Tuberculosis del sistema genitourinario

El problema de la tuberculosis extrapulmonar siempre se ha mantenido en los "roles secundarios". Periódicamente (muy infrecuentemente) publicaron monografías dedicadas a uno u otro tema en particular. Sin embargo, la tuberculosis del sistema genitourinario es multifacética y sigue siendo relevante, en gran medida debido a la complejidad del diagnóstico, debido principalmente a la ausencia de síntomas patognomónicos.

La tuberculosis es un enemigo mortal, y es necesario "conocerlo en persona", para poder reconocer bien esta enfermedad insidiosa y a tiempo.

Epidemiología

En 1960, los expertos de la OMS asumieron la erradicación completa de la tuberculosis en el futuro cercano, pero ya en 1993 se vieron obligados a proclamar el lema "La tuberculosis es un peligro mundial". Al mismo tiempo, el reconocimiento de la tuberculosis en un problema global y causando hechos de morbilidad y mortalidad terribles (cada 4 segundos una persona se enferma de tuberculosis, y cada 10 segundos - mueren a causa de ella, entre las mujeres de 15 a 44 años, la tuberculosis es la causa de la muerte en el 9%, en el mientras que las operaciones militares quitan la vida de las mujeres, sólo el 4%, adquirió el síndrome de inmunodeficiencia - 3% y las enfermedades del sistema cardiovascular - en el 3% de los casos), la OMS considera peligroso única tuberculosis pulmonar, localizaciones extrapulmonares no están prestando atención. Ciertamente, la tuberculosis del sistema respiratorio es más manifiesta y peligrosa para la vida del paciente y la salud de los demás. Sin embargo, la tuberculosis del sistema genitourinario, en primer lugar, reduce significativamente la calidad de vida del paciente. En segundo lugar, aunque en menor medida, pero contagioso. En los últimos años, la tuberculosis multiorgánica y generalizada, que requiere un enfoque especial, diferente de la estándar (unificada), se está diagnosticando cada vez más.

El 78% de todos los pacientes con tuberculosis viven en Rumania, los Estados bálticos, la CEI y Rusia.

El fuerte descenso de la incidencia era debido a la introducción de la vacunación obligatorio de niños contra la tuberculosis en la vida de 5-7 días, así como la creación de los principales fármacos anti-TB (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, protionamid, ácido salicílico amino, etambutol, estreptomicina).

La incidencia de tuberculosis de órganos respiratorios y localizaciones extrapulmonares varía considerablemente.

La tuberculosis del sistema genitourinario ocupa el segundo lugar en la estructura general de morbilidad después de la insuficiencia respiratoria y es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar. Diferentes países celebran sobre la misma relación con los Estados Unidos en 1999, 1460 personas se enfermaron con tuberculosis, de los cuales urotuberkuloz 17 (1.2%) fueron diagnosticados (Geng E. Et al., 2002). En 2006, en Siberia y el Lejano Oriente, entre 34.637 casos de tuberculosis, se detectó daño en el tracto genital aislado en 313 (0,9%), aunque las formas generalizadas fueron mucho más frecuentes.

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Síntomas de tuberculosis del sistema genitourinario

La tuberculosis del sistema genitourinario no tiene síntomas clínicos característicos. Cuando el parénquima se ve afectado, los pacientes, por regla general, no se quejan. Se necesita un diagnóstico activo de la enfermedad: examen de personas en riesgo, tuberculosis de otras localizaciones o contacto con pacientes. Otras formas de tuberculosis de los riñones pueden ser asintomáticas, con leves signos clínicos o de forma violenta (independientemente del grado de daño del tracto urinario). A veces Papilitis sola taza de la intensidad del dolor y disuria repitió hematuria macroscópica y cólicos hace que el paciente consulte a un médico antes, tuberculosis renal cavernoso bilateral a veces se manifiesta sólo el dolor de menor importancia, que el paciente tolera los años. En este caso, la enfermedad se descubre por casualidad, durante una encuesta por alguna otra razón.

Tanto para la papilitis tuberculosa como para la nefrotuberculosis cavernosa, se suele caracterizar una dolencia subjetiva: un dolor sordo constante moderado y doloroso en la región lumbar. Este síntoma se observa hasta en el 70% de los pacientes. Los síntomas clínicos restantes (disuria, cólico renal ) se deben al desarrollo de complicaciones. La intoxicación grave y la fiebre son típicas del curso agudo de la tuberculosis en el sistema genitourinario (registrado con una cierta ciclicidad).

El diagnóstico de la tuberculosis cavernosa y policarviosa de los riñones no presenta grandes dificultades. La tarea del médico es reconocer nefrotuberculosis en la etapa de tuberculosis del parénquima o papilitis, cuando es posible curar al paciente sin grandes cambios residuales.

Los síntomas de la tuberculosis del sistema genitourinario han experimentado algunos cambios en los últimos años. Siete veces menos a menudo se registra el inicio agudo de la enfermedad, significativamente más a menudo los pacientes notan un dolor sordo constante en la región lumbar y la aparición de sangre en la orina. Como antes, con la tuberculosis del sistema genitourinario, puede no haber síntomas subjetivos.

Formas

La clasificación de la tuberculosis del sistema genitourinario incluye las siguientes formas clínicas:

• tuberculosis del parénquima renal (estadio I, forma no destructiva);
• papilitis tuberculosa (estadio II, forma destructiva limitada;
• nefrotuberculosis cavernosa (estadio III, forma destructiva);
• nefrotuberculosis policafórica (estadio IV, forma destructiva generalizada).

Complicaciones de la tuberculosis del sistema genitourinario:

• tuberculosis del uréter;
• tuberculosis de la vejiga;
• tuberculosis de la uretra;
• insuficiencia renal crónica;
• fístula de la región lumbar.

La micobacteriuria siempre ocurre con tuberculosis del parénquima renal y es posible con otras formas de nefrotuberculosis. Al aislar las micobacterias tuberculosis en el diagnóstico, además de su forma, indique "MBT +".

La tuberculosis del parénquima renal es la forma inicial mínima no destructiva de nefrotuberculosis (estadio I), en la que no solo es posible la curación clínica, sino también anatómica. En este caso, la estructura del sistema de copa y pelvis es usual en urogramas; la destrucción y la retención están ausentes. En el análisis de orina en niños, los cambios patológicos pueden no ocurrir, aunque los adultos generalmente tienen una leucocituria moderada.

La micobacteriuria en los riñones sanos es imposible: el patógeno de la tuberculosis no se filtra a través de glomérulos sanos, por lo que la detección de Mycobacterium tuberculosis en la orina siempre se considera un signo de la enfermedad. La verificación bacteriológica de la tuberculosis del parénquima renal es obligatoria, y un resultado positivo del cultivo de orina es suficiente, pero se necesitan al menos dos datos para detectar la presencia de micobacterias tuberculosis mediante microscopía de luminiscencia. Es imposible distinguir los lados de la lesión con tuberculosis del parénquima, por lo tanto, esta enfermedad siempre se considera bilateral. Las complicaciones son extremadamente raras. El pronóstico es favorable.

La papilitis tuberculosa (etapa II, forma destructiva limitada) puede ser de una y dos caras, simple y múltiple es complicada, como regla general, por la tuberculosis del sistema genitourinario. Mycobacterium no siempre puede ser reparado. Se recomienda el tratamiento conservador con terapia etiopatogenética inferior, la formación de estenosis ureteral es posible. Que requiere una pronta corrección. El pronóstico es favorable.

La nefrotuberculosis cavernosa puede tener una y dos caras: una situación es posible cuando la papilitis tuberculosa se diagnostica en un riñón, y en el otro, una caverna. Las complicaciones se desarrollan en más de la mitad de los pacientes. Como regla general, la cirugía nefrotuberkuloze prescribir cavernoso para lograr una curación completa no es posible, pero el uso de métodos de etiopatogénico tratamiento complejo permite algunas observaciones para transformar una cavidad del quiste renal en desinfectado. El resultado habitual es la formación de pielonefritis tuberculosa.

La tuberculosis policarvánica del riñón (etapa IV, una forma destructiva generalizada) sugiere la presencia de varias cavernas, lo que conduce a un deterioro agudo en la función del órgano. Como una variante extrema del curso de la enfermedad, es posible la pionefrosis con formación de fístulas. Sin embargo, también es posible la autocuración, la llamada autoamputación del riñón: la imbibición de las cavidades con sales de calcio y la obliteración completa del uréter. Las complicaciones se desarrollan casi siempre, probablemente la formación de un foco tuberculoso en el riñón contralateral. Las curas se logran, por regla general, realizando una operación de transporte de órganos.

La tuberculosis del uréter generalmente se desarrolla en el tercio inferior (con afectación de la anastomosis vesicoureteral). Son posibles múltiples lesiones ureterales con deformaciones "definidas", formación de estenosis, lo que lleva a la muerte rápida del riñón (incluso con nefrotuberculosis limitada).

Tuberculosis de la vejiga - una de las complicaciones más graves nefrotuberkuloza, hacer que el paciente el mayor sufrimiento, reduce drásticamente la calidad de vida y difícil de tratar. El proceso específico se distribuye en el tracto urinario inferior en 10 a 45,6% de los pacientes con tuberculosis de sistema genitourinario, con la celebración de apuntado procedimientos de diagnóstico incluyendo biopsia de la pared de la vejiga, aumenta la frecuencia de detección de complicaciones a 80%.

Formas de cistitis tuberculosa:

• infiltrado tuberculoso
• erosivo y ulcerativo;
• cistitis espástica (microcistis falsa, y de hecho - GMF);
• verdadero arrugamiento de la vejiga (hasta completar la obliteración).

Los formularios anteriores pueden transferirse a uno más pesado secuencialmente o pasar por alto un paso intermedio. Si las formas tuberculoso-infiltrativas y erosivas-ulcerativas se pueden curar de forma conservadora, entonces, con verdaderas arrugas en la vejiga, se realiza una intervención quirúrgica para crear una vejiga oficial. La microcistis espástica es un estado límite, muy propenso a la transformación en una verdadera microcistis, es decir, la discapacidad del paciente.

En la etapa inicial, la tuberculosis de la vejiga se manifiesta en cambios paraespecíficos en la membrana mucosa en la región de la boca del riñón más afectado. Con la cistitis tuberculosa, la capacidad de la vejiga ya está disminuyendo en la etapa inicial de la enfermedad. La imagen cistoscópica se distingue por un gran polimorfismo.

Tal vez varias opciones para el desarrollo de la tuberculosis de la vejiga.

• Variante A: inflamación productiva con cuadro clínico latente. En la etapa inicial en la superficie de la membrana mucosa se visualizaron erupciones prosovasculares (tubérculos). Su localización puede ser diferente, pero con mayor frecuencia la erupción se detecta en la parte posterior o lateral, opuesta a la boca del riñón más afectado, la pared. Las erupciones no son muy resistentes, por lo que una biopsia de la pared de la vejiga debe realizarse inmediatamente cuando se detectan. La transición de la inflamación a la capa intersticial en ausencia de un tratamiento completo y temprano por lo general da como resultado la contracción de la vejiga en diversos grados.
• Variante B: las erupciones prosovasculares están rodeadas por una zona de hiperemia, es posible la ulceración. En ausencia de tratamiento, los focos patológicos se combinan para completar el daño a la membrana mucosa.
• Opción B: la formación de una úlcera solitaria con bordes irregulares y rebajados, rodeada por una zona de hiperemia con contornos borrosos.
• Opción D - inflamación exudativa surge cuando mucosa total de la lesión de la vejiga ( "llameante vejiga"), caracterizado edema bulloso, la hemorragia y la ocurrencia de contacto pronunciada hiperemia prevención de bocas de identificación.

En la etapa inicial de la uretritis tuberculosa, las bocas externas externas permanecen normales, pero el catéter encuentra una obstrucción cuando se mueve hacia adelante (generalmente 2-4 cm). El edema bulloso de la boca se desarrolla posteriormente. Su gravedad puede ser tan grande que, si es necesario cateterizar la boca, se realiza previamente la electrorecepción transuretral del toro. Cuando se forma un proceso fibroso, la boca se deforma, adquiere forma de embudo y deja de encogerse.

La presencia de elementos patológicos en la membrana mucosa y (o) disuria se considera una indicación para realizar biopsias gipoplásticas de la pared de la vejiga con la captura de la submucosa. Realizar un estudio patomorfológico y bacteriológico de la biopsia. Cuando hay una lesión total de la membrana mucosa de la vejiga, hemorragias de contacto expresadas y la ubicación de elementos patológicos en las inmediaciones de la boca del uréter, la biopsia está contraindicada.

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Diagnostico de tuberculosis del sistema genitourinario

El diagnóstico de la tuberculosis del sistema urogenital, así como cualquier otra enfermedad. Comenzar con el examen y cuestionar al paciente. Desde Hippocrates se sabe que la enfermedad deja una marca en la apariencia del paciente. Ya la primera mirada puede llevar a ciertos pensamientos. Por lo tanto, el acortamiento de las extremidades y joroba puede indicar aplazada en la infancia tuberculosis de los huesos y las articulaciones, aunque puede ser una consecuencia de la lesión. Cicatrices estrelladas ásperas en su cuello dejando sólo después de un tratamiento deficiente de linfadenitis tuberculosa. Junto con el clásico phtisicus habitus (palidez, cara Haggard con un rubor febril y ojos chispeantes) Conocer es otra opción - un joven agotado, a menudo con múltiples tatuajes (se sabe que el producto de tuberculosis más virulentas de los presos). Por el contrario, los pacientes con tuberculosis de la impresión sistema genitourinario completamente sano; las mujeres tienden a tener un poco de comida aumentada, rubicunda. A menudo, los pacientes toman una postura forzada - mantenga una mano en la parte baja de la espalda (excepción - la tuberculosis aguda del sistema urogenital).

Encuesta

Al recoger una anamnesis, se debe prestar especial atención al contacto del paciente con pacientes con tuberculosis por humanos o animales. Es necesario establecer su duración e intensidad; para aclarar si el paciente estaba enfermo de tuberculosis. Especialmente alarmante sobre el daño específico a los órganos del sistema genitourinario es el hecho de la tuberculosis avanzada en la infancia y (o) la tuberculosis diseminada de los pulmones.

Los niños tienen la tuberculina anual para detectar la infección tuberculosa y para determinar indicaciones para las vacunas de refuerzo para la prevención de la tuberculosis del sistema genitourinario, que contiene Mycobacterium tuberculosis viva atenuada. Para esto, se inyecta 0,1 ml de tuberculina purificada que contiene 2 unidades de tuberculina por vía intradérmica (en el antebrazo). Los resultados se evalúan después de 24, 48 y 72 horas. Un resultado negativo es la ausencia de cualquier reacción en la piel; dudoso - la formación de focos de hiperemia con un diámetro de hasta 5 mm; prueba positiva: la aparición de hiperemia y pápulas con un diámetro de 5 a 17 mm, que indica inmunidad a la tuberculosis. Si, después de la introducción de tuberculina purificada en el antebrazo se formó diámetro pápula mayor que 17 mm (reacción hiperérgica) o negativo por primera vez después de que hubiera una respuesta positiva, entonces el niño se considera positiva: que está sujeta a la vigilancia en los dispensarios de tuberculosis.

La reacción hiperféxica o el cambio de una prueba de tuberculina en un niño pequeño es evidencia de un problema epidémico en la familia.

Es por eso que la información sobre la presencia en la familia de los niños con un doblez de la reacción de Mantoux o colapso hipereérgico se considera de importancia informativa.

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Diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis del sistema genitourinario

Los estudios de laboratorio de rutina son poco informativos en el diagnóstico de la tuberculosis del sistema genitourinario. Cuando hemograma torpid durante los parámetros de proceso se mantienen dentro de los valores normales, y con los activos, los cambios de rumbo rápidamente progresivas ocurrir que son típicos para cualquier inflamación: aumento de ESR, leucocitosis, cambio puñalada fórmula leucocitaria.

El análisis de orina para la tuberculosis del sistema genitourinario puede ser normal solo si el parénquima renal se ve afectado en los niños. Con respecto al rasgo específico (incluso cuando se combina con pielonefritis inespecífica), considere una reacción ácida de la orina (pH = 5.0-5.5). En varias regiones de Rusia, endémica para la urolitiasis, la reacción ácida de la orina es característica de la población. Sin embargo, este es un síntoma importante, y los laboratorios deben ser requeridos para cuantificar la reacción de la orina.

Casi todos los pacientes con formas destructivas nephrotuberculosis nota piuria (piuria), aunque recientemente observa con más frecuencia en pacientes con tuberculosis renal, caracterizado hematuria monosimptomom (con glóbulos blancos normales en el sedimento de la orina). A.L. Shabad (1972) eritrotsiturii considera uno de los principales síntomas de la tuberculosis y el riñón mostró que en el 81% de los pacientes, aunque algunos investigadores fijos esta característica sólo en el 3-5% de los pacientes nefrotuberkulozom.

La hematuria es una parte integral de la tríada de los principales síntomas urológicos y la más manifiesta y alarmante entre ellos. Al estudiar la orina según Nechiporenko, la norma es la detección de 2 mil eritrocitos en 1 ml de orina. W. Hassen y MJ Droller (2000) en el 9-18% de los voluntarios sanos se registraron microhematuria y llegaron a la conclusión de que en la microscopía normal de sedimento de la orina puede ser considerado como no más de tres detección de eritrocitos en el campo de visión.

N. Sells y R. Sokh (2001) observaron 146 pacientes dentro de los dos años posteriores a la macrogematuria de etiología poco clara. Todos fueron cuidadosamente examinados, pero ni la ecografía ni la urografía excretora ni la cistoscopia revelaron ninguna enfermedad del sistema genitourinario causante de macromiembra. 92 pacientes en el futuro no se presentaron quejas del sistema urogenital, y no hubo cambios en las pruebas de orina. En uno de ellos, 7 meses después, se encontraron cálculos pélvicos; cinco pacientes se sometieron a una RTU de próstata (tres para su adenoma y dos para cáncer). Quince personas murieron durante el período de observación, pero ninguna de ellas causó una enfermedad urológica u oncológica. Solo 33 (22.6%) de 146 pacientes tuvieron episodios repetidos de macrogematuria.

N. Sells y R. Soh concluyeron que la macrogematuria sin causa no es infrecuente en la práctica urológica y requiere un examen en profundidad solo cuando se repita, lo que ocurre en el 20% de dichos pacientes.

Según la literatura, la nefrotuberculosis se combina con urolitiasis en 4-20% de los casos. A menudo, las áreas calcificadas de caseous en el riñón se confunden con concreciones. La salida de cálculos en la anamnesis, ausencia de piuria, cólico repetido, un aumento en el contenido de sales en la orina es más evidencia de urolitiasis. Sin embargo, en cualquier caso, se debe llevar a cabo una búsqueda activa de Mycobacterium tuberculosis en la orina en estos pacientes.

Hasta ahora, la pregunta sigue abierta: qué es primario. Por un lado, la tuberculosis del sistema genitourinario como una enfermedad que cura a través de la cicatrización y la calcificación, contribuye a la violación del metabolismo de la orina y el calcio, creando así condiciones favorables para la formación de cálculos. Por otro lado, la urolitiasis, la disrupción brusca de la urodinámica en una persona infectada, es un requisito previo patogénico para la aparición de la nefrotuberculosis.

Según algunos informes, se observa una combinación de urolitiasis y tuberculosis renal en el 4,6% de los casos. El principal síntoma clínico en tales pacientes es el dolor, que ocurre más a menudo con lesiones combinadas y menos pronunciado con nefrotuberculosis aislada. Este síntoma con tuberculosis del sistema genitourinario y urolitiasis tiene un origen común: retención crónica o aguda de orina por encima del obstáculo (cálculos, estenosis, edema). La causa del dolor puede determinarse solo después de un análisis de todos los datos de exploración clínica y radiológica.

Cabe señalar que la combinación de urolitiasis y tuberculosis renal agrava significativamente el curso de la enfermedad. Por lo tanto, si los pacientes con nefrotóxica aislada tenían insuficiencia renal crónica en el 15,5% de los casos, el desarrollo de urolitiasis provocó un deterioro de la función renal en el 61,5% de los pacientes. En tales pacientes, la intolerancia a las drogas a menudo surgió, la intoxicación duró más, la efectividad del tratamiento fue menor. Entre los pacientes con comorbilidades, 10.2% desarrollaron una recaída temprana de tuberculosis renal, mientras que en el contingente del dispensario la frecuencia de recaída de la misma localización fue solo de 4.8%.

Por lo tanto, el diagnóstico diferencial entre la urolitiasis y la nefrotuberculosis es difícil debido a la similitud de los síntomas principales y requiere que el médico recele constantemente de la tuberculosis en pacientes con urolitiasis. Los pacientes con tuberculosis renal en combinación con urolitiasis están sujetos a un seguimiento más prolongado en las clínicas ambulatorias activas, ya que tienen un mayor riesgo de exacerbación y recaída de la enfermedad.

El aumento de proteína en la orina para nefrotuberculosis no es típico. Como regla general, la proteinuria en esta enfermedad es falsa, es decir se debe a piuria y hematuria concomitantes.

Las pruebas funcionales del hígado y los riñones durante mucho tiempo se caracterizan por índices normales. La insuficiencia renal crónica se desarrolla solo en cada tercer paciente con nefrotuberculosis, con un proceso que ha desaparecido hace mucho tiempo o cuando se combina con una pielonefritis y / o urolitiasis específicas.

Lo principal en el diagnóstico de la tuberculosis del sistema genitourinario es la investigación bacteriológica. La orina se examina al realizar la siembra en diversos medios nutritivos (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). La misma porción de orina se somete a microscopía luminiscente. Tal táctica hace posible establecer el momento de la pérdida de viabilidad de la micobacteria tuberculosis (cuando en la microscopía de fluorescencia aún se detecta el patógeno, pero no da lugar a crecimiento en los medios).

En la nefrotuberculosis, la micobacteriuria es escasa, intermitente y, por lo tanto, es difícil de detectar. Es por eso que es necesario realizar al menos 3-5 estudios bacteriológicos (cultivos) consecutivos de orina. Su cumplimiento tres veces durante un día aumenta la siembra de Mycobacterium tuberculosis en 2,4 veces.

Es necesario prestar atención a la necesidad de un muestreo de orina estéril, ya que la contaminación de la muestra con una microflora no específica puede dar lugar a un resultado falso negativo. Anteriormente se creía que la tuberculosis Mycobacterium no permite el desarrollo de microflora intercurrente en la orina, e incluso había un síntoma de tuberculosis de los riñones - piuria aséptica, es decir. La presencia de pus en la orina en ausencia de crecimiento de microflora inespecífica. Actualmente, hasta el 75% de los pacientes tienen al mismo tiempo tuberculosis específica e inflamación inespecífica de la pelvis y el parénquima renal, lo que también reduce la frecuencia de identificación de micobacterias tuberculosis.

Además, debe pasar el menor tiempo posible entre la cerca de orina y su siembra (alrededor de 40-60 minutos). El incumplimiento de estas reglas reduce significativamente la efectividad de la investigación bacteriológica.

Recientemente, el diagnóstico de ADN se ha generalizado. En India, por ejemplo. El 85% de los pacientes con tuberculosis renal son diagnosticados con base en la detección en la orina de Mycobacterium tuberculosis por PCR. En Rusia, este método tiene una aplicación limitada debido a su alto costo y no siempre a una clara correlación con los resultados de los cultivos. Sin embargo, en la verificación general de Mycobacterium tuberculosis por el diagnóstico de ADN es muy prometedor ya que hipotéticamente puede permitir reducir significativamente la tuberculosis tiempo de reconocimiento de sistema genitourinario, y también determinar inmediatamente la sensibilidad de Mycobacterium tuberculosis a los principales fármacos anti-TB.

La microscopía del sedimento de orina, coloreado por Tsiol-Nielsen, no perdió su valor, aunque la sensibilidad de este método no es alta.

Una muestra biológica (patógenos contaminados con conejillos de indias) no se usa actualmente.

El examen bacteriológico de la orina, la secreción prostática, semen, tomada en el momento en que el principal o el agravamiento de cualquier enfermedad concomitante, aumenta en gran medida la probabilidad de detección de Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, el paciente de la enfermedad crónica recibe repetidamente múltiples antibióticos (incluyendo tetraciclinas, fluoroquinolonas y aminoglicósidos), el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis no se puede obtener sin la tuberculina provocación o láser.

Diagnóstico instrumental de la tuberculosis del sistema genitourinario

En los últimos años, el diagnóstico por ultrasonido se ha convertido en un método de investigación común y generalmente disponible. El uso de escáneres modernos ha llevado a un fuerte aumento en la frecuencia de detección de diversas enfermedades, en particular tumores y quistes renales. A veces es difícil diferenciar la formación de la cavidad y la caverna del riñón. En este caso, una prueba farmacológica puede ser útil: una inyección intravenosa de 20 mg de furosemida contribuye a una reducción "o, por el contrario, a un aumento en el tamaño del quiste renal. La cavidad no cambia debido a las paredes rígidas.

El examen por rayos X del sistema genitourinario es uno de los métodos más importantes para diagnosticar cualquier enfermedad urológica, incluida la tuberculosis del sistema genitourinario.

El estudio comienza con una visión general radiografías, lo que permite establecer la presencia o ausencia de sombras, sospecha de cálculo, la calcificación en los nodos de riñón y ganglios mesentéricos, y orientar sobre nuevas tácticas (por ejemplo, la necesidad de realizar las radiografías adicionales en posición de pie).

Para evaluar la función secretoria y excretora de los riñones, se utiliza la urografía excretora con inyección intravenosa de 20-40 ml de RKV (yopromil) y la posterior ejecución de una serie de imágenes. En ausencia o disminución de la función secretora, así como en caso de sospecha de violación de la evacuación, las imágenes diferidas se realizan después de 30, 60,90 minutos y, según las indicaciones, más adelante.

La micción puede ser estimada sobre la estructura de la pelvis y las copas, para detectar la presencia o ausencia de degradación o deformación y determinar la relación de sombra en la radiografía simple y el sistema renal pielocalicial. Entonces, por ejemplo, una sombra, inequívocamente interpretada como un concremento en un riñón bajado, en un urograma excretor parece un ganglio linfático mesentérico calcificado. En las primeras etapas de la nefrotuberculosis, no hay signos radiográficos característicos. La destrucción se visualiza con mayor claridad, mayor es la cantidad de daño.

Las modernas máquinas de rayos X digitales permiten el posprocesamiento, la elección de parámetros físicos y técnicos óptimos, el encuadre. Las instantáneas se realizan no a la hora estándar, sino a la hora del mejor contraste del sistema de copa y pelvis. Considerable es la posibilidad de evaluar la urodinamia en tiempo real: solo con la ayuda de una máquina de rayos X digital se puede detectar el reflujo de la orina en un cáliz durante la urografía excretora. En el momento del estudio, también se deben realizar varias secciones tomográficas, lo que elimina el aumento de la neumatización del intestino y proporciona información adicional sobre la relación entre la educación en el parénquima y el sistema de cuenco y pelvis.

CT permite obtener una imagen sin un efecto de suma, lo que mejora significativamente la calidad de la evaluación de la estructura de los riñones. Con su ayuda puede visualizar el concremento negativo de rayos X, medir la densidad del foco patológico y. Por lo tanto, para llevar a cabo diagnósticos diferenciales entre la formación de líquido o tejido blando. La papilitis tuberculosa en la fase de calcificación en los urogramas excretores parece una compactación de la papila deformada, mientras que en los tomogramas computarizados se visualiza con mayor claridad.

La pielografía retrógrada se recomienda con contraste difuso del sistema de copa y pelvis en urogramas excretores (es muy informativo para la tuberculosis de los riñones). Gracias a este método de investigación, es posible no solo visualizar mejor el tracto urinario superior y las cavidades, sino también detectar la obstrucción del uréter debido a la estenosis formada (o emergente), que es fundamentalmente importante para determinar las tácticas de manejo del paciente.

Miccional cistografía permite determinar la capacidad de la vejiga, la presencia de la deformación y el reflujo vesicoureteral: medio zatok contraste disponible en la cavidad de la próstata, lo que confirma adicionalmente los genitales de pérdida. Dada la alta incidencia de la combinación de tuberculosis de los riñones y la próstata, a todos los hombres con nefrotuberculosis se les recomienda realizar una uretrografía, que muestra claramente las cavernas de la próstata.

Diagnóstico radioisotópico de la tuberculosis del sistema genitourinario

Radioisótopos renografiya juega un papel sólo en el rendimiento repetido durante una prueba de provocación (prueba de Shapiro-Grund), en el que el deterioro de los indicadores de función renal muestra la intensificación de proceso tuberculoso, causada por la introducción de la tuberculina. También se recomienda para determinar la función renal residual y las tácticas de tratamiento.

La ureteropieloescopia y la cistoscopia están indicadas en pacientes con piuria persistente, hematuria o disuria. Si la inflamación tuberculosa se limita al daño renal, sin la participación del tracto urinario en el proceso, entonces la mucosa de la vejiga puede ser absolutamente normal. En la etapa inicial de la cistitis tuberculosa, la capacidad de la vejiga puede ser suficiente, aunque, como regla general, se observa que disminuye. La imagen cistoscópica de la tuberculosis vesical se describió anteriormente.

En marcado inflamación de la mucosa de la vejiga ampollosas edema y de contacto hemorragias realizan cualquier actividad diagnósticamente endovezikalnyh (por ejemplo, orificio de cateterismo ureteral es difícil. En este caso, inmediatamente después de la revisión cistoscopia y detección de estas características debe ser producido solución aséptica a través del sistema cistoscopio drenaje, vacía vejiga entrar en 1-2 ml de 0,1% de sol de epinefrina en combinación con 5-10 ml de 2% trimecaína solución (lidocaína). Después de 2-3 minutos de exposición de nuevo Reflexion lnyayut solución aséptica de la vejiga. La epinefrina produce vasoconstricción y la reducción del edema de la mucosa, lo que facilita en gran medida el orificio de identificación y ureteral canulación, y permite la introducción de anestésico local mayor cantidad de solución y. Por lo tanto mejor enderezar la pared de la vejiga.

Cabe señalar que el método descrito anteriormente no puede usarse en pacientes primarios no tratados previamente, ya que la administración prematura de epinefrina y trimecaína no permitirá obtener información verdadera sobre la capacidad de la vejiga y el estado de su mucosa.

La presencia de elementos patológicos en la membrana mucosa y (o) disuria se considera una indicación para realizar biopsias gipoplásticas de la pared de la vejiga con la captura de la submucosa. La biopsia está dirigida a la investigación patomorfológica y bacteriológica (siembra). Se observaron observaciones cuando la conclusión histológica indicaba inflamación paraespecífica, y al momento de la siembra, se obtuvo el crecimiento de micobacterias de tuberculosis.

La uretroscopia no brinda información adicional; No se conoce ningún caso de diagnóstico de tuberculosis del sistema genitourinario por este método. Además, hay observaciones clínicas cuando los pacientes se sometieron a una uretroscopia con biopsia del tubérculo seminal en conexión con prostatitis persistente y coliculitis, mientras que se determinaron signos patomorfológicos de inflamación crónica. Sin embargo, posteriormente se descubrió que se trataba de máscaras de tuberculosis prostática.

Pruebas provocativas

Desde la verificación del diagnóstico por un análisis bacteriológico es posible ahora es menos de la mitad de los pacientes en la práctica clínica actual en el diagnóstico diferencial se tiene en cuenta el complejo epidemiológica, la historia clínica y médica, datos de laboratorio y radiológicos junto con los resultados de las pruebas de provocación. Se han desarrollado varios métodos que permiten establecer un diagnóstico de tuberculosis en el tracto urinario más rápidamente y con mayor precisión.

Indicaciones para realizar una prueba de provocación:

• anamnesis epidemiológica: contacto con pacientes con tuberculosis por animales, presencia de niños con un giro o reacción hipereérgica de muestras de tuberculina, tuberculosis previa (especialmente en la infancia o diseminada);
• prolongado, propenso a recaídas frecuentes durante la pielonefritis con signos clínicos de cistitis;
• sospecha de destrucción del cáliz según la urografía excretora;
• preservación de piuria (leucocituria) después de un curso de tratamiento con uroantisepticos.

Contraindicaciones para la prueba de provocación:

• destrucción obvia, que conduce a una disminución o pérdida de la función renal:
• piuria masiva en ausencia de crecimiento de flora banal;
• marcada intoxicación;
• fiebre;
• severidad severa y moderada del paciente, debido tanto a la nefrotuberculosis esperada como a la enfermedad intercurrente;
• tumor maligno de cualquier localización;
• macrogutheria.

En el diagnóstico de la tuberculosis del sistema genitourinario, se utilizan dos tipos de muestras provocativas.

Prueba de tuberculina de Koch con inyección subcutánea de tuberculina

Determinar el número de leucocitos en el sedimento de la orina de Nechyporenko realizar CBC y termometría realiza cada 2 h. Tercera tuberculina purificada continuación por vía subcutánea en la parte superior del brazo se introduce. La tuberculina, un producto de la actividad vital de la micobacteria, provoca la activación de la inflamación tuberculosa latente. Algunas obras están presentes recomendaciones administrados tuberculina lo más cerca posible al lugar deseado inflamación tuberculosa :. Tuberculosis pulmonar - en virtud de la hoja en el daño renal - en la región lumbar, etc. Sin embargo, los estudios han confirmado que la respuesta específica independiente del sitio de la inyección de tuberculina, sin embargo, se utiliza por lo general administración subcutánea estándar.

Inicialmente, se utilizó una tercera dilución (1: 1000) de la llamada antigua tuberculina Koch (Alt-tuberculina Koch) para la prueba de tuberculina subcutánea. Sin embargo, en relación con la purificación insuficientemente alta de la tuberculina, se produjeron reacciones generales. Además, la complejidad de preparar la solución requería una capacitación especial para las enfermeras y no excluía un error en la dosificación. Ahora está utilizando la tuberculina purificada Linnikova, que se libera en forma de ampollas en una solución lista para usar. Actividad biológica 1 ml de esta solución corresponde a 20 unidades de tuberculina.

Como regla general, se administran 50 unidades de tuberculina para realizar una prueba provocadora de tuberculina. Es posible inyectar 20 unidades de tuberculina con una historia de reacción pronunciada o 100 unidades de tuberculina, en ausencia de una respuesta al diagnóstico estándar de la tuberculina en el pasado. Dentro de las 48 horas posteriores a la introducción de la tuberculina, la termometría se continúa cada 2 horas y la prueba general de sangre y la prueba de Nechiporenko se repiten dos veces. Y también llevar a cabo el examen bacteriológico de la orina y la eyaculación. Al evaluar la prueba de tuberculina, se tienen en cuenta los siguientes indicadores:

• reacción general: deterioro de la salud, aumento de la temperatura corporal, aumento de la disuria. Se consideran cambios importantes en el análisis clínico de la sangre: con una prueba de tuberculina positiva, se produce o se produce leucocitosis. Aumenta la ESR, disminuye el número absoluto de linfocitos:
• reacción de knock-off: es posible la formación de hiperemia e infiltración en el lugar de introducción de la tuberculina;
• reacción focal: fortalecimiento o aparición de leucocituria, hematuria, micobacteria.

En presencia de reacciones focales y al menos otras dos, nasales y (o) generales, es posible diagnosticar la tuberculosis. La verificación bacteriológica del diagnóstico es posible mucho más tarde, a veces solo después de 3 meses. Sin embargo, la inyección subcutánea de tuberculina aumenta la siembra de Mycobacterium tuberculosis en la tuberculosis urogenital en un 4-15%.

La provocación con láser está contraindicada en el diagnóstico diferencial con el proceso tumoral.

En la admisión después de un examen clínico y la indicación de determinación de la petición desafiando un paciente realizar la general de la sangre y la orina, la Nechyporenko muestra, cultivo de orina para M. Tuberculosis y fluorescente sedimento de orina microscopía de frotis.

Luego, la irradiación local transcutánea diaria se lleva a cabo usando un láser infrarrojo que genera radiación continua con una longitud de onda.

Posible combinación de provocación láser con terapia ex juvantibus. Si un paciente tiene una inflamación inespecífica, entonces la terapia con láser implementa los efectos tales como la mejora de la urodinámica, la mejora del suministro de sangre al riñón, el aumento de la concentración de drogas en el cuerpo, que. A largo plazo, afectará positivamente los resultados del tratamiento. Si el paciente tiene inflamación tuberculosa, se activa en el contexto de la terapia con láser y se fijará mediante pruebas de laboratorio de control.

La duración de la terapia ex juvantibus del primer tipo es de diez días. Si, después de realizar un tratamiento integral de etiopatogénico no específica terminado quejas de dolor en los riñones y palpitaciones dolor al orinar, orina normalizada, el diagnóstico de la tuberculosis del sistema urogenital puede ser rechazada. Tal paciente está sujeto a la supervisión del urólogo de la red médica general. Con la mejora incompleta de los indicadores de laboratorio y la preservación de las quejas, se recomienda continuar el examen.

Terapia ex juvantibus del segundo tipo: el nombramiento de 3-4 fármacos antituberculosos de acción dirigida estrecha. Para el tratamiento de ex juvantibus del segundo tipo, solo son adecuados los siguientes fármacos: isoniazida. Pirazinamida, etambutol, etionamida (protionamida) y ácido aminosalicílico.

Algoritmo para el diagnóstico de tuberculosis en el tracto urinario

Salud general médico debe sospechar la tuberculosis del sistema genitourinario y la conducta recomendada en estos casos, el examen mínimo y el diagnóstico - la ftiziourologa competencia (excluyendo situaciones de verificación patológica del diagnóstico después de la biopsia o cirugía, pero en esta situación, quieren ver las instituciones TB micropreparados patólogo tener grandes. Experiencia en diagnosticar tuberculosis).

Por lo tanto, un paciente (o en tres de cada cinco casos, el paciente), por lo general de mediana edad, que tiene un historial de una pielonefritis en curso a largo plazo con exacerbaciones frecuentes, acude al fisioterapeuta para su consulta.

En la primera etapa, se llevan a cabo un examen exhaustivo, una entrevista con el paciente y un análisis de los registros médicos disponibles. Tal vez varias opciones para futuros desarrollos.

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La primera opción

El paciente tiene "estigma de tuberculosis" - cicatrices estelares retraídas en el cuello después de la linfadenitis tuberculosa transferida; hay otras indicaciones de la enfermedad en la historia o en el fluorograma hay bolsas de calcificación del tejido pulmonar y otros; en análisis - piuria y (o) hematuria; en urogramas - cambios destructivos. Este paciente generalmente lanzó tuberculosis renal cavernoso, y él debe nombrar inmediatamente un tratamiento patogénico compleja y quimioterapia, contra el que realice el laboratorio clínico completo, bacteriológico y el examen radiológico para determinar el volumen de la lesión.

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La segunda opción

El mismo paciente, pero según los urogramas, la función renal no está determinada. Asignar tratamiento etiopatogenético para nephrotuberculosis polycoavernous, en dinámicas realizar la renografía de radioisótopos. Si después de 3-4 semanas no se restaura la función renal, se realiza una nefrectomía. Cuando la verificación patomorfológica del diagnóstico continúa el tratamiento, en ausencia de signos de tuberculosis activa, la inflamación del paciente se da de alta bajo la supervisión de un urólogo en el lugar de residencia.

La tercera opción

El paciente recibió un buen tratamiento antibacteriano en la institución médica, complementado con un complejo de terapia patogénico, pero en los análisis se conserva una leucocituria moderada (hasta treinta células en el campo de visión). En urogramas: contraste oportuno del sistema cáliz-pelvis, existe una sospecha de destrucción; posible retención. En este caso, el paciente se somete a una prueba de láser.

Si al final de su ganancia leucocituria fija y de glóbulos rojos, una disminución en el número absoluto de linfocitos en la sangre periférica y se encontró mikobakteriuriya entonces diagnostica tuberculosis del sistema urogenital. La forma y el grado de lesión se establecen después de un examen radiográfico e instrumental detallado. Si no hay mejoría en los resultados de laboratorio, se administra la terapia ex juvantibus del primer tipo. Con el inicio de una mejoría significativa en diez días, nefrotuberculosis puede ser rechazada; el paciente es transferido bajo la supervisión de un urólogo o terapeuta en el lugar de residencia. A la conservación de los cambios patalógicos en los análisis de la orina siguen la quinta variante.

La cuarta opción

La piuria se encuentra en el paciente con cambios radiológicos moderados en los riñones. Se ha realizado un tratamiento inadecuado para la pielonefritis crónica en la instalación de tratamiento de la red general. En este caso, prescriba la terapia ex juvantibus del primer tipo, complementada por una provocación láser simultánea.

En la dinámica positiva expresada clínica y de laboratorio, se elimina el diagnóstico, y el paciente se transfiere bajo la supervisión del urólogo o el terapeuta en una residencia.

La quinta opción

Con la preservación de piuria, se realiza una prueba de provocación subcutánea de tuberculina. El resultado positivo de la provocación combinado con datos clínicos y anamnésticos permite diagnosticar la tuberculosis del sistema genitourinario y comenzar el tratamiento complejo: el grado de lesión se determinará en el curso de la investigación radiológica e instrumental adicional.

Sexta opción

Un resultado negativo de la prueba de Koch se considera una indicación para el tratamiento de ex juvantibus del segundo tipo. En este caso, hay dos resultados posibles. La mejoría de la condición del paciente y el saneamiento de su orina dan testimonio de la etiología de la tuberculosis y sirven como base para establecer un diagnóstico apropiado.

Séptima opción

Si después de tomar medicamentos antituberculosos durante 2 meses se mantiene la leucocituria, entonces. Lo más probable es que el paciente sufra de pielonefritis inespecífica. Dicho paciente está sujeto a una estrecha vigilancia por parte del urólogo de la red médica general con un examen de control, que incluye los cultivos de orina en Mycobacterium tuberculosis cada 3 meses. Así como también con la exacerbación de enfermedades subyacentes o concomitantes.

Por lo tanto, el diagnóstico diferencial de la tuberculosis del sistema genitourinario implica cuatro niveles:

• provocación láser;
• tratamiento de prueba del primer tipo;
• prueba provocadora de tuberculina;
• tratamiento de prueba del segundo tipo.

Para el primer nivel de investigación, se necesitan 10-14 días, la finalización del segundo nivel requiere 2 semanas, la tercera - 1 semana, y el cuarto nivel lleva 2 meses. En general, el diagnóstico puede tomar alrededor de 3 meses. Obviamente, el diagnóstico de la tuberculosis del sistema genitourinario es un proceso lento y laborioso que requiere un trabajo cuidadoso con el paciente en una institución especializada. Sin embargo, está claro que cuanto antes se convierte en paciente un psicisiólogo, mayores son las probabilidades de un resultado favorable.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la tuberculosis del sistema genitourinario es extremadamente difícil en primer lugar debido a la ausencia de síntomas patognomónicos y un patrón radiográfico característico. La fisiología moderna posee todo lo necesario para la curación completa del paciente tuberculoso con el sistema genitourinario, siempre que se detecte temprano. El principal problema no está ni en el diagnóstico diferencial de la enfermedad, sino en la selección de pacientes que sospechan de tuberculosis urinaria, ya que a veces no hay requisitos previos para esto. La tuberculosis del sistema genitourinario puede ser asintomática, latente, crónica y aguda bajo la máscara de cualquier enfermedad urológica. Particularmente difícil diagnóstico nefrotuberkuloza cuando se combina con pielonefritis crónica no específica (probabilidad - 75%), urolitiasis (hasta 20% de los casos), el desarrollo de anomalías del riñón (20% de los casos), cáncer de riñón.

La verificación del diagnóstico se lleva a cabo con la ayuda del examen bacteriológico, patomorfológico y sobre la base de datos de laboratorio clínico, rayos X y anamnésticos (que incluyen pruebas de provocación y terapia de prueba).

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Tratamiento de tuberculosis del sistema genitourinario

La obtención de una dinámica positiva distinta del cuadro clínico y los indicadores de laboratorio indica una etiología tuberculosa del proceso y requiere un cambio en el régimen de tratamiento para el estándar y para todo el complejo de medidas etiopatogénicas.

Para aclarar el diagnóstico, es permisible realizar una biopsia abierta o de punción del riñón, pero. Según muchos autores. El riesgo de esta intervención excede los posibles beneficios. La ausencia de función renal, confirmada por la urografía excretora y la renografía de radioisótopos, se considera una indicación para la nefrectomía.

En lesión tuberculosa sospecha aconsejable realizar una operación en un hospital de ftiziourologicheskogo, con cita obligatoria como la quimioterapia preoperatoria TB durante 2-3 semanas y la continuación del tratamiento después de la nefrectomía antes de que los resultados de un examen post mortem. Si se excluye la tuberculosis del sistema genitourinario, el paciente deja de tomar el medicamento: se transfiere bajo la supervisión de una clínica urólogo. Si se confirma el diagnóstico, el paciente recibe tratamiento antituberculosis completo.