Tuberculosis: una descripción general de la información

La tuberculosis es una enfermedad que ocurre cuando los microorganismos del género Mycobacteria están infectados con un complejo de micobacterias - complejo Mycobacterium tuberculosis. La composición de este complejo incluye varias especies de micobacterias Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (las dos primeras especies son los microorganismos más patógenos).

Un excretor bacteriano por año puede infectar a un promedio de aproximadamente 10 personas. La probabilidad de infección aumenta en las siguientes situaciones:

• cuando está en contacto con una tuberculosis enferma con una liberación bacteriana masiva;
• con contacto prolongado con un bacteriovirus (residencia en una familia, estar en una institución cerrada, contacto profesional, etc.);
• en contacto cercano con bakteriovydelitelem (estar con el paciente en la misma habitación, en un colectivo cerrado).

Después de la infección con micobacterias, es posible el desarrollo de una enfermedad clínicamente pronunciada. La probabilidad de una enfermedad en una persona infectada sana a lo largo de la vida es de alrededor del 10%. El desarrollo de la tuberculosis depende principalmente del estado del sistema inmunitario humano (factores endógenos), así como del contacto repetido con la micobacteria tuberculosis (superinfección exógena). La probabilidad de la enfermedad aumenta en las siguientes situaciones:

• en los primeros años después de la infección:
• durante la pubertad;
• con infección repetida con micobacterias tuberculosis:
• en presencia de infección por VIH (la probabilidad aumenta a 8-10% por año);
• en presencia de enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, etc.):
• durante la terapia con glucocorticoides e inmunosupresores.

La tuberculosis no es solo un problema médico-biológico, sino también social. Gran importancia en el desarrollo de la enfermedad tiene comodidad psicológica, estabilidad sociopolítica, nivel de vida material, alfabetización sanitaria. Cultura de la población general, condiciones de la vivienda, disponibilidad de atención médica calificada, etc.

El papel de la infección primaria, la reactivación endógena y la sobreinfección exógena

La infección primaria de tuberculosis ocurre durante la infección primaria de una persona. Como regla, esto causa una inmunidad específica adecuada y no conduce al desarrollo de la enfermedad.

Con la superinfección exógena, es posible la penetración repetida de micobacterias de tuberculosis en el cuerpo y su multiplicación.

Con el contacto estrecho y prolongado con el bacteriovirus, el Mycobacterium tuberculosis se introduce repetidamente y en grandes cantidades en el cuerpo. En ausencia de inmunidad específica, la sobreinfección masiva temprana (o reinfección constante) a menudo causa el desarrollo de tuberculosis generalizada progresiva aguda.

Incluso en presencia de inmunidad específica, desarrollada después de una infección primaria previa, la sobreinfección tardía también puede contribuir al desarrollo de la enfermedad. Además, la sobreinfección exógena puede exacerbar y progresar el proceso en un paciente con tuberculosis.

La reactivación endógena de la tuberculosis surge de la actividad retenida o de los focos primarios o secundarios agravados en los órganos. Causas posibles: disminución de la inmunidad debido a la presencia de antecedentes o exacerbación de enfermedades concomitantes. Infección por VIH, situaciones estresantes, desnutrición, cambios en las condiciones de vida, etc. La reactivación endógena es posible en personas de las siguientes categorías:

• una persona infectada que nunca ha tenido ningún signo de tuberculosis activa:
• en una persona que ha transferido tuberculosis activa y una persona clínicamente curada (una vez infectada, una persona conserva mycobacterium tuberculosis de por vida en el cuerpo, es decir, una cura biológica es imposible);
• en un paciente con una actividad decreciente del proceso de tuberculosis.

La probabilidad de reactivación endógena en individuos infectados permite que la tuberculosis mantenga un reservorio de infección incluso en la curación clínica de todos los pacientes contagiosos y no contagiosos.

Tuberculosis: epidemiología

En todo el mundo, según la OMS, la tuberculosis afecta a nueve millones de personas cada año y más de dos millones de personas mueren a causa de ella, y el 95% de los pacientes con tuberculosis viven en países en desarrollo. En los países desarrollados de Europa, la incidencia de la tuberculosis en la última década aumentó en un 20-40% (debido a los inmigrantes), mientras que entre la población indígena, la prevalencia de esta enfermedad ha disminuido.

En Rusia, a principios del siglo XX, la tasa de mortalidad por tuberculosis estaba aproximadamente en el mismo nivel que los países europeos. Posteriormente, se observó una disminución gradual de la mortalidad. Sin embargo, durante el siglo pasado hemos observado cuatro periodos, que se caracteriza por un fuerte aumento de la mortalidad y el deterioro de la situación epidemiológica de la Primera Guerra Mundial, la Guerra Civil, la industrialización (30-s del siglo XX), La Segunda Guerra Mundial El cuarto período comenzó con el colapso de la Unión Soviética y se desarrolló en el contexto de la crisis económica. De 1991 a 2000, la incidencia de tuberculosis aumentó de 34 a 85.2 casos por cada 100,000 personas (en los Estados Unidos, esta cifra es 7). Durante este período, la tasa de mortalidad también aumentó de 7.4 a 20.1 casos por cada 100,000 personas. Una de las razones del fuerte deterioro de la situación epidémica en el país se considera la migración de la población de las repúblicas de la antigua URSS. La prevalencia de la tuberculosis entre los migrantes es 6-20 veces mayor que entre la población indígena. Actualmente, el valor de la tasa de mortalidad por tuberculosis en los países desarrollados de Europa es 10-20 veces menor que en Rusia, 40 veces en Alemania, 50 veces en los Estados Unidos.

Síntomas de tuberculosis

Debe tenerse en cuenta que la mayor parte de los especialistas en TB en tratamiento intensivo de la tuberculosis comprende enfermedades intensivos esquemas de quimioterapia, tal tratamiento no es tres, cinco o más fármacos antituberculosos al mismo tiempo. En la actualidad, no existe una definición clara del concepto de cuidados intensivos para la tuberculosis. Según popular hoy en día anestesiólogo opinión primero deben realizar la corrección y tratar tales complicaciones tuberculosis, tales como las vías respiratorias e insuficiencia cardiaca, hemorragia pulmonar, PON, y dominar las técnicas de preparación preoperatoria intensiva y métodos para la monitorización de un paciente que sufre de TB, durante el período postoperatorio temprano. El nombramiento de medicamentos quimioterapéuticos en nuestro país es producido tradicionalmente por el fithisiatrist.

Formas clínicas de tuberculosis pulmonar

Existen varias formas de tuberculosis, que se caracterizan por diversas complicaciones, por lo que el médico de la unidad de cuidados intensivos debe tener información mínima sobre la variedad de formas clínicas de la tuberculosis. Sin embargo, tradicionalmente, el tratamiento de las complicaciones es realizado por anestesistas y reanimadores. Cabe señalar que la descripción de algunas formas clínicas se reduce (debido a su baja importancia para el terapeuta intensivo).

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Tuberculosis diseminada de los pulmones

Para esta forma de la enfermedad que se caracteriza por la formación de múltiples focos de tuberculosis inflamación productiva en los pulmones, que se forman como resultado de hematógena, limfogematogennoy o difusión lymphogenic de Mycobacterium tuberculosis. Con la diseminación hematógena, los focos se encuentran en ambos pulmones. Cuando se realiza un tratamiento ineficiente (o inadecuado), la enfermedad se convierte en tuberculosis pulmonar diseminada crónica con desarrollo posterior de esclerosis, fibrosis masiva y enfisema.

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Tuberculosis pulmonar focal

La tuberculosis pulmonar focal se caracteriza por la aparición de algunos focos con un tamaño de 2-10 mm. Una característica distintiva de esta forma de la enfermedad se considera una pequeña cantidad de síntomas clínicos. La tuberculosis focal se considera una forma pequeña de tuberculosis. Como resultado del tratamiento, los focos se disuelven o se convierten en cicatrices. Cuando los viejos focos se exacerban, se destacan por su calcificación.

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Tuberculosis pulmonar infiltrativa

La formación de focos caseosos, que se extienden a segmentos (o lóbulos) del pulmón, se produce con tuberculosis infiltrativa. A menudo, se observa la tendencia de esta forma de la enfermedad a un curso agudo y progresivo. Con un tratamiento adecuado, los infiltrados pueden retroceder con la restauración de la estructura del tejido pulmonar. A veces, a pesar del tratamiento adecuado, hay una formación de sellos de tejido conectivo en el sitio de los infiltrados.

Neumonía caseosa

La neumonía caseosa se considera la forma más grave de tuberculosis. Esta enfermedad se caracteriza por un curso agudo y progresivo y alta letalidad, alcanzando el 100% en ausencia de tratamiento. En los pulmones, se determinan las zonas de necrosis caseosa con una lesión lobulillar o múltiple lobular. Distinga la neumonía caseosa lobular y lobular. Con un tratamiento eficaz en el lugar de la neumonía, hay formación de tuberculosis pulmonar fibrocavernosa.

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Tuberculosis de los pulmones

El Tuberculoma pulmonar es un foco capsular de un diámetro de más de 1 cm. Esta forma de la enfermedad se caracteriza por un curso crónico asintomático (o malosimptomnoe). Entre todos los pacientes con lesiones pulmonares redondeadas detectadas, el diagnóstico de tuberculoma es menos frecuente que el cáncer periférico. Esta forma de la enfermedad no se considera la causa de muerte de los pacientes de tuberculosis.

La tuberculosis cavernoso

La tuberculosis pulmonar cavernosa se detecta por la presencia de una cavidad de aire en el pulmón, con ausencia de cambios inflamatorios y fibróticos en la pared. Los síntomas clínicos son generalmente leves.

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La tuberculosis fibro-cavernosa

La tuberculosis fibrocavernosa se caracteriza por la presencia en los pulmones de cámaras con fibrosis pronunciada, no solo de la pared, sino también de los tejidos circundantes, así como de la formación de numerosos focos de siembra. Para la tuberculosis fibrocavernosa, un curso progresivo típicamente prolongado (con bengalas o continuo). Esta forma clínica de la enfermedad (y complicaciones) es una de las principales causas de muerte de pacientes con tuberculosis pulmonar.

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Tuberculosis cirrótica de los pulmones

En la tuberculosis pulmonar cirrótica, la fibrosis masiva de los pulmones y la pleura y la presencia de focos de tuberculosis activos y curativos se observan. La cirrosis es el resultado de la deformación de la esclerosis de los pulmones y la pleura. La cirrosis neumogénica, por regla general, surge como resultado de la tuberculosis fibrocavernosa. Los pacientes que padecen esta forma clínica de la enfermedad generalmente mueren por insuficiencia cardíaca pulmonar, hemorragia pulmonar y amiloidosis de órganos internos.

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Pleuresía tuberculosa y empiema pleural

Pleuresía tuberculosa: inflamación de la pleura con posterior exudación en la cavidad pleural. Puede ocurrir como una complicación de tuberculosis pulmonar o tuberculosis de otros órganos. La enfermedad incluye tres formas clínicas de pleuresía fibrinosa (seca), pleuresía exudativa y empiema tuberculoso. A veces la pleuresía tuberculosa procede como una enfermedad independiente (sin los síntomas de la tuberculosis de otros órganos), en cuyo caso la pleuresía es el primer signo de infección tuberculosa. Con tuberculosis pleural, se detecta derrame pleural seroso fibrinoso o hemorrágico. En formas destructivas de tuberculosis pulmonar, la cavidad perfora en la cavidad pleural, donde entran los contenidos de la cavidad. Entonces, la cavidad pleural se infecta y, como consecuencia, se forma el empiema. En pacientes con empiema pleural, enfermedad cardíaca pulmonar, insuficiencia respiratoria, a menudo se diagnostica amiloidosis de órganos internos.

En los países desarrollados, el empiema tubercular se considera una forma casuística de la pleura. La mayoría de las veces, esta enfermedad se registra en países en desarrollo. Por lo tanto, un estudio chino se dedicó al análisis de derrames pleurales y empiema pleural en pacientes (tratados 175 casos), ingresados en la UCI. Como resultado, solo tres pacientes (de 175) tuvieron micobacterias por tuberculosis al realizar un estudio microbiológico.

Las enfermedades enumeradas están lejos de ser una lista completa de formas clínicas de tuberculosis pulmonar. A veces se diagnostica la tuberculosis de los bronquios, la tráquea, la laringe, la linfadenitis tuberculosa y otras afecciones, y con mucha menos frecuencia requiere la intervención profesional de un terapeuta intensivo.

Tuberculosis del Sistema Nervioso Central

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Meningitis tuberculosa

Los casos de meningitis tuberculosa en los países desarrollados rara vez se registran. Por ejemplo, en los Estados Unidos, no se registran más de 300-400 casos por año. En ausencia de tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes mueren en 3-8 semanas. En el contexto del tratamiento, la letalidad es del 7-65%. La meningitis tuberculosa se diagnostica tanto en niños como en adultos. Como regla, la enfermedad ocurre en pacientes con tuberculosis pulmonar o tuberculosis de otros órganos. Sin embargo, hay menciones de meningitis como la única manifestación clínica del proceso de tuberculosis. A menudo, el proceso inflamatorio se propaga desde las membranas no solo a la sustancia cerebral (meningoencefalitis), sino también a la sustancia de la médula espinal (la forma espinal de la meningitis).

La temperatura subfebril y el malestar general son los primeros síntomas de la meningitis tuberculosa. Luego, hipertermia (hasta 38-39 ° C), un aumento en la intensidad de los dolores de cabeza (debido a la formación de hidrocefalia), se nota el vómito. Algunos pacientes desarrollan síntomas meníngeos. A veces la enfermedad comienza de forma aguda, con fiebre alta y aparición de síntomas meníngeos. Tal cuadro clínico, como regla, se observa en niños. En ausencia de tratamiento adecuado, se produce sopor y coma, después de lo cual los pacientes generalmente mueren.

Cuando se realiza una prueba de sangre, se observa leucocitosis con un cambio de desplazamiento de arma blanca, a veces la cantidad de glóbulos blancos es normal. Caracterizado por linfopenia y aumento de ESR.

El diagnóstico de meningitis tuberculosa es de gran importancia en el estudio del LCR. Exhibición Cytosis (un aumento del contenido de elementos de célula) con predominio de linfocitos (100-500 células / l), aumentando el contenido de proteína de 6-10 g / l (a expensas de fracciones gruesas). Se registra una disminución en la cantidad de cloruros y glucosa. En caso de meningitis tuberculosa, se observan convulsiones de fibrina (en forma de una malla o espina de pescado) en un LCR confiscado en un tubo de ensayo después de 24 horas. Si punción espinal se llevó a cabo antes del inicio de una terapia específica, el a veces detectar Mycobacterium tuberculosis líquido (menos del 20% de los casos) Inmunoensayo de CSF anti-TB identifica anticuerpos (90%).

La meningitis tuberculosa requiere un tratamiento prolongado durante 9-12 meses. Además de la terapia antituberculosa específica, se prescriben medicamentos glucocorticoides. Se cree que tomar glucocorticoides durante un mes y luego reducir gradualmente la dosis de medicamentos puede reducir la probabilidad de desarrollar complicaciones neurológicas lejanas y su número. El efecto particularmente bueno de estos medicamentos se registra en los niños. Si hay signos de hidrocefalia, se prescribe una terapia de deshidratación, se realizan punciones lumbares para eliminar 10-20 ml de LCR. En la hipertensión intracraneal severa, se recomienda realizar una descompresión quirúrgica. Las complicaciones neurológicas ocurren en el 50% de los pacientes que sobreviven.

Tuberculosis cerebral

La tuberculosis cerebral se diagnostica con mayor frecuencia en niños y pacientes jóvenes (hasta 20 años). La enfermedad se desarrolla en pacientes con tuberculosis de diversos órganos o con tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, pero en algunos pacientes surge el tuberculoma cerebral como la única forma clínica. La localización de la tuberculosis es diversa: se encuentran en cualquier área del cerebro. Para esta enfermedad se caracteriza por un curso ondulado con remisiones de Tuberculoma se produce en un contexto de condición subfebril larga. Marcar dolor de cabeza, náuseas y vómitos, a menudo determinan los síntomas meníngeos. La gravedad y la presencia de síntomas neurológicos dependen de la localización del tuberculoma

En las radiografías convencionales, el tuberculoma se determina, principalmente, por la deposición de sales de calcio en él. Por lo tanto, el método principal para diagnosticar la tuberculosis se considera imágenes por computadora y por resonancia magnética.

Tratamiento: solo quirúrgico. La intervención quirúrgica se realiza en el contexto de tomar medicamentos antituberculosos durante todo el período preoperatorio y postoperatorio.

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Tuberculosis cardiovascular

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Pericarditis tuberculosa

En los países con baja incidencia de tuberculosis, esta forma clínica se considera una complicación grave, pero rara, que ocurre con mayor frecuencia en los ancianos y en los pacientes con infección por VIH. En Rusia, la pericarditis tuberculosa se registra con bastante frecuencia de acuerdo con los datos patoanatómicos, 1.1-15.8% de los pacientes que murieron por tuberculosis pulmonar encuentran la participación del corazón en el proceso patológico. A veces, la pericarditis es el primer signo clínico de tuberculosis. Sin embargo, como regla, la pericarditis se diagnostica en combinación con la tuberculosis de otros órganos. A menudo se nota la derrota de la pleura y el peritoneo (poliserosit).

Característico inicio subagudo de la enfermedad, enmascarado por síntomas clínicos de tuberculosis con fiebre, falta de aliento y pérdida de peso. En algunos casos, la enfermedad se inicia bruscamente y se acompaña de dolor detrás del esternón y ruido de fricción pericárdica. Casi siempre hay un derrame pericárdico, en casos graves se desarrolla un taponamiento cardíaco. Al examinar el exudado (principalmente de naturaleza hemorrágica), contiene una gran cantidad de leucocitos y linfocitos, y en el 30% de los casos - mycobacterium tuberculosis. Una biopsia puede establecer un diagnóstico de pericarditis tuberculosa en el 60% de los casos.

Para establecer un diagnóstico preciso, los diagnósticos de rayos X, la TC y los ultrasonidos son de gran importancia.

El principal método de tratamiento - la quimioterapia, pero a veces recurren a la intervención quirúrgica y la punción.

Además del pericardio, la tuberculosis a menudo implica la participación en el proceso patológico del miocardio, el endocardio, el epicardio, la aorta y las arterias coronarias.

Tuberculosis osteoarticular

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad que afecta a todas las partes del esqueleto. Las localizaciones más frecuentes son las articulaciones de la columna, la cadera, la rodilla, el codo y el hombro, así como los huesos de las manos y los pies. Ocurre como resultado de la diseminación linfohematógena de la infección. El proceso puede diseminarse a los huesos y tejidos blandos circundantes y causar el desarrollo de abscesos y fístulas.

Los principales métodos de tratamiento son la quimioterapia específica y las intervenciones quirúrgicas destinadas a eliminar el foco de infección y restaurar las funciones de los huesos y las articulaciones.

Tuberculosis urológica

Como resultado de la diseminación hematógena o linfohematógena de la infección, se ven afectados los riñones, los uréteres o la vejiga. La tuberculosis de los riñones (a menudo combinada con la tuberculosis de otros órganos) es un signo de una infección generalizada de tuberculosis. Cuando se destruye el tejido renal, se forma una caverna, que se abre en la pelvis. Alrededor de la caverna surgen nuevas cavidades de caries, seguidas de la formación de tuberculosis policafórica. En el futuro, el proceso a menudo se extiende a la pelvis, los uréteres y la vejiga. Tratamiento - quimioterapia específica e intervenciones quirúrgicas.

Tuberculosis abdominal

Durante muchas décadas, la enfermedad se diagnosticó muy raramente, por lo que algunos expertos refieren la tuberculosis abdominal (junto con la neumonía caseosa) a formas relictas. Sin embargo, en los últimos 10-15 años, se ha observado un fuerte aumento en la prevalencia de esta patología. En primer lugar, se producen los ganglios linfáticos mesentéricos y la formación de mesidenitis tuberculosa. A menudo se registra la propagación del proceso a otros grupos de ganglios linfáticos de la cavidad abdominal, así como al peritoneo, el intestino y los órganos pélvicos. En formas crónicas, a menudo se observa calcificación de los ganglios linfáticos. Como regla general, la peritonitis tuberculosa, que a veces surge como una enfermedad independiente, es una complicación de la tuberculosis generalizada o la tuberculosis de los órganos abdominales. La tuberculosis del intestino también a veces se desarrolla como una enfermedad independiente, pero se encuentra principalmente en la progresión de la tuberculosis de los ganglios linfáticos intraabdominales u otros órganos. Las úlceras intestinales tuberculosas pueden causar la perforación de sus paredes.

Para establecer el diagnóstico, la laparoscopía con una biopsia de sitios sospechosos de tuberculosis es de gran importancia.

Tratamiento: quimioterapia prolongada (hasta 12 meses). El tratamiento quirúrgico generalmente se realiza en el desarrollo de tales complicaciones de la tuberculosis abdominal, como obstrucción intestinal, perforación de úlceras tuberculosas.

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Otras formas clínicas de tuberculosis

Otras formas clínicas de la enfermedad, por ejemplo, la tuberculosis de los genitales, la piel y los ojos, son de menor importancia para el terapeuta intensivo.

Clasificación de la tuberculosis

• Tuberculosis pulmonar
  • Tuberculosis diseminada de los pulmones
  • Tuberculosis pulmonar focal
  • Tuberculosis pulmonar infiltrativa
  • Neumonía caseosa
  • Tuberculoma de los pulmones
  • Tuberculosis cavernosa
  • Tuberculosis fibrocavernosa
  • Tuberculosis cirrótica de los pulmones
  • Pleuresía tuberculosa y empiema pleural
  • Tuberculosis de los bronquios
  • Tuberculosis traqueal
  • Tuberculosis laríngea
  • Linfadenitis tuberculosa
• Tuberculosis central
  • Meningitis tuberculosa
    • Meningoencefalitis tuberculosa
    • Forma espinal de meningitis tuberculosa
  • Tuberculoma del cerebro
• Tuberculosis cardiovascular
  • Pericarditis tuberculosa
• Tuberculosis osteoarticular
• Tuberculosis urológica
• Tuberculosis abdominal
  • Otras formas clínicas de tuberculosis
    • Tuberculosis de los órganos genitales
    • Tuberculosis cutánea
    • Tuberculosis del ojo

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Tratamiento de la tuberculosis

El principal método para tratar la tuberculosis de diversas localizaciones se considera quimioterapia. Su efecto terapéutico se debe a la acción antibacteriana y tiene como objetivo suprimir la reproducción de micobacterias o su destrucción (efecto bacteriostático y bactericida). La rifampicina, la estreptomicina, la isoniazida, la pirazinamida y el etambutol son los principales fármacos antituberculosos.

Los medicamentos de reserva se usan en el tratamiento de formas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. Estos incluyen kanamicina, capreomicina, amikacina, cicloserina, fluoroquinolonas, etionamida, protionamida, rifabutina, ácido aminosalicílico (PAS) Varios fármacos (por ejemplo, rifampicina, fluoroquinolonas, etambutol, cicloserina y protionamid) poseen la misma actividad contra Mycobacterium tuberculosis localizado intracelularmente y extracelularmente . Capreomicina y aminoglucósidos tienen un efecto menos pronunciado en Mycobacterium localizada intracelularmente. Una actividad bacteriostática relativamente pequeña es poseída por pirazinamida. Sin embargo, el fármaco aumenta el efecto de muchos fármacos penetran bien en las células y produce un efecto significativo en caseation medio ácido.

El régimen de tratamiento estándar es la administración conjunta de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (o estreptomicina). En nuestro país, con servicios de TB bien desarrollados, tradicionalmente el esquema, los métodos y la duración de la quimioterapia están determinados por el tisiólogo.

Es interesante saber que el primer ensayo aleatorizado en el mundo se llevó a cabo en phthisiology. En 1944, los Estados Unidos recibieron estreptomicina. En 1947-1948 en el Reino Unido, se realizó el primer estudio con la participación de pacientes con tuberculosis. El grupo control consistió en pacientes que observaron reposo en cama, el grupo principal - pacientes que recibieron estreptomicina adicionalmente. Sin embargo, el estudio utilizó una cantidad insuficiente de la droga, y su eficacia aún no se ha demostrado de manera concluyente. Debido a la pequeña cantidad de estreptomicina, el estudio fue éticamente aceptable.

Como han demostrado los estudios, el uso de estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar puede reducir la letalidad del 26.9% en el grupo control al 7.3% en el grupo de pacientes que usaron estreptomicina. De hecho, esta afirmación puede considerarse el cumpleaños de la medicina no solo basada en la evidencia, sino también la quimioterapia moderna para la tuberculosis.