Obliteración de la bronquiolitis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Bronquiolitis obliterante - una enfermedad del grupo de la "enfermedad de la vía aérea pequeña", que afecta a los bronquios - diámetro de la vía aérea de menos de 2,3 mm, no teniendo la matriz del cartílago y las glándulas mucosas.

Hay bronquiolos terminales y respiratorios. Los bronquiolos terminales (membranosos) pertenecen a las vías respiratorias que respiran aire, su pared contiene células musculares lisas. Los bronquiolos terminales se dividen en bronquiolos respiratorios 1, 2, 3.

Los bronquiolos respiratorios de tercer orden se ramifican en cursos alveolares, que se ramifican de 1 a 4 veces y terminan en sacos alveolares. Tres generaciones de bronquiolos respiratorios, cursos alveolares y sacos alveolares constituyen el departamento respiratorio, en el que se produce el intercambio de gases entre el aire y la sangre.

La pared de los bronquiolos respiratorios contiene células epiteliales ciliadas y alveolocitos y no tiene células musculares lisas. El número de células ciliadas disminuye con la ramificación de los bronquiolos respiratorios y aumenta el número de células cúbicas no exfoliadas.

Los bronquiolos respiratorios pertenecen al tracto respiratorio de transición, es decir tomar parte en el intercambio de aire y gas.

área de la sección de las vías respiratorias pequeñas de 53 a 186 cm ³, que es varias veces mayor que el área de la tráquea (3-4 cm ³ ) y el gran bronquios (4-10 cm ³ ). La proporción de pequeñas vías respiratorias representa solo el 20% de la resistencia respiratoria total. Es por eso que el daño a los bronquiolos en las primeras etapas de la enfermedad puede no ir acompañado de una sintomatología marcada. Aparece un cuadro clínico brillante con una derrota ya desaparecida de las vías respiratorias pequeñas.

Causas y patogenia de la obliteración de la bronquiolitis

Las principales causas de la enfermedad son:

• trasplante del complejo corazón-pulmón, médula ósea;
• infecciones virales (virus sincicial respiratorio, VIH, adenovirus, citomegalovirus, etc.);
• Infección por Mycoplasma;
• inhalación de sustancias tóxicas (dióxido de azufre, nitrógeno, cloro, fosgeno, amoníaco, cloropicrina, etc.);
• enfermedades difusas del tejido conectivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren);
• tomar ciertos medicamentos (D-penicilamina, preparaciones de oro, sulfasalazina);
• enfermedad inflamatoria del intestino;
• radioterapia;
• IgA-nefropatía;
• Síndrome de Stephen-Johnson (una forma de eritema exudativo multiforme agudo, caracterizado por un curso extremadamente grave).

Las formas que se desarrollaron después del trasplante de pulmón son las más estudiadas. En la mayoría de los casos, se puede determinar la causa de la obliteración de la bronquiolitis. Si la causa es desconocida, hable sobre la forma idiopática de la enfermedad.

Con la obliteración de bronquiolitis en los bronquiolos, se desarrolla inflamación y, posteriormente, fibrosis severa.

Los principales factores patogénicos son:

• producción excesiva de citoquinas, entre las cuales juegan un papel importante el gamma-interferón y la interleucina 1-0; con la obliteración de la bronquiolitis, la expresión génica de estas citoquinas aumenta. La interleucina 1-beta regula el crecimiento de los linfocitos y su diferenciación, y la citotoxicidad y el interferón gamma induce la expresión de antígenos del sistema HLA de clase II para las células epiteliales de los bronquiolos y regula la producción de inmunoglobulinas;
• aumento de la expresión de antígenos del sistema HLA de clase II en las células epiteliales bronquiolares (este mecanismo es importante principalmente para las formas autoinmunes, medicinales postrasplante de la enfermedad);
• activación de linfocitos T citotóxicos;
• alta actividad del factor de crecimiento derivado de plaquetas, que estimula la proliferación de fibroblastos;
• aumento de la secreción de células epiteliales de bronquiolos de fibronectina, que es un quimioaptactante para fibroblastos;
• un aumento significativo en la actividad de integrinas que realizan la función de adhesión de fibroblastos, células endoteliales a fibronectina, fibrinógeno. La adhesión celular a la fibronectina se produce con la ayuda de la alfa-5-beta-1-integrina, al fibrinógeno, con la ayuda de alfa-5-beta-3-integrina. Estos procesos estimulan la fibrosis en los bronquiolos.

Las principales manifestaciones patomorfológicas de la enfermedad son:

• infiltrado inflamatorio bronquiolar o peribronioolar de densidad variable;
• desarrollo de bronquioloectasias con estasis de secreción, acumulación de macrófagos, tapones mucosos;
• obliteración parcial o completa de los bronquiolos con un tejido conectivo cicatricial áspero;

Con la bronquiolitis obliterante, los bronquiolos terminales generalmente se ven afectados. Los bronquiolos respiratorios, los cursos alveolares, los sacos alveolares y los alvéolos no están involucrados en el proceso inflamatorio. Además de las vías respiratorias pequeñas, los bronquios grandes también están involucrados en el proceso inflamatorio, a menudo muestran bronquioloectasias cilíndricas, tapones mucosos, exudado purulento, infiltración inflamatoria crónica.

En la bronquiolitis obliterante postrasplante, las lesiones vasculares pulmonares son características.

Síntomas de obliteración de la bronquiolitis

Las principales manifestaciones clínicas de la bronquiolitis obliterante son:

1. La disnea progresiva es un síntoma cardinal de la enfermedad. Al principio, la dificultad para respirar se preocupa principalmente después del esfuerzo físico, pero en el futuro crece rápidamente y se vuelve constante.
2. La tos de bajo rendimiento es un síntoma común de la enfermedad.
3. La auscultación de los pulmones en diferentes etapas de la enfermedad auscultar sibilancias seca, a veces inspiratorio característica "chirrido", especialmente en las regiones inferiores de los pulmones, pero a medida que progresa la enfermedad vesicular respiración se vuelve más atenuada y estertores secos desaparecer.
4. El proceso patológico a menudo implicaba grandes bronquios, en la que puede producirse la colonización bacteriana (más frecuentemente Pseudomonas aeruginosa), hongos (Aspergillus fumigatus) flora, por lo tanto parece temperatura corporal alta, tos productiva, formando posiblemente bronquiectasia.
5. En las últimas etapas de la enfermedad, se desarrolla una cianosis cálida difusa, "hinchando" la respiración, una tensión pronunciada de los músculos respiratorios auxiliares.

El inicio de la bronquiolitis obliterante puede ser agudo (después de la inhalación de ácido clorhídrico o dióxido de azufre, después de infecciones virales), retrasado, es decir después de un intervalo de luz (después de la inhalación de óxido nítrico) y un gradual, casi invisible - en enfermedades difusas del tejido conectivo y después del trasplante de pulmón.

Diagnóstico de obliteración de la bronquiolitis

La investigación instrumental

Radiografía de los pulmones

Cuando se realiza un examen de rayos X, puede haber una mayor transparencia de los pulmones (hiper-aire), con menor frecuencia, una diseminación débilmente expresada en el tipo de malla focal. Sin embargo, estos cambios se observan solo en el 50% de los pacientes.

Tomografía computarizada de alta resolución

Bronquiolos Normalmente no modificados en un tomograma ordenador no se pueden ver, puesto que el espesor de sus paredes no son más que 0,2 mm, que es menor que el poder de resolución del método en la bronquiolitis obliterante bronquiolos se hacen visibles debido al engrosamiento inflamatorio y fibrótico de las paredes.

Los signos típicos de diagnóstico en los tomogramas de computadora son:

• apagones ramificados pequeños o nódulos centrolobulillares (debido al engrosamiento peribronquial);
• bronquiectasia, revelada en la exhalación en el 70% de los pacientes;
• el carácter "manchado" de la oligemia mosaico debido a la hipoventilación y la "trampa de aire" (la obliteración de los bronquiolos impide la evacuación completa del aire). La obliteración de los bronquiolos se acompaña de una vasoconstricción secundaria en un contexto de hipoxia local. La oligemia mosaica se manifiesta por el hecho de que la región del parénquima pulmonar que corresponde a los bronquiolos sin cambios se vuelve más densa en la exhalación, y las áreas afectadas son super transparentes.

Pruebas funcionales

El examen de la función de la respiración externa revela violaciones según el tipo obstructivo:

• disminución de la ventilación máxima de los pulmones;
• reducción en FVC y FEV1, así como en el índice de Tiffno (FEV / ZHEL).

Un aumento en la concentración de óxido nítrico en el aire exhalado también se considera característico.

Investigación de la composición del gas sanguíneo

Los más característicos son hipoxemia e hipocapnia, con menos frecuencia se detecta hipercapnia.

Broncoscopia, biopsia pulmonar

La broncoscopia es poco informativa, ya que el proceso patológico se localiza distal a los bronquios, en los bronquiolos y rara vez está disponible para su inspección. La biopsia transbronquial o de pulmón abierto revela cambios inflamatorios y fibroplásticos característicos en los bronquiolos.

Clasificación clínica

La Sociedad Internacional para el Trasplante de Corazón y Pulmón (1993) propone determinar el nivel basal de FEV1 como la media de las dos mediciones previas más grandes para determinar el grado de obliteración de la bronquiolitis, y luego comparar el valor presente del FEV1 con la línea base.

• 0 grados: FEV1 más del 80% de la línea de base.
• I grado: FEV1 - 66-79% del nivel inicial.
• II grado: FEV1 - 51-65% del nivel inicial.
• III grado: FEV1 menos del 50% de la línea de base.

Además, es necesario evaluar el patrón histológico para detectar signos de obliteración de la bronquiolitis.

• Tipo A: no hay signos de obliteración de la bronquiolitis (o no se realizó una biopsia).
• Tipo B: signos morfológicos de obliteración de la bronquiolitis.

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