Neurinoma (schwannoma): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El neurilemoma (sin.: neurinoma, schwannoma) es un tumor benigno de los neurolemocitos de los nervios periféricos craneales o espinales. Se localiza en el tejido subcutáneo de la cabeza, el tronco y las extremidades, a lo largo de los troncos nerviosos. El tumor suele ser solitario, redondo u ovalado, a menudo de consistencia densa, de color amarillo rosado y con un diámetro no superior a 5 cm. Puede ser doloroso, a veces con irradiación del dolor a lo largo del nervio correspondiente.

Se origina en las estructuras de Schwann que forman la vaina de mielina nerviosa. De lo contrario, la enfermedad se denomina neurinoma o tumor de la vaina nerviosa.

Un schwannoma se presenta como un nódulo redondo y denso rodeado por una cápsula. Se caracteriza por un crecimiento principalmente lento, de aproximadamente 1 a 2 mm por año, aunque se conocen casos de desarrollo intensivo-agresivo y malignidad. [ 1 ]

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Epidemiología

El schwannoma puede ser tanto benigno como maligno. Esta neoplasia se diagnostica con relativa poca frecuencia: aproximadamente en el 7 % de los pacientes con sarcomas de tejidos blandos. La patología se detecta principalmente en personas de mediana edad y en mujeres, con una frecuencia ligeramente superior a la de los hombres.

El schwannoma intracraneal se presenta en el 9-13% de todos los procesos tumorales cerebrales. Cuando hablamos de neurinoma cerebral, solemos referirnos al schwannoma del nervio auditivo (también conocido como neurinoma acústico y vestibular), ya que otros pares craneales se ven afectados con mucha menos frecuencia. La patología múltiple (incluida la bilateral) es más típica de la neurofibromatosis.

El schwannoma orgánico puede aparecer en la región nasofaríngea y en la cavidad nasal, así como en el estómago y los pulmones, la laringe, la lengua, la amígdala palatina, en el espacio retroperitoneal y en el mediastino.

La malignidad del schwannoma es posible, aunque en la práctica es relativamente rara.

Causas neurinomas (schwannomas)

Las causas exactas de la formación del schwannoma, al igual que muchas otras neoplasias nerviosas, no se comprenden completamente. El nódulo se forma mediante la proliferación de estructuras de Schwann a partir de fibras nerviosas mielinizadas.

Se ha demostrado que el tumor está asociado con una mutación en genes individuales del cromosoma 22, responsables de la producción de una proteína que inhibe el crecimiento de las células de Schwann. La síntesis proteica incorrecta provoca un crecimiento excesivo de estas estructuras. Sin embargo, aún no se han determinado las causas de los fallos mutacionales en el cromosoma 22. No se descarta la influencia de altas dosis de radiación o una intoxicación química prolongada, ni la participación de otros tumores benignos (incluidos los hereditarios). [ 3 ]

Factores de riesgo

El principal factor de riesgo para el desarrollo de schwannoma es la neurofibromatosis tipo 2. Se trata de una patología genética relativamente rara, caracterizada por una mayor propensión a tumores benignos, principalmente schwannomas bilaterales del octavo par de nervios craneales. La enfermedad se transmite por herencia autosómica dominante y no guarda relación con el género.

El schwannoma hereditario es unilateral, a veces combinado con neurofibromas o meningiomas, neuromas de otros nervios craneales, astrocitomas y ependimomas espinales.

Otros posibles factores de riesgo incluyen:

• efectos de la radiación;
• influencias químicas;
• antecedentes hereditarios cargados (hubo o hay familiares en la familia que padecen neuromas u otros procesos tumorales).

Patogenesia

El schwannoma es una neoplasia, generalmente benigna y con menos frecuencia maligna, que se desarrolla a partir de las estructuras de Schwann de la membrana nerviosa. La lesión presenta una naturaleza histogenética general y se distingue por su localización. Macroscópicamente, el schwannoma es un elemento nodular redondeado, claramente definido, rodeado por una cápsula fibrosa. En sección, pueden detectarse inclusiones amarillentas, especialmente evidentes en los neurinomas intracraneales. Con frecuencia, se observan zonas de angiomatosis y transformación quística en forma de filas paralelas de células fusiformes que rodean la región acelular de la matriz fibrosa. Estas filas celulares se denominan cuerpos de Verocai y son más típicas del schwannoma espinal.

La variedad fascicular del schwannoma se distingue por su estructura reticular. La lesión está formada por células laxas con núcleos similares a los de los linfocitos. El citoplasma celular no se aprecia visiblemente lleno debido a la xantomatosis.

El schwannoma intracraneal combina estructuras reticulares y cuerpos de Verocai.

Microscópicamente, la neoplasia puede presentar una estructura diferente, que depende de la presencia de tejido conectivo, el grado de penetración del líquido seroso, la presencia de cavidades quísticas, la presencia de degeneración tisular y el desarrollo y tipo de red vascular. Algunos schwannomas presentan numerosos vasos sanguíneos, a veces con engrosamientos y lagunas vasculares.

Los schwannomas pueden ser intracraneales, espinales, de tejidos blandos (intradérmicos), de órganos y de nervios periféricos. [ 4 ]

Patomorfología del neuroma

El tumor está encapsulado y, según su estructura histológica, se divide en los tipos Antoni A y B.

En el primer tipo, el tumor consiste en estructuras fibrosas delgadas entrelazadas que se tiñen de amarillo con picrofucsina, agrupadas en forma de haces que son aleatorios o forman estructuras rítmicas. Entre las fibras, se ubican células ovaladas o alargadas, formando estructuras similares a empalizadas. En algunas partes del tumor, se encuentran cuerpos de Verocai, que son áreas sin núcleo, alrededor de las cuales las células se disponen en empalizada, lo cual es patognomónico para el tipo Antoni A. En el tipo Antoni B, predomina una disposición paralela de elementos tumorales en forma de haces fibrosos delgados rodeados de tejido conectivo con un gran número de basófilos tisulares. Se observa transformación mucoide del estroma tumoral, a veces con la formación de pequeños pseudoquistes. Puede haber tipos intermedios entre estos tipos de neurilemoma.

Histogénesis del neuroma

La microscopía electrónica reveló que los elementos tumorales son neurolemmocitos típicos, cuya membrana citoplasmática se encuentra estrechamente adyacente a la membrana basal. En el tipo Antoni B, se observan cambios distróficos en los neurolemmocitos, en cuyo citoplasma se detectan vacuolas masivas, a veces con estructuras de mielina. Estas células, por lo general, carecen de membrana basal.

Síntomas neurinomas (schwannomas)

El cuadro clínico depende de la localización y el tamaño de la neoplasia. El schwannoma cerebral se acompaña de síntomas craneoencefálicos, el schwannoma de la médula espinal, de signos de daño cefalorraquídeo, y el neuroma de los nervios periféricos se manifiesta por un trastorno de la sensibilidad en las extremidades. A medida que el tumor crece y penetra en el tejido, comienza la compresión, que se acompaña de los síntomas correspondientes.

El schwannoma vestibular se manifiesta con síntomas de daño nervioso, trastornos cerebelosos y manifestaciones del tronco encefálico. En la mayoría de los casos, el nervio auditivo se ve afectado unilateralmente (90%). Los primeros signos pueden ser los siguientes:

• ruido y zumbido en el oído;
• pérdida auditiva;
• trastornos vestibulares.

A medida que el schwannoma del acústico crece, comprime los nervios cercanos, en particular el nervio trigémino. Se observan alteraciones sensoriales y un dolor sordo y constante en el lado afectado (similar a un dolor de muelas). En las etapas avanzadas, se acompaña de debilidad y atrofia de los músculos masticatorios.

Los signos de compresión de los nervios abducens y facial son:

• pérdida del gusto;
• trastornos salivales;
• cambios en la sensibilidad facial;
• visión doble, estrabismo, lagrimeo u ojos secos (lo cual es típico de una situación en la que se desarrolla un schwannoma del nervio oculomotor).

Si se presenta un schwannoma del nervio facial en un paciente con neurofibromatosis, el cuadro clínico se ve agravado por los síntomas de esta enfermedad. Se puede observar hiperpigmentación cutánea, aparición de manchas marrones y patologías óseas.

El schwannoma del trigémino es el segundo neuroma más común. Los primeros signos aparecen según el tamaño del tumor. Los síntomas más comunes son los siguientes:

• cambios en la sensibilidad facial (sensación de frío, piel de gallina, aparición de zonas de entumecimiento);
• debilidad, paresia de los músculos masticatorios;
• dolor sordo en la cara del lado afectado;
• cambio en el gusto;
• alucinaciones del gusto y del olfato, que también pueden afectar la calidad del apetito.

Aunque prácticamente cualquier nervio craneal puede verse afectado, los schwannomas del nervio óptico y del nervio olfatorio no son frecuentes. Estos nervios no contienen vainas de células de Schwann.

El neurinoma espinal se diagnostica principalmente en la columna cervical y torácica. El schwannoma lumbar es mucho menos frecuente. En todos los casos, la formación patológica rodea la médula espinal, ejerciendo presión sobre ella desde todos los lados. Esto se manifiesta por los siguientes síntomas clínicos:

• síndrome de dolor radicular;
• trastornos vegetativos;
• Signos de daño a la médula espinal.

El paciente se queja de entumecimiento, aumento de la sensibilidad térmica y una sensación de hormigueo en la zona inervada por el nervio afectado. El schwannoma de los tejidos blandos del cuello se acompaña de molestias en las zonas occipital, cervical, del hombro y del codo. El dolor suele ser agudo, puede asemejarse a un ataque de angina de pecho y se irradia a la extremidad superior o al omóplato.

Los nervios que se extienden desde la médula espinal (raíces nerviosas) son una extensión de esta, responsable del transporte de impulsos a diversas estructuras del cuerpo. La médula espinal termina a la altura de la primera vértebra lumbar, donde se forma el llamado cono medular. El haz de raíces nerviosas debajo de este cono se denomina cola equina. El schwannoma de la cola equina se acompaña de dolor en la zona afectada, alteraciones en los reflejos, disminución de la fuerza muscular y la sensibilidad. En algunos casos, los pacientes pierden la capacidad laboral, aunque un neurinoma en esta zona suele responder bien al tratamiento quirúrgico. La operación es obligatoria y urgente, ya que, a menudo, sin tratamiento, los pacientes experimentan disfunción vesical y paresia de las extremidades inferiores.

Los tejidos blandos incluyen no solo los músculos, sino también las terminaciones nerviosas, que también pueden verse afectadas por un proceso tumoral benigno. Por ello, a menudo se diagnostica un schwannoma de los tejidos blandos del muslo. La enfermedad se manifiesta con dolor a la presión, así como otros síntomas cuya gravedad depende del tamaño de la neoplasia. En algunos casos, se detectan edema, trastorno de la sensibilidad local, paresia y parestesia.

El schwannoma mediastínico, otro tipo menos común de esta neoplasia, presenta las siguientes características sintomáticas:

Dolor en el pecho, que puede irradiarse a la cintura escapular, el cuello y el área del omóplato;

• alteración del ritmo cardíaco;
• tos, dificultad para respirar;
• debilidad general, fatiga;
• dolor de cabeza y mareos;
• enrojecimiento facial.

El schwannoma de la pelvis pequeña se acompaña de disfunción de los órganos localizados en esta zona. Es posible que se presente retención o incontinencia urinaria o fecal, alteraciones del sistema digestivo y trastornos de la función reproductiva y sexual.

El schwannoma del plexo braquial es una patología maligna y a menudo resulta de la malignización de un neurinoma. Los pacientes se quejan de un dolor característico en la zona entre el hombro y el cuello. El dolor aparece o se intensifica al doblar, girar o mover la cabeza.

El schwannoma del nervio ciático se manifiesta con dolor constante en la extremidad inferior al caminar, así como al flexionar y estirar la pierna afectada a nivel de la rodilla. Es posible que se presenten parestesias en el pie y debilidad, especialmente notorias al caminar. Durante el diagnóstico, se detectan signos de neuropatía del nervio ciático. [ 5 ]

Etapa

El schwannoma del nervio auditivo (también conocido como neuroma acústico o vestibular) pasa por cuatro etapas en su desarrollo.

1. El foco patológico no sale de los límites del conducto auditivo interno, el tamaño diametral de la parte extraconducto es de 1 mm a 1 cm.
2. El proceso tumoral expande el canal auditivo interno y se extiende hacia el ángulo pontocerebeloso, y el diámetro se expande a 11-20 mm.
3. El tumor alcanza el tronco encefálico, pero no lo comprime. El diámetro se expande hasta 21-30 mm.
4. El tronco encefálico está comprimido, el diámetro de la formación supera los 3 cm.

Schwannoma benigno

El schwannoma de tejidos blandos rara vez metastatiza de forma benigna, pero a menudo alcanza grandes tamaños y crece profundamente. Sin embargo, algunos de estos tumores tienden a crecer agresivamente, por lo que se recomienda extirparlos lo antes posible.

En general, el proceso tumoral afecta principalmente la cabeza y la columna vertebral, el cuello y las extremidades superiores; puede ser único o múltiple, y suele crecer lentamente en forma de un nódulo claro de consistencia densa. Uno de los signos característicos es la aparición de dolor a la presión.

A menudo, estos schwannomas no se manifiestan de ninguna manera y se detectan por casualidad. Sin embargo, incluso en este caso, los especialistas recomiendan extirpar el foco patológico sin esperar a que se presenten síntomas neurológicos y otros efectos adversos y complicaciones.

Schwannoma maligno

La transformación maligna del schwannoma ocurre en casos aislados, pero no debe ignorarse por completo la probabilidad de malignidad. Durante la malignidad, aparecen áreas claramente definidas con mayor celularidad y numerosas mitosis, así como estructuras epiteliales anaplásicas poligonales y redondas, sobre un fondo de zonas benignas. Se observan cambios limítrofes en las áreas de transición. Se visualizan cambios quísticos en aproximadamente el 75 % de los casos de schwannomas malignos.

Complicaciones y consecuencias

Un gran número de schwannomas tienen un curso benigno y crecen con bastante lentitud, sin causar un déficit neurológico significativo. Por lo tanto, en algunos casos, los médicos sugieren a los pacientes una actitud expectante, sin extirpación radical de la neoplasia. Al mismo tiempo, surgen dudas: ¿podrían surgir complicaciones adversas durante este periodo?

Existen riesgos, por lo que no se recomienda esperar a todos los pacientes, sino solo a aquellos con una patología somática grave descompensada que impida la cirugía. Esto incluye a los pacientes de edad avanzada.

En general, la elección del tratamiento quirúrgico activo está más justificada. [ 6 ]

Las posibles complicaciones de un mayor crecimiento del schwannoma incluyen:

• paresia, parálisis;
• trastornos de los órganos digestivos y pélvicos;
• deficiencias auditivas y visuales;
• aumento de la presión intracraneal;
• disfunción cardíaca y respiratoria;
• malignidad (malignidad).

Diagnostico neurinomas (schwannomas)

El procedimiento diagnóstico más informativo para el schwannoma acústico es la resonancia magnética con contraste en los modos T1 y T2. Este método ayuda a determinar el tamaño de la neoplasia, la presencia de edema peritumoral y signos de hidrocefalia oclusiva, que se produce como resultado de la compresión del cuarto ventrículo. También se realizan tomografía computarizada y audiografía.

Los principales métodos de diagnóstico, incluido el diagnóstico instrumental, incluyen:

• examen neurológico para detectar daños en los nervios craneales y espinales;
• audiograma (determina el grado de pérdida auditiva en el schwannoma acústico-vestibular);
• tomografía computarizada, resonancia magnética, resonancia magnética nuclear.

Los schwannomas redondeados se visualizan bien mediante resonancia magnética nuclear. En algunos casos, la neoplasia presenta la apariencia de una gota. Durante la resonancia magnética con contraste, el tumor acumula contraste activamente y presenta una alta intensidad, que se visualiza en la imagen como un elemento redondo blanco.

En el schwannoma espinal, también se detecta una neoplasia redondeada. Si el tumor crece a través del agujero intervertebral, adquiere la apariencia de un reloj de arena, claramente visible en la tomografía computarizada. [ 7 ]

Las pruebas de laboratorio no son específicas y se realizan como parte de estudios clínicos generales.

Características radiográficas del schwannoma:

• un área patológica bien definida, con desplazamiento de estructuras adyacentes sin crecimiento hacia ellas;
• signos de degeneración quística y grasa;
• rareza de calcificaciones y hemorragias (hasta el 5% de los casos).

Características del schwannoma en la resonancia magnética:

• T1 hipotensivo o isométrico;
• T1 con contraste – realce intenso de la señal;
• T2 – hiperintensidad heterogénea, con posibles cambios quísticos;
• T2: las neoplasias grandes tienen áreas de hemorragia.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial en el período preoperatorio es bastante difícil. Deben buscarse diferencias entre sarcomas (liposarcomas y fibrosarcomas), ganglioneuromas y otros procesos tumorales del tejido conectivo.

Los métodos de diagnóstico preoperatorio existentes no suelen ser aceptados, y cada procedimiento se prescribe individualmente. La resonancia magnética con contraste suele ser la más informativa.

Según las estadísticas, solo en el 10-15 % de los casos el médico logra un diagnóstico correcto de schwannoma antes de la cirugía. Esto se refiere principalmente a casos asociados con neurofibromatosis.

Tratamiento neurinomas (schwannomas)

Dependiendo de las características clínicas y del tamaño del schwannoma, del estado del paciente y de la edad, el médico puede recurrir a uno de tres tipos de tratamiento:

• control dinámico (tácticas de espera);
• tratamiento quirúrgico (tácticas quirúrgicas);
• radiocirugía estereotáctica.

Si el schwannoma es benigno, pequeño, no causa déficits neurológicos ni presenta una tasa de crecimiento elevada, el médico puede recurrir a la observación expectante. Estas tácticas son apropiadas para pacientes de edad avanzada con enfermedades somáticas en fase de descompensación.

Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, dado el riesgo de un mayor crecimiento de la neoplasia, es más aconsejable optar por un enfoque activo, en particular, la extirpación del schwannoma.

Medicamentos

La quimioterapia se utiliza para los schwannomas malignos, aunque el tumor suele ser resistente a ella y es necesario seleccionar individualmente los fármacos adecuados y eficaces. También se prescribe quimioterapia para la metástasis. El tratamiento es a largo plazo, intravenoso, y la dosis se determina específicamente para cada paciente. Los fármacos quimioterapéuticos más comúnmente recetados son vincristina, doxorrubicina, agentes a base de platino, etopósido y ciclofosfamida.

Posibles regímenes de tratamiento:

• Vindesina 3 mg por m² vía intravenosa/goteo durante 1-4 días en ciclos de 21 días + Cisplatino 40 mg por m² vía intravenosa/goteo durante 1-4 días + Etopósido 100 mg por m² vía intravenosa/goteo en ciclos de 21 días.
• Vincristina 0,75 mg/m² vía intravenosa/goteo el primer, tercer y quinto día + Doxorrubicina 15 mg/m² vía intravenosa/goteo el primer, tercer y quinto día + Ciclofosfamida 300 mg/m² vía intravenosa/goteo del primer al quinto día. Ciclos de 21 días.
• Topotecan 1 mg por m² por vía intravenosa/goteo del día 1 al día 7 + Ciclofosfamida 100 mg por m² por vía intravenosa/goteo del día 1 al día 7 + Etopósido 100 mg por m² por vía intravenosa/goteo del día 8 al día 10 en tratamientos de 21 días.

Un especialista supervisa constantemente el estado del paciente. De ser necesario, reemplaza urgentemente el medicamento o ajusta la dosis. Los efectos secundarios más comunes durante la quimioterapia son: estreñimiento, dolor abdominal, entumecimiento y hormigueo en pies y manos, dolor muscular y osteoarticular, náuseas y vómitos, y debilidad muscular.

Tratamiento quirúrgico

El schwannoma es una indicación de cirugía para la mayoría de los pacientes. Los pacientes con schwannomas grandes y gigantes, así como con déficit neurológico pronunciado, son operados sin excepción. Las neoplasias pequeñas pueden extirparse mediante radiocirugía.

Para eliminar los schwannomas vestibulares (acústicos), se utiliza uno de los tres tipos básicos de acceso quirúrgico. El acceso retrosigmoideo es el más común, y con menos frecuencia, el translaberíntico y a través de la fosa craneal media. Todos estos métodos tienen sus ventajas y desventajas, que son las que determinan el tipo de operación a realizar.

En los últimos años, los especialistas han utilizado activamente instrumentos microquirúrgicos en la práctica quirúrgica, lo que ha aumentado el porcentaje de extirpación exitosa y sin recidivas de schwannomas. Las complicaciones postoperatorias son relativamente raras: se trata de trastornos de la inervación nerviosa y las funciones neurológicas, fugas de líquido cefalorraquídeo y hemorragias, edema de las estructuras cerebrales, procesos inflamatorios, infección de heridas, paresia y parálisis.

El objetivo del tratamiento radioquirúrgico, utilizado principalmente para tumores pequeños, es controlar el crecimiento del schwannoma. Con frecuencia, este método permite estabilizar el desarrollo del foco patológico y reducir su volumen (en más del 80 % de los casos). El bisturí de rayos gamma está indicado para el tratamiento de schwannomas de hasta 35 mm. [ 8 ]

Prevención

No se han desarrollado medidas preventivas específicas para prevenir el schwannoma, ya que la medicina moderna no tiene suficiente información sobre la naturaleza de la enfermedad.

Las personas en riesgo deben cuidar especialmente su salud y acudir regularmente al médico para realizar exámenes preventivos. Esto aplica a quienes hayan estado expuestos a radiación o tengan predisposición genética a otros procesos tumorales en el sistema nervioso, como nefrofibromatosis, etc. Además del examen neurólogo, se recomienda realizar periódicamente una tomografía computarizada o una resonancia magnética. La necesidad de otros procedimientos diagnósticos auxiliares se determina individualmente.

Pronóstico

La cirugía es el método de tratamiento preferido y recomendado, y se ha utilizado con éxito para el schwannoma. Las recurrencias son extremadamente raras, al igual que la malignidad.

En general, los schwannomas son mayormente benignos, pero pueden alcanzar grandes tamaños, de 10 a 20 cm de diámetro, debido principalmente a un diagnóstico tardío. La derivación tardía al médico puede explicarse por la escasez de manifestaciones clínicas iniciales, una evolución asintomática prolongada y síntomas inespecíficos. El motivo más frecuente de consulta médica es cuando el tumor comienza a presionar y desplazar estructuras y órganos cercanos.

El pronóstico tras la extirpación quirúrgica de una neoplasia benigna se considera favorable: los pacientes tienen una tasa de supervivencia a cinco años de casi el 100 %. Tras la extirpación de la lesión maligna, la tasa de supervivencia a cinco años es de aproximadamente el 50 %. El schwannoma en forma de recaída se desarrolla principalmente tras su extirpación incompleta, lo cual se observa en el 5-10 % de los casos.