Hepatitis crónica D

La hepatitis D crónica es el resultado de la hepatitis D viral aguda, que ocurre como una sobreinfección en portadores crónicos de marcadores de VHB. La frecuencia de la infección crónica por HDV es del 60-70%.

El virus de la hepatitis D ejerce un efecto citopatogénico sobre los hepatocitos, apoya constantemente la actividad del proceso inflamatorio en el hígado y, en consecuencia, promueve la progresión de la enfermedad.

Debido al hecho de que la replicación activa de HDV está regulada por la presencia de VHB, por lo general no ocurre la formación de hepatitis D crónica en el resultado de la coinfección manifiesta con los virus de la hepatitis D y B. La hepatitis D crónica se produce en el resultado de la coinfección latente y, especialmente, en la superinfección del HDV con la infección crónica por el VHB.

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Epidemiología de la hepatitis D crónica

La prevalencia de la hepatitis D crónica ha experimentado cambios significativos. Si hasta 1990 en toda la hepatitis B crónica en los niños estructura accionarial de la hepatitis D alcanzó el 30% en 5 años - hasta 10, que ahora es del 2,6%, lo que se explica por una fuerte caída en las clínicas de Moscú de los niños enfermos, hospitalizados en las áreas de Asia Central, Transcaucasia y Moldavia, que se sabe que son endémicas para la hepatitis D.

Actualmente, la incidencia de la hepatitis D crónica en Rusia es del 1%, mientras que en los países de Asia Central, y en particular en Turkmenistán, la proporción de hepatitis D crónica entre las hepatitis virales crónicas es del 8%.

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Pathomorfología de la hepatitis D crónica

No hay cambios morfológicos específicos característicos de la infección delta crónica. En algunos casos, la inflamación se limita a los límites de las zonas del portal y la enfermedad se clasifica como hepatitis crónica benigna de actividad mínima y baja. La mayoría de los pacientes con hepatitis B y D crónica experimenta infiltración periportal, que se combina con polilla, drenaje o necrosis puente de células parenquimatosas. Expresado puede ser infiltración intra-lobular.

Identificar tres tipos histológicos de hepatitis B crónica en presencia de infección delta:

• hepatitis crónica de alta actividad con cambios periateriales predominantes e inflamación difusa moderada en el lóbulo (en el 70% de los pacientes);
• hepatitis crónica con necrosis de puente y localizada en el área del puente por daño de hepatocitos y fibrosis (en 20% de los pacientes);
• hepatitis lobular crónica con una lesión lobular intensa asociada a la acumulación de macrófagos y linfocitos en sinusoides y en zonas de necrosis focal de hepatocitos (en 10% de los pacientes).

Como regla, en la infección delta, se nota la degeneración granular eosinofílica de hepatocitos individuales o grupos de células parenquimatosas. Un complejo de signos histológicos en forma de degeneración eosinofílica de esteatosis de hematocitos de gotitas pequeñas en combinación con una reacción pronunciada de macrófagos se considera como una posible manifestación del efecto citopático del virus de la hepatitis delta.

Está indicado que la lesión parenquimatosa es significativamente más pronunciada en los casos de hepatitis B y D crónica, en comparación con la del CHB "puro".

Subrayado hiperplasia estadísticamente significativa e infiltración mononuclear en las áreas de portal y el interior de los lóbulos en biopsias hepáticas de pacientes con hepatitis B crónica, que en pacientes sin marcadores de infección de la hepatitis delta crónica. Los cambios morfológicos en la hepatitis crónica de alta actividad causada por la infección delta se caracterizan por la ventaja de los procesos de proliferación del tejido conectivo sobre la respuesta inflamatoria en el hígado. En el estudio morfológico del hígado en pacientes adultos con HGD por el método de K. Ishak et al. (1995) encontraron que la actividad moderada o alta del proceso patológico se observó en casi el 90% de los casos, y la etapa de la cirrosis del hígado - en el 65%. Estos datos son consistentes con los resultados de otros investigadores que mostraron un grado significativo de severidad de daño hepático en CHB.

En consecuencia, las publicaciones disponibles con el análisis de la patomorfología de la infección delta no nos permiten extraer una conclusión definitiva sobre la especificidad y el aislamiento del daño hepático del virus HBV asociado con el virus de la hepatitis delta. Hay una sola información sobre la hepatitis D crónica en la infancia.

Hemos observado en niños con virus de la hepatitis B crónica y la presencia de los marcadores serológicos de hígado delta estuvo en una amplia gama - a partir de hepatitis crónica y mínima a la baja actividad de la alta actividad de la hepatitis crónica con cirrosis en transición; no se observó hepatitis lobular crónica. Sin embargo, cuando la comparación de los cambios morfológicos en el hígado, teniendo en cuenta la presencia o ausencia de virus se documentó marcadores delta predominancia inflamación más pesado en pacientes con hepatitis D crónica, en comparación con los de los pacientes que tenían solamente CHB. La proporción de hepatitis crónica de baja actividad en ausencia de anti-delta en el suero (CHB "puro") está documentada en el 32,2% de los casos. Así, en un grupo de pacientes con la infección delta en la hepatitis crónica variantes morfológicas con una frecuencia más alta (40%) que en los pacientes sin marcadores delta (14,9%) desarrollaron tsirrozogennoy anormal proceso orientado (p <0, 05).

Síntomas de la hepatitis D crónica

Hay dos variantes de infección delta crónica: hepatitis crónica D y CHB conjunta; HGD en el fondo del transporte del virus HBV.

En la primera variante, la hepatitis D crónica se produce en condiciones de replicación activa continua del VHB, que se documenta mediante la presencia de los marcadores adecuados de VHB y VHD en el suero sanguíneo.

Una característica distintiva de la segunda variante de la infección delta crónica es la ausencia de indicadores serológicos de la replicación de alto grado del VHB. Según los datos de observaciones clínicas en 52% de los pacientes que puede ser más probable para hablar de la presencia de una segunda realización de la infección crónica delta, ya que todos ellos en el suero no mostró NVeAg, pero había anti-HBe.

En cuanto al total de anti-HBc, se encontraron en todas las muestras de suero en pacientes con ambas variantes de infección delta crónica.

Perfiles de marcadores serológicos para la infección crónica del delta

Marcador serológico	Joint CGB y HBV	VHB en el fondo del portador HBV
NVSAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
ADN VHB	+	-
ARN HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Total anti-HDV	+	+

En los pacientes con baja actividad de los principales signos clínicos HGD son agrandamiento del hígado, a veces - los posibles síntomas de intoxicación de bazo como fatiga, irritabilidad. Algunos pacientes encuentran "contusiones" en las extremidades, signos extrahepáticas en forma de telangiectasias o eritema palmar. De las pruebas funcionales del hígado, hay hiperfermiamia moderada y una ligera disminución en el índice de protrombina. Los pacientes con hepatitis D crónica de alta actividad se caracterizan por síntomas de intoxicación y fenómenos de distensión. Casi la mitad de los pacientes identificados fatiga, inestabilidad emocional, agresividad en las relaciones con la familia y los compañeros Cuando la preservación del apetito en la mayoría de los pacientes son los signos de molestias gastrointestinales como náuseas, sensación de pesadez en el epigastrio y el hipocondrio derecho, distensión abdominal. La icteridad y la esclerótica subcyteric rara vez se recombinan. La hipertrofia hepática se observa en todos los pacientes. La mitad aumenta el bazo, reveló un síndrome hemorrágico "sinyachki" en las extremidades, el tronco, sangrado nasal corto y petequias limitado. Las telangiectasias a menudo se encuentran en forma de pequeños elementos. Principalmente en la cara, el cuello, las manos, el eritema palmar, que se caracteriza por manifestaciones pronunciadas de disproteinemia.

Las manifestaciones clínicas y de laboratorio de hepatitis D crónica con una transición a la cirrosis se presentaron intoxicación principalmente sintomática, dispéptico fenómenos esclerótica ictérica y la piel, un aumento significativo en el hígado y el sello que siempre ha estado de acuerdo con el cuerpo de alta ecogenicidad en la ecografía. Los síntomas persistentes eran una ampliación significativa de las manifestaciones hemorrágicas bazo y con grandes hemorragias nasales y erupciones en la frecuencia petehiatnyh. Casi todos los pacientes tienen eritema palmar. Junto con los síntomas clínicos graves en estos niños hay altos índices de enzimas de las células del hígado eran marcadamente menor índice de protrombina y subliman título aumenta el contenido de gamma-globulinas en el suero sanguíneo.

De acuerdo con D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), el curso conjunto de la hepatitis D crónica y el CHB en pacientes adultos es raro, en el 10-16% de los casos. Básicamente se indica supresión de la replicación de la hepatitis D virus de la hepatitis B. El cuadro clínico XGD no es significativamente diferente de la de CHB. Dominado por las quejas de carácter asténico (debilidad, fatiga, trastornos del sueño), pérdida de peso, dolor y pesadez en el cuadrante superior derecho. La ictericia es visto en algunos pacientes en el análisis bioquímico de grabado sangre aumento de ALT y actuar 3-10 veces, en algunos casos hay un aumento de la bilirrubina debido a la fracción de conjugado con un aumento simultáneo de los niveles de GGT, así como un aumento moderado en la concentración de gamma-globulina.

El curso y el resultado de la hepatitis D crónica

Cuando la hepatitis delta superinfección virus en pacientes con hepatitis B crónica, además del peligro de como portadores de HBV hepatitis fulminante, es extremadamente alta probabilidad de progresión del proceso patológico en el hígado y el rápido desarrollo de la cirrosis.

En este caso, se distinguen tres variantes principales del curso de HGD:

• progresando rápidamente con el desarrollo de la descompensación y la insuficiencia hepática en el período de varios meses a 2 años (en el 5-10% de los pacientes, principalmente consumidores de drogas psicotrópicas);
• Curso relativamente tranquilo y no progresivo (en 15% de los pacientes);
• el desarrollo de fibrosis severa y cirrosis hepática durante varios años con un estado estable y desarrollo de descompensación después de 10-30 años, en el 70-80% de los pacientes.

En los últimos años, al evaluar el curso y el pronóstico de los resultados de la hepatitis D crónica, se aborda cada vez más el genotipo del virus de la hepatitis D. Se ha establecido que el genotipo I se caracteriza por un espectro de diferentes variantes del curso; II genotipo - leve, principalmente no progresivo, y el genotipo III es el curso más grave y de evolución rápida con desenlace precoz en la cirrosis hepática.

La hepatitis D crónica se caracteriza por una persistencia prolongada de la actividad. Durante el período de observación de 2 a 10 años, solo el 24% de los pacientes notaron el inicio de la remisión persistente.

La relación entre el VHB y el virus de la hepatitis D en el proceso de hepatitis B y D crónica es ambigua. Muchos investigadores enfatizan el efecto inhibidor del virus de la hepatitis delta sobre la actividad del VHB. Al mismo tiempo, según los datos de otros autores, CHB y CGD pueden continuar durante mucho tiempo ante los signos de actividad replicativa de ambos patógenos.

Las observaciones muestran que cuando CHB HGD y se produce gradualmente NVeAg seroconversión para anti-HB, y la desaparición de la replicación del ADN del VHB en el virus de la hepatitis delta en curso (antígeno delta preservación en las células del hígado y el suero anti-delta en altos títulos). Al parecer con el tiempo cesa la replicación del VHB completa, y el proceso patológico activa en el hígado es apoyado por la reproducción de virus de la hepatitis delta. Esta pregunta fundamental necesita más estudio.

Diagnóstico de hepatitis crónica D

Con una gran infección con el virus de la hepatitis delta en el contexto de la infección viral crónica por VHB se manifiesta como síntomas clínicos de hepatitis aguda. De importancia decisiva es la detección en el suero de IgM anti delta previamente ausente. El valor de diagnóstico se da a la caída en la concentración de HBsAg en el momento de la sobreinfección con el virus de la hepatitis delta. De los otros criterios de diagnóstico para la superinfección, el delta se caracteriza por una caída en los títulos anti-HBc o su desaparición completa.

Notas importantes Rizzetto M. (2000) sobre la situación cuando está en presencia de un brillante delta superinfección clínica solamente un marcador de virus sólo pueden ser un antígeno delta en el tejido hepático. Dificultades diagnósticas en relación con la superinfección delta particularmente común cuando esto sucede en los portadores del virus de la hepatitis B en pacientes con Willy lenta CHB que no saben acerca de él o portadores de enfermedades. En estos casos, la detección de HBsAg con un cuadro clínico típico de hepatitis orienta de forma exclusiva el médico sólo en viral hepatitis B, y sólo la identificación de marcadores y virus delta que persisten en el futuro persistenniya NV5A§ permiten en última instancia hacer el diagnóstico correcto.

La tercera situación también es posible cuando se desconoce el inicio de la infección delta en el CHB actual y se diagnostica mediante el ingreso de otro examen clínico o de seguimiento. Los principales criterios para la infección delta en estos casos son la IgM anti delta detectada y el antidolor general en títulos permanentemente altos. En el curso subclínico de CHB, la presencia de infección delta se puede establecer sobre la base de la detección de anti-delta en títulos elevados.

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Tratamiento de la hepatitis D crónica

Dada la presencia de trastornos persistentes inmunológicos (parámetros de deficiencia y desequilibrio de la población de células T, macrófagos depresión) en pacientes con hepatitis D crónica, la mayoría de los médicos creen uso razonable de fármacos inmunomoduladores acción para corregir el estado inmune. Como inmunocorrectores, se usaron las cenizas de la izquierda (decaris), la vacuna BCG, la preparación del timo - tactivina.

Taktivina la influencia en los niños con hepatitis crónica D aumentaron en un 20-30% antes del tratamiento disminuyó el nivel de los linfocitos T y igualó relación T ayudantes / T-supresores - 10 ± 2,4 a 4,7-0.62 (p 0, 05). Después del final de la tactinoterapia, se observó una remisión clínico-bioquímica de 6 meses a 1 año en 1 de cada 6 pacientes.

Por lo tanto, la terapia inmunocorrectiva con XGD conduce a cambios positivos en los parámetros inmunológicos, pero no afecta significativamente la replicación del patógeno; la remisión se observó solo en pacientes individuales.

En adultos con hepatitis D crónica, la timosina, la ribavirina y la lamivudina fueron ineficaces (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Actualmente, el único medicamento para tratar pacientes con hepatitis D crónica es el interferón alfa, prescrito en dosis altas, de 5 a 10 millones de UI por día durante 12 meses o más. Se observa una respuesta estable solo en 10-15% de los pacientes. De acuerdo con los médicos nacionales, la frecuencia de una respuesta estable después de un ciclo de interferón alfa de 12 meses en pacientes con XGD fue del 16.6%.

Resumiendo los resultados, se debe enfatizar que la efectividad de la terapia inmunomoduladora y la terapia con interferón para la hepatitis D crónica en niños es baja e inestable, lo que coincide con los datos de Di Marco et al. (1996).

La misma conclusión con respecto a la terapia para XGD es hecha por otros médicos. Por lo tanto, F. Rosma et al. (1991) en un ensayo aleatorizado mostraron que el uso de interferón alfa en una dosis diaria convencional de 3 millones de UI durante 6-12 meses en pacientes adultos no conduce a la remisión en pacientes con CHD. Es cierto que la asignación de dosis muy altas (9-10 millones por día ME) pacientes interferón alfa adultos contribuye remisión en 15-25% de los pacientes con hepatitis crónica D. Sin embargo se sabe que el aumento de la dosis de interferón está cargada con un aumento en la frecuencia de eventos adversos graves de drogas.