Diagnóstico de tuberculina

Tuberculin Diagnostics - un conjunto de pruebas de diagnóstico para determinar la sensibilización específica del cuerpo a las micobacterias tuberculosis utilizando el filtrado del cultivo en autoclave de tuberculina Mycobacterium tuberculosis. La tuberculina se clasifica como antígenos incompletos: haptenos, que no son capaces de causar enfermedad o desarrollar inmunidad frente a esta, pero causan una respuesta específica relacionada con la alergia de tipo retardado. Al mismo tiempo, la tuberculina tiene una alta especificidad, incluso en diluciones muy grandes. La aparición de una reacción específica a la tuberculina solo es posible si el organismo está pre sensibilizado con micobacterias como resultado de una infección espontánea o de la vacuna BCG.

Por su composición química, la tuberculina es un fármaco complejo que contiene tuberculoproteínas, polisacáridos, lípidos, ácidos nucleicos, estabilizantes y antisépticos. La actividad biológica de la tuberculina, proporcionada por la tuberculoproteína, se mide en unidades de tuberculina (TE) y está estandarizada en comparación con el estándar nacional. El estándar nacional, a su vez, debe ser comparado con el estándar internacional. En la práctica internacional, se usa PPD-S (tuberculina Zeybert o estándar-tuberculina).

En la actualidad, las siguientes formas de PPD-L (tuberculina purificada doméstica Linnikova) se producen en el país:

• El líquido purificado de tubérculos alergénicos en dilución estándar (tuberculina purificada en dilución estándar) es la tuberculina lista para usar, que se usa para el diagnóstico de tuberculina en masa y en forma individual;
• tuberculosa seco alergeno purificado para su uso epicutánea, subcutánea e intradérmica (seco purificado de la tuberculina) - una preparación en polvo (se disuelve suministrados en un disolvente) usado para el individuo y para la tuberculina tuberkulinoterapii únicas instituciones TB.

El propósito de la prueba de Mantoux

Si el cuerpo humano previamente sensibilizados a Mycobacterium tuberculosis (infección espontánea o como resultado de la vacunación BCG), en respuesta a la respuesta de tuberculina reacción específica se produce, tiene un mecanismo de HRT básicamente. La reacción comienza a desarrollarse después de 6-8 horas después de la administración de la tuberculina una gravedad variable del infiltrado inflamatorio, que se basa en los linfocitos de células, monocitos, macrófagos, epitelioides y células gigantes. Desencadenar HRT - antígeno reaccionar (PPD) de los receptores en la superficie de linfocitos efectores, resultando en el aislamiento de mediadores de la inmunidad celular que implica macrófagos en proceso de destrucción antígeno. Algunas células mueren, secretando enzimas proteolíticas, que tienen un efecto perjudicial sobre el tejido. Otras células se acumulan alrededor de las lesiones. El tiempo de desarrollo y la morfología de las reacciones en cualquier método de aplicación de la tuberculina no difieren fundamentalmente de aquellos en la administración intradérmica. El pico de la reacción de GZT es 48-72 h, cuando su componente no específico es mínimo y el específico alcanza un máximo.

El diagnóstico tuberculoso se divide en masa e individual.

El objetivo de los diagnósticos masivos de tuberculina es una encuesta de población sobre la tuberculosis. Tareas del diagnóstico masivo de tuberculina:

• identificación de pacientes con tuberculosis de niños y adolescentes;
• identificación de las personas. Incluido en el grupo de riesgo de la tuberculosis para después de sonarse la observación en un TB (personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis con el "peralte" prueba de la tuberculina, con el aumento de las pruebas de tuberculina, la prueba de la tuberculina hiperérgica, con la prueba de la tuberculina, siempre situado en el moderado y alto), mientras necesidad - para el tratamiento profiláctico;
• selección de niños y adolescentes para la revacunación de refuerzo;
• definición de indicadores epidemiológicos para la tuberculosis (infección poblacional, riesgo anual de infección).

Para los diagnósticos masivos de tuberculina, solo se usa Mantoux con 2 TE. Usando solo tuberculina purificada en dilución estándar.

Con el fin de seleccionar niños y adolescentes para la revacunación de BCG, la prueba de Mantoux con 2 TE. Según el calendario de vacunaciones preventivas, se realizan en los grupos de edad decretados de 7 años (cero y primeros grados de secundaria) y en 14 años (octava y novena clases). La revacunación se realiza previamente no infectada, individuos clínicamente sanos con una reacción negativa a la prueba de Mantoux.

Los diagnósticos individuales de tuberculina se usan para exámenes individuales. Objetivos del diagnóstico individual de la tuberculina:

• diagnóstico diferencial de alergias posvacunales e infecciosas (TRH);
• Diagnóstico y diagnóstico diferencial de tuberculosis y otras enfermedades;
• la definición del "umbral" de sensibilidad individual a la tuberculina;
• determinación de la actividad de tuberculosis;
• evaluación de la eficacia del tratamiento.

Al realizar diagnósticos individuales de tuberculina, utilice varias pruebas de tuberculina con inyección dérmica, intradérmica y subcutánea de tuberculina. Para diversas muestras de tuberculina, se utilizan tanto la tuberculina purificada en dilución estándar (tubérculo alergeno purificado en dilución estándar) como la tuberculina purificada en seco (tubérculo alergeno purificado seco). La tuberculina purificada en dilución estándar puede usarse en instalaciones antituberculosas, policlínicas infantiles, hospitales somáticos e infecciosos. La tuberculina purificada en seco solo se permite en instalaciones contra la tuberculosis (dispensario de tuberculosis, hospital de tuberculosis y sanatorio).

Técnica de investigación y evaluación de resultados

Los medicamentos de la tuberculina PPD-L se inyectan en la piel del cuerpo humano, por vía intradérmica y subcutánea. La vía de administración depende del tipo de prueba de tuberculina.

Prueba de piel graduada de Grinchar y Karpilovsky

GKP es una prueba de tuberculina cutánea con soluciones de tuberculina al 100%, 25%, 5% y 1%. Para obtener una solución al 100% de tuberculina, se diluyen consistentemente 2 ampollas de tuberculina purificada seca PPD-L en 1 ml de disolvente, se preparan soluciones posteriores de tuberculina a partir de la solución resultante al 100%. Para obtener una solución al 25% de una ampolla con una solución al 100% con una jeringa estéril, se recoge 1 ml y se vierte en un vial seco estéril. Se añaden otros 3 ml de disolvente con otra jeringa estéril, se agita la botella a fondo, se preparan 4 ml de una solución al 25% de tuberculina. Para una solución de 5% de tuberculina del vial con una solución de 25% de la ganancia de jeringa de 1 ml estéril y se transfiere a un vial seco estéril, y luego añadir 4 ml del disolvente, se agitó para dar 5 ml de una solución al 5% de tuberculina etc.

Para la piel seca superficie interna del antebrazo, pretratada con una solución de 70% de etanol, pipetas estériles aplican gota a gota varias concentraciones de tuberculina (100%, 25%, 5%, 1%) a la concentración de la tuberculina se redujo de cubital se pliega en la dirección distal. Debajo de una gota de solución de tuberculina al 1% se aplica una gota de disolvente sin tuberculina como control. Para cada solución de tuberculina y para el monitoreo, se usan pipetas separadas etiquetadas. Tirar de la piel del antebrazo por debajo de la mano izquierda, la pluma ospoprivivalnym viola la integridad de las capas superficiales de la piel en forma de fisura es de 5 mm de largo, extraídas a través de cada gota en la dirección del eje longitudinal del brazo. La escarificación producir primero a través de la gotita de disolvente, y después secuencialmente a través de 1%, 5%, 25% y 100% de soluciones de tuberculina, tuberculina masaje producción de 2-3 veces el lado plano de cada pluma después de escarificación para la penetración del fármaco en la piel. El antebrazo se deja abierto durante 5 minutos para que se seque. Para cada examinado se usa una pluma estéril separada. En el sitio de escarificación aparece un cojín blanco, que indica el tiempo suficiente para la absorción de la tuberculina. Después de eso, los restos de tuberculina se eliminan con algodón estéril.

Evaluar el HCUC para NA. Shmelev en 48 horas. Existen las siguientes reacciones al VHC:

• reacción anérgica: ninguna respuesta a todas las soluciones de tuberculina;
• reacción inespecífica - ligero enrojecimiento en el lugar de aplicación de una solución de tuberculina al 100% (muy raro);
• reacción normal: sensibilidad moderada a grandes concentraciones de tuberculina, falta de respuesta a soluciones de tuberculina al 1% y al 5%:
• reacción giperergicheskaya - las respuestas a todas las concentraciones de infiltrados de tuberculina aumentan con el aumento de la concentración de tuberculina, posibles cambios vesiculo-necróticos, linfangitis, exámenes;
• reacción de ecualización: aproximadamente el mismo tamaño de infiltrado para todas las concentraciones de tuberculina, grandes concentraciones de tuberculina no provocan una respuesta adecuada;
• una reacción paradójica es una menor intensidad de la reacción a concentraciones más altas de tuberculina, reacciones más intensas a pequeñas concentraciones de tuberculina.

Las reacciones ecualizadoras y paradójicas también se denominan reacciones inadecuadas al VHC. A veces, las reacciones inadecuadas al VHC se atribuyen a reacciones hipereóricas.

GKP tiene un valor de diagnóstico diferencial cuando se aclara la naturaleza de la alergia a la tuberculina. La TRH posvacunal se caracteriza por respuestas adecuadas normales, mientras que en el caso de IA, la respuesta al VHC puede ser hipereérgica, ecualizadora o paradójica. En el período inicial de infección primaria ("giro"), que tiene lugar con cambios funcionales, se observan reacciones paradójicas e igualitarias.

En niños prácticamente sanos, transfirió favorablemente una infección tuberculosa primaria. GKP también es normal.

El SCP tiene una gran importancia para el diagnóstico diferencial de la tuberculosis y otras enfermedades, para determinar la actividad del proceso de tuberculosis. En pacientes con tuberculosis activa, las reacciones hipereérgicas, ecualizadoras y paradójicas son más comunes. El curso intenso de la tuberculosis puede ir acompañado de reacciones energéticas.

La reducción de la sensibilidad a la tuberculina según SCE (transición de reacciones hiperérgicas normergicheskie de insuficiente a información adecuada, de la energía a la normergicheskie positivo) en pacientes con tuberculosis en el fondo tratamiento antibiótico sugiere normalización de la reactividad y la eficacia de la terapia.

Prueba intradérmica con varias diluciones de tuberculina

La fuente de la solución de tuberculina se prepara mezclando una ampolla de seco tuberculina purificada PPD-L (TE 50 t.) Con una ampolla de disolvente dio la cría de tuberculina suelo - 50 mil en 1 ml de TE .. El medicamento debe disolverse durante 1 minuto, hasta obtener una solución clara e incolora. La primera dilución de la tuberculina se prepara añadiendo 4 ml de disolvente a la ampolla con la dilución principal (se obtienen 1000 TE en 0,1 ml de solución). La segunda dilución de la tuberculina se prepara añadiendo a 1 ml de la primera dilución 9 ml del disolvente (100 TE se obtienen en una solución de 0,1 ml). Todas las diluciones posteriores de tuberculina (antes del 8) se preparan de manera similar. Por lo tanto, las diluciones de tuberculina corresponden a las siguientes dosis de tuberculina en 0.1 ml de solución: 1 a dilución - 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4 - 1 TE. 5º - 0,1 TE, 6º - 0,01 TE. 7º - 0.001 TE. 8º - 0,0001 TE.

La prueba de Mantoux con diferentes diluciones de tuberculina se lleva a cabo de la misma manera. Como una producción con 2 TE. Para cada dilución usando una jeringa y una aguja separadas. Por un antebrazo operar con dos diluciones de la muestra tuberculina a una distancia el uno del otro de 6-7 cm. Al mismo tiempo se puede poner en otra tercera muestra de antebrazo con otra tuberculina dilución. Evaluar la muestra después de 72 h:

• reacción negativa - ausencia de papula e hiperemia, presencia de solo una reacción knock-off (0-1 mm);
• reacción dudosa: una pápula de menos de 5 mm o hiperemia de cualquier tamaño;
• reacción positiva - pápula de 5 mm o más.

La titulación (determinación del umbral de sensibilidad a la tuberculina) se completa cuando se logra una reacción positiva a la dilución más pequeña de la tuberculina. Reacciones positivas a altas diluciones de tuberculina con dosis de 0.1 TB. 0.01 TE, etc. Indican un alto grado de sensibilización del cuerpo y generalmente acompañan a la tuberculosis activa. La reacción negativa a 100 TE en la gran mayoría de los pacientes con una probabilidad del 97-98% permite rechazar el diagnóstico de tuberculosis o excluir la naturaleza infecciosa de la alergia.

La abrumadora mayoría de pacientes y personas infectadas con la presentación de muestras cutáneas e intradérmicas de tuberculina revelan solo una reacción local a la tuberculina. En casos aislados, se observan reacciones comunes para la prueba de Mantoux con 2 TE. Dichos pacientes están sujetos a un examen clínico y radiológico exhaustivo. Aún más raramente se observan reacciones focales.

Prueba de tuberculina subcutánea de Koch

La prueba de tuberculina subcutánea de Koch es una inyección subcutánea de tuberculina.

En la práctica de los niños, la prueba de Koch usualmente comienza con 20 TE. Por esta administrada por vía subcutánea con 1 ml de tuberculina purificada en un estándar de 0,2 ml, o una tuberculina purificada dilución dilución tercera seco excluyendo umbral estudio preliminar de la sensibilidad a la tuberculina.

Se recomienda una primera dosis de autores de 20 TE para la prueba de Koch para el carácter normal de una muestra de Mantoux con 2 TE y una reacción negativa o débilmente positiva a una solución de tuberculina al 100% en el VHC. Con una reacción negativa a la prueba de Koch con 20 TE, la dosis se incrementa a 50 TE. Y luego a 100 TE. En niños con reacciones hipereóricas a la prueba de Mantoux con 2 TE, la prueba de Koch comienza con la introducción de 10 TE.

En respuesta a la prueba de Koch, se desarrollan reacciones locales, generales y focales.

• La reacción local ocurre en el sitio de inyección de tuberculina. La reacción se considera positiva con un tamaño de infiltrado de 15-20 mm. Sin una reacción común y focal, es de poca información.
• Reacción focal: cambios después de la introducción de la tuberculina en el foco de la lesión tuberculosa. Junto con los signos clínicos y roentgenológicos, es aconsejable estudiar el esputo y las aguas de enjuague bronquial antes y después de la introducción de la tuberculina. Reacción lobular positiva (aumento de los síntomas clínicos, el aumento de examen de rayos X inflamación perifocal, la aparición de aislamiento bacteriano) se establece como en el diagnóstico diferencial de la tuberculosis con otras enfermedades, y en la determinación de la actividad de proceso tuberculosis.
• La reacción general se manifiesta en el deterioro del cuerpo como un todo (temperatura corporal, composición sanguínea celular y bioquímica).
  • La temperatura de reacción se consideró positiva si el aumento de la temperatura del cuerpo se produce a 0,5 ° C por encima de la más alta a la inyección subcutánea de tuberculina (termometría se lleva a cabo convenientemente a 3 horas 6 veces al día durante 7 días - 2 días antes del ensayo y 5 días en el fondo de la muestra ) En la gran mayoría de los pacientes, se observa un aumento en la temperatura corporal el segundo día, aunque es posible un aumento posterior en el día 4to-5to.
  • Después de 30 minutos o 1 hora después de la administración subcutánea de tuberculina, el número absoluto de eosinófilos disminuyó (prueba de FA Mikhailov). Después de 24-48 h, la VSG aumenta en 5 mm / h, el número de neutrófilos de arma blanca en un 6% o más, el recuento de linfocitos disminuye en un 10% y las plaquetas en un 20% o más (prueba de Bobrov).
  • 24-48 horas después de la inyección subcutánea de tuberculina disminuye relación albúmina-globulina mediante la reducción del contenido de albúmina y de aumento de la α ₁ -, alfa ₂ - y γ-globulina (proteína-tuberculina prueba Rabuhina-Joffe). Esta prueba se considera positiva cuando los indicadores cambian no menos del 10% del nivel inicial.

Métodos alternativos

Además de las tuberculinas utilizadas in vivo, se han desarrollado preparaciones in vitro para las cuales se usan tuberculinas o diversos antígenos de micobacterias.

Para la detección de anticuerpos frente a Mycobacterium tuberculosis producir diagnóstico kit de eritrocitos antígeno tuberculosa seco - eritrocitos de oveja sensibilizados con antígeno fosfátido. Los diagnósticos están diseñados para llevar a cabo una reacción de hemaglutinación indirecta (RNGA) con el fin de identificar anticuerpos específicos contra los antígenos de Mycobacterium tuberculosis. Esta prueba inmunológica se usa para determinar la actividad del proceso de tuberculosis y el control del tratamiento. Para determinar los anticuerpos contra la micobacteria tuberculosis en el suero sanguíneo de los pacientes, también se diseña un sistema de prueba de inmunoenzimas: un conjunto de ingredientes para llevar a cabo el ELISA. Utilizado para la confirmación de laboratorio del diagnóstico de tuberculosis de diversas localizaciones, la evaluación de la efectividad del tratamiento y la decisión de asignar inmunocorrección específica. La sensibilidad de ELISA para la tuberculosis es baja, es del 50-70%, la especificidad es inferior al 90%, lo que limita su uso y no permite el uso de un sistema de prueba para detectar la infección tuberculosa.

Los sistemas de prueba de PCR se usan para detectar micobacterias.

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Contraindicaciones para la prueba de Mantoux

Contraindicaciones para la prueba de Mantoux con 2 TE:

• enfermedades de la piel, enfermedades infecciosas y somáticas agudas y crónicas (incluida la epilepsia) durante el período de exacerbación;
• condiciones alérgicas, reumatismo en fases agudas y subagudas, asma bronquial, idiosincrasia con manifestaciones cutáneas severas durante la exacerbación;
• cuarentena para infecciones infantiles en grupos de niños;
• intervalo de menos de 1 mes después de otras vacunas preventivas (vacunación DTP contra el sarampión, etc.).

En estos casos, la prueba de Mantoux se lleva a cabo 1 mes después de la desaparición de los síntomas clínicos o inmediatamente después de la cuarentena.

No existen contraindicaciones absolutas para realizar pruebas dérmicas e intradérmicas con tuberculina. No se recomienda su ajuste durante el período de exacerbación de enfermedades alérgicas crónicas, con dermatitis exfoliativa, enfermedades de la piel pustular, durante las infecciones respiratorias agudas.

La administración subcutánea de tuberculina es indeseable en pacientes con proceso reumático activo, especialmente con daño cardíaco, con exacerbación de enfermedades crónicas del sistema digestivo.

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Factores que afectan el resultado de la prueba de Mantoux

La intensidad de la reacción de la tuberculina depende de muchos factores. En los niños, la sensibilidad a la tuberculina es más alta que la de los adultos. Cuando las formas graves de tuberculosis ( meningitis, tuberculosis miliar, neumonía caseosa ) a menudo indican una baja sensibilidad a la tuberculina debido a una pronunciada inhibición de la reactividad del cuerpo. Algunas formas de tuberculosis ( tuberculosis de ojos, piel), por el contrario, a menudo van acompañadas de una alta sensibilidad a la tuberculina.

La intensidad de la reacción a 2 TE depende de la frecuencia y multiplicidad de las revacunaciones contra la tuberculosis. Cada revacunación posterior conduce a un aumento de la sensibilidad a la tuberculina. A su vez, una disminución en la frecuencia de revacunaciones de BCG conduce a una disminución en el número de resultados positivos para la prueba de Mantoux en 2 veces, hyperergic - en 7 veces. Por lo tanto, la revocación de revacunaciones ayuda a revelar el verdadero nivel de infección de niños y adolescentes con micobacterias de tuberculosis, que, a su vez, permite una cobertura completa de BCG con la revacunación de adolescentes en el momento requerido.

Se reveló la dependencia de la intensidad de la reacción de Mantoux con la magnitud del signo posvacunal de BCG. Cuanta más cicatriz posvacunal, mayor es la sensibilidad a la tuberculina.

En las invasiones helmínticas, hipertiroidismo, enfermedades respiratorias agudas, hepatitis viral, focos crónicos de infección, se incrementa la sensibilidad a la tuberculina. Además, hasta 6 años, IA (HRT) es más pronunciada en niños mayores.

Ganar la sensibilidad a la tuberculina observado la hora de establecer la prueba de Mantoux en un período de 1 día a 10 meses después de la vacunación contra las enfermedades infantiles (DTP, DTaP-M Td, sarampión, parotiditis). Previamente, las reacciones negativas se vuelven cuestionables y positivas, y después de 1-2 años vuelven a ser negativas. Por lo tanto, el diagnóstico de la tuberculosis se planifica antes de la vacunación profiláctica contra las infecciones infantiles, o no antes de 1 mes después de la vacunación.

Las reacciones menos pronunciadas a la tuberculina se registran en el verano. La intensidad de las reacciones de la tuberculina disminuye con afecciones febriles, enfermedades oncológicas, infecciones infantiles virales, durante la menstruación, en el tratamiento de las hormonas glucocorticoides, antihistamínicos.

La evaluación de los resultados de la prueba de tuberculina puede ser difícil en áreas con una diseminación significativa de sensibilidad débil a la tuberculina causada por micobacterias atípicas. Las diferencias en la estructura antigénica de varios tipos de micobacterias causan un grado diferente de severidad de las reacciones de la piel cuando se usan diferentes antígenos. Al llevar a cabo una prueba diferenciada con diferentes tipos de tuberculina, la reacción más pronunciada es causada por la tuberculina, preparada a partir del tipo de micobacterias con las que el organismo está infectado. Tales drogas generalmente se llaman sensitinas.

La reacción negativa a la tuberculina se llama anergia tuberculina. Posible energía primaria: la falta de respuesta a la tuberculina en individuos no infectados y la energía secundaria, que se desarrolla en individuos infectados. Anergia secundaria, a su vez, puede ser positivo (como una variante de tratamiento biológico de la infección TB o condición immunoanergii observó, por ejemplo, en el caso de "mikrobizma latente") y negativo (con formas graves de tuberculosis). Anergia secundaria también se produce cuando la clamidia, sarcoidosis, muchas enfermedades infecciosas agudas (sarampión, rubéola, mononucleosis, la tos ferina, escarlatina, tifus, etc.)., Para beriberi, caquexia, tumores.

Los niños y adolescentes con sensibilidad hipereérgica a la tuberculina según los resultados de los diagnósticos masivos de tuberculina son el grupo que más pone en peligro la tuberculosis y requieren el examen más completo por parte de un fisioterapeuta. La presencia de sensibilidad hipereérgica a la tuberculina se asocia con mayor frecuencia al desarrollo de formas locales de tuberculosis. Con la hipertensión tuberculínica, el riesgo de tuberculosis es 8-10 veces mayor que con las reacciones normales. Se debe prestar especial atención a los niños infectados con micobacterias de tuberculosis, en presencia de reacciones hipereérgicas y contacto con pacientes con tuberculosis.

En cada caso individual, es necesario estudiar todos los factores que afectan la sensibilidad a la tuberculina, que es de gran importancia para el diagnóstico, la selección de las tácticas médicas correctas, el método de tratamiento del paciente y su tratamiento.

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