Investigación del sistema nervioso autónomo

En muchos casos, un análisis exhaustivo de las molestias del paciente y la información anamnésica sobre la función de la esfera genitourinaria y el recto, la presencia de aumento de la sudoración, urgencia urinaria imperiosa, incontinencia urinaria y disfunción eréctil (en varones) es suficiente para evaluar las funciones vegetativas. Se recomienda un estudio más detallado del sistema nervioso vegetativo en pacientes que presenten las molestias correspondientes, así como en diversas polineuropatías.

Presión arterial, frecuencia cardíaca

• La prueba ortostática está diseñada para evaluar la participación del sistema nervioso simpático en el soporte vegetativo de la actividad. La presión arterial y la frecuencia cardíaca (FC) se miden con el paciente acostado y luego de pie. La presión arterial y la FC se miden nuevamente 3 minutos después de asumir una posición vertical. Con un soporte vegetativo de la actividad normal, la FC (en 30 por minuto) y la presión arterial sistólica (en 20 mm Hg) aumentan inmediatamente después de la transición a una posición vertical, mientras que la presión arterial diastólica cambia poco. Estando de pie, la FC puede aumentar en 40 por minuto y la presión arterial sistólica puede disminuir en 15 mm Hg por debajo del nivel inicial o permanecer sin cambios; la presión arterial diastólica no cambia o aumenta ligeramente en comparación con el nivel inicial. Se diagnostica un soporte autonómico insuficiente si una prueba ortostática muestra una caída en la presión arterial sistólica de 10 mm Hg o más inmediatamente después de moverse a una posición vertical o de 15 mm Hg o más estando de pie. En este caso, se debe asumir una insuficiencia del sistema nervioso simpático y la probabilidad de hipotensión arterial ortostática. Se diagnostica un soporte autonómico excesivo si la presión arterial sistólica aumenta más de 20 mmHg inmediatamente después de la postura vertical; si la frecuencia cardíaca aumenta más de 30 por minuto; o si solo se observa un aumento aislado de la presión arterial diastólica.

• La prueba del puño cerrado también se utiliza para evaluar el soporte vegetativo de la actividad. El paciente aprieta el puño durante 3 minutos con una fuerza equivalente al 30 % de la máxima posible (determinada con un dinamómetro). Normalmente, la presión arterial diastólica aumenta 15 mmHg o más. En caso de insuficiencia vegetativa, dicho aumento no se produce.
• La prueba de respiración profunda evalúa el sistema nervioso parasimpático. Se le pide al paciente que respire profunda y espaciadamente (6 respiraciones por minuto). En una persona sana, la respiración profunda y espaciada reduce el pulso al menos 15 veces por minuto. Una disminución de menos de 10 veces por minuto indica una disminución de la actividad del sistema nervioso vago.
• La prueba de presión ocular (Dagnini-Ashner) permite evaluar la reactividad del sistema nervioso parasimpático. Con las yemas de los dedos, presione los globos oculares del paciente, acostado boca arriba, hasta que sienta un ligero dolor. Continúe el efecto durante 6 a 10 segundos. Normalmente, al final de la prueba, el pulso del paciente disminuye de 6 a 12 por minuto. Una disminución más pronunciada (reacción vagal) indica un aumento de la reactividad vegetativa; una menos pronunciada, una disminución de la reactividad vegetativa. La ausencia de reacción o un aumento paradójico de la frecuencia cardíaca (reactividad vegetativa alterada) indica el predominio del tono del sistema nervioso simpático.

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Transpiración

Para evaluar la sudoración, palpe la piel. En casos dudosos, puede recurrir a la prueba de yodo-almidón. Se lubrica la piel del paciente con una solución de yodo en una mezcla de alcohol etílico y aceite de ricino (yodo - 1,5; aceite de ricino - 10; alcohol etílico - 90). Unos minutos después de secarla, se espolvorea uniformemente la piel con almidón en polvo. A continuación, se induce artificialmente la sudoración (una dosis de ácido acetilsalicílico por vía oral y un vaso de té caliente). En las zonas donde se secreta sudor, el almidón reacciona con el yodo, adquiriendo una coloración púrpura oscura intensa. Las zonas sin sudoración permanecen sin coloración.

Micción

Si el paciente se queja de dificultad para orinar, primero se palpa el abdomen. En algunos casos, esto permite detectar una vejiga distendida y sobrellenada. La naturaleza de los trastornos urinarios suele determinarse mediante los resultados de una exploración urodinámica instrumental (cistomanometría, uroflujometría ).

La lesión del lóbulo frontal, especialmente bilateral, provoca una disminución de las influencias inhibitorias descendentes sobre el centro urinario espinal, lo que se manifiesta por urgencias urinarias imperiosas e incontinencia urinaria (vejiga central desinhibida). La sensibilidad vesical y la sensación de llenado se conservan, y la función de los esfínteres vesicales no se ve afectada, ya que su inervación espinal está intacta. La vejiga central desinhibida es típica de las personas mayores y también se presenta con daño cerebral difuso. Los trastornos cognitivos contribuyen a los trastornos urinarios.

La lesión medular aguda por encima de los segmentos sacros (lesión medular) causa shock espinal, en el cual se inhibe la función del detrusor y la vejiga se llena excesivamente. Puede presentarse incontinencia por rebosamiento. Posteriormente, a medida que se desarrolla espasticidad en las piernas, el detrusor también se vuelve espástico (hiperactivo) debido a la pérdida del control inhibitorio suprasegmentario y a la liberación de los segmentos sacros intactos y sus arcos reflejos locales. Se forma una vejiga suprasacra, o vejiga refleja automática, que no está sujeta a control voluntario, funciona automáticamente (el detrusor se contrae reflejamente en respuesta al llenado) y se manifiesta por incontinencia urinaria imperativa. La sensación de plenitud vesical y su sensibilidad al orinar se reducen o se pierden, ya que se interrumpen las vías sensoriales ascendentes en la médula espinal.

El daño a las neuronas parasimpáticas de los segmentos sacros (S2 S3 ₎ o a sus axones (traumatismos, radiculomieloisquemia, meningomielocele) provoca atonía vesical, aunque la sensibilidad vesical puede estar preservada (vejiga infrasacra, vejiga paralítica motora). Se produce retención urinaria, con el rebosamiento de orina de la vejiga. En este caso, es posible la incontinencia por rebosamiento o incontinencia urinaria paradójica (isquuria paradójica): se presentan signos tanto de retención urinaria (la vejiga se rebosa constantemente y no se vacía por sí sola) como de incontinencia (la orina sale gota a gota debido a la distensión mecánica del esfínter externo). La presencia constante de una cantidad significativa de orina residual en la vejiga conlleva un alto riesgo de desarrollar una infección del tracto urinario.

La lesión de los nervios periféricos que inervan la vejiga o de las raíces espinales posteriores provoca su desaferentación. Pierde sensibilidad y se vuelve atónica (vejiga extramedular periférica, vejiga paralítica sensitiva). Esta forma de vejiga es típica de la polineuropatía autonómica diabética (tabes dorsal). Se pierde la sensación de llenado vesical y desaparece el reflejo de vaciado, lo que resulta en un rebosamiento vesical. Se produce incontinencia por rebosamiento. La presencia constante de orina residual en la vejiga se asocia con un alto riesgo de infección del tracto urinario.

La vejiga "autónoma" queda completamente desprovista de inervación (daño secundario a los ganglios vesicales intramurales durante el estiramiento prolongado de las paredes vesicales). En este caso, se desactiva el reflejo intramural, que se cierra a nivel de la pared vesical y es la base para la excitación de reflejos más complejos. En estos casos, la información sensorial sobre la vejiga está ausente, y la pared vesical no percibe los impulsos eferentes, lo que se manifiesta por atonía vesical y retención urinaria.

Síndrome meníngeo

Los síntomas meníngeos aparecen con la inflamación de las meninges ( meningitis ), con su irritación por derrame de sangre ( hemorragia subaracnoidea ) y, con menor frecuencia, con intoxicación exógena o endógena y aumento de la presión intracraneal (tumores cerebrales). Los signos meníngeos más reveladores incluyen rigidez de los músculos occipitales, síntoma de Kernig y síntoma de Brudzinsky. Todos los síntomas meníngeos se examinan con el paciente en decúbito dorsal.

• Para detectar la rigidez de los músculos occipitales, el médico coloca la nuca del paciente sobre su mano y espera a que los músculos del cuello se relajen. Luego, flexiona cuidadosamente el cuello del paciente, acercando la barbilla al pecho. Normalmente, con la flexión pasiva del cuello, la barbilla toca el pecho; con la irritación de las meninges, hay tensión en los músculos del cuello y la barbilla no llega al pecho. Cabe recordar que la limitación del rango de movimiento en la columna cervical puede deberse a la artrosis de las articulaciones facetarias de las vértebras cervicales (espondiloartrosis). Sin embargo, con la espondiloartrosis, la flexión del cuello no se ve tan afectada y, al mismo tiempo, la rotación lateral del cuello se ve significativamente limitada, lo cual no es típico del síndrome de irritación meníngea. La rigidez severa de los músculos del cuello también es posible en la enfermedad de Parkinson, pero si se continúa aplicando una suave presión en la nuca, el cuello puede flexionarse completamente, aunque el paciente puede experimentar una ligera molestia.
• Síntoma de Kernig: La pierna del paciente se flexiona en ángulo recto a la altura de la cadera y la rodilla, y luego se estira a la altura de la rodilla. Cuando las meninges se irritan, se siente tensión en los músculos flexores de la parte inferior de la pierna, lo que impide estirarla.
• Síntomas de Brudzinski: al intentar inclinar pasivamente la cabeza del paciente hacia el pecho, se produce una flexión en las articulaciones de la cadera y la rodilla (síntoma de Brudzinski superior); un movimiento similar de los miembros inferiores también es causado por la presión sobre la sínfisis púbica (síntoma de Brudzinski medio); un movimiento de flexión similar en el miembro inferior contralateral ocurre al realizar la prueba de Kernig (síntoma de Brudzinski inferior).