Proteinuria

La proteinuria es la excreción de proteínas con la orina, que excede los valores normales (30-50 mg / día), que generalmente es un signo de daño renal.

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Causas de proteinuria

En presencia de leucocituria grave y especialmente hematuria, una reacción cualitativa positiva a una  proteína en la orina  se debe a la descomposición de los elementos celulares con la permanencia prolongada de la orina; en esta situación se considera proteinuria patológica que excede 0.3 g / día.

Las muestras de proteína sedimentaria dan resultados falsos positivos en presencia de sustancias de contraste que contienen yodo en la orina, un gran número de antibióticos (penicilinas o cefalosporinas), metabolitos de sulfonamidas.

En las primeras etapas de desarrollo de la mayoría de las nefropatías, las proteínas de bajo peso molecular (albúmina, ceruloplasmina, transferrina, etc.) penetran en la orina. Sin embargo, es posible detectar proteínas de alto peso molecular (alfa2-macroglobulina, y-globulina), más típicas para la afectación renal grave con proteinuria "grande".

Selectivo se refiere a la proteinuria, representada por proteínas con un bajo peso molecular de no más de 65,000 kD, principalmente albúmina. La proteinuria no selectiva se caracteriza por un aumento en el aclaramiento de proteínas de mediano y alto peso molecular: una _2- macroglobulina, beta-lipoproteínas y y-globulina predominan en las proteínas de la orina . Además de las proteínas plasmáticas en la orina, se determinan las proteínas de origen renal - uroproteína Tamm-Horsfall, secretada por el epitelio de los túbulos contorneados.

La proteinuria glomerular (protein glomerular) es causada por un aumento en la filtración de proteínas plasmáticas a través de los capilares glomerulares. Depende del estado estructural y funcional de la pared de los capilares glomerulares, las propiedades de las moléculas de proteína, la presión y la velocidad del flujo sanguíneo que determinan la TFG. La proteinuria glomerular es un signo indispensable de la mayoría de las enfermedades renales.

Pared capilar glomerular comprenden células endoteliales (con aberturas redondeadas entre las mismas), de tres capas de la membrana basal - el gel hidratado, y células epiteliales (podocitos) procesos de trenzado nozhkovyh. Debido a la compleja estructura de la pared capilar glomerular puede "tamizar" moléculas plasmáticas de capilares en el glomérulo de la cápsula, con la función de "tamices moleculares" depende en gran medida de la presión y la velocidad del flujo sanguíneo en los capilares.

En condiciones patológicas, los tamaños de "poro" aumentan, los depósitos de complejos inmunes causan cambios locales en la pared capilar, aumentan su permeabilidad para las macromoléculas. Además del tamaño de los "poros" glomerulares, los factores electrostáticos también son importantes. La membrana basal glomerular está cargada negativamente; Una carga negativa es soportada por los pods de los podocitos. En condiciones normales, la carga negativa del filtro glomerular repele los aniones: moléculas cargadas negativamente (incluidas las moléculas de albúmina). Cambiar la carga contribuye a la filtración de la albúmina. Se supone que la fusión de las piernas es el equivalente morfológico de un cambio de carga.

Tubular (tubular) proteinuria es debido a la incapacidad del túbulo proximal para reabsorber las proteínas de bajo peso molecular del plasma, el filtrada en los glomérulos normales. Proteinuria rara vez supera los 2 g diarios, proteínas / excretados albúmina presentados, e incluso más fracciones de bajo peso molecular (lisozima, beta ₂ -microglobulina, cadena ligera de inmunoglobulina libre de ribonucleasa), están ausentes en individuos sanos y proteinuria glomerular en relación con 100 % por reabsorción por epitelio de túbulos contorneados. Un rasgo característico de proteinuria tubular - el predominio de beta ₂ microglobulina de la albúmina, así como la ausencia de proteínas de alto peso molecular. Proteinuria tubular se observa en lesiones de los túbulos renales y el intersticio: la nefritis tubulointersticial, pielonefritis, renales kaliypenicheskoy, necrosis tubular aguda, rechazo de trasplante renal crónica. Proteinuria tubular es también característica de muchos tubolopatía congénita y adquirida, en particular  el síndrome de Fanconi.

El "desbordamiento" de la proteinuria se desarrolla con un aumento en la concentración de proteínas de bajo peso molecular (cadenas ligeras de inmunoglobulinas, hemoglobina, mioglobina) en el plasma sanguíneo. Al mismo tiempo, estas proteínas se filtran mediante glomérulos inalterados en una cantidad que excede la capacidad de los túbulos para reabsorberse. Este es el mecanismo de la proteinuria en el mieloma múltiple (proteininuria de Bens-Jones) y otras discrasias de células y células, así como la mioglobinuria.

La denominada proteinuria funcional se asigna. Los mecanismos de desarrollo y la importancia clínica de la mayoría de sus variantes no se conocen.

• La proteinuria ortostática se produce con la permanencia prolongada o caminando ("proteinuria en marche") con rápida desaparición en posición horizontal. La cantidad de excreción de proteínas con la orina no supera 1 g / día. La proteinuria ortostática es glomerular y no selectiva y, según largos estudios prospectivos, siempre es benigna. Con su naturaleza aislada, no hay otros signos de daño renal (cambios en los sedimentos urinarios, aumento de la presión arterial). Más a menudo se observa en la adolescencia (13-20 años), la mitad de las personas desaparecen después de 5-10 años desde el momento de la ocurrencia. Característica de la falta de proteína en muestras de orina tomadas inmediatamente después de la estancia del paciente en posición horizontal (incluso por la mañana antes de levantarse de la cama).
• El estrés proteinuria detectado después de un intenso esfuerzo físico en al menos el 20% de las personas sanas, incluidos los atletas, es aparentemente también benigno. De acuerdo con el mecanismo de su origen, se considera tubular, causado por la redistribución del flujo sanguíneo intrarrenal y la isquemia relativa de los túbulos proximales.
• Con fiebre con una temperatura corporal de 39-41 ° C, especialmente en niños y ancianos y ancianos, se encuentra la denominada proteinuria febril. Es glomerular, los mecanismos de su desarrollo no se conocen. La aparición de proteinuria en un paciente con fiebre a veces indica adherencia al daño renal; a favor de esto está la evidencia de cambios simultáneos en el sedimento urinario (leucocituria, hematuria), valores grandes, especialmente nefróticos de excreción urinaria de proteínas e hipertensión.

La proteinuria, que excede los 3 g / día, es un síntoma clave del  síndrome nefrótico.

Proteinuria y progresión de nefropatías crónicas

El valor de proteinuria como un marcador para la progresión de las lesiones renales se debe en gran parte a los mecanismos tóxicos de acción de los componentes individuales de la ultrafiltrado proteína en las células epiteliales del túbulo proximal, y otras estructuras tubulointerstitium renal.

Componentes de la proteína ultrafiltrada, que ejercen un efecto nefrotóxico

Proteína	Mecanismo de acción
Albúmina	Aumento de la expresión de las quimiocinas proinflamatorias (proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1, RANTES *) Efecto tóxico sobre las células epiteliales de los túbulos proximales (sobrecarga y ruptura de los lisosomas con la liberación de enzimas citotóxicas) Inducción de la síntesis de moléculas de vasoconstricción, que agrava la hipoxia de las estructuras tubulointersticiales Activación de la apoptosis de los epiteliocitos del túbulo proximal
Transferrina	Inducción de la síntesis de los componentes del complemento por las células epiteliales de los túbulos proximales Mayor expresión de quimiocinas proinflamatorias Formación de radicales de oxígeno reactivos
Complemento de componentes	Formación de MAA citotóxico ** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulado tras la activación, linfocito T normal expresado y secretado) es una sustancia activada expresada y secretada por linfocitos T normales.
• ** MAC - complejo atacante de membrana.

Muchos mesangiocitos y células musculares lisas de los vasos experimentan cambios similares, lo que significa la adquisición de las propiedades básicas del macrófago. En el tubulointerstitium renal, los monocitos de la sangre también migran activamente, transformándose también en macrófagos. Las proteínas plasmáticas inducen los procesos de inflamación tubulointersticial y fibrosis, llamados tubulointerstitium de remodelación proteinúrica.

La gravedad de la tubulointerstitcia de remodelación proteinúrica es uno de los principales factores que determinan la tasa de progresión de la insuficiencia renal en las nefropatías crónicas. La dependencia del aumento de la concentración de creatinina y proteinuria cantidades de suero prevalencia de fibrosis tubulointersticial demostrado repetidamente para varias formas  de glomerulonefritis crónica  y amiloidosis renal.

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Síntomas de proteinuria

La proteinuria, como regla, es un signo  de enfermedad renal. La proteinuria alta ("grande") también se considera un marcador de la gravedad y la actividad del daño renal.

Formas

De acuerdo con el contenido de ciertas proteínas en el plasma y la orina, los siguientes tipos de proteinuria se distinguen convencionalmente:

• selectivo;
• no selectivo

Por localización:

• glomerular
• tubular

En la etiología:

• proteinuria de "desbordamiento";
• proteinuria funcional:
  • ortostatico;
  • idiopático;
  • proteinuria de tensión;
  • proteinuria febril

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Diagnostico de proteinuria

Diagnóstico de laboratorio de proteinuria

Al cuantificar la excreción de proteínas en la orina en el rango de valores que no exceda de 1 g / día, el método pirogalol tiene ventajas en la sensibilidad al sulfosalicílico más prevalente.

Los tipos de proteinuria se diferencian mediante la determinación de fracciones de proteínas individuales en la orina mediante métodos bioquímicos e inmunohistoquímicos.

Proteinuria ortostática confirmados por pruebas especiales: orina recogida en la mañana antes de levantarse, a continuación, después de una estancia en una posición vertical (preferiblemente después de caminar con hiperlordosis) durante 1-2 horas excreción de proteína Aumento en la orina sólo en la segunda porción confirma proteinuria ortostática ..

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Diagnóstico diferencial

La excreción de proteína en la orina alcanza valores significativos (más de 3 g / día) en crónica y, rara vez, glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis en enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, púrpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), daño renal en subaguda endocarditis infecciosa y paraproteinemia (mieloma múltiple, crioglobulinemia mixta), trombosis de las venas renales, así como en la nefropatía diabética.

Moderado, incluyendo "traza" (/ día a menos de 1 g) proteinuria detectan no sólo en pacientes con glomerulonefritis crónica, brillante de o a través de enfermedades sistémicas, sino también cuando las nefropatías vasculares, incluyendo el daño renal en hipertensión essentsialnoi, poliarteritis nodosa y estenosis aterosclerótica de las arterias renales (enfermedad renal isquémica).

Importantes cambios concomitantes de proteinuria en el sedimento urinario y la función renal. En la mayoría de las nefropatías crónicas, la proteinuria, por regla general, se combina con los eritrocitos. La naturaleza aislada de la proteinuria, a menudo nefrótica, se asocia con la trombosis de las venas renales y, especialmente, la amiloidosis de los riñones. La preservación de la excreción significativa de proteínas en la orina con una alteración persistente o rápida de la función renal es característica de la amiloidosis de los riñones, así como de la nefropatía diabética.

La presencia de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 con hipertensión arterial esencial indica de manera confiable el desarrollo de daño renal.

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Tratamiento de proteinuria

Tratamiento proteinuria basado en la acción nefroprotectora gravedad de la mayoría de los fármacos (inhibidores ACE, bloqueadores del receptor de angiotensina II, estatinas, bloqueadores de los canales de calcio), que es precisamente debido a su efecto antiproteinúrico.

El impacto en la tubulointerstición remodeladora proteinúrica es una de las formas más efectivas que inhiben la progresión de la insuficiencia renal crónica ("estrategia nefroprotectora").

Pronóstico

La dinámica de la excreción de proteínas con la orina es importante en el nombramiento de la terapia patogénica. La disminución relativamente rápida de la proteinuria se considera un signo de pronóstico favorable.

El diagnóstico oportuno y el tratamiento de la proteinuria pueden en la mayoría de los casos prevenir o al menos reducir la tasa de progresión de la mayoría de las nefropatías crónicas.

La microalbuminuria se considera como un marcador de la disfunción endotelial generalizada, que es un deterioro significativo de no sólo el pronóstico renal, pero también un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, incluso en individuos que no sufren de trastornos del metabolismo de hidratos de carbono (ver " El examen clínico de la orina ") .

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