Hepatitis B crónica

La hepatitis B crónica no siempre está precedida por una forma aguda identificable de hepatitis B. Sin embargo, a veces inmediatamente después de un episodio agudo, ocurre la cronización. En otros casos, a pesar de un inicio repentino, similar a una enfermedad aguda, ya se produce una hepatitis crónica. Aproximadamente el 10% de los pacientes adultos con hepatitis B aguda, HBsAg no desaparece del suero durante 12 semanas y se vuelven portadores crónicos. Los recién nacidos con hepatitis B se convierten en portadores crónicos en el 90% de los casos.

Las principales formas de transmisión del virus de la hepatitis B son parenterales (varias inyecciones, especialmente intravenosas, transfusiones de sangre, sus sustitutos y componentes), sexualmente y de la madre al feto.

La hepatitis B vírica aguda se manifiesta en formas anictéricas, ictéricas o fulminantes. Después de resolver la hepatitis viral aguda B 4-6 semanas después del inicio de la enfermedad, el HBsAg desaparece del suero.

La transición del proceso a hepatitis viral crónica está acompañada por HBsAg-emei. La hepatitis B crónica vírica (CVH-B) puede evolucionar a cirrosis del hígado (PC), contra la cual se puede desarrollar cáncer de hígado.

La hepatitis B crónica - es el resultado de la hepatitis B aguda debido a la persistencia en el cuerpo del virus de la hepatitis B. Se dividen hepatitis B crónica en 2 variantes principales del principio de la infección "salvaje" (B crónica NVE-positiva) o variante de HBV mutante (NVE-negativo anti-NVE-positivo hepatitis B - pre-core / núcleo-promotor mutante variantes). Cada una de estas variantes tiene una distribución desigual en diferentes regiones, diferente actividad perfil y la replicación del VHB bioquímica específica y como respuesta al tratamiento con interferón o análogos de nucleósidos. Un paciente en las primeras etapas de la hepatitis B crónica puede ser detectada como "salvaje" Tipo de HBV, y cepa mutante NVeAg-negativas. A medida que la duración de la infección por la acción del sistema inmunológico es una evolución de una cepa "salvaje" del virus y el porcentaje de formas mutantes poco a poco comienza a dominar. Y posteriormente la variante mutante desplaza el tipo de virus "salvaje". En este sentido, se cree que HBeAg-negativa hepatitis crónica B - este es el curso natural de la fase crónica de la HBV-infección, y no una forma nosológica separada. También se propone distinguir entre la hepatitis B crónica y la actividad replicativa alta y baja. Usando PCR reveló pacientes con un bajo nivel de viremia y para establecer la relación entre persistentemente alta carga viral y los resultados adversos de la enfermedad - la cirrosis del hígado y carcinoma hepatocelular. Consistentemente altos niveles de carga viral en el actualmente propuesto considerados como un criterio para la administración a un paciente con terapia antiviral HBV-infección crónica.

Sin embargo, sólo los resultados del estudio morfológico de hepatitis hígado se pueden diagnosticar una actividad particular y la etapa de evaluación sobre la base de factores tales como la gravedad de la inflamación y fibrosis. Por lo tanto, todos los pacientes con niveles detectables de HBV deben ser tratados como pacientes con hepatitis B crónica y diagnosticado morfológicamente grado de actividad de la hepatitis y el estadio de fibrosis en conjunción con la dinámica de la ALT y la carga viral permite al médico hacer un diagnóstico preciso y decidir sobre la conveniencia o no de antiviral comenzando terapia en el momento actual.

Criterios nositelsgva VHB asintomática es una combinación de un número de atributos: HBsAg persistencia durante más de 6 meses en ausencia de marcadores serológicos replicación del VHB (HBeAg, anti-NVcIgM), los niveles normales de transaminasas hepáticas. Ausencia de cambios histológicos en el hígado o el patrón de la hepatitis crónica con actividad mínima necro-inflamatoria [índice de actividad histológica (HAI) 0-4], y el nivel de ADN del VHB <10 ⁵ copias / ml.

Desde el punto de vista de la morfología del hígado "portador inactivo HBsAg» se puede definir como HBV-infección persistente sin proceso inflamatorio significativo en el hígado necrótico y fibrosis. A pesar de las perspectivas en general favorables para la mayoría de estos pacientes, la condición de "portador del virus inactivo" no es una condición permanente, ya que los pacientes que se encontraban en el "estado de portador inactivo del HBsAg" fase, es posible reactivación del VHB-infección y re-desarrollo del proceso inflamatorio necrótico en el hígado . En esta categoría de personas tampoco se descarta la formación de la cirrosis y el desarrollo de carcinoma hepatocelular, lo que justifica la necesidad de la observación dinámica de toda la vida de este grupo de pacientes. Al mismo tiempo, 0,5% de "portadores inactivos de HBsAg» Cada año hay una eliminación espontánea de HBsAg, y la mayoría de estos pacientes posteriormente registrada en la sangre de anti-HBs.

La infección crónica por VHB se caracteriza por una amplia gama de variantes clínicas del curso y el resultado de la enfermedad. Asignar curso natural 4 fase de la infección por HBV crónica, dependiendo de la presencia de sangre en el paciente HBeAg, y ALT aumentar el grado de nivel de viremia: la fase de la tolerancia inmune, fase de aclaramiento inmunitario, fase de control inmune y la fase de la reactivación.

Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de carcinoma hepatocelular son el sexo masculino del paciente, el tabaquismo, el abuso de alcohol, los niveles elevados de ALT, la presencia de HBeAg. Niveles consistentemente altos de ADN del VHB (> 10 ⁵ copias / ml o 20 000 ME).

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Hepatitis B HBe-positiva crónica

La hepatitis crónica causada por el VHB-infección causada por el virus de tipo VHB "salvaje", que prevalece sobre todo en Europa y América del Norte, pero también se encuentra en las regiones con alta portadora de HBsAg. Se caracteriza por un aumento constante de la actividad de las transferencias hepáticas y un alto nivel de viremia. Dependiendo de la edad en el momento de la infección, esta variante de la hepatitis B viral varía. Los niños infectados in utero o perinatal a 18-20 años de edad, observaron fase tolerancia inmune - niveles normales de ALT, la ausencia de signos clínicos de enfermedad, cambios histológicos mínimos en el hígado, pero la presencia de la replicación de alto nivel de ADN del VHB y HBeAg-Emiya. Al llegar a la edad adulta, algunos de estos pacientes experimentan eliminación espontánea de HBeAg. Aclaramiento inmunitario de HBeAg puede ser asintomática o acompañada por signos clínicos de hepatitis aguda B. En más remisión de la enfermedad puede ocurrir en la fase de transición y el VHB-infección crónica con nivel no detectable de ADN del VHB en el fondo emii HBsAg-resistente.

Sin embargo, una parte sustancial de los infectados en el útero o el período perinatal desarrolla posteriormente HBeAg positivo de la hepatitis B crónica con los niveles de ALT sérica elevada, y no se produce la seroconversión de HBeAg / anti-HBe y formó curso progresivo de la hepatitis, con posible resultado en la cirrosis . Si la infección ocurre durante la infancia, la mayoría de los niños HB Ag-positivas tienen niveles elevados de ALT en el suero sanguíneo, y la seroconversión de HBeAg a anti-NVE ocurre generalmente entre las edades de 13-16 años. En pacientes infectados en la edad adulta (típico de Europa y América del Norte), la enfermedad se caracteriza por la presencia de síntomas clínicos, actividad persistentemente incrementada de ALT. La presencia de ADN de HBeAg y VHB en la sangre, un cuadro histológico de hepatitis crónica. Entre los pacientes de todas las edades con HBV-infección adquirida en la infancia o en adultos, la frecuencia de la eliminación espontánea de la HBeAg cuerpo es del 8 al 12% por año. La frecuencia de depuración espontánea de HBsAg es 0.5-2% por año. En general, el número de pacientes con VHB-infección crónica 70-80% en portadores asintomáticos tiempo llegar a ser, y en el 20-50% de pacientes con VHB-infección crónica y enfermedad progresiva se desarrolla durante 10-50 años pueden formar cirrosis y carcinoma hepatocelular.

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Hepatitis B crónica HBeAg negativa

La hepatitis crónica causada por HBV variante mutante, caracterizado por la presencia en la sangre de anti-NVE, ausencia de HBeAg y HBV concentraciones más bajas en comparación con pozitivnym HBcAg-viral nepatitom virus de la hepatitis B crónica B. HBeAg negativo - la forma más común en el Sur de Europa y Asia, en el norte de Europa y los Estados Unidos, ocurre en 10-40% de las personas con infección crónica por VHB. En la infección esta realización mediterránea de la hepatitis B, por lo general ocurre en la infancia, asintomática durante 3-4 décadas, lo que conduce a la cirrosis hepática en un promedio de 45 años de edad. Para HBeAg-negativa hepatitis B crónica se caracteriza por persistentemente elevada o actividad ACT y ALT (3-4 veces superior a lo normal) que observa en 3-40% de los pacientes, o actividad ACT fluctuante y ALT (45-65%) y poco frecuentes Remisiones espontáneas a largo plazo (6-15%) de los casos. Fecha de inicio del HBeAg-negativa hepatitis crónica B en la fase inactiva es infección por el virus no replicativo o recuperación espontánea apenas se reunieron.

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Tratamiento de la hepatitis B crónica

Los componentes del concepto de "respuesta al tratamiento" ahora están definidos y estandarizados.

• Respuesta bioquímica (se entiende que antes del tratamiento el paciente tenía un nivel elevado de ALT) - normalización de los índices de ALT en el contexto de la terapia.
• Histológico respuesta - la mejora de la actividad histológica por 2 puntos (en una escala IGA - índice de actividad histológica - 0-18 puntos) sin sacrificar la fibrosis o la mejora de este parámetro mediante la comparación de las biopsias hepáticas antes y después del tratamiento.
• Virológica respuesta - reducción de la carga viral a niveles indetectables en la sangre (dependiendo de la sensibilidad del método utilizado y el sistema de prueba) y la desaparición de HBeAg en un paciente con la presencia de HBeAg en la sangre antes del tratamiento.
• La respuesta completa es la presencia de criterios de respuesta bioquímicos y virológicos y la desaparición de HBeAg.

También, hay los siguientes conceptos: la respuesta al tratamiento durante la terapia, la respuesta permanente a la terapia (a lo largo del curso), respuesta por el final de la terapia (al final del curso programada de tratamiento), una respuesta sostenida después del tratamiento de seis meses y una respuesta sostenida después del tratamiento en el 12 ° mes

Los siguientes términos también se usan para caracterizar las exacerbaciones:

• exacerbación virológica (avance) : aparición o aumento de la carga viral del ADN del VHB en más de 1xIg10 (aumento diez veces mayor) después de alcanzar una respuesta virológica frente a la terapia antiviral;
• Desglose virológico (rebote) : un aumento en el nivel de carga viral del ADN del VHB mayor de 20,000 UI / ml o un aumento en el nivel de carga viral del ADN del VHB es mayor de lo que se registró antes del tratamiento en el contexto de la terapia antiviral continua. La duración del tratamiento, incluso después de alcanzar el objetivo final del tratamiento (consolidar el resultado, consolidar el tratamiento), depende de la variante de la hepatitis B crónica viral y del tipo de fármaco que se está tratando.

El tratamiento de la hepatitis B crónica se lleva a cabo con preparaciones de interferón o con análogos de nucleósidos.

En Ucrania para el tratamiento de hepatitis B crónica son registrados tipo 2 preparaciones de interferón (interferón alfa estándar, interferón alfa-pegilirovannyn 2) y 3 nucleósido análogo: lamivudina, entecavir y telbivudina.

Tratamiento con interferón

Se recomienda el tratamiento con IFN estándar para los pacientes con hepatitis B crónica con una carga viral baja y niveles elevados de las transaminasas séricas (2 estándares), ya que mayores cargas virales y los valores normales de tratamiento de ALT es ineficaz. El tratamiento de pacientes NVE estándar de interferón-positivo hepatitis crónica B permite lograr seroconversión de HBeAg / Anti-HBe en 18-20% de los pacientes, se registra la respuesta bioquímica resistente en 23-25% de los pacientes, y la respuesta virológica al tratamiento - 37% de los pacientes. En el 8% de los pacientes que respondieron al tratamiento, es posible lograr una respuesta completa a la terapia (desaparición del HBsAg). Cuando HBeg-negativo crónica de hepatitis B, aunque un mayor porcentaje de la respuesta al tratamiento, durante el tratamiento (60-70% respuesta virológica y bioquímica) registro de respuesta resistente sólo el 20% de los pacientes, y en la mayoría de los casos agravación registró después de la interrupción del tratamiento. El tratamiento se lleva a cabo durante 16 semanas a una dosis de 5 millones de UI diarias o 10 millones de UI tres veces por semana por vía subcutánea.

El interferón alfa-2 pegilado tiene las mismas indicaciones que el interferón estándar, pero la efectividad del tratamiento es más alta en términos de tasa de seroconversión (27-32%). El tratamiento se lleva a cabo durante 48 semanas a una dosis de 180 mcg 1 vez por semana por vía subcutánea.

Tratamiento con lamivudina

Los pacientes HBe-positivo de la hepatitis B crónica se las arregla para lograr la seroconversión de HBeAg / anti-HBe en 16-18% de los casos cuando se usan 100 mg del fármaco por vía oral una vez al día durante todo el año y en 27% de los casos en la aplicación de esta preparación durante 2 años. La mejora del patrón histológico del hígado se registró independientemente de la seroconversión en aproximadamente el 50% de los pacientes. En pacientes con HBeAg negativo hepatitis B crónica durante el tratamiento con lamivudina de 48-52 semanas se observó respuesta virológica y bioquímica en el 70% de los pacientes, pero después de la interrupción del tratamiento en el 90% de los pacientes registraron un retorno a la viremia y el aumento de ALT. La mejora del patrón histológico del hígado también se registra en más de la mitad de los pacientes después del curso anual de la terapia. Por lo general, no se registra una respuesta virológica completa. La terapia de combinación con interferón y lamivudina no mostró ventajas sobre la monoterapia con interferones pegilados.

Una desventaja significativa de la terapia con lamivudina es una alta probabilidad de resistencia al fármaco (17-30% a los 2 años) debido a la mutación del virus. El tratamiento puede completarse después de 6 meses después de lograr la seroconversión (6 meses de terapia consolidada). El tratamiento se lleva a cabo a una dosis de 100 mg diarios por vía oral. La lamivudina se caracteriza por un buen perfil de seguridad.

El tratamiento con entecavir

Entecavir suprime más eficaz y rápidamente la replicación del VHB durante las 48 semanas de tratamiento (67 y 90% de eficiencia en NVE-positivo y NVE-negativa hepatitis B crónica, respectivamente) y con la eficiencia de más del 70% de la formación de la remisión bioquímica durante ese y otras formas de hepatitis B crónica El efecto de una reducción rápida en el nivel de carga viral también se registra en pacientes con actividad replicativa inicialmente alta. La respuesta histológica se registra en el 70-72% de los pacientes con hepatitis B HBe-positiva y HBe-negativa después de 48 semanas de tratamiento. La seroconversión NVE / anti-NVE un año de terapia no exceda de 21%, pero aumenta con la duración del tratamiento (11% de los pacientes a continuar el tratamiento durante otro año). Una ventaja importante de entecavir es la baja probabilidad de desarrollo de resistencia al tratamiento (menos del 1% después de 5 años de tratamiento). La duración óptima del tratamiento no está determinada. El tratamiento con entecavir se lleva a cabo a una dosis de 0.5 mg diarios por vía oral. La duración de la terapia de consolidación para la hepatitis B viral HBe-positiva se recomienda durante al menos 6 meses. Para los pacientes con resistencia desarrollada o refractariedad al tratamiento con lamivudina se lleva a cabo a una dosis de 1.0 mg al día durante al menos 6 meses. Entecavir se caracteriza por un buen perfil de seguridad.

Tratamiento con telbivudina

Telbivudina caracteriza inhibición de la replicación del VHB eficaz para 48 semanas de tratamiento (60 y la eficiencia del 88% en HBe-positivo y HBe-negativa hepatitis B crónica, respectivamente, y con una eficiencia más del 70% de la formación de la remisión bioquímica durante ese y otras formas de hepatitis viral crónica B). Respuesta histológica se registra en 65-67% de los pacientes con HBe-positivo y HBe-negativa hepatitis B crónica La frecuencia de seroconversión HBe, anti-HBe después de un año de la terapia no sea superior al 23%. El riesgo de desarrollar resistencia a telbivudina), mucho más pequeña que la lamivudina, pero mayor que en el tratamiento de entecavir (8-17% después de 2 años de tratamiento). Telbivudine se caracteriza por un buen perfil de seguridad. El tratamiento con telbivudina se lleva a cabo a una dosis de 600 mg diarios por vía oral. La duración de la terapia de consolidación para la hepatitis B viral HBe-positiva se recomienda durante al menos 6 meses.

Los pacientes con hepatitis B crónica pueden trabajar. Se recomienda la observación de enfermedades infecciosas; policlínico, especialista en el centro de hepatología. En el caso de las enzimas: las exacerbaciones de la enfermedad recomiendan la exención del trabajo, con una mayor actividad ALT de más de 10 normas, se recomienda la hospitalización. Los pacientes con cirrosis hepática tienen una capacidad limitada para trabajar en ausencia de descompensación y no pueden trabajar si hay síntomas de descompensación de la enfermedad.

Entecavir (Baraklyud) es un nucleósido análogo de guanosina con actividad potente y selectiva contra la ADN polimerasa del virus de la hepatitis B. Es rápida y fuertemente inhibe la replicación del virus hasta niveles no detectables, así como un bajo nivel de resistencia.

Indicaciones de uso. El medicamento está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con hepatitis B crónica, acompañado de una función hepática compensada, signos de replicación viral activa e inflamación del hígado.

En la eficacia clínica actual de entecavir instalado en seis estudios de fase clínica II-III, se han previsto otros doce fases de investigación II-IV para estudiar la eficacia de entecavir en ciertas categorías de pacientes, y también para determinar la eficacia comparativa con otros fármacos antivirales. Cabe señalar que la mayoría de los ensayos clínicos de entecavir se han llevado a cabo con la participación de centros de investigación rusos.

De acuerdo con los resultados de registro de estudios clínicos, a los que asistieron un total de aproximadamente 1.700 pacientes con hepatitis B crónica, entecavir demostró máxima capacidad de inhibir la replicación del virus de la hepatitis B, y un riesgo mínimo de desarrollo de la resistencia, en particular en los pacientes no tratados previamente con análogos de nucleósidos.

Baraklad es bien tolerado, tiene un alto perfil de seguridad, así como lamivudina, es conveniente usarlo (una tableta por día). Sobre la base de esta preparación se incluye en las recomendaciones actuales para el tratamiento de pacientes con hepatitis B crónica como un fármaco de primera línea (por ejemplo, recomendaciones de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, 2007; recomendaciones de la Asociación Europea para la enfermedad hepática, 2008).

Método de administración y dosis. Baraklyud toma por vía oral con el estómago vacío (es decir, al menos 2 horas después de una comida y al menos 2 horas antes de la siguiente comida). La dosis recomendada de Baraccluda es de 0.5 mg una vez al día. Se anima a pacientes resistentes a lamivudina (es decir, pacientes con una historia de viremia con virus de la hepatitis B, continuando en el fondo de la terapia de lamivudina, o en pacientes con resistencia confirmada a la lamivudina) para nominar entecavir 1 mg una vez al día.