Polineuropatía - Reseña informativa

La polineuropatía es una lesión difusa de los nervios periféricos que no se limita a un solo nervio ni a una sola extremidad. Se requieren pruebas electrodiagnósticas para identificar los nervios afectados, su distribución y la gravedad de la lesión. El tratamiento de la polineuropatía se centra en reducir o eliminar la causa de la neuropatía.

Las polineuropatías son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por daño sistémico a los nervios periféricos (del griego poly - muchos, neiro - nervio, pathos - enfermedad).

Las polineuropatías son un fenómeno de lesiones múltiples de los nervios periféricos, en el que los trastornos autonómicos en las extremidades son uno de los síntomas constantes de la enfermedad. Actualmente, se conocen alrededor de 100 causas de esta forma de patología. Sin embargo, no se comprenden con claridad los mecanismos por los cuales las afecciones patológicas, exógenas o endógenas, afectan al sistema nervioso y causan síntomas de neuropatía.

CIE-10:

• G60. Neuropatía hereditaria e idiopática;
• G61. Polineuropatía inflamatoria;
• G62. Otras polineuropatías;
• G63. Polineuropatía en enfermedades clasificadas en otra parte,

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Epidemiología de la polineuropatía

Las polineuropatías son un grupo de enfermedades muy común. Se detectan en aproximadamente el 2,4% de la población, y en grupos de mayor edad, en casi el 8%. Las polineuropatías más comunes incluyen la diabética, otras polineuropatías metabólicas, tóxicas y algunas hereditarias. En la práctica clínica, es muy común el término "polineuropatía de génesis desconocida", que en realidad, en la mayoría de los casos, tiene una génesis autoinmune o hereditaria. El 10% de todas las polineuropatías de génesis desconocida son paraproteinémicas y alrededor del 25% son polineuropatías tóxicas.

La incidencia de polineuropatías hereditarias es de 10 a 30 por 100.000 habitantes. Las más comunes son la HMSN tipo IA (60-80% de las neuropatías hereditarias) y la HMSN tipo II (tipo axonal) (22%). La HMSN ligada al cromosoma X y la HMSN tipo IB se detectan con bastante poca frecuencia. La HMSN tipo IA se detecta con la misma frecuencia en hombres y mujeres; en el 75% de los casos, la enfermedad comienza antes de los 10 años, y en el 10%, antes de los 20. La HMSN tipo II suele comenzar en la segunda década de la vida, pero también puede aparecer más tarde (hasta los 70 años).

La prevalencia de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es de 1,0 a 7,7 por 100.000 habitantes. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida, aunque puede presentarse a cualquier edad, incluida la infancia. Los hombres la padecen con el doble de frecuencia que las mujeres. La incidencia del síndrome de Guillain-Barré es de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes al año; los hombres la padecen con mayor frecuencia que las mujeres. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad (de 2 a 95 años), con un pico de incidencia entre los 15 y los 35 años y entre los 50 y los 75 años.

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Causas de la polineuropatía

Algunas polineuropatías (p. ej., intoxicación por plomo, consumo de dapsona, picadura de garrapata, porfiria o síndrome de Guillain-Barré) afectan predominantemente las fibras motoras; otras (p. ej., ganglionitis de la raíz dorsal, cáncer, lepra, sida, diabetes o intoxicación crónica por piridoxina) afectan las fibras sensitivas. Diversas enfermedades (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, enfermedad de Lyme, diabetes, difteria) también pueden afectar los nervios craneales. Algunos fármacos y toxinas pueden afectar las fibras sensitivas y/o motoras.

Causas tóxicas de la neuropatía

Tipo	Razones
Motor axonal	Gangliósidos; exposición prolongada al plomo, mercurio, misoprostol, tétanos, parálisis por garrapatas
Sensoriomotor axonal	Acrilamida, etanol, cloruro de alilo, arsénico, cadmio, disulfuro de carbono, compuestos de clorofenoxilo, ciguatoxina, dapsona, colchicina, cianuro, DMAPN, disulfiram, óxido de etileno, litio, metilbromuro, nitrofurantoína, compuestos organofosforados, podofilina, bifenilos policlorados, saxitoxina, aceite tóxico español, taxol, tetrodotoxina, talio, tricloroetileno, fosfato de tri-O-tolilo, veneno para ratas Vacor (PNU), alcaloides de la vinca.
Sensorial axonal	Almitrina, bortezomib, cloranfenicol, dioxina, doxorrubicina, etambutol, etionamida, etopósido, gemcitabina, glutetimida, hidralazina, ifosfamida, interferón alfa, isoniazida, plomo, metronidazol, misonidazol, óxido nítrico, nucleósidos (didanosina, estavudina, zalcitabina), fenitoína, derivados del platino, propafenona, piridoxina, estatinas, talidomida
Desmielinizante	Espino cerval, cloroquina, difteria, hexaclorofeno, muzolimina, perhexilina, procanamida, tacrolimus, telurio, zimeldina
Mezclado	Amiodarona, etilenglicol, oro, hexacarbonatos, n-hexano, cianato de sodio, suramina

DMAPN - dimetilaminopropionitrilo; TOCP - fosfato de triortocresilo; PNU=N-3 - piridil-metil-N-nitrofenil urea.

Polineuropatía: causas y patogenia

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Síntomas de la polineuropatía

Las molestias están determinadas por la fisiopatología, por lo que las polineuropatías se clasifican según el sustrato del daño: desmielinizante (daño a la mielina), vascular (daño a los vasa nervorum) y axonal (daño a los axones).

Disfunción de la mielina. Las polineuropatías desmielinizantes se desarrollan con mayor frecuencia como resultado de una respuesta inmunitaria parainfecciosa desencadenada por bacterias encapsuladas (p. ej., Campylobacter spp. ), virus (p. ej., enterovirus, virus de la gripe, VIH) o vacunación (p. ej., contra la gripe). Se supone que los antígenos de estos agentes reaccionan de forma cruzada con antígenos del sistema nervioso periférico, lo que provoca una respuesta inmunitaria que destruye la mielina en diversos grados. En casos agudos (p. ej., síndrome de Guillain-Barré), puede presentarse debilidad rápidamente progresiva que puede llegar hasta el paro respiratorio.

La disfunción de la mielina altera la función de las fibras sensoriales gruesas (parestesias), el grado de debilidad muscular supera la gravedad de la atrofia, los reflejos se reducen considerablemente y pueden verse afectados los músculos del tronco y los nervios craneales. Los nervios se ven afectados en toda su longitud, lo que se manifiesta con síntomas en las partes proximal y distal de las extremidades. Es posible la asimetría de las lesiones, y las partes superiores del cuerpo pueden verse afectadas antes que las distales. La masa y el tono musculares suelen estar bastante conservados.

Lesiones de los vasa nervorum. El riego sanguíneo a los nervios puede verse afectado por isquemia arteriosclerótica crónica, vasculitis y estados de hipercoagulabilidad.

En primer lugar, se desarrolla una disfunción de los nervios sensitivos y motores finos, que se manifiesta con dolor y sensación de ardor. Inicialmente, los trastornos son asimétricos y rara vez afectan los músculos del tercio proximal de la extremidad o del tronco. Los nervios craneales rara vez se ven afectados, excepto en casos de diabetes, cuando se afecta el tercer par de nervios craneales. Posteriormente, los trastornos pueden volverse simétricos. En ocasiones, se presenta disfunción autonómica y alteraciones cutáneas (p. ej., piel atrófica y brillante). La debilidad muscular se corresponde con la atrofia, y la pérdida completa de los reflejos es rara.

Axonopatías. Las axonopatías suelen ser distales, tanto simétricas como asimétricas.

Las causas comunes incluyen diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y efectos secundarios de quimioterapia (p. ej., alcaloides de la vinca). La axonopatía puede resultar de deficiencias nutricionales (más a menudo de vitaminas B), así como exceso de vitamina B6 o consumo de alcohol _. Las causas metabólicas menos comunes incluyen hipotiroidismo, porfiria, sarcoidosis y amiloidosis, así como ciertas infecciones (p. ej., enfermedad de Lyme), medicamentos (óxido nítrico) y exposición a ciertas sustancias químicas (p. ej., n-hexano) y metales pesados (plomo, arsénico, mercurio). En el síndrome paraneoplásico debido al cáncer de pulmón de células pequeñas, la pérdida de los ganglios de la raíz dorsal y sus axones sensoriales conduce a neuropatía sensorial subaguda.

La disfunción axonal primaria puede comenzar con síntomas de afectación de fibras gruesas o delgadas, o una combinación de ambas. Típicamente, la neuropatía tiene una distribución distal, simétrica, en guante y media; afecta primero las extremidades inferiores, luego las superiores y se extiende simétricamente a las regiones proximales.

La axonopatía asimétrica puede ser resultado de trastornos parainfecciosos o vasculares.

Polineuropatía - Síntomas

Clasificación de la polineuropatía

Actualmente, no existe una clasificación generalmente aceptada de las polineuropatías. Según sus características patogénicas, las polineuropatías se dividen en axónicas, donde el daño primario afecta al cilindro axial, y desmielinizantes, que se basan en la mielinopatía.

Según la naturaleza del cuadro clínico, se distinguen polineuropatías motoras, sensitivas y vegetativas. En su forma pura, estas formas rara vez se observan; con mayor frecuencia, se detecta una lesión combinada de dos o los tres tipos de fibras nerviosas, por ejemplo, las formas motoras-sensitivas y sensitivo-vegetativas.

Según el factor etiológico las polineuropatías se pueden dividir en hereditarias, autoinmunes, metabólicas, alimentarias, tóxicas e infeccioso-tóxicas.

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Diagnóstico de la polineuropatía

Los hallazgos clínicos, en particular la velocidad de progresión, facilitan el diagnóstico y la identificación de la causa. Las neuropatías asimétricas sugieren afectación de la vaina de mielina o de los vasa nervorum, mientras que las neuropatías simétricas distales sugieren trastornos tóxicos o metabólicos. Las neuropatías crónicas de progresión lenta pueden ser hereditarias, estar relacionadas con la exposición a tóxicos a largo plazo o con trastornos metabólicos. Las neuropatías agudas sugieren un trastorno autoinmunitario, vasculitis o una causa postinfecciosa. La erupción cutánea, las úlceras cutáneas y el fenómeno de Raynaud con neuropatía axonal asimétrica sugieren un estado de hipercoagulabilidad, vasculitis parainfecciosa o vasculitis autoinmunitaria. La pérdida de peso, la fiebre, la linfadenopatía y las lesiones tumorales sugieren una neoplasia o un síndrome paraneoplásico.

Estudios electrodiagnósticos. Para determinar el tipo de neuropatía, es necesario realizar una EMG y determinar la velocidad de conducción nerviosa. Para evaluar la asimetría y el grado de daño axónico, se realiza una EMG en al menos ambas piernas. Dado que la EMG y la determinación de la conducción nerviosa se asocian principalmente con fibras mielinizadas gruesas en los segmentos distales de la extremidad, en caso de disfunción de la mielina proximal (por ejemplo, al inicio del síndrome de Guillain-Barré) y en el contexto de daño primario en fibras finas, la EMG puede ser normal. En estos casos, se debe evaluar cuantitativamente la sensibilidad y las funciones del sistema nervioso autónomo.

Análisis de laboratorio. Los análisis básicos incluyen hemograma completo, electrolitos, pruebas de función renal, prueba rápida de reagina, glucemia en ayunas, hemoglobina A1c _{, vitamina B12,} folato _y hormona estimulante de la tiroides. La necesidad de otras pruebas depende del tipo específico de polineuropatía.

El abordaje de los pacientes con neuropatía por desmielinización aguda es el mismo que el del síndrome de Guillain-Barré; se mide la capacidad vital forzada para detectar insuficiencia respiratoria incipiente. En la desmielinización aguda o crónica, se realizan pruebas para enfermedades infecciosas y disfunción inmunitaria, incluyendo pruebas de hepatitis y VIH, y electroforesis de proteínas séricas. Además, se miden los anticuerpos contra la glucoproteína asociada a la mielina. Si predomina la disfunción motora, se miden los anticuerpos antisulfatida; si la disfunción es principalmente sensitiva, se debe realizar una punción lumbar. La desmielinización debida a una respuesta autoinmunitaria a menudo causa albuminocitosis: elevación de la proteína en el LCR (>45 mg/dl) con un recuento normal de leucocitos (<5/μl).

En las neuropatías axónicas asimétricas, se deben realizar pruebas para detectar estados de hipercoagulabilidad y vasculitis parainfecciosa o autoinmune (especialmente si existe sospecha clínica). Como mínimo, se deben medir la VSG, el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares y la creatinfosfoquinasa sérica (CPK). La CPK puede estar elevada cuando la progresión rápida de la enfermedad conduce a un infarto muscular. Si la historia clínica sugiere anomalías apropiadas, se deben medir los factores de coagulación (p. ej., proteínas C y S, antitrombina III, anticuerpos anticardiolipina, niveles de homocisteína) y se deben realizar pruebas para sarcoidosis, hepatitis C o granulomatosis de Wegener. Si no se identifica la causa, se debe realizar una biopsia de músculo y nervio. Generalmente se toma una muestra del nervio sural afectado. También se puede tomar un fragmento de tejido muscular adyacente al nervio, del gastrocnemio o cuádriceps femoral, bíceps o tríceps braquial, o del músculo deltoides. El músculo debe presentar debilidad moderada y la zona de la biopsia no debe presentar rastros de inserciones previas de aguja (ni siquiera para EMG). La biopsia nerviosa en axonopatías asimétricas es más informativa que en otros tipos de polineuropatías.

Si el examen no revela la causa de las axonopatías simétricas distales, se determinan metales pesados en orina de 24 horas y se realiza una electroforesis de proteínas en orina. Si se sospecha una intoxicación crónica por metales pesados, se analiza el vello púbico o axilar. La anamnesis y la exploración física indican la necesidad de realizar otras pruebas para identificar otras causas.

Polineuropatía - Diagnóstico

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Tratamiento de la polineuropatía

El tratamiento de la polineuropatía se centra, si es posible, en eliminar la causa de la enfermedad. Es necesario suspender el medicamento, eliminar los efectos tóxicos que provocaron el desarrollo de la enfermedad y corregir las deficiencias nutricionales. Estas medidas eliminan o reducen las molestias, pero la recuperación es lenta y puede ser incompleta. Si no se puede eliminar la causa, el tratamiento se reduce a minimizar la discapacidad y el dolor, lo cual puede lograrse con dispositivos ortopédicos. Las aplicaciones de amitriptilina, gabapentina, mexiletina y lidocaína pueden aliviar el dolor neuropático (por ejemplo, la sensación de ardor en los pies en la diabetes).

En las polineuropatías desmielinizantes se suele utilizar tratamiento inmunomodulador: plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa para la desmielinización aguda y glucocorticoides o antimetabolitos para la desmielinización crónica.

Polineuropatía: tratamiento y pronóstico