Pielonefritis en niños

La pielonefritis infantil es un caso especial de infección del tracto urinario (ITU). La característica común de todas las ITU es el crecimiento y la reproducción de bacterias en el tracto urinario.

Las infecciones del tracto urinario son las segundas más comunes después de las enfermedades respiratorias infecciosas. Alrededor del 20% de las mujeres las padecen al menos una vez en la vida. La enfermedad suele reaparecer (más del 50% de los casos en niñas y alrededor del 30% en niños). Las infecciones urinarias se distinguen por afectar a:

• tracto urinario inferior - cistitis, uretritis;
• superior - pielonefritis.

La pielonefritis es una inflamación microbiana aguda o crónica no específica del epitelio de la pelvis renal y del sistema calicial y del intersticio de los riñones con afectación secundaria de los túbulos, vasos sanguíneos y linfáticos en el proceso.

La pielonefritis en niños es el tipo de ITU más grave según pronóstico, requiere de un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, ya que cuando el intersticio renal está involucrado en el proceso inflamatorio, existe el riesgo de su esclerosis y el desarrollo de formidables complicaciones (insuficiencia renal, hipertensión arterial).

Es difícil determinar la verdadera proporción de pielonefritis en niños en la estructura de todas las ITU, ya que es imposible determinar con precisión la localización del proceso inflamatorio en casi una cuarta parte de los pacientes. La pielonefritis, al igual que las ITU en general, se presenta en cualquier grupo de edad: en los primeros 3 meses de vida, es más común en niños, y a edades más avanzadas es aproximadamente 6 veces más común en mujeres. Esto se debe a las características estructurales del sistema genitourinario femenino, que permiten la fácil colonización de la uretra por microorganismos y la propagación ascendente de la infección: la proximidad de la abertura externa de la uretra al ano y la vagina, su corta longitud y diámetro relativamente grande, y el peculiar movimiento rotatorio de la orina en ella.

La incidencia de pielonefritis se caracteriza por tres picos de edad:

• Primera infancia (hasta aproximadamente los 3 años): la prevalencia de infecciones urinarias alcanza el 12%;
• edad joven (18-30 años): la mayoría de las veces la padecen mujeres y la enfermedad suele aparecer durante el embarazo;
• Edad avanzada y senil (más de 70 años): la incidencia de la enfermedad aumenta en los hombres, lo que se asocia con una mayor prevalencia de patología de próstata, así como con un aumento en la frecuencia de enfermedades crónicas: factores de riesgo (diabetes mellitus, gota).

La pielonefritis que aparece en la primera infancia a menudo se vuelve crónica y empeora durante la pubertad, al comienzo de la actividad sexual, durante el embarazo o después del parto.

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Causas de pielonefritis en niños

La pielonefritis infantil es una enfermedad infecciosa inespecífica, es decir, no se caracteriza por ningún patógeno específico. En la mayoría de los casos, es causada por bacterias gramnegativas; generalmente, se detecta un tipo en la orina (la presencia de varios suele indicar una técnica incorrecta de recolección de orina).

Escherichia coli (las llamadas cepas uropatógenas - 01, 02, 04, 06, 075) - en el 50-90% de los casos.

Otra microflora intestinal (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) se presenta con menor frecuencia. Entre las cepas de Proteus, las más patógenas son P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri y P. morganii (se detectan en aproximadamente el 8% de los niños con pielonefritis). Enterococcus y K. pneumoniae se detectan con aproximadamente la misma frecuencia, y Enterobacter y S. aeruginosa, en el 5-6% de los casos (además, este patógeno causa formas persistentes de pielonefritis y se detecta a menudo en la orina de personas sometidas a cirugía del sistema urinario). Enterobacter cloacae, Citrobacter y Serratia marcescens son patógenos típicos de las formas nosocomiales de la enfermedad. Las bacterias grampositivas (Staphylococcus epidermidis y aureus, Enterococcus) se encuentran solo en el 3-4% de los pacientes con NP. Por lo tanto, al prescribir un tratamiento empírico, se asume que la pielonefritis está causada por bacterias gramnegativas.

La pielonefritis fúngica (p. ej., causada por Candida albicans) es muy poco frecuente y se presenta principalmente en personas con inmunodeficiencia. La pielonefritis no colibacilar se presenta principalmente en niños con anomalías anatómicas macroscópicas del sistema urinario o tras intervenciones urológicas, cateterización vesical o ureteral. Para estos casos, se denomina ITU "complicada" o "problemática". Por lo tanto, la principal causa de desarrollo de la enfermedad reside en la autoinfección con predominio de la microflora intestinal y, con menor frecuencia, en la infección por cocos piógenos provenientes de focos inflamatorios cercanos o distantes.

A pesar de la amplia gama de microorganismos capaces de participar en el desarrollo del proceso inflamatorio renal, el mecanismo del efecto de las bacterias en los órganos del sistema urinario se ha estudiado más en relación con E. coli. Su patogenicidad se asocia principalmente con los antígenos K y O, así como con las fimbrias P.

• El antígeno K (capsular), debido a la presencia de un grupo aniónico, impide la fagocitosis efectiva, tiene baja inmunogenicidad y, por lo tanto, es poco reconocido por el sistema de defensa (estos factores contribuyen a la existencia a largo plazo de las bacterias en el cuerpo).
• El antígeno O forma parte de la pared celular, tiene propiedades endotoxinas y promueve la adhesión de microorganismos.
• Las fimbrias P son los filamentos móviles más finos con moléculas de adhesina especiales. Con su ayuda, las bacterias se unen a los receptores de glucolípidos de las células epiteliales, lo que les permite penetrar en el tracto urinario superior incluso sin reflujo vesicoureteral (por ejemplo, E. coli con
• Las fimbrias P se encuentran en el 94% de los pacientes con pielonefritis comprobada y sólo en el 19% con cistitis).

Además, la virulencia del microorganismo está determinada por factores de adhesión no fimbriales (facilitan la vía ascendente de penetración bacteriana), hemolisina (provoca hemólisis de eritrocitos, promueve el crecimiento de la colonia bacteriana), flagelos (aseguran la movilidad de las bacterias, juegan un papel importante en el desarrollo de la infección urinaria hospitalaria, en particular, asociada con la cateterización de la vejiga) y glicocáliz bacteriano.

Un estudio sobre la relación entre los factores de patogenicidad de E. coli y la evolución de las infecciones urinarias en niños mostró que las bacterias con diversos factores de patogenicidad se detectan en la pielonefritis infantil con una frecuencia significativamente mayor (88%) que en la cistitis y la bacteriuria asintomática (60% y 55%, respectivamente). La pielonefritis aguda es causada por diversas cepas de E. coli, mientras que la pielonefritis crónica recurrente es causada principalmente por los serogrupos 0b y 02.

Las bacterias que pueden sobrevivir en el cuerpo humano durante mucho tiempo se caracterizan por las siguientes propiedades:

• actividad antilisozima: la capacidad de inactivar la lisozima (presente en todos los tipos de enterobacterias y E. coli, así como en el 78,5% de las cepas de Proteus);
• actividad antiinterferón: la capacidad de inactivar los interferones leucocitarios bactericidas;
• actividad anticomplementaria: la capacidad de inactivar el complemento.

Además, varios microorganismos producen betalactamasas, que destruyen muchos antibióticos (especialmente penicilinas y cefalosporinas de primera y segunda generación).

Al estudiar la patogenicidad de microorganismos aislados en diversas formas de ITU, se encontró que los niños con bacteriuria transitoria tienen bacterias poco virulentas en la orina, mientras que aquellos con bacteriuria transitoria tienen bacterias altamente virulentas.

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¿Cómo se desarrolla la pielonefritis en un niño?

Las principales vías de penetración de la infección en el riñón son:

• hematógena - observada en casos raros (más a menudo en recién nacidos con sepsis causada por Staphylococcus aureus, con menos frecuencia en niños mayores en el contexto de infecciones sistémicas con bacteriemia), es posible el desarrollo de nefritis embólica (apostematosa o carbunco renal), cuando los microorganismos circulantes se retienen en los glomérulos y conducen a la formación de abscesos en la corteza;
• ascendente - principal.

Normalmente, el tracto urinario es estéril, con excepción de la uretra distal. La colonización de la mucosa del tracto urinario inferior se ve impedida por diversos factores:

• protección hidrodinámica (vaciado regular y completo de la vejiga) - eliminación mecánica de bacterias;
• glicoproteínas que impiden la adhesión de bacterias a la membrana mucosa (uromucoide, que reacciona con las fimbrias de E. coli);
• inmunidad humoral y celular (IgA, IgG, neutrófilos y macrófagos);
• pH urinario bajo y fluctuaciones en su osmolaridad.

En los niños, durante la pubertad, la secreción de la glándula prostática, que tiene propiedades bacteriostáticas, también juega un papel protector.

La alteración transitoria de los factores de protección locales puede ser consecuencia de defectos en la microcirculación de la pared vesical durante la hipotermia o tras una infección viral respiratoria aguda. En la disfunción neurógena de la vejiga, la acumulación de orina residual altera la protección hidrodinámica y favorece la adhesión de bacterias a la mucosa vesical y a los uréteres.

Las fuentes de entrada de bacterias al tracto urinario son el colon, la vagina o el prepucio, por lo que el riesgo de pielonefritis en niños aumenta con la disbacteriosis intestinal y las enfermedades inflamatorias de los genitales externos. El tratamiento con antibióticos (por ejemplo, para infecciones respiratorias) puede provocar no solo disbacteriosis intestinal, sino también una alteración en la composición de la microflora vaginal o del prepucio: la supresión de cepas saprofitas y la aparición de bacterias uropatógenas. El estreñimiento también predispone a la alteración de la biocenosis intestinal en niños.

Un papel importante en el desarrollo de la pielonefritis en los niños lo desempeñan:

• La obstrucción inicialmente existente a la salida de orina es mecánica (congénita - hidronefrosis, válvula uretral; adquirida - urolitiasis o nefropatía dismetabólica con cristaluria, que conduce a una microobstrucción a nivel de los túbulos incluso sin formación de cálculos) o funcional (disfunción neurogénica de la vejiga);
• El reflujo vesicoureteral (VPR) es un flujo retrógrado de orina hacia el tracto urinario superior debido a una falla de la unión vesicoureteral.

Así, los factores de riesgo para el desarrollo de pielonefritis en niños incluyen anomalías anatómicas del sistema urinario, PLR, trastornos metabólicos (principalmente cristaluria persistente de oxalato o urato), urolitiasis y disfunción vesical.

Sin embargo, para el desarrollo de un proceso inflamatorio microbiano en los riñones, además de los factores mencionados, el estado del sistema inmunitario es importante. Se ha establecido que la aparición de infecciones del tracto urinario se ve facilitada por una deficiencia de IgA secretora, así como por cambios en el pH vaginal, alteración del perfil hormonal, infecciones e intoxicaciones recientes. En niños que han tenido infecciones urinarias en el período neonatal, a menudo se detectan enfermedades inflamatorias purulentas concomitantes, disbacteriosis intestinal, encefalopatía hipóxica y signos de inmadurez morfofuncional. Las infecciones virales respiratorias agudas frecuentes, el raquitismo, la dermatitis atópica, la anemia ferropénica y la disbacteriosis intestinal son típicas de los niños que han desarrollado pielonefritis entre el mes y los 3 años de edad.

En el desarrollo de la pielonefritis con penetración ascendente del patógeno, se distinguen varias etapas. Inicialmente, se infectan las porciones distales de la uretra. Posteriormente, la infección se propaga a la vejiga, desde donde las bacterias penetran en la pelvis renal y el tejido renal (principalmente debido a la PLR) y los colonizan. Los microorganismos que han penetrado en el parénquima renal provocan un proceso inflamatorio (que depende en gran medida de las características del sistema inmunitario). En este proceso, se pueden distinguir los siguientes puntos:

• producción de interleucina-1 por macrófagos y monocitos, que forma una respuesta de fase aguda;
• la liberación de enzimas lisosomales y superóxido por los fagocitos, que dañan el tejido renal (principalmente las células estructural y funcionalmente más complejas del epitelio tubular);
• síntesis de anticuerpos específicos en infiltrados linfocíticos;
• producción de inmunoglobulinas séricas contra los antígenos O y K de las bacterias;
• sensibilización de los linfocitos a los antígenos bacterianos con aumento de la respuesta proliferativa a ellos.

La consecuencia de los procesos mencionados es una reacción inflamatoria (la infiltración neutrofílica con diversos grados de componente exudativo es característica de las etapas iniciales, y los linfohistiocitos predominan en las etapas posteriores). El experimento demostró que, en las primeras horas tras la entrada de bacterias en el riñón, se producen procesos similares a los del pulmón en shock: activación de los componentes del complemento, que conduce a la agregación plaquetaria y granulocítica; daño tisular citolítico (directo y mediado por mediadores de la inflamación). Los procesos descritos conducen a la necrosis isquémica del tejido renal en las primeras 48 horas de la enfermedad. El tejido así dañado se infecta fácilmente con bacterias y, finalmente, se producen microabscesos. Sin un tratamiento adecuado, el flujo sanguíneo renal disminuye y el volumen del parénquima funcional disminuye. En el curso crónico del proceso, a medida que progresa, se observa la síntesis de anticuerpos antirrenales y la formación de células T-killers específicas sensibilizadas al tejido renal. En última instancia, la muerte progresiva de la nefrona puede conducir a la esclerosis intersticial y al desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC).

Anatomía patológica

La pielonefritis aguda en niños puede presentarse en forma de inflamación purulenta o serosa.

Inflamación purulenta. Las bacterias (con mayor frecuencia estafilococos), tras penetrar en el riñón, encuentran condiciones favorables para su reproducción en zonas hipóxicas. Los productos de su actividad vital dañan el endotelio vascular, lo que produce la formación de trombos, y los trombos infectados en los vasos de la corteza causan infartos con supuración posterior. La formación de:

• múltiples focos pequeños - nefritis apostematosa (pustulosa);
• grandes abscesos en cualquier zona de la corteza - carbunco renal;
• Absceso perirrenal - paranefritis.

Inflamación serosa (en la mayoría de los casos de pielonefritis): edema e infiltración leucocitaria del intersticio. Se encuentran células multinucleadas en las zonas edematosas y en la luz de los túbulos. Los glomérulos no suelen presentar alteraciones. La inflamación afecta al riñón de forma desigual, y las zonas afectadas pueden ser adyacentes a tejido normal. Las zonas de infiltración se localizan principalmente alrededor de los túbulos colectores, aunque a veces se encuentran en la corteza. El proceso culmina con cicatrización, lo que permite hablar de la irreversibilidad de los cambios incluso en la pielonefritis aguda.

Pielonefritis crónica en niños. Los cambios se manifiestan principalmente por una infiltración irregular de células mononucleares y esclerosis focal del parénquima. Durante la exacerbación, se encuentra exudado con células multinucleadas en el intersticio. El proceso se completa con la atrofia de los túbulos y su reemplazo por tejido conectivo. En la pielonefritis crónica, los glomérulos también sufren daño (la principal causa de su isquemia y muerte es el daño vascular durante la inflamación en el intersticio).

A medida que la pielonefritis progresa, se desarrolla esclerosis intersticial, es decir, proliferación de tejido conectivo en el intersticio, lo que también provoca cicatrización de los glomérulos y una disminución progresiva de la función renal. Uno de los principales signos de la pielonefritis, que la distingue de otras lesiones tubulointersticiales, son los cambios en el epitelio de los cálices y la pelvis: signos de inflamación aguda (edema, alteración de la microcirculación, infiltración de neutrófilos) o crónica (infiltración linfohistiocítica, esclerosis).

Síntomas de pielonefritis en niños

Dado que la pielonefritis en los niños es una enfermedad infecciosa, se caracteriza por los siguientes síntomas:

• Enfermedades infecciosas generales: aumento de la temperatura corporal hasta 38 °C, escalofríos, intoxicación (dolor de cabeza, vómitos, pérdida de apetito), posible dolor en músculos y articulaciones;
• local - micción frecuente y dolorosa cuando la infección se propaga de manera ascendente (cuando la membrana mucosa de la vejiga está involucrada en el proceso inflamatorio), dolor en el abdomen, costado y espalda baja (son causados por estiramiento de la cápsula renal con edema del parénquima).

Durante el primer año de vida, predominan los síntomas infecciosos generales en el cuadro clínico. Los lactantes con NP suelen presentar regurgitación y vómitos, pérdida de apetito, heces fecales con aspecto gris pálido; pueden aparecer signos de neurotoxicosis y síntomas meníngeos con fiebre alta. Los niños mayores se quejan de dolor abdominal en dos tercios de los casos, generalmente en la región periumbilical (que irradia desde el órgano afectado hasta el plexo solar). El dolor puede irradiarse a lo largo del uréter hasta el muslo y la ingle. El síndrome doloroso suele ser leve o moderado; su aumento se observa con la afectación del tejido perirrenal en el proceso inflamatorio (con NP estafilocócica relativamente rara) o con alteración del flujo urinario.

La exacerbación de la pielonefritis crónica en niños a veces se presenta con síntomas escasos. En este último caso, solo una anamnesis específica permite identificar molestias como dolor leve en la región lumbar, episodios de fiebre subfebril desmotivada y trastornos latentes de la micción (necesidades imperiosas, ocasionalmente enuresis). A menudo, las únicas molestias son manifestaciones de astenia infecciosa: palidez, aumento de la fatiga, disminución del apetito; en niños pequeños, pérdida de peso y retraso del crecimiento.

El síndrome de edema no es típico de la pielonefritis. Por el contrario, durante los períodos de exacerbación, a veces se observan signos de exicosis, tanto por pérdida de líquidos a causa de la fiebre y los vómitos, como por disminución de la función de concentración renal y poliuria. Sin embargo, a veces se observa una ligera pastosidad de los párpados por la mañana (debido a alteraciones en la regulación del equilibrio hidroelectrolítico).

La presión arterial en la pielonefritis aguda no cambia (a diferencia de la aparición de la glomerulonefritis aguda, que suele ocurrir con su aumento). La hipertensión arterial (HA) acompaña y complica principalmente la NP crónica en casos de nefroesclerosis y deterioro progresivo de la función orgánica (en estos casos, la HA suele ser persistente y puede adquirir un carácter maligno).

En general, los síntomas de la pielonefritis en los niños no son muy específicos y los síntomas de laboratorio, especialmente los cambios en el análisis general de orina y los resultados del examen bacteriológico, juegan un papel decisivo en su diagnóstico.

Clasificación de la pielonefritis en niños

No existe una clasificación única de la NP a nivel mundial. Según la clasificación de 1980 adoptada en pediatría nacional, se distinguen las siguientes formas de pielonefritis:

• primario;
• Secundaria: se desarrolla en el contexto de una patología preexistente del sistema urinario (anomalías congénitas, disfunción neurogénica de la vejiga, PLR), con trastornos metabólicos con formación de cristales o cálculos en la orina (oxaluria, uraturia, etc.), así como con estados de inmunodeficiencia congénita y enfermedades del sistema endocrino. Investigadores extranjeros distinguen entre pielonefritis obstructiva y no obstructiva en niños.

Dependiendo del curso del proceso se distingue entre:

• pielonefritis aguda en niños;
• La pielonefritis crónica en niños es una enfermedad prolongada (de más de 6 meses de duración) o recurrente.

Además, en la PN crónica, las exacerbaciones son causadas por la misma cepa de bacterias, y si se detecta otra, la enfermedad se considera un episodio repetido de PN aguda.

Fases de la pielonefritis:

• en insuficiencia renal aguda: pico, disminución y remisión;
• En PN crónica: exacerbación, remisión (clínica) incompleta (no hay signos clínicos ni de laboratorio de actividad inflamatoria, pero hay cambios en los análisis de orina) y remisión (clínica y de laboratorio) completa (sin cambios en los análisis de orina).

La clasificación de cualquier enfermedad renal incluye una característica de su estado funcional. En la insuficiencia renal aguda o en la exacerbación de la insuficiencia renal crónica, la función renal puede estar preservada; en ocasiones, se observan alteraciones parciales (principalmente una alteración de la capacidad de concentración), y también es posible el desarrollo de insuficiencia renal aguda o crónica.

Clasificación de la pielonefritis (Studenikin M.Ya., 1980, complementada por Maidannik VG, 2002)

Forma de pielonefritis	Fluir	Actividad	Función renal
Primaria. Secundaria.	Agudo. Crónico.	Pico. Hundimiento. Remisión incompleta. Remisión completa.	Preservado. Trastornos parciales. ARF. CRF
Obstructivo. Dismetabólico. Obstructivo-metabólico.

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Consecuencias remotas de la pielonefritis en niños

La tasa de recurrencia de la pielonefritis en niñas en el siguiente año después del inicio de la enfermedad es del 30%, y a los 5 años, hasta del 50%. En los niños, esta probabilidad es menor, alrededor del 15%. El riesgo de recurrencia de la enfermedad aumenta significativamente con el estrechamiento del tracto urinario o con trastornos urodinámicos. La nefroesclerosis ocurre en el 10-20% de los pacientes con insuficiencia renal (el riesgo de su desarrollo depende directamente de la frecuencia de recurrencia). La uropatía obstructiva o el reflujo en sí mismos pueden llevar a la muerte del parénquima del riñón afectado, y con la adición de pielonefritis, el riesgo aumenta. Según numerosos estudios, es la pielonefritis en niños contra el fondo de las anomalías congénitas macroscópicas del tracto urinario que es la principal causa del desarrollo de CRF terminal. En casos de daño unilateral, la contracción del riñón puede conducir al desarrollo de hipertensión, pero el nivel general de filtración glomerular no se ve afectado, ya que se desarrolla una hipertrofia compensatoria del órgano no dañado (con daño bilateral, el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica es mayor).

El pediatra debe recordar que las consecuencias remotas de la pielonefritis (hipertensión e insuficiencia renal crónica) no necesariamente ocurren en la infancia, sino que pueden desarrollarse en la edad adulta (y en adultos jóvenes y sanos). Las mujeres con nefroesclerosis pielonefrítica tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones del embarazo, como hipertensión y nefropatía. Según diversos estudios, el riesgo de nefroesclerosis aumenta con:

• obstrucción del tracto urinario;
• reflujo vesicoureteral;
• recurrencia frecuente de pielonefritis;
• tratamiento inadecuado de las exacerbaciones.

Signos de laboratorio de pielonefritis en niños

La leucocituria bacteriana es el principal síntoma de laboratorio de la ITU (detección en orina de leucocitos y bacterias predominantemente neutrófilos). En la mayoría de los pacientes, durante el pico o la exacerbación de la NP, el examen microscópico del sedimento revela más de 20 leucocitos por campo visual, pero no existe una relación directa entre su número y la gravedad de la enfermedad.

La proteinuria es nula o insignificante (<0,5-1 g/l). En la pielonefritis infantil, no se asocia a una alteración de la permeabilidad de la barrera glomerular, sino a un trastorno de la reabsorción de proteínas en los túbulos proximales.

La eritrocituria de diversa gravedad puede presentarse en varios pacientes, sus causas son variadas:

• participación de la mucosa de la vejiga en el proceso inflamatorio;
• litiasis urinaria;
• alteración del flujo sanguíneo de los plexos venosos y su ruptura, que se produce como resultado de la compresión de los vasos renales en el punto álgido de la actividad inflamatoria;
• estructura renal anormal (enfermedad poliquística, anomalías vasculares);
• necrosis de la papila renal.

La hematuria no sirve como argumento para hacer el diagnóstico de PN, pero tampoco permite rechazarlo (en tales casos es necesario un examen adicional para determinar sus causas).

La cilindruria es un síntoma inconstante: se detecta un pequeño número de cilindros hialinos o leucocitos.

Cambios en el pH de la orina

Normalmente, la reacción ácida de la orina durante una infección urinaria puede cambiar a una reacción marcadamente alcalina. Sin embargo, también se observa un cambio similar en otras afecciones: consumo excesivo de lácteos y productos vegetales, insuficiencia renal y daño a los túbulos renales.

La disminución de la densidad urinaria es un síntoma típico de disfunción tubular en la pielonefritis pediátrica (disminución de la capacidad de concentración osmótica). En la pielonefritis aguda pediátrica, estos trastornos son reversibles, mientras que en la pielonefritis crónica son persistentes y pueden combinarse con otros signos de disfunción tubular (glucosuria en un contexto de concentración plasmática normal de glucosa, trastornos electrolíticos y acidosis metabólica).

Hemograma completo

La pielonefritis en niños se caracteriza por cambios inflamatorios: leucocitosis neutrofílica y aumento de la VSG; es posible que se presente anemia. La gravedad de estos trastornos se corresponde con la de los síntomas infecciosos generales.

Análisis bioquímico de sangre

Sus cambios (aumento de la concentración de proteína C reactiva, seromucoide) también reflejan la gravedad de la reacción inflamatoria. En la pielonefritis aguda infantil, rara vez se detectan signos de alteración de la función renal excretora de nitrógeno, mientras que en la pielonefritis crónica dependen de la gravedad de la nefroesclerosis.

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Estudio del equilibrio ácido-base sanguíneo

A veces se observa una tendencia a la acidosis metabólica, una manifestación de toxicosis infecciosa y un signo de alteración de la función tubular renal.

Examen de ultrasonido (ecografía)

Cuando se realiza en pacientes con NP, en ocasiones se observa dilatación de la pelvis renal, engrosamiento del contorno de la excavación y heterogeneidad del parénquima con áreas de cicatrización (en la forma crónica de la enfermedad). Los síntomas tardíos de la pielonefritis en niños incluyen deformación del contorno renal y disminución de su tamaño. A diferencia de la glomerulonefritis, en la NP, estos procesos son asimétricos.

Durante la urografía excretora, a veces se observa una disminución del tono de las vías urinarias superiores, aplanamiento y redondeo de los ángulos de las bóvedas, y estrechamiento y elongación de los cálices. Cuando el riñón está arrugado, sus contornos son irregulares, su tamaño se reduce y el parénquima se adelgaza. Cabe destacar que estos cambios son inespecíficos; también se observan en otras nefropatías. La principal función de los métodos de visualización al examinar a un paciente con NP es identificar posibles anomalías congénitas del sistema urinario como base para el desarrollo de la enfermedad.

Ultrasonido Dopplerografía (USDG)

El estudio permite identificar alteraciones asimétricas en el flujo sanguíneo renal durante el desarrollo de cambios cicatriciales en los órganos.

La nefrogammagrafía estática en la pielonefritis permite identificar áreas de tejido no funcional (en la enfermedad aguda, los cambios observados son reversibles, y en la crónica, estables). La detección de cambios asimétricos irregulares en el parénquima renal mediante ecografía Doppler, nefrogammagrafía o renografía en la NP es importante para el diagnóstico diferencial y el pronóstico.

Diagnóstico de pielonefritis en niños

La pielonefritis es principalmente un diagnóstico de laboratorio. Tanto las quejas del paciente como los datos objetivos de la exploración para la NP son inespecíficos y pueden ser muy escasos. Al realizar la anamnesis, se realizan preguntas específicas para aclarar la presencia de síntomas como aumento de temperatura sin síntomas catarrales, episodios de dificultad para orinar y dolor abdominal y en el costado. Al realizar la exploración, es necesario prestar atención a:

• para detectar signos de intoxicación;
• sobre los estigmas de la disembriogénesis (su gran número, así como las anomalías visibles de los genitales externos, indican una alta probabilidad de anomalías congénitas, incluido el sistema urinario);
• para cambios inflamatorios en los genitales externos (posibilidad de infección ascendente).

En niños con pielonefritis, el dolor puede detectarse durante la palpación abdominal a lo largo de los uréteres o durante la percusión en el ángulo costovertebral. Sin embargo, los síntomas mencionados son inespecíficos, e incluso la ausencia total de hallazgos en la exploración física no permite descartar el diagnóstico sin antes realizar un estudio de laboratorio.

El propósito del examen de un paciente con sospecha de pielonefritis:

• Confirmar la infección del tracto urinario con un análisis general de orina y un examen bacteriológico (es decir,
• identificar leucocituria y bacteriuria, aclarar su gravedad y cambios a lo largo del tiempo);
• evaluar la actividad del proceso inflamatorio: análisis de sangre generales y bioquímicos, determinación de proteínas de inflamación de fase aguda;
• evaluar la función renal: determinar la concentración de urea y creatinina en el suero sanguíneo, realizar la prueba de Zimnitsky, etc.;
• Identificar factores predisponentes a la enfermedad: realizar exámenes visuales del sistema urinario, determinar la excreción de sales en la orina, estudios funcionales del tracto urinario inferior, etc.

Lista obligatoria de exámenes para personas con sospecha de pielonefritis en niños:

• pruebas generales y cuantitativas de orina (según Kakovsky-Addis y/o Nechiporenko), también es recomendable realizar un estudio de la morfología del sedimento urinario (uroleucocitograma) para identificar el tipo predominante de leucocitos;
• Determinación de bacteriuria. Su presencia se puede determinar mediante pruebas colorimétricas (con cloruro de trifeniltetrazolio y nitrito), basadas en la detección de productos metabólicos de bacterias en multiplicación; sin embargo, es fundamental realizar un examen bacteriológico, preferiblemente tres veces. Si la muestra se obtiene durante la micción natural, la detección de más de 100 000 cuerpos microbianos en 1 ml de orina se considera diagnósticamente significativa, y si se obtiene durante el cateterismo o la punción suprapúbica de la vejiga, cualquier número de ellos.
• análisis bioquímico de sangre, determinación del aclaramiento de creatinina;
• Prueba de Zimnitsky;
• Ecografía de riñones y vejiga con determinación de orina residual.

Métodos de examen adicionales (según indicaciones individuales):

• Urografía excretora: si se sospecha una anomalía renal basándose en datos ecográficos;
• cistografía - en situaciones con alta probabilidad de detectar PLR (pielonefritis aguda en niños menores de 3 años; dilatación de la pelvis renal según datos ecográficos; curso recurrente de PN; quejas de disuria persistente);
• cistoscopia - se realiza solo después de la cistografía en caso de quejas persistentes de disuria, en caso de PLR;
• examen adicional de la función del túbulo renal (excreción urinaria de amoníaco y ácidos titulables, electrolitos, pruebas de carga de agua y alimento seco, determinación de la osmolaridad de la orina);
• En caso de disuria persistente se realizan métodos funcionales de examen del tracto urinario inferior (determinación del ritmo de la micción, uroflujometría, cistomanometría, etc.);
• La determinación de la excreción de sales en la orina (oxalatos, uratos, fosfatos, calcio) se realiza cuando se detectan en ella cristales grandes y agregados o cuando se detectan cálculos renales;
• estudios con radionúclidos (para aclarar el grado de daño del parénquima: gammagrafía con yodohipurato de sodio 231; nefrogammagrafía estática con 99mTc);
• Determinación de la excreción urinaria de beta2-microglobulina, un marcador de daño tubular.

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Diagnóstico diferencial de la pielonefritis en niños

Debido a la inespecificidad del cuadro clínico de la pielonefritis en niños, el diagnóstico diferencial en la etapa inicial (antes de obtener los resultados de laboratorio) es muy difícil. El dolor abdominal, combinado con fiebre, suele requerir la exclusión de una patología quirúrgica aguda (con mayor frecuencia, apendicitis aguda). De hecho, ante cualquier fiebre sin signos de afectación de las vías respiratorias y en ausencia de otros síntomas locales evidentes, es necesario descartar la pielonefritis en niños.

Si se detectan cambios en los análisis de orina, se realiza un diagnóstico diferencial con las enfermedades que se enumeran a continuación.

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Glomerulonefritis aguda (GNA) con síndrome nefrítico

La leucocituria es un síntoma común de esta enfermedad, pero en casos típicos es insignificante y de corta duración. En ocasiones, especialmente al inicio de la AGN, el número de neutrófilos en la orina supera al de eritrocitos (más de 20 células en el campo visual). No se detectan bacterias en la orina (leucocituria abacteriana). Normalmente, los leucocitos desaparecen de la orina con mayor rapidez que la normalización de la concentración de proteínas y el cese de la hematuria. La fiebre y la disuria son menos frecuentes en la AGN que en la PN. Ambas enfermedades se caracterizan por dolor abdominal y lumbar; sin embargo, a diferencia de la pielonefritis, la AGN se caracteriza por edema e hipertensión.

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Nefritis intersticial abacteriana (NI)

El daño inmunitario a la membrana basal tubular se considera el factor determinante en su desarrollo. Se produce por diversas razones: efectos tóxicos (medicamentos, metales pesados, daño por radiación), cambios metabólicos (alteración del metabolismo del ácido úrico u oxálico), etc. El daño al intersticio renal se desarrolla tanto en enfermedades infecciosas (hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, difteria, fiebre hemorrágica) como en artritis reumatoide, gota e hipertensión, tras un trasplante renal. En la IN, el cuadro clínico también es escaso e inespecífico, caracterizado por alteraciones en las pruebas de laboratorio: leucocituria y signos de alteración de la función tubular. Sin embargo, a diferencia de la NP, no hay bacterias en el sedimento urinario y predominan los linfocitos y/o los eosinófilos.

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Tuberculosis de los riñones

En caso de leucocituria leve pero persistente que no disminuye con el uso de antibacterianos estándar (especialmente con resultados negativos repetidos en el examen bacteriológico de orina), debe descartarse la enfermedad mencionada. El daño renal es la forma extrapulmonar más común de tuberculosis. Al igual que en la insuficiencia renal, son características las molestias de dolor de espalda y disuria, signos de intoxicación, proteinuria leve y cambios en el sedimento urinario (aparición de leucocitos y una pequeña cantidad de eritrocitos). El diagnóstico diferencial se complica por el hecho de que en la fase temprana (parenquimatosa) de la enfermedad aún no se observan cambios radiológicos específicos. Para establecer el diagnóstico, es necesario un análisis de orina especial para determinar la presencia de micobacterias tuberculosis (no se detectan con los métodos estándar).

Infección del tracto urinario inferior (cistitis)

Según el análisis de orina y los datos del examen bacteriológico, las enfermedades son prácticamente idénticas. Si bien los enfoques terapéuticos son en gran medida similares, es necesario realizar diagnósticos diferenciales, en primer lugar, para determinar la duración e intensidad del tratamiento antibacteriano y, en segundo lugar, para aclarar el pronóstico (en la cistitis, no existe riesgo de daño al tejido renal). Las enfermedades agudas se distinguen por el cuadro clínico: en la cistitis, la principal queja es la disuria en ausencia o leve manifestación de síntomas infecciosos generales (el epitelio vesical prácticamente no tiene capacidad de reabsorción); por lo tanto, la fiebre superior a 38 °C y un aumento de la VSG superior a 20 mm/h hacen pensar más en pielonefritis que en cistitis. Otros argumentos a favor de la insuficiencia renal aguda son las quejas de dolor abdominal y lumbar, y las alteraciones transitorias de la capacidad de concentración renal.

En las infecciones urinarias crónicas, el cuadro clínico de ambas enfermedades es asintomático, lo que dificulta su diagnóstico y genera el problema del sobrediagnóstico (cualquier infección recurrente se considera definitivamente pielonefritis crónica). Los signos de disfunción tubular renal desempeñan un papel fundamental en la determinación del grado de daño. Además de la prueba estándar de Zimnitsky, para su detección están indicadas las pruebas de carga de concentración y dilución, la determinación de la osmolaridad urinaria y la excreción de amoníaco, ácidos titulables y electrolitos en orina. Un método muy informativo, aunque costoso, es la determinación del contenido de beta2-microglobulina en orina (esta proteína se reabsorbe normalmente en un 99 % en los túbulos proximales, y su mayor excreción indica daño en ellos). Los estudios con radionúclidos también están indicados para la detección de cambios focales en el parénquima renal. Cabe destacar que, incluso con un examen bastante completo, en casi el 25 % de los casos es difícil determinar con precisión el grado de daño.

Enfermedades inflamatorias de los genitales externos

En las niñas, incluso una leucocituria significativa (más de 20 células en el campo visual), sin fiebre, disuria, dolor abdominal ni signos de inflamación en las pruebas de laboratorio, siempre sugiere que la causa de los cambios en el sedimento urinario es una inflamación de los genitales externos. Al confirmar el diagnóstico de vulvitis en estos casos, es recomendable prescribir un tratamiento local y repetir el análisis de orina tras la desaparición de los síntomas, y no apresurarse a usar antibacterianos. Sin embargo, ante las molestias mencionadas, incluso en casos de vulvitis evidente, no se debe descartar la posibilidad de una infección ascendente. Se justifican tácticas similares en los procesos inflamatorios de los genitales en los niños.

Tratamiento de la pielonefritis en niños

Objetivos del tratamiento

• Eliminación de bacterias del tracto urinario.
• Alivio de los síntomas clínicos (fiebre, intoxicación, disuria).
• Corrección de trastornos urodinámicos.
• Prevención de complicaciones (nefroesclerosis, hipertensión, insuficiencia renal crónica).

El tratamiento de la pielonefritis en niños puede realizarse tanto en el hospital como en el ambulatorio. Las indicaciones absolutas para la hospitalización son la edad temprana del paciente (menor de 2 años), la intoxicación grave, los vómitos, los síntomas de deshidratación, la bacteriemia y la sepsis, y el síndrome de dolor intenso. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la principal razón para hospitalizar a un paciente con pielonefritis es la imposibilidad de realizar una evaluación adecuada con la suficiente rapidez en el ambulatorio. Si existe esta posibilidad, los niños mayores con una evolución moderada de la enfermedad pueden recibir tratamiento en casa.

Durante el período de pielonefritis activa en niños, se prescribe reposo en cama o un régimen suave (según el estado general). La dietoterapia tiene como objetivo preservar el aparato tubular renal: se limitan los alimentos con exceso de proteínas y sustancias extractivas, se excluyen los encurtidos, las especias y el vinagre, y se reduce la sal a un máximo de 2-3 g/día (en el hospital, tabla n.º 5 según Pevzner). En caso de pielonefritis (salvo en casos aislados), no es necesario excluir la sal ni las proteínas animales de la dieta del paciente. Se recomienda beber abundante líquido (un 50 % más de lo normal para la edad).

El principal método de tratamiento de la pielonefritis en niños es la terapia antibacteriana. La elección del fármaco depende del patógeno aislado, la gravedad del paciente, su edad, la función renal y hepática, el tratamiento previo, etc. Se considera ideal determinar la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos en cada caso específico, pero en la práctica, en las infecciones urinarias clínicamente expresadas, el tratamiento se prescribe empíricamente en la mayoría de los casos (al menos en la etapa inicial). Se asume que en la pielonefritis aguda extrahospitalaria, el patógeno más probable es E. coli. Si la enfermedad se desarrolló después de una cirugía u otras manipulaciones en las vías urinarias, aumenta la probabilidad de aislar patógenos problemáticos (por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa). Al elegir los fármacos, se da preferencia a los antibióticos con acción bactericida en lugar de los de acción estática. Se debe recolectar orina para análisis bacteriológico lo antes posible, ya que con la elección correcta del fármaco, la bacteriuria desaparece al segundo o tercer día de tratamiento.

Además de los requisitos generales para un antibiótico (su eficacia contra el patógeno sospechoso y seguridad de uso), al tratar la pielonefritis en niños, el fármaco debe poder acumularse en el parénquima renal en altas concentraciones. Este requisito lo cumplen las cefalosporinas de las generaciones II-IV, amoxicilina + ácido clavulánico, aminoglucósidos y fluoroquinolonas. Otros agentes antibacterianos (nitrofurantoína; quinolonas no fluoradas: ácido nalidíxico, nitroxolina - 5-NOC; ácido pipemídico - palina; fosfomicina) se excretan del cuerpo con la orina en concentraciones bastante altas, por lo que son eficaces en la cistitis, pero no se utilizan como terapia inicial para la pielonefritis en niños. E. coli es resistente a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina), por lo que no son deseables como fármacos de terapia inicial.

Así, para el tratamiento de la pielonefritis adquirida en la comunidad, los fármacos de primera elección son las penicilinas "protegidas" (amoxicilina + ácido clavulánico - augmentin, amoxiclav) y las cefalosporinas de II-IV generación (cefuroxima - zinacef, cefoperazona - cefobid, ceftazidima - fortum, etc.). A pesar de su potencial nefrotoxicidad y ototoxicidad, los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina) conservan su eficacia, pero su uso requiere monitorización de la función renal, lo cual solo es posible en un hospital. El aminoglucósido de nueva generación, la netilmicina, presenta baja toxicidad, pero debido a su elevado coste, se utiliza con poca frecuencia. En casos graves de NP (temperatura corporal de 39-40 °C, intoxicación grave), se administran inicialmente antibióticos por vía parenteral y, al mejorar la afección, se pasa a la administración oral del mismo fármaco (terapia escalonada). En casos leves, especialmente en niños mayores, es posible recetar inmediatamente un antibiótico por vía oral. Si no se observan resultados clínicos ni de laboratorio tras el tratamiento en 3-4 días, se cambia el medicamento.

Fármacos antibacterianos de primera elección para administración oral en ámbitos ambulatorios

Preparación	Dosis diaria, mg/kg	Frecuencia de uso, una vez al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	20-30	3
Cefixima	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroxima	250-500	2
Cefalexina	25	4

Medicamentos antibacterianos de primera línea para uso parenteral

Preparación	Dosis diaria, mg/kg	Frecuencia de uso, una vez al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	2-5	2
Ceftriaxona	50-80	1
Cefotaxima	150	4
Cefazolina	50	3
Gentamicina	2-5	2

Tratamiento de la pielonefritis aguda adquirida en la comunidad en niños

Niños menores de 3 años. Se prescribe amoxicilina + ácido clavulánico, cefalosporina de segunda o tercera generación o aminoglucósido. El antibiótico se administra por vía parenteral hasta la desaparición de la fiebre; posteriormente, se administra por vía oral. La duración total del tratamiento es de hasta 14 días. Tras finalizar el tratamiento principal y antes de la cistografía, se prescribe tratamiento de mantenimiento con urosepticos. La cistografía se realiza a todos los pacientes, independientemente de los datos ecográficos, 2 meses después de alcanzar la remisión, ya que la probabilidad de PLR a una edad temprana es muy alta. La urografía se realiza según las indicaciones individuales (sospecha de obstrucción de las vías urinarias según los datos ecográficos).

Niños mayores de 3 años. Se prescribe amoxicilina + ácido clavulánico, cefalosporina de II-III generación o aminoglucósido. En caso de estado general grave, el antibiótico se administra por vía parenteral, con transición posterior a administración oral; en caso de estado leve, se permite la administración oral inmediata. Si no se observan cambios en la ecografía, el tratamiento se completa a los 14 días. Si la ecografía revela dilatación de la pelvis renal, tras completar el tratamiento principal, se prescribe tratamiento de mantenimiento con urosepticos hasta la realización de una cistografía (esta se realiza 2 meses después de alcanzar la remisión). La urografía está indicada si se sospecha una anomalía renal según los datos ecográficos.

Medicamentos de terapia de mantenimiento (tomados una vez por la noche):

• amoxicilina + ácido clavulánico - 10 mg/kg;
• cotrimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprima] - 2 mg/kg;
• furazidina (furagina) - 1 mg/kg.

Tratamiento de la pielonefritis aguda adquirida en el hospital en un niño

Se utilizan fármacos eficaces contra Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter y Klebsiella (aminoglucósidos, en particular netilmicina; cefalosporinas de III-IV generación). Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino), ampliamente utilizadas en el tratamiento de adultos, presentan numerosos efectos secundarios (incluidos efectos adversos en las zonas de crecimiento del cartílago), por lo que se prescriben a niños menores de 14 años en casos excepcionales. Asimismo, según indicaciones especiales en casos graves, se utilizan carbapenémicos (meropenem, imipenem), piperacilina + tazobactam, ticarcilina + ácido clavulánico.

El tratamiento con múltiples antibióticos está indicado en casos de:

• curso séptico severo de inflamación microbiana (nefritis apostematosa, ántrax renal);
• curso severo de pielonefritis causada por asociaciones microbianas;
• superar la resistencia múltiple de los microorganismos a los antibióticos, especialmente en infecciones “problemáticas” causadas por Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella y Citrobacter.

Se utilizan las siguientes combinaciones de medicamentos:

• penicilinas "protegidas" + aminoglucósidos;
• cefalosporinas de III-IV generación + aminoglucósidos;
• vancomicina + cefalosporinas de III-IV generación;
• vancomicina + amikacina.

La vancomicina se prescribe principalmente cuando se confirma que la enfermedad es de origen estafilocócico o enterocócico.

El tratamiento de la exacerbación de la pielonefritis crónica en niños se basa en los mismos principios que el de la pielonefritis aguda. En caso de exacerbación leve, puede realizarse de forma ambulatoria con la prescripción de penicilinas y cefalosporinas de tercera generación con protección oral. Tras la desaparición de los síntomas de la exacerbación de la pielonefritis crónica, así como tras la pielonefritis aguda, si se diagnostica obstrucción de las vías urinarias, está indicado el tratamiento antirrecaída durante 4-6 semanas o más (hasta varios años), cuya duración se determina individualmente.

La normalización de la urodinámica es el segundo punto más importante del tratamiento de la pielonefritis en niños. En niños mayores de 3 años, se recomienda un régimen de micción forzada con vaciado de la vejiga cada 2-3 horas (independientemente de la urgencia). En caso de pielonefritis obstructiva o PLR, el tratamiento se realiza en conjunto con un urólogo cirujano (quien decide si se debe cateterizar la vejiga o realizar un tratamiento quirúrgico). En caso de disfunción neurógena de la vejiga (tras determinar su tipo), se administra el tratamiento farmacológico y fisioterapéutico adecuado. Si se detectan cálculos, junto con el cirujano, se determinan las indicaciones para su extirpación quirúrgica y se corrigen los trastornos metabólicos mediante dieta, régimen de bebida y medicamentos (piridoxina, alopurinol, preparados de magnesio y citrato, etc.).

La terapia antioxidante está contraindicada en el período agudo; se prescribe una vez que la actividad del proceso haya remitido (5-7 días después del inicio del tratamiento antibiótico). Se utiliza vitamina E en dosis de 1-2 mg/kg/día o betacaroteno, 1 gota por año de vida durante 4 semanas.

En la PN se produce disfunción mitocondrial secundaria de las células epiteliales tubulares, por lo que está indicada la administración de levocarnitina, riboflavina y ácido lipoico.

La terapia inmunocorrectora se prescribe según indicaciones estrictas: NP grave en niños pequeños; lesiones purulentas con síndrome de insuficiencia multiorgánica; NP obstructiva persistente y recurrente; resistencia a la terapia antibiótica; composición inusual de patógenos. El tratamiento se realiza una vez que la actividad del proceso ha remitido. Se utilizan Urovaxom, preparados de interferón alfa-2 (Viferon, Reaferon), Bifidobacteria bifidum + lisozima, hierba de equinácea púrpura (immunal) y Likopid.

La fitoterapia se realiza durante los periodos de remisión. Las hierbas prescritas tienen efectos antiinflamatorios, antisépticos y regeneradores: hojas de perejil, infusión de riñón, hierba de la poligonácea (poligonácea 4), hojas de arándano rojo, etc.; así como preparados preparados a base de plantas (fitolisina, canephron N). Sin embargo, cabe destacar que la eficacia de la fitoterapia para la NP no ha sido confirmada.

El tratamiento en sanatorios y balnearios solo es posible si la función renal está preservada y no antes de 3 meses después de la desaparición de los síntomas de exacerbación. Se realiza en sanatorios o centros turísticos locales con aguas minerales (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Observación y prevención ambulatoria

Medidas de prevención primaria de la pielonefritis en niños:

• vaciado regular de la vejiga;
• movimientos intestinales regulares;
• ingesta adecuada de líquidos;
• higiene de los genitales externos, tratamiento oportuno de sus enfermedades inflamatorias;
• Realizar una ecografía del sistema urinario a todos los niños menores de un año para la detección y corrección oportuna de anomalías. Medidas similares se justifican como medida preventiva ante las exacerbaciones de la pielonefritis.

Todos los niños que han sufrido al menos un ataque de incontinencia urinaria están sujetos a observación en el dispensario por un nefrólogo durante 3 años, y si se detecta una obstrucción de las vías urinarias o la enfermedad reaparece, entonces de forma permanente.

Tras una insuficiencia renal aguda no obstructiva, se realizan análisis de orina cada 10-14 días durante los primeros 3 meses, mensualmente hasta un año y, posteriormente, trimestralmente y tras enfermedades intercurrentes. Se controla la presión arterial en cada visita médica. Se evalúa la función renal una vez al año (prueba de Zimnitsky y determinación de la concentración sérica de creatinina) y se realiza una ecografía del sistema urinario. Seis meses después de la enfermedad, es recomendable realizar una nefrogammagrafía estática para detectar posibles cambios cicatriciales en el parénquima renal.

Si la pielonefritis se desarrolla en el contexto de una PLR u obstrucción de las vías urinarias, el paciente es observado conjuntamente por un nefrólogo y un urólogo. En estos casos, además de los estudios mencionados, se repiten la urografía y/o cistografía, la nefrogammagrafía, la cistoscopia, etc. (su frecuencia se determina individualmente, pero en promedio, una vez cada 1-2 años). Estos pacientes y las personas con pielonefritis monorrenal constituyen un grupo de riesgo para el desarrollo de IRC y requieren un monitoreo especialmente cuidadoso y regular de la función orgánica. Si se detecta un deterioro progresivo, los pacientes son observados conjuntamente con especialistas en hemodiálisis y trasplantes.

Una tarea importante del pediatra es educar al paciente y a sus padres. Deben comprender la importancia de controlar la micción regular, la necesidad de un tratamiento preventivo a largo plazo (incluso con resultados normales en los análisis de orina) y la posibilidad de un pronóstico desfavorable para la pielonefritis en niños. Además, es necesario explicar la importancia de los análisis de orina regulares y el registro de sus resultados, así como la detección oportuna de síntomas de exacerbación o progresión de la enfermedad.