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Hemorragia gastrointestinal
Último revisado: 12.07.2025
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¿Qué causa el sangrado gastrointestinal?
El sangrado de cualquier etiología es más probable y potencialmente más peligroso en pacientes con enfermedad hepática crónica o trastornos hereditarios de la coagulación, así como en pacientes que toman medicamentos potencialmente peligrosos. Entre los medicamentos que pueden causar sangrado gastrointestinal se incluyen los anticoagulantes (p. ej., heparina, warfarina), los que afectan la función plaquetaria (p. ej., aspirina, algunos antiinflamatorios no esteroideos, clopidogrel, inhibidores selectivos del receptor de serotonina) y los que afectan las defensas de las mucosas (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos).
Causas comunes de sangrado gastrointestinal
Tracto gastrointestinal superior
- Úlcera duodenal (20-30%)
- Erosiones del estómago o del duodeno (20-30%)
- Varices esofágicas (15-20%)
- Úlcera gástrica (10-20%)
- Síndrome de Mallory-Weiss (5-10%)
- Esofagitis erosiva (5-10%)
- hernia diafragmática
- Angioma (5-10%)
- Malformaciones arteriovenosas (< 5%)
Tracto gastrointestinal inferior
- Fisuras anales
- Angiodisplasia (ectasia vascular)
- Colitis: radiación, isquémica
- Cáncer de colon
- Poliposis de colon
- Enfermedad diverticular (diverticulosis)
- Enfermedades inflamatorias del intestino: proctitis/colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis infecciosa
Enfermedades del intestino delgado (raras)
- Angiomas
- Malformaciones arteriovenosas
- divertículo de Meckel
- Tumores
Síntomas de sangrado gastrointestinal
Los síntomas del sangrado gastrointestinal dependen de la ubicación de la fuente y la extensión del sangrado.
La hematemesis es el vómito de sangre fresca e indica sangrado del tracto gastrointestinal superior, generalmente de origen arterial o varices. El vómito en "poso de café" indica sangrado que se ha detenido o disminuido y se debe a la conversión de la hemoglobina en hematina clorhídrica de color marrón por acción del ácido clorhídrico.
Las heces con sangre son la liberación de sangre "sucia" del recto y generalmente indican sangrado del tracto gastrointestinal inferior, pero también pueden ser una consecuencia de un sangrado masivo del tracto gastrointestinal superior con tránsito rápido de sangre a través de los intestinos.
La melena consiste en heces negras y alquitranadas que indican claramente una hemorragia digestiva alta, aunque el origen de la hemorragia también puede estar en el intestino delgado o el colon derecho. Aproximadamente 100-200 ml de sangre del tracto gastrointestinal superior causan melena, que puede persistir durante varios días después de la hemorragia. Las heces negras sin sangre oculta pueden deberse a hierro, bismuto o alimentos que pueden teñir de negro el contenido intestinal y deben diferenciarse de la melena.
El sangrado oculto crónico puede desarrollarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal y se detecta mediante el análisis químico de las heces.
La hemorragia grave puede presentarse con síntomas de shock (p. ej., taquicardia, taquipnea, palidez, diaforesis, oliguria, confusión). Los pacientes con enfermedad coronaria subyacente pueden desarrollar angina o infarto de miocardio debido a la hipoperfusión.
Los pacientes con hemorragias menos graves pueden presentar solo taquicardia moderada (FC > 100). Tras una pérdida aguda de 2 unidades de sangre, suelen presentarse cambios ortostáticos en el pulso (aumento de > 10 latidos/min) o la presión arterial (disminución de 10 mmHg). Sin embargo, las mediciones ortostáticas no son útiles en pacientes con hemorragia grave (posiblemente debido a síncope) y no son fiables como medida del volumen intravascular en pacientes con hemorragia moderada, sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Los pacientes con hemorragia crónica pueden presentar síntomas y signos de anemia (p. ej., debilidad, fatigabilidad, palidez, dolor torácico, mareos). La hemorragia gastrointestinal puede desencadenar encefalopatía hepática o síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal secundaria a la insuficiencia hepática).
Diagnóstico de hemorragia gastrointestinal
Es necesario estabilizar el estado del paciente con líquidos intravenosos, sangre y otros tratamientos antes y durante el diagnóstico. Además de la anamnesis y la exploración física, se requieren pruebas de laboratorio e instrumentales.
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Anamnesia
La historia clínica sugiere el diagnóstico en aproximadamente el 50% de los pacientes, pero se requiere confirmación mediante pruebas. El dolor epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos sugiere enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no tienen antecedentes de síndrome doloroso. La pérdida de peso y la anorexia sugieren un tumor gastrointestinal. Los antecedentes de cirrosis o hepatitis crónica se asocian con várices esofágicas. La disfagia sugiere cáncer o estenosis esofágica. Las náuseas y los vómitos fuertes antes del sangrado sugieren síndrome de Mallory-Weiss, aunque aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss no tienen antecedentes de estas características.
Un antecedente de sangrado (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) puede indicar una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia, insuficiencia hepática). La diarrea sanguinolenta, la fiebre y el dolor abdominal sugieren enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o colitis infecciosa (p. ej., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Las heces con sangre sugieren diverticulosis o angiodisplasia. La presencia de sangre fresca solo en el papel higiénico o en la superficie de las heces formadas sugiere hemorroides internas, mientras que la sangre mezclada con las heces indica un origen más proximal del sangrado.
El análisis de los registros de uso de medicamentos puede revelar el uso de fármacos que alteran la barrera protectora y dañan la mucosa gástrica (por ejemplo, aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, alcohol).
Examen físico
La presencia de sangre en la cavidad nasal o que desciende hacia la faringe sugiere un origen nasofaríngeo. Las arañas vasculares, la hepatoesplenomegalia o la ascitis se asocian con hepatopatía crónica y, por lo tanto, pueden tener su origen en varices esofágicas. Las malformaciones arteriovenosas, especialmente de las mucosas, sugieren telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Las telangiectasias del pliegue ungueal y la hemorragia gastrointestinal pueden indicar esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conectivo.
Es necesario un tacto rectal para evaluar el color de las heces e identificar masas rectales, fisuras y hemorroides. Una prueba de sangre oculta en heces completa el examen. La sangre oculta en heces puede ser el primer signo de cáncer de colon o poliposis, especialmente en pacientes mayores de 45 años.
Estudiar
Los pacientes con una prueba de sangre oculta en heces positiva deben someterse a un hemograma completo. En caso de sangrado, también se requieren pruebas de hemocoagulación ( recuento plaquetario,tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada ) y pruebas de función hepática ( bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, AST, ALT ). Si hay signos de sangrado persistente, es necesario determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh. En pacientes con sangrado grave, se deben determinar la hemoglobina y el hematocrito cada 6 horas. Además, se deben realizar las pruebas diagnósticas necesarias.
Se debe realizar intubación nasogástrica, aspiración y lavado gástrico en todos los pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta (p. ej., hematemesis, vómitos en posos de café, melena, hemorragia rectal masiva). La aspiración de sangre del estómago indica una hemorragia digestiva alta activa, pero aproximadamente el 10 % de los pacientes con hemorragia digestiva alta pueden no aspirar sangre en la aspiración nasogástrica. El contenido en posos de café indica sangrado lento o detenido. Si no hay signos que sugieran sangrado y el contenido está teñido de bilis, se retira la sonda nasogástrica; esta puede dejarse en el estómago para monitorear el sangrado persistente o recurrente.
En casos de hemorragia digestiva alta, se debe realizar una endoscopia para examinar el esófago, el estómago y el duodeno. Dado que la endoscopia puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, la exploración debe realizarse con prontitud si la hemorragia es significativa, pero puede retrasarse 24 horas si la hemorragia ha cesado o es leve. La radiografía con bario del tracto gastrointestinal superior no tiene valor diagnóstico en la hemorragia aguda. La angiografía tiene un valor limitado en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta (principalmente en el diagnóstico de hemorragias por fístulas hepatobiliares), aunque en algunos casos permite realizar ciertas manipulaciones terapéuticas (p. ej., embolización, administración de vasoconstrictores).
La sigmoidoscopia flexible con anoscopio rígido puede realizarse en todos los pacientes con síntomas agudos sugestivos de hemorragia hemorroidal. El resto de los pacientes con sangre en las heces requieren una colonoscopia, que puede realizarse cuando esté indicada tras la preparación habitual si no hay hemorragia persistente. En estos pacientes, la preparación intestinal inmediata (5-10 L de solución de polietilenglicol por sonda nasogástrica o por vía oral durante 3-4 horas) suele permitir una evaluación adecuada. Si no se detecta el foco de la hemorragia durante la colonoscopia y la hemorragia persiste grave (>0,5-1 mL/min), se puede identificar mediante angiografía. Algunos angiólogos realizan primero una gammagrafía con radionúclidos para evaluar preliminarmente el foco, pero la eficacia de este método no está demostrada.
El diagnóstico de hemorragia oculta puede ser difícil, ya que una prueba de sangre oculta positiva puede ser consecuencia de una hemorragia en cualquier parte del tracto gastrointestinal. La endoscopia proporciona mayor información cuando los síntomas indican la necesidad de una evaluación primaria del tracto gastrointestinal superior o inferior. Si la colonoscopia no es viable para el diagnóstico de hemorragia digestiva baja, se pueden utilizar un enema opaco de doble contraste y una sigmoidoscopia. Si la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia son negativas y persiste sangre oculta en las heces, se debe realizar un estudio del intestino delgado, una endoscopia de intestino delgado (enteroscopia), una gammagrafía con coloides radioactivos o con tecnecio y una angiografía.
Cómo examinar?
¿A quién contactar?
Tratamiento del sangrado gastrointestinal
La hematemesis, las heces con sangre o la melena deben considerarse una afección crítica. Todos los pacientes con hemorragia gastrointestinal grave deben ser derivados a un gastroenterólogo y cirujano e ingresados en la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento general se centra en mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y restablecer la volemia. La terapia hemostática y otros tratamientos para la hemorragia gastrointestinal dependen de la causa de la hemorragia.
Vías respiratorias
Una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta activa es la aspiración de sangre con posterior dificultad respiratoria. Para prevenir la aspiración, la intubación endotraqueal está indicada en pacientes con alteración del reflejo faríngeo, confusión o pérdida de consciencia, especialmente si es necesaria una endoscopia o la colocación de un catéter Sengstaken-Blakemore.
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Restauración del BCC
Los líquidos intravenosos están indicados en todos los pacientes con hipovolemia o shock hemorrágico: a los adultos se les administran 500-1000 ml de solución salina normal por vía intravenosa hasta un máximo de 2 l hasta que los signos de hipovolemia se compensen por completo (para niños, 20 ml/kg con posible transfusión repetida). Los pacientes que requieren cuidados intensivos adicionales requieren una transfusión de glóbulos rojos concentrados. Las transfusiones se continúan hasta que se restablece el volumen intravascular y luego, si es necesario, se administra terapia de reemplazo de sangre. Las transfusiones pueden detenerse si el hematocrito es estable (30) y si el paciente no requiere tratamiento sintomático. En pacientes con sangrado crónico, generalmente no se realizan transfusiones de sangre si el hematocrito es de al menos 21 o si se observan síntomas como disnea o isquemia coronaria.
Es necesario el control regular del recuento plaquetario; las transfusiones de plaquetas pueden ser necesarias si la hemorragia es grave. Se ha observado disfunción plaquetaria en pacientes que toman antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel, aspirina), lo que a menudo provoca un aumento de la hemorragia. Las transfusiones de plaquetas están indicadas para la hemorragia grave persistente en pacientes que toman estos fármacos, aunque el fármaco circulante residual (especialmente el clopidogrel) puede inactivar las plaquetas transfundidas.
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Hemostasia
La hemorragia gastrointestinal se detiene espontáneamente en aproximadamente el 80% de los pacientes. El resto requiere algún tipo de intervención. El tratamiento específico para la hemorragia gastrointestinal depende de su origen. La intervención temprana para detener la hemorragia tiene como objetivo reducir la mortalidad, especialmente en pacientes mayores.
El sangrado continuo en la úlcera péptica o el sangrado recurrente son indicaciones para la coagulación endoscópica (electrocoagulación bipolar, escleroterapia inyectable, diatermia o láser). Los vasos no sangrantes visualizados en el cráter de la úlcera también son objeto de tratamiento. Si la hemostasia endoscópica no es eficaz, la intervención quirúrgica se dirige a suturar el origen del sangrado. En estas situaciones, algunos cirujanos realizan intervenciones para reducir la acidez.
El sangrado activo de las várices requiere sutura endoscópica, escleroterapia por inyección o derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
En casos de hemorragia digestiva baja grave y continua, hemorragia por divertículos o angiomas, se puede utilizar electrocauterio colonoscópico, coagulación con diatermia o inyección de epinefrina. Los pólipos se pueden extirpar con un asa o por cauterización. Si estos métodos son ineficaces o no son factibles, la angiografía con embolización o la administración de vasopresina pueden ser eficaces. Sin embargo, debido a que el flujo sanguíneo colateral en el intestino es limitado, los métodos angiográficos tienen un riesgo significativo de desarrollar isquemia o infarto intestinal. La administración de vasopresina es eficaz en aproximadamente el 80% de los casos, pero el sangrado recurrente ocurre en el 50% de los pacientes. Además, existe el riesgo de hipertensión e isquemia coronaria. Se puede utilizar cirugía en pacientes con hemorragia continua (necesidad de transfusión de más de 4 unidades de sangre/24 horas), pero la localización del origen de la hemorragia es muy importante. La hemicolectomía selectiva (sin identificación preoperatoria del origen de la hemorragia) conlleva un riesgo de mortalidad mucho mayor que la resección segmentaria dirigida. Por lo tanto, las investigaciones deben ser lo más rápidas posibles para evitar una cirugía extensa.
La hemorragia gastrointestinal, aguda o crónica, causada por hemorroides internas cede espontáneamente en la mayoría de los casos. Los pacientes con hemorragia persistente requieren anoscopia con ligadura de ganglios linfáticos con anillos de látex, terapia de inyección, coagulación o hemorroidectomía.