía total : cuando se extirpa todo el estómago (gastrectomía total), el extremo del esófago se conecta a la primera parte del duodeno mediante una EDA. Esto crea una nueva vía para que los alimentos pasen del esófago al intestino.
2. Cirugía esofágica : en algunos casos, cuando es necesario reparar defectos o tumores en el esófago, es posible que sea necesario crear una EDA para restablecer el paso normal de los alimentos.
3. Corrección de anomalías estructurales: la EDA se puede utilizar para corregir anomalías estructurales como estenosis (estrechamientos) u otras anomalías de la parte superior del esófago y el duodeno.
4. Procedimientos de derivación gastrointestinal : en algunos tratamientos para la obesidad, como la derivación gastrointestinal en Y de Roux, se crea una EDA como parte del procedimiento para redirigir el flujo de alimentos.

La creación de una EDA es una técnica quirúrgica compleja que requiere un cirujano experimentado. Después de la cirugía, los pacientes pueden requerir una dieta especial y un seguimiento médico para garantizar una recuperación exitosa y una adaptación a la digestión alterada.

Anastomosis esófago-gástrica (EJA).

Este es un procedimiento quirúrgico que conecta el esófago (esófago) con el estómago después de la extirpación total o parcial del estómago u otra cirugía gastrointestinal superior. Esta anastomosis se crea para restaurar el paso normal de los alimentos desde el esófago al estómago, permitiendo que continúe la digestión.

El proceso de creación de una anastomosis esofagogástrica puede variar según el procedimiento quirúrgico específico y las características individuales del paciente, pero normalmente implica los siguientes pasos:

1. Incisión en el esófago y el estómago: el cirujano realiza incisiones en los extremos del esófago y el estómago en el punto donde se creará la conexión.
2. Creando una anastomosis: Después de realizar incisiones en el esófago y el estómago, el cirujano une los extremos de estos órganos para que los alimentos puedan pasar libremente desde el esófago al estómago.
3. Cierre de la incisión: la anastomosis creada se cierra con suturas quirúrgicas o dispositivos médicos especiales para asegurar una conexión firme.

La anastomosis esófago-gástrica puede ser parte de diversos procedimientos quirúrgicos como la resección gástrica por cáncer gástrico, corrección de defectos esofágicos, cirugía bariátrica y otros. Este procedimiento juega un papel importante en la restauración de la función digestiva después de este tipo de cirugías y garantiza que los pacientes puedan seguir comiendo y digiriendo normalmente.

Anastomosis esófago-gástrica con Y de Roux (EJA con Y de Roux)

La anastomosis en Y de Roux (anastomosis en Y de Roux) es un método para reparar el tracto digestivo después de una gastrectomía (extirpación del estómago). Este método lleva el nombre del cirujano francés César Roux, quien fue el primero en describirlo. La anastomosis de Roux se usa a menudo durante la gastrectomía para tratar el cáncer de estómago u otras afecciones médicas que requieren la extirpación de parte del estómago. Estos son los pasos básicos y las características de la anastomosis de Roux:

1. Extirpación gástrica: Primero, se extirpa parte o la totalidad del estómago dependiendo de la condición médica. El cirujano puede extirpar la gran curvatura del estómago (gastrectomía parcial) o todo el estómago (gastrectomía completa).
2. Creación de una anastomosis gastrointestinal: el cirujano crea una conexión entre el esófago (después de extirpar el estómago) y el intestino delgado. Esto se hace utilizando una parte del intestino llamada extremo distal o lejano. Este procedimiento crea una anastomosis gastrointestinal que permite que los alimentos pasen al intestino.
3. Extremidad de Roux (extremidad de Roux): se corta el extremo más alejado del intestino delgado (extremo distal) y se crea una salida (roux) para unirse a la anastomosis gastrointestinal. El roux es un asa corta de intestino que apunta hacia abajo y hacia la izquierda de la anastomosis.
4. Creación de un divertículo biliopancreático: en casos raros, se puede crear un divertículo biliopancreático, que es una desviación manual de la bilis y los jugos pancreáticos desde la parte principal del intestino (anastomosis alimentaria) hacia un asa separada del intestino. Esto puede ayudar a prevenir el reflujo de bilis y jugos hacia el esófago.

La anastomosis de Roux permite que los alimentos ingresen al intestino, sin pasar por el estómago extirpado, y continúen con la digestión. Este método puede reducir el riesgo de reflujo de bilis y jugos pancreáticos hacia el esófago, lo que puede ser un problema después de la gastrectomía.

Anastomosis duodeno-gástrica (DDA)

Este es un tipo de anastomosis quirúrgica que conecta la parte superior del estómago con la primera parte del duodeno (duodeno). Esta anastomosis se puede crear en una variedad de procedimientos quirúrgicos que implican alterar o reconstruir el estómago y el esófago.

Ejemplos de situaciones en las que puede ser necesaria una anastomosis duodenogástrica:

1. Cirugía gástrica : en procedimientos quirúrgicos como resecciones de la cavidad gástrica (extirpación parcial del estómago) o corrección de anomalías gástricas, se puede utilizar DDA para restaurar el paso normal de los alimentos desde la parte superior del estómago al duodeno.
2. Atresia duodenal : los recién nacidos con atresia duodenal, que es una malformación congénita del duodeno, pueden requerir una DDA para restablecer el paso normal de los alimentos.
3. Bypass gastrointestinal : en algunos tratamientos quirúrgicos para la obesidad, como el bypass biliopancreático (DBP) o el procedimiento de Scopinaro, se puede crear un DDA para redirigir el flujo de alimentos y jugos gástricos.

La creación de una DDA es un procedimiento quirúrgico importante que requiere un cirujano experimentado y una planificación cuidadosa. Después de la cirugía, los pacientes deben seguir una dieta especial y pautas médicas para garantizar una recuperación exitosa y una adaptación a la digestión alterada.

Anastomosis marrón para gastrectomía.

Una anastomosis de Brown (también conocida como duodenojejedenostomía de Brown o anastomosis duodenoyeyunal) es un procedimiento quirúrgico que crea una conexión entre la porción restante del esófago y el duodeno (duodeno) después de una gastrectomía u otras cirugías en el estómago y el tracto gastrointestinal superior.

Este tipo de anastomosis se puede realizar cuando se ha extirpado el estómago o hay problemas en su función y es necesario permitir el paso de los alimentos desde el esófago al tracto intestinal. La anastomosis de Brown permite que los alimentos pasen del esófago al duodeno, sin pasar por el estómago faltante.

El procedimiento incluye los siguientes pasos:

1. Incisión esofágica: el cirujano realiza una incisión al final del esófago.
2. Creación de una anastomosis: se crea una conexión entre el extremo del esófago y el duodeno, permitiendo que los alimentos pasen libremente hacia el tracto intestinal.
3. Cierre de la incisión: La anastomosis creada se cierra con suturas quirúrgicas u otros métodos.

La anastomosis marrón ayuda a restaurar la función digestiva y garantizar una digestión normal después de la extirpación quirúrgica del estómago u otras cirugías del tracto gastrointestinal superior. Este procedimiento puede ser parte de un tratamiento quirúrgico integral del cáncer gástrico u otras patologías donde sea necesario desviar la vía alimentaria.

Estas anastomosis son creadas por el cirujano para permitir la digestión normal y el paso de los alimentos al intestino después de que se ha extirpado o alterado el estómago. El tipo específico de anastomosis elegido depende del procedimiento quirúrgico, los objetivos de la cirugía y la condición del paciente. Después de la cirugía, es importante seguir estrictamente las recomendaciones de los médicos y nutricionistas para una exitosa recuperación y adaptación al nuevo proceso digestivo.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones pueden incluir las siguientes condiciones o circunstancias:

1. Deterioro general: si el paciente está críticamente enfermo o tiene múltiples comorbilidades graves, la gastrectomía puede no ser aceptable debido al alto riesgo para la vida.
2. Incapacidad para tolerar la cirugía: algunos pacientes pueden tener otros factores que hacen que la cirugía sea imposible o demasiado riesgosa.
3. Etapas tardías del cáncer gástrico: en algunos casos en los que el cáncer de estómago se encuentra en etapas avanzadas y ya ha hecho metástasis a otros órganos, una gastrectomía puede ser inútil y a los pacientes se les pueden ofrecer otros tratamientos o cuidados paliativos.
4. Obstrucción esofágica o gástrica: si el esófago o el estómago están bloqueados o tienen obstrucciones intratables, es posible que la gastrectomía no sea posible.
5. Problemas psicológicos o sociales: Algunos pacientes pueden tener problemas psicológicos o sociales que pueden afectar el éxito y la recuperación postoperatoria.

El proceso de toma de decisiones sobre la gastrectomía debe ser exhaustivo e incluir una evaluación de todos los factores médicos y psicológicos. La decisión de operar generalmente la toma el médico con base en la evaluación clínica y las indicaciones médicas. Los pacientes deben discutir todas sus preguntas e inquietudes con su médico para tomar una decisión informada sobre la gastrectomía.

Consecuencias después del procedimiento

Las consecuencias y efectos después de la gastrectomía pueden variar mucho según el tipo de procedimiento (gastrectomía total o parcial), las condiciones médicas y las características individuales del paciente. Estos son algunos de los efectos comunes que pueden ocurrir después de la gastrectomía:

1. Cambios en el comportamiento alimentario: después de la gastrectomía, los pacientes pueden experimentar cambios en el apetito y la capacidad para consumir grandes porciones de alimentos. Esto puede provocar una rápida saciedad y pérdida de peso.
2. Reflujo y problemas digestivos: los pacientes posgastrectomía pueden experimentar un mayor reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, lo que puede causar acidez de estómago y otros problemas digestivos.
3. Deficiencias de nutrientes: después de la gastrectomía, es posible que los pacientes deban prestar especial atención a la nutrición y la absorción de nutrientes porque el estómago que se extirpa juega un papel importante en la digestión y absorción de ciertas vitaminas y minerales.
4. Cambios en el estilo de vida: es posible que los pacientes necesiten realizar cambios en el estilo de vida, incluido comer comidas más pequeñas con más frecuencia y comer alimentos con proteínas.
5. Riesgos para la salud: La gastrectomía puede reducir el riesgo de ciertas enfermedades, como diabetes e hipertensión, si se realiza para tratar la obesidad. Sin embargo, también puede aumentar el riesgo de deficiencias de determinadas vitaminas y minerales.
6. Aspectos psicológicos: La gastrectomía puede tener un impacto en el bienestar psicológico del paciente, ya que los cambios en la conducta alimentaria y la apariencia pueden provocar estrés y dificultades de adaptación.

Es importante darse cuenta de que cada caso es diferente y los resultados pueden variar. Después de la gastrectomía, los pacientes suelen requerir un cuidadoso seguimiento y apoyo médico para minimizar los riesgos y maximizar los beneficios del procedimiento. También se recomienda a los pacientes que sigan las recomendaciones de los médicos y dietistas para una rehabilitación exitosa y el mantenimiento de la salud después de la gastrectomía.

Anemia después de la gastrectomía

Esta es una complicación común de este procedimiento quirúrgico. Puede ocurrir debido a una serie de factores relacionados con cambios en el sistema digestivo y la absorción de nutrientes después de la extirpación del estómago. [14]Estas son algunas de las posibles causas de anemia después de una gastrectomía:

1. Deficiencia de hierro : la gastrectomía puede provocar una disminución de la absorción de hierro de los alimentos, ya que el estómago juega un papel importante en este proceso. Esto puede causar anemia por deficiencia de hierro.[15]
2. Deficiencia de vitamina B12 : el estómago también es necesario para la absorción de la vitamina B12 de los alimentos. Después de la gastrectomía, los pacientes pueden requerir la administración externa de esta vitamina y una deficiencia puede causar anemia.
3. Deficiencia de ácido fólico : también puede haber una disminución de la absorción de ácido fólico después de la gastrectomía, lo que puede contribuir a la anemia.
4. Complicaciones quirúrgicas: Las complicaciones después de la cirugía, como sangrado o infecciones, también pueden provocar anemia.
5. Restricciones dietéticas: a los pacientes que se han sometido a gastrectomía a menudo se les recomienda una dieta especial y es posible que no reciban los nutrientes adecuados debido a una capacidad reducida para consumir alimentos.

Para prevenir o tratar la anemia después de una gastrectomía, es importante trabajar estrechamente con su equipo médico y seguir las recomendaciones de dieta e ingesta de vitaminas y minerales. El tratamiento puede incluir la ingesta de hierro, vitamina B12, ácido fólico y otros micronutrientes esenciales. Los análisis de sangre periódicos y las consultas con su médico le ayudarán a controlar su salud e identificar y tratar la anemia de manera oportuna.

Erosión esofágica después de gastrectomía.

Es una afección en la que la mucosa esofágica sufre inflamación y daño que puede ser causado por una variedad de factores. La gastrectomía, en la que se extirpa parte o la totalidad del estómago, puede alterar la anatomía del sistema digestivo y crear condiciones que contribuyan al desarrollo de la erosión esofágica. A continuación se detallan algunas de las posibles causas y factores que pueden contribuir al desarrollo de erosión esofágica después de una gastrectomía:

1. Reflujo del contenido gástrico: después de la gastrectomía, especialmente la gastrectomía total, el esófago puede experimentar un mayor reflujo (reflujo) del contenido gástrico hacia el esófago. Esto puede causar irritación y daño a la mucosa esofágica, provocando erosiones.
2. Deficiencia de ácido clorhídrico : los pacientes posgastrectomía pueden tener falta de ácido clorhídrico en el estómago, lo que puede alterar las condiciones químicas en el esófago y aumentar el riesgo de erosiones.
3. Cambios en la conducta alimentaria: los pacientes después de una gastrectomía pueden cambiar su conducta alimentaria y su dieta, lo que puede afectar el estado de la mucosa esofágica. Por ejemplo, un mayor consumo de alimentos ácidos o picar entre comidas puede contribuir al desarrollo de la erosión.
4. Uso de medicamentos no controlados: el uso incontrolado o inadecuado de medicamentos, como ciertos antiinflamatorios o aspirina , puede aumentar el riesgo de desarrollar erosión esofágica.

El tratamiento para la erosión esofágica después de una gastrectomía puede incluir cambiar su dieta y conducta alimentaria, tomar antiácidos u otros medicamentos que puedan reducir la acidez del contenido del estómago y consultar con un gastroenterólogo para una evaluación y tratamiento más detallados. Es importante hablar sobre cualquier síntoma o inquietud con su médico para obtener el tratamiento adecuado y evitar daños mayores al esófago.

Complicaciones después del procedimiento

Como ocurre con cualquier cirugía, puede causar una variedad de complicaciones. Las complicaciones después de una gastrectomía pueden incluir:

1. Infecciones : las infecciones en el sitio quirúrgico pueden ser una complicación grave. Es importante seguir las normas de asepsia y antisepsia tanto antes como después de la cirugía.
2. Sangrado : Puede haber sangrado de vasos que se han cruzado durante la cirugía. Esto puede requerir una intervención quirúrgica adicional.
3. Coágulos de sangre : Después de la cirugía, el riesgo de formación de coágulos de sangre (coágulos de sangre) puede aumentar. Esto puede causar complicaciones graves como embolia pulmonar o accidente cerebrovascular.
4. Síndrome de deficiencia de vitaminas y minerales : debido a que la gastrectomía altera el proceso digestivo, los pacientes pueden experimentar deficiencias de vitaminas y minerales importantes como la vitamina B12, hierro, calcio y otros. Esto puede provocar anemia y otras condiciones de salud.
5. Reflujo gástrico : los pacientes después de una gastrectomía pueden desarrollar reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Esto puede causar malestar e inflamación.
6. Síndrome de dumping : después de la gastrectomía, algunos pacientes pueden experimentar síndrome de dumping, que incluye síntomas como náuseas, vómitos, diarrea y debilidad después de ingerir alimentos, especialmente aquellos ricos en azúcar.
7. Dificultades para comer : después de la extirpación gástrica, los pacientes pueden tener dificultades para comer y digerir los alimentos. Esto puede requerir un cambio en la dieta y los patrones de alimentación.
8. Aspectos psicológicos : La gastrectomía puede afectar el bienestar psicológico del paciente, provocando depresión, ansiedad u otros problemas emocionales.

Es importante tener en cuenta que las complicaciones después de la gastrectomía pueden variar según el tipo de cirugía y las características individuales del paciente. El cirujano y el equipo médico deben proporcionar al paciente información detallada sobre posibles complicaciones y cómo prevenirlas y tratarlas. Seguir los consejos médicos y los controles periódicos puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones y garantizar una recuperación exitosa después de la gastrectomía.[16]

Cuidado después del procedimiento

Después de un procedimiento de gastrectomía, se requiere atención especializada para ayudar al paciente a recuperarse más rápido y adaptarse a los cambios digestivos. A continuación se detallan algunos aspectos básicos de la atención después de la gastrectomía:

1. Dieta: Después de una gastrectomía, generalmente se recomienda a los pacientes que sigan una dieta especial. Los médicos pueden desarrollar un plan de dieta personalizado según el tipo de gastrectomía y la condición del paciente. Normalmente, la introducción de alimentos comienza con una dieta líquida y luego avanza hacia una dieta blanda y luego hacia la comida regular.
2. Medicamentos: A los pacientes se les pueden recetar medicamentos para reducir el riesgo de infección y facilitar la curación. También puede ser necesario tomar medicamentos para mejorar la digestión, controlar los síntomas y mantener la salud.
3. Actividad física : Un aumento gradual de la actividad física ayudará al paciente a volver a hacer vida normal. La fisioterapia puede ser útil para recuperar fuerza y ​​mantener una condición física óptima.
4. Seguimiento: el seguimiento médico periódico es importante para realizar un seguimiento del estado del paciente y detectar cualquier complicación o efecto secundario después de la gastrectomía.
5. Apoyo y asesoramiento: los pacientes pueden necesitar apoyo psicológico y asesoramiento para adaptarse a nuevas dietas y estilos de vida. Los grupos de apoyo pueden resultar útiles para compartir experiencias y consejos con otras personas que se han sometido a procedimientos similares.
6. Siguiendo las instrucciones de su médico: Es importante seguir las instrucciones y prescripciones de su médico para prevenir complicaciones y lograr los mejores resultados posibles después de la gastrectomía.
7. Seguridad: Después de una gastrectomía, los pacientes pueden tener mayor riesgo de desarrollar ciertas condiciones como anemia o deficiencias de vitaminas y minerales. Los médicos pueden recomendar tomar suplementos especiales para compensar estas pérdidas.[17]

Nutrición y dieta después de la gastrectomía.

La nutrición y la dieta después de la gastrectomía dependen del tipo de cirugía (gastrectomía total o gastrectomía parcial) y de las necesidades individuales del paciente. Es importante comentar las recomendaciones dietéticas con tu médico o dietista, ya que pueden ser individualizadas para cada caso. Aquí hay pautas generales para la nutrición después de la gastrectomía:

1. Introducción gradual de los alimentos : Después de la cirugía, los pacientes suelen comenzar con una dieta líquida y pasar gradualmente a alimentos más densos. Esto permite que el cuerpo se adapte a las nuevas condiciones digestivas.
2. Dieta líquida : En esta etapa el menú puede incluir caldos, sopas líquidas, bebidas lácteas fermentadas, caldos bajos en grasas y purés de frutas y verduras.
3. Dieta semisólida : Introduzca gradualmente alimentos más sólidos como papillas en agua, puré de verduras y frutas y puré de requesón bajo en grasa.
4. Dieta blanda : Esta etapa incluye alimentos blandos como pollo blando, pescado, frutas y verduras blandas. Las comidas individuales deben masticarse bien.
5. Nutrición equilibrada : Al hacer dieta después de una gastrectomía, es importante proporcionar una dieta equilibrada que incluya proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales. La vitamina B12 a menudo se prescribe en forma de suplemento porque su absorción puede verse afectada después de una gastrectomía.
6. Porciones pequeñas : Después de una gastrectomía, el estómago es más pequeño, por lo que es importante realizar comidas pequeñas y frecuentes. Esto ayuda a prevenir el estiramiento excesivo del estómago y las molestias.
7. Evitar ciertos alimentos: algunos alimentos pueden causar molestias o molestias después de una gastrectomía, por lo que su médico puede recomendar evitarlos. Estos pueden incluir alimentos demasiado grasos, dulces, picantes o carbonatados.
8. Control de peso : después de la cirugía, los pacientes a veces corren riesgo de perder peso debido a la capacidad limitada para absorber alimentos. Es importante controlar el peso y discutir estrategias para mantenerlo con su médico si es necesario.

Cada paciente puede tener diferencias y limitaciones individuales, por lo que un dietista o médico debe trabajar para desarrollar un plan de nutrición que mejor se ajuste a las necesidades y capacidades de cada caso individual.

Lista de libros y estudios autorizados relacionados con el estudio de la gastrectomía.

1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Cirugía bariátrica: una revisión sistemática y un metanálisis. JAMA. 13 de octubre de 2004; 292 (14): 1724-37.
2. Csendes A, Burdiles P, Braghetto I, et al. Un estudio prospectivo aleatorizado que compara la gastrectomía total D2 versus la gastrectomía total D2 más esplenectomía en 187 pacientes con carcinoma gástrico. Cirugía. Mayo de 2002; 131(5):401-7.
3. Cirugía del cáncer gástrico: morbilidad y mortalidad en los países occidentales. Ann Surg Oncol. Febrero de 2003; 10(2):218-25.
4. Cirugía del Cáncer de Estómago: Nuevas Técnicas y Estrategias. Cirugía Mundial J. 1995 noviembre-diciembre; 19(6):765-72.
5. Deans C, Yeo MS, Soe MY, et al. La incidencia del cáncer de cardias gástrico está aumentando en una población asiática y se asocia con resultados adversos. Cirugía Mundial J. 35(11):617-24.
6. Dikken JL, van Sandick JW, Allum WH, et al. Calidad de la atención después de la cirugía por cáncer gástrico en los Países Bajos: un estudio poblacional. Ann Surg Oncol. Junio ​​​​de 2011; 18 (6): 1757-65.
7. Karanicolas PJ, Smith SE, Inculet RI, et al. El impacto de la obesidad en las complicaciones de la fundoplicatura laparoscópica de Nissen. J Gastrointest Surg. Junio ​​de 2007; 11(6): 738-45.
8. Lee KG, Lee HJ, Yang JY, et al. Comparación de las complicaciones después de la gastrectomía distal asistida por laparoscopia y la gastrectomía distal abierta para el cáncer gástrico utilizando la clasificación de Clavien-Dindo. Cirugía Endosc. Febrero de 2012; 26(2):1287-95.
9. Mohiuddin K, Noura S, Subhani J, et al. Estudio comparativo de complicaciones tras gastrectomía en manga laparoscópica y abierta. J Coll Médicos Surg Pak. 2017 de noviembre; 27 (11): 696-699.
10. Lee SS, Chung HY, Kwon OK y otros. La curva de aprendizaje de la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico. Cirugía Endosc. Abril de 2011; 25(4):1083-90.

Literatura

• Chissov, VI Oncología / Ed. Por VI Chissov, MI Davydov - Moscú: GEOTAR-Media, 2008. I. Chissov, MI Davydov - Moscú: GEOTAR-Media, 2008.
• Saveliev, VS Cirugía Clínica. En 3 vol. Vol. 1: manual nacional / Ed. Por VS Saveliev. С. Savelyev, AI Kirienko. - Moscú: GEOTAR-Media, 2008.