Síndrome de fatiga crónica

El síndrome de fatiga crónica es una enfermedad caracterizada por una fatiga excesiva e incapacitante que persiste durante al menos 6 meses y se acompaña de numerosos síntomas articulares, infecciosos y neuropsiquiátricos.

El síndrome de fatiga crónica se define como una fatiga prolongada, grave e incapacitante sin debilidad muscular evidente. No existen trastornos asociados que puedan explicar la fatiga. Generalmente no se presentan depresión, ansiedad ni otros diagnósticos psicológicos. El tratamiento consiste en reposo y apoyo psicológico, a menudo con antidepresivos.

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Epidemiología

Existen diversas variaciones de esta definición de síndrome de fatiga crónica (SFC), y la heterogeneidad de pacientes que cumplen los criterios es considerable. La prevalencia no se puede determinar con precisión; oscila entre 7 y 38/100.000 personas. Esta prevalencia puede variar debido a diferencias en la evaluación diagnóstica, la relación médico-paciente, la aceptabilidad social, el riesgo de exposición a sustancias infecciosas o tóxicas, o la identificación y definición de los casos. El síndrome de fatiga crónica es más común en mujeres. Estudios realizados en consultorios han demostrado que la incidencia es mayor entre las personas de color. Sin embargo, las encuestas comunitarias indican una mayor prevalencia entre las personas de color, la población negra, la población hispana y la población indígena de Estados Unidos.

Aproximadamente uno de cada cinco pacientes (10-25%) que buscan atención médica se queja de fatiga prolongada. Generalmente, la sensación de fatiga es un síntoma transitorio que desaparece espontáneamente o con el tratamiento de la enfermedad subyacente. Sin embargo, en algunos pacientes, esta molestia comienza a persistir y tiene un impacto negativo en la salud general. Cuando la fatiga no puede explicarse por ninguna enfermedad, se asume que está asociada con el síndrome de fatiga crónica, cuyo diagnóstico solo puede realizarse tras descartar otros trastornos somáticos y mentales.

La prevalencia del síndrome de fatiga crónica en la población adulta, según algunos datos, puede alcanzar el 3%. Aproximadamente el 80% de los casos de síndrome de fatiga crónica permanecen sin diagnosticar. Los niños y adolescentes padecen este síndrome con mucha menos frecuencia que los adultos. La incidencia máxima del síndrome de fatiga crónica se da en la edad activa (40-59 años). Las mujeres de todas las edades son más propensas al síndrome de fatiga crónica (60-85% de los casos).

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Causas síndrome de fatiga crónica

Inicialmente, se favoreció la teoría infecciosa del desarrollo del síndrome de fatiga crónica (infección viral), pero estudios posteriores revelaron una amplia variedad de cambios en diversas áreas, como la estructura y función cerebral, la respuesta neuroendocrina, la estructura del sueño, el sistema inmunitario y el perfil psicológico. Actualmente, el modelo más común de patogénesis del síndrome de fatiga crónica es el modelo dependiente del estrés, aunque no puede explicar todos los cambios patológicos característicos de este síndrome. Con base en esto, la mayoría de los investigadores postulan que el síndrome de fatiga crónica es un síndrome heterogéneo basado en diversas anomalías fisiopatológicas. Algunas de ellas pueden predisponer al desarrollo del síndrome de fatiga crónica, otras causan directamente el desarrollo de la enfermedad y otras determinan su progresión. Los factores de riesgo para el síndrome de fatiga crónica incluyen el sexo femenino, la predisposición genética, ciertos rasgos de personalidad o estilo de comportamiento, etc.

Lea también: Las 10 principales causas de la fatiga

Hipótesis dependiente del estrés

• La historia premórbida de los pacientes con síndrome de fatiga crónica suele incluir indicios de numerosos eventos vitales estresantes, enfermedades infecciosas y cirugías. La manifestación o exacerbación del síndrome de fatiga crónica y las comorbilidades en adultos suele asociarse con situaciones de estrés o conflicto.
• El trauma mental infantil (abuso infantil, trato cruel, negligencia, etc.) se considera un factor de riesgo importante para el desarrollo del síndrome de fatiga crónica. La alta reactividad a factores psicosociales adversos es característica de todo el espectro de trastornos asociados con el trauma mental infantil. El estrés en las primeras etapas de la vida, durante el período crítico de mayor plasticidad cerebral, afecta constantemente las regiones cerebrales involucradas en los procesos cognitivo-emocionales y la regulación de los sistemas endocrino, autónomo e inmunitario. Existe evidencia experimental y clínica de que los eventos psicotraumáticos experimentados a una edad temprana provocan una alteración a largo plazo del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y una reacción más pronunciada al estrés. Sin embargo, el trauma mental infantil no está presente en la anamnesis de todos los pacientes con síndrome de fatiga crónica. Es probable que este mecanismo pueda desempeñar un papel principal en la patogénesis de solo un cierto grupo de pacientes con síndrome de fatiga crónica.
• Estudios exhaustivos del estado neuroendocrino en el síndrome de fatiga crónica han revelado cambios significativos en la actividad del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, lo que confirma la alteración de la respuesta fisiológica al estrés. El hipocorticismo, probablemente de origen central, se detecta en un tercio de los pacientes con síndrome de fatiga crónica. Cabe destacar también que en familias de pacientes con síndrome de fatiga crónica se encontró una mutación que altera la producción de una proteína necesaria para el transporte de cortisol en sangre. En las mujeres con síndrome de fatiga crónica (pero no en los hombres), el pico matutino de cortisol es menor en comparación con las mujeres sanas. Estas diferencias de género en el ritmo circadiano de producción de cortisol podrían explicar el mayor riesgo de desarrollar síndrome de fatiga crónica en mujeres. Los niveles bajos de cortisol provocan la desinhibición de los mediadores inmunitarios y determinan la respuesta al estrés de las partes suprasegmentales del sistema nervioso autónomo, lo que a su vez causa fatiga, dolor, deterioro cognitivo y síntomas afectivos. La ingesta de agonistas serotoninérgicos en pacientes con síndrome de fatiga crónica produce un mayor aumento de los niveles plasmáticos de prolactina en comparación con individuos sanos. En pacientes con depresión mayor, el patrón de trastornos neuroendocrinos se invierte (hipercorticismo, supresión de prolactina mediada por serotonina). Por el contrario, se observa una disminución de los niveles de cortisol matutino en personas con dolor crónico y diversos trastornos emocionales. Actualmente, la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, la respuesta hormonal al estrés y los efectos neurotransmisores específicos de la serotonina son los cambios más reproducibles observados en pacientes con síndrome de fatiga crónica.
• Los pacientes con síndrome de fatiga crónica se caracterizan por una percepción distorsionada de las sensaciones corporales naturales como síntomas dolorosos. También suelen presentar una mayor sensibilidad al estrés físico (umbral bajo para cambios en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, etc.). Se observa un patrón similar de alteración de la percepción en relación con las sensaciones corporales relacionadas con el estrés. Se cree que las alteraciones perceptivas, independientemente de la etiología del síndrome de fatiga crónica, son la base de la aparición y persistencia de los síntomas y su interpretación dolorosa.

Trastornos del SNC. Algunos síntomas del síndrome de fatiga crónica (fatiga, alteración de la concentración y la memoria, cefalea) sugieren la posibilidad patogénica de una disfunción del SNC. En algunos casos, la resonancia magnética revela cambios inespecíficos en la sustancia blanca subcortical cerebral, que, sin embargo, no se asocian con deterioro cognitivo. Los trastornos de la perfusión cerebral regional (generalmente hipoperfusión) son típicos según la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). En general, todos los cambios identificados hasta la fecha carecen de relevancia clínica.

Disfunción vegetativa. DH Streeten y GH Anderson (1992) sugirieron que una de las causas de la fatiga crónica puede ser la incapacidad de mantener la presión arterial en posición vertical. Quizás un subgrupo separado de pacientes con síndrome de fatiga crónica presente intolerancia ortostática [esta última se entiende como síntomas de hipoperfusión cerebral, como debilidad, lipotimia, visión borrosa, que se presentan en posición vertical y se asocian con activación simpática (taquicardia, náuseas, temblor) y un aumento objetivo de la frecuencia cardíaca de más de 30 lpm]. La taquicardia postural asociada con la intolerancia ortostática se observa con bastante frecuencia en personas con síndrome de fatiga crónica. Los síntomas característicos de la taquicardia postural (mareos, palpitaciones, pulsaciones, disminución de la tolerancia al estrés físico y mental, lipotimia, dolor torácico, síntomas gastrointestinales, trastornos de ansiedad, etc.) también se observan en muchos pacientes con síndrome de fatiga crónica. La patogenia del síndrome de taquicardia postural sigue sin esclarecerse, pero se sugiere el papel de la disfunción barorreceptora, el aumento de la sensibilidad de los receptores alfa y beta adrenérgicos, los cambios patológicos en el sistema venoso y los trastornos del metabolismo de la noradrenalina. En general, en algunos pacientes, el síndrome de fatiga crónica puede estar causado patogénicamente por una disfunción autonómica, que se manifiesta con intolerancia ortostática.

Infecciones. El virus de Epstein-Barr, el virus del herpes tipo 6, el virus Coxsackie del grupo B, el virus linfotrópico de células T tipo II, el virus de la hepatitis C, los enterovirus, los retrovirus, etc., se consideraban anteriormente posibles agentes etiológicos del síndrome de fatiga crónica. Estudios posteriores no han aportado evidencia fiable de la naturaleza infecciosa del síndrome de fatiga crónica. Además, el tratamiento dirigido a suprimir la infección viral no mejora la evolución de la enfermedad. No obstante, un grupo heterogéneo de agentes infecciosos sigue considerándose un factor que contribuye a la manifestación o la evolución crónica del síndrome de fatiga crónica.

Trastornos del sistema inmunitario. A pesar de numerosos estudios, solo se han identificado desviaciones menores del estado inmunitario en pacientes con síndrome de fatiga crónica. En primer lugar, se trata de un aumento en la expresión de marcadores activos en la superficie de los linfocitos T, así como de un aumento en la concentración de diversos anticuerpos autoinmunes. Resumiendo estos resultados, se puede afirmar que una activación leve del sistema inmunitario es típica de los pacientes con síndrome de fatiga crónica, pero se desconoce si estos cambios tienen alguna relevancia patogénica.

Trastornos mentales. Dado que no existe evidencia convincente de una causa somática para el síndrome de fatiga crónica, muchos investigadores postulan que se trata de una enfermedad mental primaria. Otros creen que el síndrome de fatiga crónica es una manifestación de otras enfermedades mentales, en particular, el trastorno de somatización, la hipocondría y la depresión mayor o atípica. De hecho, los pacientes con síndrome de fatiga crónica presentan una mayor incidencia de trastornos afectivos que la población general o que las personas con enfermedades somáticas crónicas. En la mayoría de los casos, los trastornos del estado de ánimo o la ansiedad preceden a la manifestación del síndrome de fatiga crónica. Por otro lado, la alta prevalencia de trastornos afectivos en el síndrome de fatiga crónica puede ser consecuencia de una respuesta emocional a la fatiga incapacitante, cambios inmunitarios y trastornos del sistema nervioso central (SNC). Existen otras objeciones a la identificación del síndrome de fatiga crónica con enfermedades mentales. En primer lugar, aunque algunas manifestaciones del síndrome de fatiga crónica se asemejan a síntomas mentales inespecíficos, muchas otras, como la faringitis, la linfadenopatía y la artralgia, no son típicas de los trastornos mentales. En segundo lugar, los trastornos ansioso-depresivos se asocian con una activación central del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (hipercorticismo moderado), por el contrario, en el síndrome de fatiga crónica se observa con mayor frecuencia una inhibición central de este sistema.

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Síntomas síndrome de fatiga crónica

Subjetivamente, los pacientes pueden formular la queja principal de forma diferente («Me siento completamente agotado», «Me falta energía constantemente», «Estoy completamente agotado», «Estoy agotado», «Las cargas normales me agotan», etc.). Al preguntar activamente, es importante diferenciar el aumento real de la fatiga de la debilidad muscular o la sensación de abatimiento.

La mayoría de los pacientes califican su condición física premórbida como excelente o buena. La sensación de fatiga extrema aparece repentinamente y suele estar asociada a síntomas gripales. La enfermedad puede estar precedida por infecciones respiratorias, como bronquitis o vacunación. Con menos frecuencia, la enfermedad tiene un inicio gradual y, en ocasiones, comienza de forma insidiosa a lo largo de varios meses. Una vez que la enfermedad ha comenzado, los pacientes notan que el esfuerzo físico o mental aumenta la sensación de fatiga. Muchos pacientes descubren que incluso el mínimo esfuerzo físico les provoca fatiga significativa y un aumento de otros síntomas. El descanso prolongado o la abstinencia de la actividad física pueden reducir la gravedad de muchos síntomas de la enfermedad.

El síndrome de dolor, frecuentemente observado, se caracteriza por difuso, incertidumbre y tendencia a la migración de las sensaciones dolorosas. Además del dolor muscular y articular, los pacientes se quejan de cefaleas, dolor de garganta, dolor en los ganglios linfáticos y dolor abdominal (a menudo asociado con una afección comórbida: el síndrome del intestino irritable). El dolor torácico también es típico en esta categoría de pacientes, algunos de los cuales se quejan de taquicardia dolorosa. Algunos pacientes se quejan de dolor en lugares inusuales [ojos, huesos, piel (dolor al más mínimo contacto con la piel), perineo y genitales].

Los cambios en el sistema inmunológico incluyen ganglios linfáticos sensibles, episodios recurrentes de dolor de garganta, síntomas recurrentes parecidos a los de la gripe, malestar general, hipersensibilidad a alimentos y/o medicamentos previamente bien tolerados.

Además de los 8 síntomas principales que tienen el estatus de criterios de diagnóstico, los pacientes pueden presentar muchos otros trastornos, cuya frecuencia varía ampliamente. Con mayor frecuencia, los pacientes con síndrome de fatiga crónica notan una disminución del apetito hasta anorexia o un aumento del apetito, fluctuaciones de peso, náuseas, sudoración, mareos, mala tolerancia al alcohol y a las drogas que afectan al sistema nervioso central. La prevalencia de disfunción autonómica en pacientes con síndrome de fatiga crónica no se ha estudiado; sin embargo, se han descrito trastornos autonómicos tanto en observaciones clínicas individuales como en estudios epidemiológicos. Los síntomas más comunes son hipotensión ortostática y taquicardia, episodios de sudoración, palidez, reacciones pupilares lentas, estreñimiento, micción frecuente y trastornos respiratorios (sensación de falta de aire, obstrucción en las vías respiratorias o dolor al respirar).

Aproximadamente el 85% de los pacientes se quejan de problemas de concentración y deterioro de la memoria. Sin embargo, la exploración neuropsicológica rutinaria no suele revelar ningún trastorno de la función de la memoria. Sin embargo, una exploración exhaustiva suele revelar trastornos leves, pero inconfundibles, de la memoria y la asimilación de la información. En general, los pacientes con síndrome de fatiga crónica presentan capacidades cognitivas e intelectuales normales.

Los trastornos del sueño se caracterizan por dificultad para conciliar el sueño, sueño nocturno interrumpido y somnolencia diurna. Los resultados de la polisomnografía son bastante variables. Con mayor frecuencia, se describe una "intrusión alfa" (imposición) durante el sueño lento y una disminución de la duración del sueño en etapa IV. Sin embargo, estos hallazgos son inestables y carecen de valor diagnóstico; además, los trastornos del sueño no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. En general, la fatiga debe distinguirse clínicamente de la somnolencia, y debe tenerse en cuenta que esta puede acompañar al síndrome de fatiga crónica o ser un síntoma de otras enfermedades que excluyen el diagnóstico de fatiga crónica (por ejemplo, el síndrome de apnea del sueño).

Casi todos los pacientes con síndrome de fatiga crónica desarrollan inadaptación social. Aproximadamente un tercio de los pacientes no pueden trabajar y otro tercio prefiere un empleo profesional a tiempo parcial. La duración promedio de la enfermedad es de 5 a 7 años, pero los síntomas pueden persistir durante más de 20 años. La enfermedad suele progresar en oleadas, con períodos de exacerbación (empeoramiento) que se alternan con períodos de relativa buena salud. La mayoría de los pacientes experimentan remisiones parciales o completas, pero la enfermedad suele reaparecer.

Síntomas adicionales observados en pacientes con síndrome de fatiga crónica

• Síndrome del intestino irritable (dolor abdominal, náuseas, diarrea o hinchazón).
• Escalofríos y sudoración durante la noche.
• Una sensación de niebla, vacío en la cabeza.
• Dolor en el pecho.
• Dificultad para respirar.
• Tos crónica.
• Alteraciones visuales (visión borrosa, intolerancia a la luz brillante, dolor ocular, ojos secos).
• Alergias alimentarias, hipersensibilidad al alcohol, olores, productos químicos, medicamentos, ruido.
• Dificultad para mantener una posición erguida (inestabilidad ortostática, latidos cardíacos irregulares, mareos, inestabilidad, desmayos).
• Problemas psicológicos (depresión, irritabilidad, cambios de humor, ansiedad, ataques de pánico).
• Dolor en la mitad inferior de la cara.
• Aumento o disminución del peso corporal

La sensación de cansancio excesivo, así como el propio síndrome de fatiga crónica, es comórbido con muchas enfermedades funcionales, como la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable, el trastorno de estrés postraumático, la disfunción de la articulación temporomandibular, el dolor pélvico crónico, etc.

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Criterios de diagnóstico

El síndrome de fatiga crónica se ha descrito en numerosas ocasiones con diversos nombres; la búsqueda de un término que refleje con mayor precisión la esencia de la enfermedad continúa hasta la actualidad. Los términos más utilizados en la literatura fueron: «encefalomielitis miálgica benigna» (1956), «encefalopatía miálgica», «mononucleosis crónica» (infección crónica por el virus de Epstein-Barr) (1985), «síndrome de fatiga crónica» (1988) y «síndrome de fatiga posviral». En la CIE-9 (1975), no se mencionaba el síndrome de fatiga crónica, pero sí existía el término «encefalomielitis miálgica benigna» (323.9). En la CIE-10 (1992), se introdujo una nueva categoría: el síndrome de fatiga posviral (G93).

El término y la definición del síndrome de fatiga crónica fueron presentados por primera vez por científicos estadounidenses en 1988, quienes sugirieron una etiología viral del síndrome. El virus de Epstein-Barr se consideró el principal agente causal. En 1994, se revisó la definición del síndrome de fatiga crónica y, en su versión actualizada, adquirió reconocimiento internacional. Según la definición de 1994, el diagnóstico requiere la persistencia (o remisión) de fatiga inexplicable que no se alivia con el descanso y que limita significativamente la actividad diaria durante al menos seis meses. Además, deben estar presentes cuatro o más de los ocho síntomas siguientes.

• Deterioro de la memoria o concentración.
• Faringitis.
• Dolor al palpar los ganglios linfáticos cervicales o axilares.
• Dolor o rigidez muscular.
• Dolor articular (sin enrojecimiento ni hinchazón).
• Un nuevo dolor de cabeza o un cambio en sus características (tipo, gravedad).
• Un sueño que no produce sensación de restauración (frescura, vigor).
• Fatiga que empeora hasta el punto de agotamiento después de un esfuerzo físico o mental y que dura más de 24 horas.

En 2003, el Grupo Internacional de Estudio del Síndrome de Fatiga Crónica recomendó el uso de escalas estandarizadas para evaluar los síntomas principales del síndrome de fatiga crónica (alteración del funcionamiento diario, fatiga y complejo de síntomas asociados).

Las condiciones que excluyen el diagnóstico del síndrome de fatiga crónica son las siguientes:

• La presencia de cualquier enfermedad somática actual que pueda explicar la persistencia de la fatiga crónica, como anemia severa, hipotiroidismo, síndrome de apnea del sueño, narcolepsia, cáncer, hepatitis crónica B o C, diabetes mellitus no controlada, insuficiencia cardíaca y otras enfermedades cardiovasculares graves, insuficiencia renal crónica, enfermedades inflamatorias y disinmunes, enfermedades del sistema nervioso, obesidad severa, etc., así como la toma de medicamentos cuyos efectos secundarios incluyan una sensación de debilidad general.
• Enfermedad mental (incluyendo antecedentes).
  • Depresión mayor con síntomas psicóticos o melancólicos.
  • Trastorno afectivo bipolar.
  • Estados psicóticos (esquizofrenia).
  • Demencia.
  • Anorexia nerviosa o bulimia.
• Abuso de drogas o alcohol dentro de los 2 años anteriores al inicio de la fatiga y durante algún tiempo después.
• Obesidad grave (índice de masa corporal de 45 o más).

La nueva definición también especifica las enfermedades y afecciones que no excluyen el diagnóstico del síndrome de fatiga crónica:

• Condiciones patológicas que se diagnostican basándose únicamente en criterios clínicos y que no pueden confirmarse mediante pruebas de laboratorio.
  • Fibromialgia.
  • Trastornos de ansiedad.
  • Trastornos somatoformes.
  • Depresión no melancólica.
  • Neurastenia.
• Enfermedades asociadas con fatiga crónica, cuyo tratamiento exitoso ha mejorado todos los síntomas (debe verificarse la idoneidad del tratamiento). Por ejemplo, el éxito de la terapia sustitutiva para el hipotiroidismo debe verificarse mediante un nivel normal de hormonas tiroideas; la idoneidad del tratamiento para el asma bronquial debe verificarse mediante la evaluación de la función respiratoria, etc.
• Enfermedades asociadas con la fatiga crónica y causadas por un patógeno específico, como la enfermedad de Lyme, la sífilis, si fueron tratadas adecuadamente antes de la aparición de los síntomas de fatiga crónica.
• Anomalías paraclínicas aisladas e inexplicables (alteraciones de laboratorio, hallazgos de neuroimagen) que no permiten confirmar o descartar con certeza una enfermedad. Por ejemplo, estos hallazgos pueden incluir títulos elevados de anticuerpos antinucleares en ausencia de evidencia clínica o de laboratorio adicional que permita diagnosticar con fiabilidad una enfermedad del tejido conectivo.

La fatiga crónica inexplicable que no cumple totalmente los criterios de diagnóstico puede clasificarse como fatiga crónica idiopática.

En 2007, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE) publicó criterios menos estrictos para el síndrome de fatiga crónica, cuyo uso recomiendan distintos profesionales.

• La presencia de fatiga nueva, persistente o recurrente (más de 4 meses en adultos y 3 meses en niños) que:
  • no puede explicarse por ninguna otra enfermedad;
  • limita significativamente los niveles de actividad;
  • Se caracteriza por malestar o empeoramiento de la fatiga después de cualquier esfuerzo (físico o mental) seguido de una recuperación extremadamente lenta (al menos 24 horas, pero generalmente varios días).
• Presencia de uno o más síntomas de la siguiente lista: alteración del sueño, dolores musculares o articulares de localización polisegmentaria sin signos de inflamación, dolor de cabeza, dolor a la palpación de los ganglios linfáticos sin su agrandamiento patológico, faringitis, disfunción cognitiva, empeoramiento de los síntomas con estrés físico o mental, malestar general, mareos y/o náuseas, palpitaciones en ausencia de patología cardíaca orgánica.

Al mismo tiempo, se recomienda reconsiderar el diagnóstico si no están presentes los siguientes síntomas: malestar o fatiga después de un esfuerzo físico o mental, dificultades cognitivas, trastornos del sueño, dolor crónico.

Los criterios NICE para el síndrome de fatiga crónica han sido objeto de considerables críticas por parte de los expertos, por lo que la mayoría de los investigadores y médicos siguen utilizando los criterios internacionales de 1994.

Además del síndrome de fatiga crónica, también se distinguen formas secundarias de este síndrome en diversas enfermedades neurológicas. La fatiga crónica se observa en la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, las enfermedades de la motoneurona, la isquemia cerebral crónica, los accidentes cerebrovasculares, el síndrome pospoliomielítico, etc. La base de las formas secundarias de fatiga crónica es el daño directo al sistema nervioso central y el impacto de otros factores indirectamente relacionados con la enfermedad principal, por ejemplo, la depresión, que surge como reacción a una enfermedad neurológica.

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Diagnostico síndrome de fatiga crónica

No existen pruebas paraclínicas específicas para confirmar el diagnóstico clínico del síndrome de fatiga crónica. Al mismo tiempo, es fundamental realizar una exploración para descartar enfermedades cuyas manifestaciones puedan ser la fatiga crónica. La evaluación clínica de los pacientes con fatiga crónica como síntoma principal incluye las siguientes actividades:

• Un historial médico detallado, incluidos los medicamentos que el paciente esté usando y que puedan estar causándole fatiga.
• Examen exhaustivo del estado somático y neurológico del paciente. La palpación superficial de los músculos somáticos en el 70 % de los pacientes con síndrome de fatiga crónica, con una presión suave, revela puntos dolorosos localizados en diversos músculos; su localización suele coincidir con la de la fibromialgia.
• Estudio de cribado del estado cognitivo y mental.
• Realización de un conjunto de pruebas de laboratorio de detección:
  • análisis de sangre general (incluyendo recuento de leucocitos y determinación de VSG);
  • análisis de sangre bioquímico (calcio y otros electrolitos, glucosa, proteínas, albúmina, globulina, creatinina, ALT y AST, fosfatasa alcalina);
  • evaluaciones de la función tiroidea (hormonas tiroideas);
  • Análisis de orina (proteínas, glucosa, composición celular).

Estudios adicionales suelen incluir la determinación de la proteína C reactiva (un marcador de inflamación), el factor reumatoide y la actividad de CPK (una enzima muscular). La determinación de la ferritina es aconsejable en niños y adolescentes, así como en adultos si otras pruebas confirman la deficiencia de hierro. Pruebas específicas que confirman enfermedades infecciosas (enfermedad de Lyme, hepatitis viral, VIH, mononucleosis, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus), así como un panel serológico de pruebas para virus de Epstein-Barr, enterovirus, retrovirus, virus del herpes tipo 6 y Candida albicans se realizan solo si hay antecedentes de una enfermedad infecciosa. Por el contrario, la resonancia magnética del cerebro y el examen del sistema cardiovascular se consideran métodos de rutina si se sospecha el síndrome de fatiga crónica. Se debe realizar una polisomnografía para excluir la apnea del sueño.

Además, es recomendable utilizar cuestionarios especiales que ayuden a evaluar la gravedad de la enfermedad y a monitorear su evolución. Los siguientes son los más utilizados.

• El Inventario Multidimensional de Fatiga (MFI) evalúa la fatiga general, la fatiga física, la fatiga mental y la reducción de la motivación y la actividad. La fatiga se define como grave si la puntuación en la escala de fatiga general es de 13 puntos o más (o si la puntuación en la escala de reducción de la actividad es de 10 puntos o más).
• El cuestionario de calidad de vida SF-36 (Encuesta de resultados médicos, formato corto 36) evalúa el deterioro de la actividad funcional en ocho categorías (limitación de la actividad física, limitación de la actividad habitual por problemas de salud, limitación de la actividad habitual por problemas emocionales, dolor físico, evaluación general de la salud, evaluación de la vitalidad, funcionamiento social y salud mental general). La puntuación ideal es de 100 puntos. Los pacientes con síndrome de fatiga crónica se caracterizan por una disminución de la actividad funcional (70 puntos o menos), el funcionamiento social (75 puntos o menos) y la escala emocional (65 puntos o menos).
• El Inventario de Síntomas de los CDC es una herramienta para identificar y evaluar la duración y la gravedad de los complejos de síntomas relacionados con la fatiga (en forma minimizada, representa una evaluación resumida de la gravedad de los 8 síntomas que son criterios para el síndrome de fatiga crónica).
• En caso necesario también se utilizan el McGill Pain Score y el Sleep Answer Questionnaire.

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Diagnóstico diferencial

El síndrome de fatiga crónica es un diagnóstico de exclusión, lo que significa que su establecimiento requiere un diagnóstico diferencial exhaustivo para excluir muchas enfermedades graves e incluso potencialmente mortales (enfermedad cardíaca crónica, anemia, patología tiroidea, tumores, infecciones crónicas, enfermedades endocrinas, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos mentales, etc.).

Además, hay que recordar que la sensación de fatiga puede ser un efecto secundario de algunos medicamentos (relajantes musculares, analgésicos, betabloqueantes, benzodiazepinas, antihistamínicos y antiinflamatorios, interferón beta).

Tratamiento síndrome de fatiga crónica

Dado que aún se desconocen las causas y la patogénesis del síndrome de fatiga crónica, no existen recomendaciones terapéuticas bien fundamentadas. Se han realizado estudios controlados sobre la eficacia de ciertos medicamentos, suplementos alimenticios, terapia conductual, entrenamiento físico, etc. En la mayoría de los casos, los resultados fueron negativos o poco convincentes. Los resultados más alentadores se obtuvieron con respecto al tratamiento complejo sin medicamentos.

Tratamiento farmacológico del síndrome de fatiga crónica

Existen estudios aislados que muestran algún efecto positivo de la inmunoglobulina intravenosa (en comparación con placebo), pero la eficacia de este método terapéutico aún no puede considerarse probada. La mayoría de los demás fármacos (glucocorticoides, interferones, antivirales, etc.) han demostrado ser ineficaces tanto para la sensación de fatiga como para otros síntomas del síndrome de fatiga crónica.

Los antidepresivos se utilizan ampliamente en la práctica clínica, permitiendo aliviar con éxito algunos síntomas del síndrome de fatiga crónica (mejorando el sueño y reduciendo el dolor, con un efecto positivo en las comorbilidades, en particular la fibromialgia). Algunos estudios abiertos han establecido un efecto positivo de los inhibidores de la MAO reversibles, especialmente en pacientes con síntomas vegetativos clínicamente significativos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes con síndrome de fatiga crónica toleran mal los fármacos que afectan al sistema nervioso central, por lo que el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas. Se debe dar preferencia a los antidepresivos con un espectro de tolerabilidad favorable. Además, las preparaciones herbales oficiales con significativamente menos efectos secundarios pueden considerarse una terapia alternativa en personas con una experiencia negativa con el uso de antidepresivos. La mayoría de las preparaciones herbales complejas oficiales se basan en valeriana. Estudios aleatorizados controlados demuestran que los efectos de la valeriana sobre el sueño incluyen una mejor calidad del sueño, un mayor tiempo de sueño y una disminución del tiempo para conciliar el sueño. El efecto hipnótico de la valeriana sobre el sueño es más pronunciado en personas con insomnio que en personas sanas. Estas propiedades permiten el uso de la valeriana en personas con síndrome de fatiga crónica, cuyo cuadro clínico principal es el insomnio. Con mayor frecuencia, no se utiliza un simple extracto de valeriana, sino preparaciones herbales complejas (novo-passit), en las que una combinación armoniosa de extractos herbales proporciona un efecto psicotrópico complejo (sedante, tranquilizante, antidepresivo suave) y organotrópico (antiespasmódico, analgésico, antialérgico, estabilizador vegetativo).

Existe evidencia de que algunos pacientes han experimentado un efecto positivo cuando se les prescribe anfetamina y sus análogos, así como modafinilo.

Además se utilizan paracetamol u otros AINE, que están especialmente indicados en pacientes con trastornos musculoesqueléticos (dolor o rigidez muscular).

Los trastornos del sueño a veces pueden requerir el uso de somníferos. Por lo general, se debe comenzar con antihistamínicos (doxilamina) y, solo si no hay efecto, recetar somníferos en dosis mínimas.

Algunos pacientes recurren a tratamientos alternativos (vitaminas en grandes dosis, fitoterapia, dietas especiales, etc.). No se ha demostrado la eficacia de estas medidas.

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Tratamiento no farmacológico del síndrome de fatiga crónica

La terapia cognitivo-conductual se utiliza ampliamente para abordar la percepción anormal y la interpretación distorsionada de las sensaciones corporales (es decir, factores que influyen significativamente en el mantenimiento de los síntomas del síndrome de fatiga crónica). La terapia cognitivo-conductual también puede ser útil para enseñar al paciente estrategias de afrontamiento más eficaces, lo que a su vez puede aumentar su capacidad de adaptación. Estudios controlados han demostrado que el 70 % de los pacientes reportan un efecto positivo. Una combinación de un programa de ejercicio gradual con terapia cognitivo-conductual puede ser útil.

Las técnicas de respiración profunda, técnicas de relajación muscular, masajes, kinesioterapia y yoga se consideran intervenciones adicionales (principalmente para eliminar la ansiedad comórbida).

Pronóstico

La observación a largo plazo de pacientes con síndrome de fatiga crónica ha demostrado que la mejoría se produce en aproximadamente el 17-64% de los casos, mientras que el deterioro se produce en el 10-20%. La probabilidad de recuperación completa no supera el 10%. Entre el 8% y el 30% de los pacientes retoman plenamente sus actividades profesionales previas. La edad avanzada, la larga duración de la enfermedad, la fatiga intensa y las enfermedades mentales comórbidas son factores de riesgo para un pronóstico desfavorable. Por el contrario, la recuperación completa es más frecuente en niños y adolescentes.