Neumocistosis - Descripción general

La neumocistosis (neumonía por Pneumocystis) es una enfermedad infecciosa oportunista causada por Pneumocystis jiroveci (antiguo nombre: Pneumocystis carinii), que se caracteriza por el desarrollo de neumonía por Pneumocystis. Debido al posible daño a otros órganos y sistemas, el término "neumocistosis" está más justificado.

P. jiroveci (anteriormente P. carinii) es una causa frecuente de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en aquellos con infección por VIH. Los síntomas de Pneumocystis incluyen fiebre, disnea y tos. El diagnóstico requiere la identificación del microorganismo en una muestra de esputo. El tratamiento de Pneumocystis consiste en antibióticos, generalmente trimetoprima-sulfametoxazol o pentamidina, y glucocorticoides en pacientes con una PaO2 inferior a 70 mmHg. El pronóstico suele ser bueno con un tratamiento oportuno.

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Epidemiología

Entre las infecciones oportunistas del SIDA, la neumocistosis es una de las enfermedades más comunes. Se diagnostica durante todo el año, pero el mayor número de casos se presenta en el período invierno-primavera, con un máximo entre febrero y abril.

Se desconoce el reservorio principal de Pneumocystis en la naturaleza. Pneumocystis está ampliamente distribuido en todas las regiones del mundo y se encuentra en casi todos los animales: salvajes, sinantrópicos y de granja. Se ha descubierto una amplia portación de Pneumocystis entre humanos. La infección por Pneumocystis se produce a través del aire de una persona (paciente o portadora). Al estudiar brotes nosocomiales de Pneumocystis, se ha demostrado el papel predominante del personal médico como fuente de infección. En el departamento de pacientes con infección por VIH, se reveló una amplia portación de Pneumocystis entre pacientes (92,9%) y personal (80%).

La mayoría de los investigadores creen que el mecanismo de la enfermedad clínicamente expresada se asocia principalmente con la activación de la infección latente. Las personas se infectan en la primera infancia, incluso antes de los 7 meses, y a la edad de 2 a 4 años, el 60-70% de los niños están infectados. Por otro lado, hay casos bien conocidos de enfermedades de neumocistosis grupal y brotes de infección adquirida en el hospital no solo en niños sino también en adultos (en departamentos para bebés prematuros, niños pequeños con patología del SNC, en departamentos para pacientes con hemoblastosis, en un hospital de tuberculosis). Se han descrito casos de infección familiar (las fuentes de infección fueron los padres, y sus hijos debilitados enfermaron). El desarrollo de recaídas de neumonía por Pneumocystis en pacientes con infección por VIH probablemente se asocia no con la activación de la infección latente, sino con una nueva infección.

La inmunidad celular y humoral deteriorada predispone al desarrollo de la enfermedad, pero la inmunodeficiencia de células T es de importancia primordial: una disminución en el número de células CD4 y un aumento en el contenido de células citotóxicas conduce a la manifestación de la enfermedad.

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Causas neumocistosis

P. jiroveci es un microorganismo ubicuo transmitido por el aire que no causa enfermedad alguna en pacientes inmunocompetentes. Los pacientes con infección por VIH y recuentos de CD4+ <200/μL, pacientes con trasplante de órganos, neoplasias hematológicas y pacientes que reciben glucocorticoides tienen riesgo de desarrollar neumonía por P. jiroveci.

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Factores de riesgo

Los grupos de riesgo para Pneumocystis son: pacientes con infección por VIH, prematuros, recién nacidos debilitados y niños pequeños con agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia, raquitismo, hipotrofia, pacientes con leucemia, cáncer, receptores de órganos que reciben inmunosupresores, ancianos de hogares de ancianos, pacientes con tuberculosis.

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Patogenesia

La patogénesis de la neumonía por Pneumocystis se asocia con daño mecánico a las paredes del intersticio pulmonar. Todo el ciclo de vida de los neumocistos ocurre en los alvéolos, a cuyas paredes están fuertemente adheridos. Los neumocistos necesitan una gran cantidad de oxígeno para desarrollarse. Multiplicándose gradualmente, llenan todo el espacio alveolar, ocupando áreas cada vez más grandes de tejido pulmonar. Con el contacto cercano de los trofozoítos con las paredes de los alvéolos, se produce daño al tejido pulmonar, la extensibilidad de los pulmones disminuye gradualmente y el grosor de las paredes alveolares aumenta de 5 a 20 veces. Como resultado, se desarrolla un bloqueo alveolocapilar, que conduce a hipoxia severa. La formación de áreas de atelectasia agrava la alteración de la ventilación y el intercambio de gases. En pacientes con estados de inmunodeficiencia, una disminución marcada en el número de linfocitos CD4+ (menos de 0,2x109 ^/ l) es crítica para el desarrollo de neumonía por Pneumocystis.

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Síntomas neumocistosis

La mayoría presenta fiebre, disnea y tos seca e improductiva que se presenta de forma subaguda (más de unas semanas; infección por VIH) o aguda (más de unos días; otras causas que alteran la inmunidad celular). La radiografía de tórax muestra típicamente infiltrados hiliares difusos bilaterales, pero entre el 20 % y el 30 % de los pacientes presentan radiografías normales. La gasometría arterial revela hipoxemia, con un aumento del gradiente alveoloarterial de O₂, y las pruebas de función pulmonar muestran una alteración de la capacidad de difusión (aunque esto rara vez se realiza con fines diagnósticos).

Diagnostico neumocistosis

El diagnóstico de neumocistosis se establece sobre la base de un complejo de datos clínicos y de laboratorio.

El diagnóstico se confirma mediante la identificación del microorganismo tras el tratamiento con plata metenamina, Giemsa, Wright-Giemsa, modificación de Grocott, Weigert-Gram o tinción inmunoquímica con anticuerpos monoclonales. Las muestras de esputo suelen obtenerse mediante recolección inducida o broncoscopia.

La sensibilidad varía del 30 al 80% con inducción de esputo y más del 95% con broncoscopia con lavado broncoalveolar.

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Tratamiento neumocistosis

Pneumocystis se trata con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 4-5 mg/kg por vía intravenosa u oral 3 veces al día durante 14-21 días. El tratamiento puede iniciarse antes de confirmar el diagnóstico, ya que los quistes de P. jiroveci persisten en los pulmones durante muchas semanas. Los efectos adversos, más frecuentes en pacientes con SIDA, incluyen erupciones cutáneas, neutropenia, hepatitis y fiebre. Los regímenes alternativos incluyen pentamidina 4 mg/kg IV una vez al día o 600 mg diarios por inhalación, atovacuona 750 mg por vía oral dos veces al día, TMP-SMX 5 mg/kg por vía oral 4 veces al día con dapsona 100 mg por vía oral una vez al día, o clindamicina 300-900 mg IV cada 6-8 horas con primaquina 15-30 mg por vía oral inicialmente, también durante 21 días. El uso de pentamidina está limitado por la alta incidencia de efectos adversos tóxicos, como insuficiencia renal, hipotensión e hipoglucemia. Se requiere terapia adicional con glucocorticoides en pacientes con una PaO2 inferior a 70 mmHg. El régimen sugerido es prednisolona oral 40 mg dos veces al día (o equivalente) durante los primeros 5 días, 40 mg/día durante los siguientes 5 días (en dosis única o dividida en 2 dosis) y, posteriormente, 20 mg una vez al día para el tratamiento a largo plazo.

Los pacientes con infección por VIH con antecedentes de neumonía por P. jiroveci o con recuento de CD4+ < 200/mm³ deben recibir profilaxis con TMP-SMX 80/400 mg una vez al día; si presentan intolerancia, dapsona 100 mg por vía oral una vez al día o pentamidina aerosolizada 300 mg una vez al mes. Estos regímenes profilácticos también pueden estar indicados para pacientes sin infección por VIH con riesgo de neumonía por P. jiroveci.

Pronóstico

La neumonía por Pneumocystis tiene un pronóstico desfavorable. En promedio, entre el 75 y el 90 % de los pacientes sobreviven tras sufrir neumonía por Pneumocystis. En caso de recaída, aproximadamente el 60 % de los pacientes sobreviven.

La mortalidad general por neumonía por P. jiroveci en pacientes hospitalizados es del 15 al 20 %. Los factores de riesgo de muerte pueden incluir antecedentes de neumonía por P. jiroveci, edad avanzada y un recuento de células CD4+ <50/μL en pacientes con VIH.

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