Demencia: información general

La demencia es una alteración crónica, extensa, generalmente irreversible de la actividad cognitiva.

El diagnóstico de demencia se establece clínicamente; los estudios de laboratorio y neuroimagen se utilizan para el diagnóstico diferencial y la detección de enfermedades curativas. El tratamiento de la demencia es de apoyo. En algunos casos, los inhibidores de la colinesterasa mejoran temporalmente la función cognitiva.

La demencia puede desarrollarse a cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos (alrededor del 5% de ellos entre 65-74 años y el 40% - más de 85 años). Más de la mitad de estos pacientes necesitan atención médica externa. Al menos 4-5 millones de personas en los Estados Unidos tienen demencia.

De acuerdo con la definición más común que se puede usar en la práctica, la demencia es un trastorno de la memoria y, al menos, una función cognitiva más. Las funciones cognitivas incluyen: percepción (gnosis), atención, memoria, cuenta, habla, pensamiento. Es posible hablar sobre la demencia solo a condición de que estas violaciones de las funciones cognitivas provoquen dificultades apreciables en la vida cotidiana y en la actividad profesional.

Según el DSM-IV, la demencia se diagnostica en trastornos de la memoria que conducen a un defecto funcional y se combinan con al menos dos de los siguientes trastornos: afasia, apraxia, agnosia y violación de las más altas funciones reguladoras (ejecutivas). La presencia de delirio excluye el diagnóstico de demencia (American Psychiatric Association, 1994).

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Causas de la demencia

La demencia se puede clasificar de varias maneras: distingue la demencia del tipo Alzheimer y no Algeyme, cortical y subcortical, irreversible y potencialmente reversible, generalizada y selectiva. La demencia puede ser un trastorno neurodegenerativo primario o puede surgir como consecuencia de otras afecciones.

Los más comunes son la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy, frontotemporal (frontotemporal) demencia, demencia asociada al VIH. Otras condiciones asociadas con dementsiiey incluyen la enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad Shtroysslera-Scheinker-Geretmanna síndrome, enfermedad de priones y otros neurosífilis. La determinación de la causa de la demencia es difícil; el establecimiento final de un diagnóstico a menudo requiere una investigación anatomopatológica post mortem del cerebro. Los pacientes pueden tener más de 1 tipo de demencia (demencia mixta).

Clasificación de la demencia

Clasificación	Ejemplos
Neurodegenerativo primario (cortical)	Enfermedad de Alzheimer Demencia front-temporal Demencia mixta con componente de Alzheimer
Vascular	Enfermedad lacunar (p. Ej., Enfermedad de Binswanger) Demencia multiinfarto
Asociado con cuerpos Levy	Enfermedad de cuerpos Levi difusos Parkinsonismo en combinación con demencia Progresión de la parálisis supranuclear Basamiento cortico de la degeneración ganglionar
Asociado con la intoxicación	Demencia asociada con el consumo crónico de alcohol Demencia asociada con la exposición prolongada a metales pesados u otras toxinas
Asociado con infecciones	Demencia asociada a una infección por hongos (p. Ej., Criptococo) Demencia asociada con infección por espiroquetas (p. Ej., Sífilis, borreliosis calcárea) Demencia asociada a una infección viral (p. Ej., VIH, postencephalitic)
Asociado con la contaminación por priones	Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Asociado con daño estructural al cerebro	Tumores del cerebro Hidrocefalia normotensiva Hematoma subdural (crónico)

Algunos enfermedad cerebral orgánico (tal como hidrocefalia de presión normal, hematoma crónica subdural), trastornos metabólicos (incluyendo hipotiroidismo, la deficiencia de vitamina B ₁₂ ) y la intoxicación (por ejemplo, plomo) puede conducir a disminuir la pérdida de funciones cognitivas, que, sin embargo, se mejoran bajo la influencia terapia. Estas condiciones a veces se llaman demencia reversible, pero algunos expertos limitan el uso del término "demencia" únicamente a situaciones de pérdida irreversible de funciones cognitivas. La depresión puede parecerse a la demencia (y, por signos formales, se llamó seudodegmentación); estas dos condiciones patológicas a menudo coexisten juntas. Los cambios en la actividad cognitiva inevitablemente ocurren con la edad, pero no pueden considerarse demencia.

Cualquier enfermedad puede agravar los déficits cognitivos en pacientes con demencia. La demencia a menudo se desarrolla en pacientes con demencia. Drogas, especialmente las benzodiazepinas y los fármacos anticolinérgicos (en particular, algunos antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos, benztropina), pueden exacerbar temporalmente los síntomas de la demencia, también puede ser alcohol, incluso en dosis moderadas. El resultante insuficiencia renal o hepática progresiva, o puede disminuir la eliminación de los fármacos y conducir al desarrollo de intoxicación por drogas después de años de uso de drogas en la dosis estándar (por ejemplo, propranolol).

Causas de la demencia

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Síntomas de la demencia

Con la demencia, todas las funciones cognitivas sufren. A menudo, la pérdida de la memoria a corto plazo puede ser el único síntoma. A pesar de que los síntomas existen en un intervalo de tiempo determinado, se pueden dividir en tempranos, intermedios y tardíos. La personalidad y los cambios de comportamiento pueden desarrollarse en la etapa temprana o tardía. El motor y otros síndromes de déficit neurológico focal ocurren en diferentes etapas de la enfermedad, dependiendo del tipo de demencia; más temprano se desarrollan con demencia vascular y más tarde con la enfermedad de Alzheimer. La frecuencia de las convulsiones aumenta en parte en todas las etapas de la enfermedad. Las psicosis (alucinaciones, estados maníacos o paranoia) ocurren en aproximadamente el 10% de los pacientes con demencia, aunque un porcentaje significativo de pacientes presenta síntomas temporales.

Los primeros síntomas de la demencia

Aparición temprana de signos de pérdida de memoria; se vuelve difícil entrenar y retener nueva información. Problemas de lenguaje (especialmente en la selección de palabras), cambios de humor, el desarrollo de cambios personales. Los pacientes pueden tener problemas progresivos con el cuidado personal diario (manipulación de un talonario de cheques, encontrar una ruta, olvidar la ubicación de las cosas). El pensamiento abstracto, la perspicacia y el razonamiento se pueden reducir. Los pacientes pueden reaccionar ante la pérdida de independencia y memoria por irritabilidad, hostilidad y excitación.

Agnosia (pérdida de la capacidad para identificar objetos en función sensorial de seguridad), apraxia (pérdida de la capacidad para llevar a cabo un acto motor pre-planificado y bien conocido, a pesar de la conservación de la función motor) o afasia (pérdida de la capacidad para entender el habla o productos) posteriormente puede restringir la capacidad funcional del paciente.

Aunque los primeros síntomas de la demencia pueden no reducir la sociabilidad, los familiares informan un comportamiento inusual en medio de labilidad emocional.

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Síntomas intermedios de demencia

Los pacientes se vuelven incapaces de aprender y aprender nueva información. La memoria para eventos distantes se reduce, pero no se pierde en lo más mínimo. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener la actividad de la vida diaria (incluido bañarse, comer, vestirse, necesidades fisiológicas). Los cambios personales están aumentando. Los pacientes se vuelven irritables, agresivos, se concentró en su personalidad, sin compromisos y muy fácil llegar a ser amargado, o se convierten en pasivos con el mismo tipo de reacciones, depresión, incapaces de hacer un juicio final, la falta de iniciativa y tratar de alejarse de la actividad social. Se pueden desarrollar trastornos de conducta: los pacientes pueden perderse o volverse súbitamente agitados, hostiles, poco comunicativos o físicamente agresivos.

En esta etapa de la enfermedad, los pacientes pierden la sensación de tiempo y espacio, ya que no pueden utilizar de manera efectiva el entorno habitual y las señales sociales. Los pacientes a menudo se pierden, no pueden encontrar su habitación y baño de manera independiente. Siguen caminando, pero con un mayor riesgo de caídas, lesiones por desalineación. Los cambios en la percepción o comprensión pueden acumularse y transformarse en psicosis con alucinaciones y paranoia y manía. El ritmo del sueño y la vigilia a menudo está desorganizado.

Síntomas tardíos (severos) de demencia

Los pacientes no pueden caminar, comer ni realizar ninguna otra actividad diaria, desarrollan incontinencia urinaria. La memoria a corto y largo plazo se pierde por completo. Los pacientes pueden perder la capacidad de tragar. Desarrollan un riesgo de desnutrición, neumonía (especialmente causada por aspiración) y úlceras por presión. A medida que se vuelven absolutamente dependientes de la ayuda de otros, es absolutamente necesario colocarlos en hospitales para recibir cuidados a largo plazo. Finalmente, se desarrolla el mutismo.

Dado que estos pacientes no son capaces de informar de cualquier síntoma para el cuidado de la salud y por el hecho de que a menudo en pacientes de edad avanzada no desarrollan fiebre y leucocitosis en respuesta a la infección, el médico debe confiar en su propia experiencia y conocimiento en los casos en que el paciente tiene signos de una enfermedad física. En las etapas finales, se desarrolla un coma y la muerte generalmente proviene de una infección infectada.

Síntomas de la demencia

Demencia Diagnóstica

El diagnóstico se centra en la distinción entre delirio y demencia y el establecimiento de las áreas del cerebro que se han convertido en objeto de lesión, y una evaluación de la probable reversibilidad de la causa de la enfermedad. La diferencia entre la demencia y el delirio es decisiva (ya que los síntomas del delirio con tratamiento inmediato suelen ser reversibles), pero puede ser difícil. En primer lugar, se debe prestar atención. Si el paciente no presta atención, es probable que ocurra delirio, aunque la demencia progresiva también puede ir acompañada de una pronunciada pérdida de atención. Otros signos que distinguen el delirio de la demencia (por ejemplo, la duración del deterioro cognitivo) se especifican en la colección de anamnesis, examen físico, evaluación de las causas específicas de la enfermedad.

La demencia también debe separarse de los problemas de memoria asociados a la edad; las personas mayores tienen problemas de memoria (en forma de reproducción de información) en comparación con los más jóvenes. Estos cambios no son progresivos y no afectan significativamente las actividades diarias. Si esas personas tienen suficiente tiempo para aprender nueva información, su efectividad intelectual sigue siendo buena. Las deficiencias cognitivas moderadamente expresadas son quejas subjetivas de la memoria; la memoria es más débil que el grupo de referencia de edad, pero otras esferas cognitivas y actividades diarias no se violan. Más del 50% de los pacientes con deterioro cognitivo leve desarrollan demencia dentro de los 3 años.

La demencia también debe separarse del deterioro cognitivo en un contexto de depresión; estas deficiencias cognitivas se resuelven en el tratamiento de la depresión. Los pacientes de edad avanzada que están deprimidos muestran signos de deterioro cognitivo, pero a diferencia de los pacientes con demencia, tienden a exagerar (subestimar) la pérdida de memoria y rara vez se olvidan de los eventos actuales importantes o los puntos de referencia personales.

Con un examen neurológico, se revelan signos de retraso psicomotor. En el proceso de examen, los pacientes con depresión hacen pocos esfuerzos por responder, mientras que los pacientes con demencia a menudo gastan un esfuerzo considerable, pero responden de manera incorrecta. Con la coexistencia simultánea en un paciente con depresión y demencia, el tratamiento de la depresión no contribuye a la restauración completa de las funciones cognitivas.

La mejor prueba para detectar la demencia es evaluar la memoria a corto plazo (por ejemplo, memorizar 3 sujetos y la capacidad de nombrarlos después de 5 minutos); los pacientes con demencia olvidan la información simple después de 3-5 minutos. Otra prueba de evaluación puede servir como una evaluación de la capacidad de nombrar objetos de varios grupos categóricos (por ejemplo, una lista de animales, plantas, muebles). Los pacientes con demencia tienen dificultades para nombrar incluso una pequeña cantidad de objetos, los mismos para los cuales no hay demencia, llamar fácilmente a más de ellos.

Además de la pérdida de diagnóstico de memoria a corto plazo de la demencia requiere el establecimiento de la presencia de al menos los siguientes trastornos cognitivos: afasia, apraxia, agnosia o una pérdida de la capacidad de planificar, organizar, observar la secuencia de acciones, o de pensamiento abstracto (violación del "ejecutivo" o control, funciones de regulación). Cada tipo de deficiencia cognitiva puede afectar significativamente la pérdida de actividad funcional y representar una pérdida significativa del nivel de funcionamiento preexistente. Además, el deterioro cognitivo solo puede manifestarse en el fondo del delirio.

La anamnesis y exploración física son que estar centrado en los síntomas de las enfermedades sistémicas que pueden indicar una posible causa delirio o enfermedades curables que pueden causar deterioro cognitivo (deficiencia de vitamina B12 que desarrolla una sífilis, hipotiroidismo, depresión).

Se debe realizar un estudio formalizado del estado mental. En caso de que no haya delirio, la puntuación menor a 24 confirma la demencia; la corrección del nivel de educación aumenta la precisión del diagnóstico. Si no hay dudas en el diagnóstico de la demencia, los pacientes deben someterse a pruebas neuropsicológicas completas, lo que ayudará a identificar los síndromes de deficiencia específicos inherentes a la demencia.

El examen debe incluir SHS, evaluación de la función hepática y el nivel de la hormona tiroidea, la concentración de vitamina B12. Si el estudio clínico confirma la presencia de trastornos específicos, se muestran otros estudios (que incluyen pruebas de VIH, sífilis). La punción lumbar rara vez se realiza, pero puede estar indicada si hay una infección crónica o si existe una sospecha de neurosífilis. Se pueden usar otras encuestas para eliminar las causas del delirio.

La CT o MRI debe realizarse al comienzo del examen de un paciente con demencia o después de un cambio repentino en el estado cognitivo o mental. La neuroimagen puede revelar cambios estructurales reversibles (a saber, hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales, hematoma subdural) y trastornos metabólicos (incluida la enfermedad de Galloworlden-Spatz, enfermedad de Wilson). A veces, el EEG es útil (por ejemplo, con caídas periódicas y comportamiento extraño y excéntrico). La MRI funcional o la TC de emisión de fotón único pueden proporcionar información sobre la perfusión cerebral y ayudar con el diagnóstico diferencial.

Demencia Diagnóstica

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Pronóstico y tratamiento de la demencia

La demencia generalmente tiene un curso progresivo. Sin embargo, la tasa (tasa) de progresión varía ampliamente y depende de una serie de razones. La demencia acorta la expectativa de vida esperada, pero el puntaje de supervivencia varía.

Las actividades que brindan seguridad y brindan condiciones ambientales de vida apropiadas son extremadamente importantes en el tratamiento, así como en la atención del tutor. Algunos medicamentos pueden ser útiles.

Seguridad del paciente

La terapia ocupacional y la fisioterapia determinan la seguridad del paciente en el hogar; El objetivo de estas medidas es prevenir los accidentes (especialmente las caídas), el manejo de los trastornos del comportamiento y planificar acciones correctivas en caso de progresión de la demencia.

Se debe evaluar en qué medida el paciente puede funcionar en diferentes circunstancias (en la cocina, en el automóvil). En caso de que el paciente no pueda realizar estas acciones y permanezca en la situación anterior, pueden ser necesarias algunas medidas de protección (incluida la estufa a gas / eléctrica no incluida, restricción de acceso al automóvil, confiscación de llaves). Algunas situaciones pueden requerir que el médico informe al Departamento de Gestión del Tráfico sobre un paciente con demencia, ya que en determinadas circunstancias dichos pacientes ya no pueden seguir conduciendo. Si el paciente tiene una tendencia a salir de la casa y deambular, es necesario instalar un sistema de alarma de monitoreo. En última instancia, es posible que se requiera asistencia (ayudantes domiciliarios, servicios de atención domiciliaria) o cambiar el entorno (actividades diarias sin escaleras ni escalones, dispositivos de asistencia, asistencia de enfermeras profesionales).

Medidas para modificar el ambiente

Proporcionar servicios adecuados para un paciente con condiciones ambientales de demencia puede ayudar a obtener un sentido de confianza en la capacidad de autoservicio y en su propia personalidad. Tales actividades incluyen entrenamiento de orientación en la sala; iluminación brillante, ambiente brillante y familiar, minimizando nuevas influencias y regular, con un pequeño número de tensiones, la actividad del paciente.

Un calendario y un reloj grandes deberían convertirse en la condición habitual para la actividad diaria y la ayuda con la orientación; El personal médico debe tener una insignia grande registrada y presentarse repetidamente al paciente. Los cambios en el entorno del paciente, el orden establecido (establecido) deben explicarse cuidadosa y simplemente al paciente, al tiempo que se evitan los procedimientos de emergencia. Los pacientes necesitan tiempo para comprender y familiarizarse con los cambios que se han producido. Explicar al paciente la secuencia de sus acciones (por ejemplo, visitar un baño o comer alimentos) es necesario para evitar la resistencia o reacciones incorrectas. A menudo, las visitas de personal médico y personas familiares apoyan a los pacientes en un estado socialmente adaptado.

La sala debe estar lo suficientemente iluminada y contener estímulos sensoriales (que incluyen radio, televisión, iluminación nocturna) para ayudar al paciente a permanecer concentrado y concentrar su atención. Es necesario evitar el silencio, la oscuridad, colocar al paciente en habitaciones aisladas.

La actividad ayuda a los pacientes a funcionar mejor, aquellos con intereses específicos antes de la demencia tienen un pronóstico más favorable. La actividad debe ser divertida, respaldada por una cierta estimulación, pero no involucre demasiadas opciones (alternativas) y tareas complejas. Los ejercicios físicos ayudan a reducir la actividad motora excesiva, la estabilidad alterada y mantener el tono necesario del sistema cardiovascular, por lo que deben realizarse diariamente. Los ejercicios también pueden ayudar a mejorar el sueño y reducir los trastornos del comportamiento. La terapia ocupacional y la musicoterapia ayudan a mantener un control motor preciso y apoyan la estimulación no verbal. La terapia grupal (en este sistema, terapia de reminiscencia, socialización de la actividad) puede ayudar a mantener la experiencia conversacional e interpersonal.

Drogas contra la demencia

La exclusión del uso o la restricción de las dosis de medicamentos que afectan el sistema nervioso central a menudo mejora el estado funcional del paciente. La sedación y los anticolinérgicos deben excluirse, con una tendencia a empeorar el curso de la demencia.

Inhibidores de la colinesterasa tales como donepezil, rivastigmina y galantamina, en cierta medida, eficaces en la mejora de las funciones cognitivas en pacientes con enfermedad de Alzheimer o la demencia con cuerpos de Lewy y pueden ser útiles para otras formas de demencia. Estas drogas, al inhibir la acetilcolinesterasa, aumentan el nivel de acetilcolina en el cerebro. Tales nuevos fármacos, tales como memantina, puede ayudar a retardar la progresión de la demencia moderada a severa y se pueden utilizar junto con inhibidores de la colinesterasa.

Otros medicamentos (incluidos los antipsicóticos) se usan para controlar los trastornos del comportamiento. Los pacientes con demencia y signos de depresión deben tratarse con fármacos del grupo de antidepresivos no anticolinérgicos, preferiblemente del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Ayuda a la enfermera

Los familiares más cercanos tienen la gran responsabilidad de cuidar a un paciente con demencia. Las enfermeras y los trabajadores sociales pueden capacitarlos a ellos y a otros cuidadores acerca de cómo satisfacer mejor las necesidades de los pacientes (incluida la forma de distribuir la guardería y realizar cálculos financieros), la capacitación debe ser continua. Otras fuentes (incluidos grupos de apoyo, materiales educativos, Internet) deberían estar disponibles. Las enfermeras pueden experimentar estrés situacional. El estrés puede ser causado por la ansiedad sobre la protección del paciente y una sensación de frustración, agotamiento, enojo y resentimiento por tener que cuidar tanto de alguien. La asistencia médica debe prestar atención a los primeros signos de los síntomas en los cuidadores estrés y la depresión y, si es necesario, el apoyo en la asistencia a los especialistas (incluidos los trabajadores sociales, nutricionistas, enfermeras, especialistas en el cuidado del hogar). Si los pacientes con demencia desarrollan lesiones inusuales, es necesaria una evaluación de los posibles malos tratos del paciente anciano.

El fin de la vida

Debido al hecho de que la crítica y el pensamiento en pacientes con demencia se ha deteriorado de manera constante, puede ser necesario designar un miembro de la familia, tutor o abogado para manejar los asuntos financieros. En las primeras etapas de la demencia, antes de que el paciente esté incapacitado, sus deseos con respecto a la custodia deben ser claros y adaptarse a la orden deseada de sus asuntos financieros y legales (incluyendo la fiabilidad del abogado y la fiabilidad del abogado, uno de los principales casos médicos). Una vez firmados estos documentos, se debe evaluar la capacidad del paciente y se corrigen los resultados de esta evaluación.

Tratar la demencia

Demencia y psiquiatría forense

La demencia se define en la ICD-10 como un síndrome causado por una enfermedad cerebral, que generalmente es crónica o progresiva. En este caso, hay un déficit característico de varias funciones corticales superiores, en particular la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el conteo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y los juicios. Todo esto sucede con una mente clara. A menudo, en paralelo, hay una disminución en el comportamiento social y el control emocional. La reducción de las capacidades cognitivas generalmente da como resultado problemas significativos en la vida diaria, en particular los relacionados con el lavado, el vestirse, el comer, la higiene personal y el aseo. La clasificación de los tipos de este trastorno se basa en los procesos subyacentes de la enfermedad. Dos tipos principales: la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad cerebrovascular. Entre otros, se debe mencionar la enfermedad de Pick, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Parkinson y las enfermedades relacionadas con el VIH. Lishman define la demencia como "la derrota común adquirida del intelecto, la memoria y la personalidad, pero sin la derrota de la conciencia". A diferencia del delirio o la intoxicación, con la demencia, la conciencia no debe nublarse. Debe haber evidencia de un factor orgánico específico etiológicamente asociado con este trastorno, o tal factor orgánico puede suponerse.

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Demencia y ley

Efecto de la demencia puede manifestarse en la mejora de sujetos irritabilidad, el aumento de la agresividad o la sospecha (que puede conducir a la violencia), así como la desinhibición (que puede conducir a este tipo de delitos como el comportamiento sexual no deseado) o el olvido (como resultado puede ser delitos como tienda robada por distracción). La demencia cae claramente dentro de la definición de enfermedad mental dada en la Ley de Salud Mental de 1983. En consecuencia, la demencia puede ser la base de las recomendaciones para el tratamiento de acuerdo con ciertos artículos de la Ley de Salud Mental. El tribunal está interesado en el grado de demencia y también en cómo afecta el juicio y el comportamiento del delincuente. La gravedad de la enfermedad es importante para determinar el grado de circunstancias atenuantes o la responsabilidad.

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