Tuberculosis extrapulmonar: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Tuberculosis extrapulmonar - un nombre de la combinación de las formas de tuberculosis de distinta localización, además de tuberculosis respiratorio, ya que es no sólo el proceso de localización, sino también las características de la patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. La incidencia de la tuberculosis en general en las últimas décadas ha aumentado significativamente, y los casos extrapulmonares representan el 17-19% de los casos.

La tuberculosis de localización extrapulmonar, además de ICD-10, usa la Clasificación Clínica de Tuberculosis de Lugares Extrapulmonares. Refleja con más detalle los aspectos clínicos y morfológicos del problema, es la base para elegir el mejor método de tratamiento (incluyendo el papel principal del tratamiento quirúrgico de muchas formas de localización de la tuberculosis extrapulmonar) y prevé el registro de las lesiones tuberculosas asociadas.

La localización distingue la tuberculosis urogenital, los ganglios linfáticos periféricos, la piel y el tejido subcutáneo, los huesos y las articulaciones, los ojos, las meninges, el abdomen y otros órganos. La prevalencia se divide en una forma limitada y generalizada. Según las manifestaciones morfológicas, se aísla la granulación y la tuberculosis destructiva (cavernosa). La gravedad de la corriente determina las formas tempranas y descuidadas.

Sección 1 La clasificación clínica de la localización extrapulmonar de la tuberculosis sistematiza la clasificación general de la tuberculosis de diversos órganos y sistemas:

• Etiología.
• Prevalencia:
  • tuberculosis local (limitada): la presencia de un foco en el órgano afectado [para la columna vertebral - en un segmento motor vertebral (PDS)];
  • un proceso común es una lesión en la que hay varios focos de inflamación tuberculosa en un órgano (para la columna vertebral, la derrota de dos o más PDS adyacentes);
  • Derrota múltiple del sistema - la derrota de la tuberculosis por varios órganos del mismo sistema (para la columna vertebral - dos o más PDS no adyacentes);
  • tuberculosis combinada: la derrota de dos o más órganos pertenecientes a diferentes sistemas.
• La actividad está determinada por la combinación de datos clínicos, radiológicos, de laboratorio y morfológicos; el proceso se caracteriza como activo, inactivo (inactivo, estabilizado) o como consecuencia de TVL.
  • Tuberculosis activa:
    • tipo de flujo: progresivo, decreciente y crónico (recurrente o tórpido);
    • las etapas del proceso caracterizan la evolución del foco primario de acuerdo con los trastornos morfológicos y funcionales del órgano afectado; Si no coinciden, el indicador global se determina en la etapa más alta.
  • Tuberculosis inactiva (silenciosa, estabilizada); en pacientes con tuberculosis extrapulmonar, los cambios específicos de órganos residuales persisten en ausencia de signos clínicos y de laboratorio de su actividad; a los cambios residuales incluyen cicatrices y pequeños focos o abscesos calcificados pequeños.
  • Las consecuencias de la tuberculosis de localización extrapulmonar se establecen en personas con curación clínica de un proceso específico en presencia de trastornos anatómicos y funcionales pronunciados. Este diagnóstico se puede establecer como en el último buen tratamiento de la tuberculosis, y los pacientes con violaciónes recientemente detectados que se agregan los datos puede determinarse con una alta probabilidad, como consecuencia de la localización tuberculosis extrapulmonar transferido.
  • Las complicaciones de la tuberculosis extrapulmonar se dividen en:
    • general (daño orgánico y alérgico a los órganos, amiloidosis, inmunodeficiencia secundaria, etc.);
    • Local, directamente relacionado con la derrota de un cuerpo o sistema en particular.

La naturaleza de la liberación bacteriana y la resistencia a los medicamentos de las micobacterias está determinada por principios generales. La curación clínica de la tuberculosis extrapulmonar se determina cuando todos los signos de tuberculosis activa (clínica, radiológica y de laboratorio) se eliminan después del curso principal del tratamiento complejo, incluido el quirúrgico. Este diagnóstico se establece no antes de 24 meses después del inicio del tratamiento, y en el tratamiento quirúrgico, 24 meses después de la operación (en niños) antes de los 12 meses posteriores a la operación).

Sección 2 La clasificación clínica de la localización extrapulmonar de tuberculosis refleja las formas clínicas y las características del proceso de tuberculosis en diferentes órganos y sistemas.

Le permite formular un diagnóstico clínico, teniendo en cuenta las características etiológicas, la distribución, la localización del proceso, la naturaleza de su curso y estadio, la gravedad de las complicaciones. Esto no solo sistematiza el concepto de tuberculosis de localización extrapulmonar, sino que también desempeña un papel positivo en la determinación de las tácticas de tratamiento óptimas para dichos pacientes.

Tuberculosis de huesos y articulaciones de extremidades

Tuberculosis de huesos y articulaciones - una enfermedad infecciosa crónica del sistema musculoesquelético causada por micobacterias M. Tuberculosis, caracterizada por la formación de granulomas específicos y destrucción progresiva del hueso, conduciendo a una pronunciados alteraciones anatómicas y funcionales de las partes afectadas de esqueleto.

En los últimos 10 años, la proporción de pacientes en grupos de mayor edad aumentó 3,9 veces. Las formas activas de un proceso específico en las articulaciones se registraron en 34.2%, en 38.5% de los casos la enfermedad fue acompañada por una lesión específica de otros órganos y sistemas, incluyendo varias formas de tuberculosis pulmonar en 23.7% de los casos. La artritis tuberculosa se complica por contracturas en 83.0% de los casos, abscesos paraarticulares y fístulas en 11.9% de los pacientes. El momento del diagnóstico es, en promedio, 12.3 meses desde el momento en que aparecen los primeros síntomas de la enfermedad. La proporción de lesiones artríticas progresivas, subtotales y articulares totales aumentó (33.3 y 8.9% de los casos, respectivamente). La resistencia total del fármaco del patógeno a los principales fármacos antibacterianos alcanzó el 64,3%. El 72.6% de los pacientes tiene patología somática concomitante.

La tuberculosis de huesos y articulaciones es una enfermedad esquelética inflamatoria específica que ocurre en condiciones de diseminación hematógena del proceso de tuberculosis.

En las últimas décadas, ha habido una tendencia constante hacia una disminución en la incidencia de esta patología y la mayoría de los pacientes se encuentran entre los ancianos y ancianos.

La tuberculosis ósea y articular representa el 3% de todos los casos de tuberculosis. La principal localización del proceso de tuberculosis es la columna vertebral (más del 60%). La invalidación de los pacientes es del 100%. En el concepto; La tuberculosis osteoarticular no incluye la artritis alérgica y la poliartritis causada por la tuberculosis de otra localización.

En la práctica, los más comunes son la espondilitis tuberculosa, la gonitis y la coxitis. Muy raro y otra localización del proceso. En la mayoría de los casos, el proceso se desarrolla lenta e imperceptiblemente, se revela durante la formación de deformaciones del esqueleto, abscesos, fístulas y trastornos neurológicos: la tuberculosis pulmonar disponible cubre el proceso.

En la fase preartrítica del proceso, se observan quejas de dolor en la columna o articulación, restricción de movimientos. Cuando se realiza la palpación, hay hinchazón y sensibilidad de los tejidos blandos, sensibilidad y engrosamiento de la diáfisis de los huesos. Los síntomas son transitorios, desaparecen espontáneamente, pero reaparecen. En esta fase, el proceso puede detenerse, pero más a menudo pasa al siguiente.

La fase artrítica se caracteriza por una tríada de síntomas: dolor, función alterada del área afectada y atrofia muscular. El desarrollo de la enfermedad progresa gradualmente. El dolor, inicialmente derramado, se localiza en el área afectada. El golpeteo fácil de la vértebra tuberculosa causa dolor; la compresión de las alas de los huesos ilíacos causa dolor en las partes afectadas de la columna o la articulación de la cadera (síntoma de Erichsen).

Movilidad inicialmente rigidez de los músculos (columna Korneva síntoma característico - "riendas") limitado, entonces, como la destrucción de hueso y cartílago de la articulación, por el cambio de la congruencia de las superficies articulares. Cuando anquilosante, debido a la deformación de cuña de las vértebras, formado cepa angularmente determinada inicialmente por palpación, entonces un "vientre" proceso vystoyaniya, entonces hay signos de la joroba que, a diferencia hondropaticheskogo (enfermedad de Köhler;. Scheuermann-May et al), tiene forma de cuña Otras articulaciones se espesan debido a la proliferación del cartílago. En combinación con la atrofia muscular, la articulación adquiere forma de huso. Doblez de la piel engrosada (síntoma Alexandrov), no sólo sobre la articulación, sino también en toda la extremidad. No hay hiperemia, "inflamación fría". En los niños, se detiene el crecimiento de hueso, acortamiento del miembro, pérdida de masa muscular se convierte en la atrofia, desarrolló los llamados "tabes". Puede formar abscesos "fríos" (natechnikt), a veces individual significativamente de la solera principal.

La fase postartrítica se caracteriza por una combinación de deformación del esqueleto con trastornos funcionales.

Los trastornos neurológicos generalmente se asocian con la compresión de la médula espinal debido a su deformación, que requiere corrección inmediata. En esta fase, los focos residuales de tuberculosis, insectos, que a menudo dan lugar a una recurrencia del proceso, pueden persistir.

Diagnóstico de la enfermedad es bastante complicado debido al desgaste de las manifestaciones clínicas en el período inicial el cuadro clínico se asemeja a enfermedades inflamatorias y degenerativas normales guarda debe el paciente la presencia de tuberculosis activa o historia. El paciente se examina completamente desnudo, revela cambios en la piel, trastornos de la postura, puntos dolorosos durante la palpación, tono muscular, síntomas de Alexandrov y Kornev. Los movimientos en las articulaciones y la longitud de la extremidad se determinan usando una cinta de centímetros y un transportador.

El propósito principal de diagnóstico - la fase preartriticheskoy proceso de identificación: radiografía o fluoroscopia krupnokadrovaya las partes afectadas de la esqueleto, imágenes de resonancia magnética. En centros de fase preartriticheskoy de osteoporosis hueso definido, a veces con inclusiones de secuestro de hueso, calcificaciones, architectonics hueso deteriorados. El radiográfica de cambio de fase de artritis causada por un proceso de transición de la articulación: estrechamiento del espacio articular o el espacio intervertebral (derrame cuando se expande), la destrucción de los extremos articulares de los huesos y vértebras, la deformación vértebras en forma de cuña, las vigas de la alteración de las cargas de potencia de línea (osteoporosis reparadora).

En la fase postartrítica, la imagen es variada, combina la destrucción cruda con procesos restaurativos. Las lesiones articulares se caracterizan por el desarrollo de artrosis metabúlgica: la deformación de las superficies articulares, a veces con destrucción completa, la formación de anquilosis fibrosa en la posición viciosa de la extremidad. Kifoskolioz se manifiesta como una pronunciada deformación en forma de cuña de las vértebras. Los insectos se revelan en forma de sombras difusas. El objetivo principal del diagnóstico en esta fase es la identificación de focos residuales.

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo: con otras enfermedades inflamatorias y degenerativas (con una brillante imagen inflamatoria del proceso); tumores primarios y metástasis (biopsia por punción, que es obligatoria en cualquier caso); sífilis de huesos y articulaciones (serología positiva en radiografías - presencia de periostitis sifilítica y ostitos gomosos).

El tratamiento se lleva a cabo en dispensarios o sanatorios de instituciones médicas especiales. Tuberculosis de la piel y el tejido subcutáneo se desarrolla en el hematógena o diseminación linfática de otros focos, la mayoría de los ganglios linfáticos, aunque el problema es todavía sin estudiar porque la conexión con tuberculosis de otros sitios no observó .. Hay solamente: el supuesto de que está empeorando focos frío en el basal capa que surge de los trastornos neuroendocrinos o la vinculación de infecciones secundarias. Existen varias formas de tuberculosis de la piel y el tejido subcutáneo.

Tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos

La tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos representa el 43% de los diversos tipos de linfadenopatía y en la estructura de la incidencia de la tuberculosis extrapulmonar es del 50%. La realidad del problema radica en el hecho. Que en el 31.6% de los casos se observa una combinación de tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos con otras localizaciones de un proceso específico, incluida la tuberculosis de los órganos respiratorios y los ganglios linfáticos intratorácicos.

Linfadenitis tuberculosa: la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos es una enfermedad independiente o se combina con otras formas de tuberculosis. Hay formas locales y generalizadas. A nivel local, con mayor frecuencia, los ganglios linfáticos submaxilares y cervicales se ven afectados: 70-80%, con menos frecuencia axilar e inguinal, 12-15%. La forma generalizada se considera que afecta al menos a tres grupos de ganglios linfáticos, que constituyen 15-16% de los casos.

La clínica se define por un aumento en los ganglios linfáticos de 5-10 mm: son suaves, elásticos, móviles; tener una corriente ondulante; su aumento no está asociado con la patología otorrinolaringológica y las enfermedades bucales; el flujo es lento Posteriormente, debido a la reacción perifocal, característica de la linfadenitis tuberculosa, los tejidos circundantes y los ganglios linfáticos adyacentes participan en el proceso. Se forman grandes "paquetes", la llamada tuberculosis tipo tumor. En el centro de ellos hay un reblandecimiento y fluctuación debido a la descomposición de las masas caseosas. La piel sobre ellos es cianóticamente hiperémica, adelgazada, abierta con una fístula con la formación de una úlcera. Granulación alrededor del curso fistuloso pálido, separado "cuajado". Los agujeros de la fístula y las úlceras tienen puentes característicos, posteriormente, a medida que avanza la cicatrización, se forman cicatrices ásperas en forma de cuerdas y papilas. Las fístulas se cierran durante un período muy corto, después de lo cual se produce una recaída nuevamente.

El diagnóstico diferencial con inflamación inespecífica, linfogranulomatosis, metástasis tumoral, quiste dermoide, sífilis se realiza sobre la base de una biopsia; El peor resultado es una punción con un examen citológico del punteado.

Patogénesis de la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos

De acuerdo con la clasificación Evolutivo-patógeno, se distinguen 4 etapas de la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos:

• Etapa I - proliferativa inicial;
• II etapa - caseosa:
• Etapa III - absceso;
• Etapa IV - fistuloso (ulcerativo).

Complicaciones de la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos

Las principales complicaciones de la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos son la formación de abscesos y fístulas (29.7%), hemorragia, generalización del proceso. De los pacientes observados en la clínica, se detectaron formas complicadas de linfadenitis tuberculosa en 20.4% de los pacientes, incluyendo abscesos en 17.4% y fístula en 3.0%. La mayoría de los pacientes ingresaron al hospital 3-4 meses después del inicio de la enfermedad.

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Tuberculosis de meninges

La tuberculosis de las meninges o meningitis tuberculosa es la forma más grave de tuberculosis. Un logro notable de la medicina en el siglo XX. Se convirtió en un tratamiento exitoso de la meningitis tuberculosa, antes de que el uso de estreptomicina fuera una enfermedad completamente mortal.

En el período preantibacterial, la meningitis tuberculosa era predominantemente una enfermedad infantil. La proporción de niños con tuberculosis por primera vez alcanzó el 26-37%. Actualmente, los niños con tuberculosis recién diagnosticada son 0,86%, en adultos 0,13% y la incidencia total de meningitis tuberculosa en 1997-2001. Era 0.05-0.02 por cada 100 mil de la población.

La reducción de la incidencia de la meningitis tuberculosa en nuestro país logra mediante el uso de la vacunación y revacunación de la BCG en los niños y adolescentes, la quimioprofilaxis en personas pertenecientes a grupos en situación de riesgo de la enfermedad de la quimioterapia de la tuberculosis y el éxito de todas las formas de tuberculosis en niños y adultos.

Actualmente, la meningitis tuberculosa es causada principalmente por niños BCG no vacunados de edades tempranas, por contacto familiar y por familias antisociales. En los adultos, el principal estilo de vida antisocial, los migrantes, los pacientes con formas progresivas de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar desarrollan la mayoría de las veces meningitis tuberculosa. En estas mismas categorías de pacientes, se observa el curso más grave y los peores resultados. A menudo, la meningitis tuberculosa presenta grandes dificultades para el diagnóstico, especialmente en personas con localización poco clara de la tuberculosis en otros órganos. Además, las demoras en la búsqueda de atención médica, atípica para la meningitis, su combinación con las formas progresivas de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, la existencia de resistencia a fármacos en micobacterias conduce a una disminución en la eficacia del tratamiento. Por lo tanto, la mejora de los métodos de diagnóstico y tratamiento de la meningitis tuberculosa y el mejoramiento del trabajo de TB en general siguen siendo tareas tópicas de la ftisiología.

Tuberculosis urogenital

La tuberculosis del sistema genitourinario es el 37% de todas las formas de tuberculosis extrapulmonar. En el 80% se combina con otras formas de tuberculosis, más a menudo los pulmones. En los hombres, en la mitad de los casos, los órganos urinarios y genitales se ven afectados simultáneamente, en las mujeres esta combinación se observa solo en el 5-12% de los casos.

Los riñones más comúnmente afectados son los hombres de 30 a 55 años enfermos un poco más a menudo que las mujeres. Existen las siguientes formas: Tuberculosis del parénquima renal, Papilitis tuberculosa, tuberculosis cavernoso, tuberculosis fibro-cavernoso del riñón, kazeomy o tuberculoma renal, pionefrosis tuberculosa.

Los síntomas clínicos son escasos, a menudo la única manifestación es la detección en la orina de micobacterias. Solo algunos pacientes experimentan malestar general; fiebre baja, dolor de espalda dolorido. Un signo indirecto es el aumento sin causa de la presión arterial, el aumento del dolor en la región lumbar después de los resfriados, ¡la presencia de un historial de tuberculosis! El examen de ultrasonido, la urografía excretora permite, temprano, antes del desarrollo de la fibrosis y la hidronefrosis, revelar cambios en el parénquima y la cavidad renal. Pero la misma imagen se observa en otra patología renal. Confirmar el diagnóstico de tuberculosis del sistema urinario permite solo un estudio múltiple de la orina en micobacterias tomadas en condiciones estériles. En todos los casos, la consulta de un urólogo es obligatoria, idealmente, un psicoturólogo, ya que a menudo existe una combinación de tuberculosis renal con la patología de otras partes del sistema urinario y los órganos genitales.

En la tuberculosis de los órganos genitales masculinos, la próstata se ve afectada principalmente, más adelante en el epidídimo, el testículo, las vesículas seminales y el conducto deferente. A la palpación: la próstata es densa, llena de baches, se observan áreas de masticación y ablandamiento. Posteriormente, la próstata se contrae, se vuelve plana, la ranura se suaviza y se palpan las calcificaciones individuales. Todos estos cambios en la forma de destrucción o calcificación se determinan por ultrasonido de la próstata. Cuando se examina la vejiga en busca de orina residual, se detecta disuria. En análisis de jugo de próstata, caseosis y micobacteria tuberculosis, pero es necesario un estudio múltiple.

El tratamiento habitualmente antituberculoso, phthisiourologicheski, los fines, como regla, la impotencia y la esterilidad.

Chancro tuberculoso

Este sello, supuración y disección de ganglios linfáticos con formación de fístulas; chancro de la sífilis distingue ningún sello en la parte inferior y las reacciones serológicas negativas. Eritematoso TB - localizada en la cara para formar lyupom (densos nódulos de hasta 1 cm), que se unen entre sí para formar un infiltrado planar menudo se ulceran o fístula abiertas diferencian de ateroma (dermoscopia: presione hacia abajo la corredera - en medio de escaldado infiltración visible como un color amarillento jalea), forúnculos y carbuncos (sin su característico dolor agudo). Strumoderma: inicialmente en la piel aparece maloboleznenny nodo 1-3 cm, lo que aumenta de tamaño, uno o más se abrió con la formación de fístulas y úlceras planas caseificación separación; diferenciar de gidroadenitom y pioderma (sin dolor), cáncer de piel (tsitoskopiya frotis). Lupus Warty ocurre en pacientes con tuberculosis pulmonar abierta en esputo contacto constante con la piel o en el disector y veterinarios, por punción de los guantes y la piel mientras se trabaja con los pacientes de tuberculosis o animales, diferentes de verrugas presencia alrededor del color cianótico infiltración corola y la llanta inflamatoria en la periferia del color rosa cianótico. Tuberculosis miliar y miliar, erupción de la piel caracterizada ulcerosa en la piel o alrededor de los orificios pápulas color rosado cianótica, que se forman en el centro de las úlceras, corteza recubierta con sangre puede estar formado necrosis.

Para las formas metastásicas incluyen tuberculosis aguda miliar de la piel, cara tuberculosis miliar, paratuberculosis parecido a rosácea, pápulas tuberculosis necrótico de la piel, eritema y liquen escrofulosa compactado. Todas estas formas se caracterizan por un desarrollo lento, curso crónico, ausencia de cambios inflamatorios agudos y dolor pronunciado, curso ondulado con remisiones y exacerbaciones en otoño y primavera. Todos los pacientes con tuberculosis cutánea o sospecha! En él para el diagnóstico diferencial y el examen debe dirigirse al dermatólogo.

Tuberculosis abdominal

La tuberculosis del intestino, el peritoneo y el mesenterio es muy rara, menos del 2-3% de todas las formas extrapulmonares de tuberculosis. Los ganglios linfáticos más comúnmente afectadas del mesenterio y el espacio retroperitoneal - hasta el 70% de los casos, comienzan con todas las formas de tuberculosis abdominal, rara del sistema digestivo - alrededor del 18% del peritoneo - hasta un 12%. La enfermedad se observa en los niños, pero los pacientes adultos predominan.

En el tracto gastrointestinal, los más comúnmente afectados son: el esófago en forma de úlceras múltiples, que producen estenosis; estómago con múltiples úlceras indoloras a lo largo de la curvatura grande y en el departamento pilórico, que conduce a su estenosis; ileocecal separados, a veces con la inclusión del apéndice, que está acompañada por el desarrollo de la imagen de la enterocolitis crónica y apendicitis crónica (generalmente indica un diagnóstico de procesos secundarios que debe distinguirse de la diverticulitis tiflitom o Meckel); un intestino delgado con múltiples úlceras de la mucosa y una clínica de enteritis crónica. Mesadenitis - vasos linfáticos y participación peritoneal se acompaña de un contacto en la inflamación fibrótica de los ovarios y el útero, que es una de las causas de la infertilidad femenina. Los síntomas típicos de la tuberculosis no lo son; la clínica se ajusta a las enfermedades inflamatorias habituales, pero se caracteriza por un bajo grado de manifestación, un curso prolongado y persistente del proceso, que recuerda un tanto a los procesos oncológicos.

El diagnóstico se basa en citología radiográfica, endoscópica, de laboratorio y de biopsia compleja, diagnóstico de la tuberculina con reacción de Koch.

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