Tuberculosis en ancianos y personas mayores

El aislamiento de la tuberculosis en personas mayores y seniles depende de las peculiaridades de los procesos fisiológicos y patológicos en la tercera edad. En estas personas, el valor diagnóstico de muchos síntomas suele disminuir, se detecta una combinación de varias enfermedades, que se manifiesta por un síndrome de agravamiento mutuo, y surge la necesidad de utilizar enfoques no convencionales para el tratamiento de la tuberculosis.

Según la clasificación moderna de grupos de edad de la población, se considera anciano a aquel de entre 65 y 75 años, senil a aquel de entre 75 y 85 años y se denomina centenario a las personas mayores de 85 años.

En los países desarrollados, la tuberculosis se observa principalmente en personas mayores. En los países en desarrollo, afecta a todos los grupos de edad por igual.

La vejez fisiológica se caracteriza por el debilitamiento progresivo del organismo y una disminución de sus capacidades funcionales y reactivas; una limitación de los recursos energéticos y una disminución de las capacidades de adaptación.

¿Qué causa la tuberculosis en los ancianos y seniles?

En las personas mayores, los factores de riesgo para el desarrollo de tuberculosis deben considerarse una combinación de condiciones que reducen la inmunidad:

• enfermedades crónicas graves,
• situaciones estresantes.
• la influencia de la radiación,
• uso prolongado de medicamentos con acción inmunosupresora.

Las características de la tuberculosis en las personas mayores están determinadas en gran medida por cambios estructurales y funcionales en el sistema broncopulmonar, denominado “pulmón senil”, que incluye

• alteración del aclaramiento mucociliar;
• disminución del número de fibras elásticas;
• disminución de la actividad del surfactante;
• disminución de la actividad de los macrófagos alveolares.

En todos los elementos de los órganos respiratorios (parénquima, bronquios, vasos sanguíneos y aparato linfático) se observan procesos involutivos.

La reactivación de la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos en personas mayores suele desarrollarse tras un largo período (varias décadas) tras una infección tuberculosa y se asocia a una exacerbación de los elementos del complejo primario. Estudios de A. E. Rabukhin demostraron que, en zonas de necrosis caseosa calcificada, la cal se absorbe, los anillos de Liesegang pierden su estructura característica y aparecen zonas de infiltración linfoide y tubérculos epiteliales. En ocasiones, se produce la reactivación de un proceso específico en la zona de esclerosis hiliar, formada como resultado de la involución de focos tuberculosos y linfangitis. En focos residuales posttuberculosos, persiste el agente causal de la tuberculosis. En caso de petrificaciones masivas y múltiples, como resultado de procesos de desmineralización, típicos en personas mayores, las sales de calcio se reabsorben y las formas L del patógeno recuperan su forma original, recuperando su virulencia inherente. Estos procesos a menudo ocurren en presencia de factores que reducen la inmunidad.

Con menos frecuencia se observa la vía exógena de desarrollo de tuberculosis secundaria en personas mayores, asociada con una infección nueva (repetida) con Mycobacterium tuberculosis durante una superinfección masiva repetida.

La tuberculosis que se observa en personas mayores y de edad avanzada generalmente se divide en vieja y senil.

Tuberculosis antigua

La tuberculosis antigua suele comenzar en la juventud o la mediana edad, persiste durante años y, en ocasiones, debido a su evolución lenta, se diagnostica solo en la vejez. Estos pacientes son observados durante un tiempo prolongado por especialistas de la red de medicina general, donde se les diagnostican diversas enfermedades, generalmente crónicas inespecíficas del sistema respiratorio. La tuberculosis antigua también puede desarrollarse como resultado de deficiencias en el tratamiento. Las principales formas clínicas de la tuberculosis antigua son: fibrocavernosa, cirrótica y, con menor frecuencia, empiema pleural, que se describe en detalle en el capítulo 18 "Tuberculosis del sistema respiratorio".

La tuberculosis fibrocavernosa, así como la tuberculosis cirrótica, en personas mayores puede diagnosticarse erróneamente como bronquitis crónica, bronquiectasias con enfisema y neumosclerosis.

El empiema tuberculoso se acompaña de la acumulación de exudado purulento en la cavidad pleural. Esta enfermedad se desarrolla con necrosis caseosa generalizada de la pleura, debido a la ruptura de una cavidad hacia la cavidad pleural con la formación de una fístula broncopleural, o como complicación de una cirugía para la tuberculosis activa. Esta forma se presenta en pacientes de edad avanzada que se han sometido previamente a tratamientos como neumotórax artificial, oleotórax y otras manipulaciones consideradas elementos de cirugía menor. Actualmente, el número de estos pacientes ha disminuido significativamente. Sin embargo, el empiema pleural también puede caracterizarse por una evolución "resfriada", sin intoxicación grave. Los síntomas principales son disnea creciente, cianosis y taquicardia. Los errores en el diagnóstico de esta forma se observan con mayor frecuencia cuando el empiema se desarrolla mucho tiempo después de la curación de la tuberculosis activa.

El diagnóstico radiográfico de la tuberculosis antigua en ancianos se complica significativamente por la presencia de cambios postinflamatorios (inespecíficos y específicos) en los pulmones, como áreas de compactación pleural, áreas cirróticas de oscurecimiento, congestión y cambios fisiológicos relacionados con la edad. Así, debido al envejecimiento de las estructuras broncopulmonares y óseas y a su compactación, la imagen radiográfica de la tuberculosis en ancianos se ve enmascarada por un patrón pulmonar deformado y excesivo, enfisema, paredes bronquiales, vasos sanguíneos y fragmentos óseos con un marcado contraste. La imagen total de estos cambios en los pulmones simula una diseminación focal inexistente en la radiografía, o viceversa, oculta pequeños cambios focales diseminados. Debido al enfisema grave, las cavidades tuberculosas pierden contraste. Los siguientes signos pueden atribuirse a las características de la tuberculosis antigua:

• Los pacientes con tuberculosis de larga duración suelen ser asténicos;
• en el lado afectado hay un retraso en el pecho al respirar;
• la tráquea y los órganos mediastínicos se desplazan hacia el lado afectado;
• En los pulmones, junto con los signos de tuberculosis característicos de una u otra forma crónica, hay fibrosis pronunciada, cambios neumoscleróticos, enfisema, bronquiectasias;
• En individuos que fueron tratados en el pasado con neumotórax artificial, puede desarrollarse pleuroneumocirrosis después de 20 años o más, acompañada de dificultad respiratoria grave:
• Los pacientes con tuberculosis antigua presentan una variedad de disfunciones hepáticas que potencian el desarrollo de hemoptisis y hemorragia pulmonar;
• Las pruebas de tuberculina en la tuberculosis antigua suelen ser positivas, pero esto no tiene mucho valor diagnóstico diferencial;
• La detección de Mycobacteria tuberculosis mediante microscopía y cultivo es decisiva para establecer el diagnóstico; el porcentaje de hallazgos positivos de Mycobacteria depende de la corrección y duración de la recolección de esputo y de la frecuencia de los estudios (al menos 3 veces mediante microscopía y cultivo).

El curso de la tuberculosis antigua suele complicarse por la siguiente patología:

• insuficiencia de la respiración externa y de la circulación sanguínea;
• síntomas de enfermedad cardíaca pulmonar crónica;
• desarrollo de bronquiectasias;
• tendencia a la hemoptisis y hemorragia pulmonar;
• amiloidosis de órganos internos.

Tuberculosis senil

La tuberculosis senil se define generalmente como la tuberculosis que se desarrolla en personas mayores como resultado de la reactivación del proceso en zonas de cambios pulmonares postuberculosos o en focos en los ganglios linfáticos intratorácicos: mediastínicos, paratraqueales, traqueobronquiales y broncopulmonares. La tuberculosis senil se caracteriza por la siguiente tríada de síntomas: tos con esputo, disnea y disfunción circulatoria. La hemoptisis y el dolor torácico se observan con mucha menos frecuencia. Ni cada síntoma por separado ni su combinación permiten un diagnóstico seguro de tuberculosis.

En la edad senil y anciana se presentan las siguientes características:

• Hay una infección general de las personas en estos grupos;
• Se observa una alta proporción de individuos con importantes alteraciones post-tuberculosis en el sistema broncopulmonar (los llamados “niños de la guerra”).
• La reactivación de la tuberculosis se produce después de un largo período de tiempo (varias décadas);
• La reversión de las formas L de Mycobacterium tuberculosis en micobacterias verdaderas en focos antiguos se produce con un cuadro clínico especial en forma de neumonías recurrentes previas, a veces migratorias, que responden bien al tratamiento con medicamentos de amplio espectro;
• Es posible aislar micobacterias típicas de la tuberculosis en ausencia de signos evidentes de daño en los bronquios visibles, causados por microperforaciones bronconodulares;
• Con mayor frecuencia se observa una lesión específica de los bronquios: cada segundo paciente desarrolla endobronquitis fistulosa;
• La diseminación en los pulmones se observa 3 veces más a menudo que en los jóvenes, a menudo tiene características de tuberculosis miliar y se presenta bajo la apariencia de neumonía, otra patología broncopulmonar no específica o carcinomatosis;
• Además de los pulmones, es posible que se produzcan daños simultáneos o secuenciales en el hígado, el bazo, los huesos, el sistema genitourinario y otros órganos;
• Con mayor frecuencia se observa tuberculosis de la laringe, que a veces se detecta mucho antes que la tuberculosis de los pulmones;
• Los exudados pleurales son causados tanto por pleuresía específica más frecuente como por patología oncológica y cardíaca, y el diagnóstico diferencial de la tuberculosis implica un uso más amplio de la biopsia pleural;
• La forma clínica predominante es la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, definida como tuberculosis secundaria, relacionada genéticamente con la infección primaria;
• Con mucha menos frecuencia que en los jóvenes se desarrolla una tuberculosis focal, que es consecuencia de la reactivación endógena de antiguos cambios residuales (focos de Simon);
• En el último decenio se ha producido un aumento de las formas bacilares generalizadas de tuberculosis con un inicio imperceptible y síntomas clínicos borrados o formas agudas de progresión rápida como la neumonía caseosa;
• La neumonía caseosa en los ancianos puede ser el resultado de la reactivación endógena de antiguos focos de tuberculosis con inmunidad reducida, enfermedades concomitantes o combinadas graves, tratamiento a largo plazo con corticosteroides, quimioterapia antitumoral, rayos X y radioterapia, así como en situaciones de estrés grave e inanición;
• El enfisema, la neumosclerosis, los cambios cicatriciales en los pulmones y la pleura enmascaran los signos de la tuberculosis activa y ralentizan los procesos reparadores;
• Los exámenes endoscópicos son de gran importancia para realizar un diagnóstico;
• La tuberculosis a menudo se asocia con una variedad de enfermedades concomitantes y a menudo ocurre con descompensación de enfermedades subyacentes, lo que complica significativamente el diagnóstico oportuno de la tuberculosis, complica el tratamiento del paciente en su conjunto y empeora el pronóstico de la enfermedad.

AG Khomenko (1996) divide condicionalmente las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en grupos de mayor edad en dos variantes principales del curso de la enfermedad:

• con manifestaciones pronunciadas de intoxicación general, tos con producción de esputo, a veces hemoptisis, dolor en el pecho;
• con escasas manifestaciones clínicas en pacientes con formas menores de tuberculosis e incluso un proceso tuberculoso progresivo, más a menudo combinado en tales casos con otras enfermedades caracterizadas por el predominio de los síntomas de la enfermedad combinada con la tuberculosis.

Tratamiento farmacológico de la tuberculosis en personas mayores y seniles

El tratamiento de la tuberculosis en personas mayores requiere la adherencia a los enfoques generalmente aceptados para la quimioterapia antituberculosa. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no completan el ciclo completo de quimioterapia estándar, y en las diferentes etapas del tratamiento se deben utilizar regímenes terapéuticos individualizados, incluyendo el tratamiento de enfermedades concomitantes, por lo que la polifarmacia es inevitable. En algunos casos, las enfermedades concomitantes progresan y adquieren el papel de la enfermedad primaria o competidora.

Es necesario considerar los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos. En pacientes de edad avanzada, la absorción de la mayoría de los antibacterianos no se modifica, pero con la edad disminuye el metabolismo de los fármacos que se metabolizan principalmente en el hígado: isoniazida, etionamida, pirazinamida y rifampicina. Es necesario ajustar las dosis de los antibacterianos con eliminación predominantemente renal (por ejemplo, los aminoglucósidos), ya que el nivel de filtración glomerular disminuye con la edad.

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