Aneurisma de la aorta abdominal

Los aneurismas de la aorta abdominal representan aproximadamente las tres cuartas partes del aneurisma aórtico y afectan al 0.5-3.2% de la población. La prevalencia en los hombres es 3 veces mayor que la de las mujeres.

Los aneurismas de la aorta abdominal generalmente comienzan debajo de la retracción de las arterias renales, pero pueden capturar la boca de las arterias renales; aproximadamente el 50% de la arteria iliaca. En general, el diámetro de la aorta> 3 cm indica un aneurisma de la aorta abdominal. La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal tienen forma de huso, algunos son sacciformes. Muchos pueden contener trombos laminares. Los aneurismas de la aorta abdominal afectan a todas las capas de la aorta y no conducen a la delaminación, sin embargo, la estratificación de la aorta torácica puede extenderse a la parte distal de la aorta abdominal.

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Causas de un aneurisma de la aorta abdominal

La causa más frecuente de debilidad de la pared arterial generalmente se asocia con aterosclerosis. Otras causas incluyen trauma, vasculitis, necrosis quística de la capa media y destrucción postoperatoria de la anastomosis. Algunas veces, la sífilis y una infección bacteriana o fúngica local (generalmente debido a sepsis o endocarditis infecciosa ) conducen a un debilitamiento de la pared arterial y a la formación de aneurismas infectados (micóticos).

Fumar es el factor de riesgo más significativo. Otros factores incluyen hipertensión arterial, edad avanzada (la frecuencia máxima se registra a la edad de 70-80 años), antecedentes familiares (en 15-25% de los casos), pertenecientes a los pueblos caucásicos y al sexo masculino.

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Síntomas de un aneurisma de la aorta abdominal

La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal son asintomáticos. Si hay manifestaciones clínicas, pueden ser inespecíficas. A medida que aumentan los aneurismas de la aorta abdominal, son capaces de causar dolor, que es estable, profundo, doloroso e interno, y se nota más en la región lumbosacra. Los pacientes pueden notar una ondulación abdominal visible. Los aneurismas de rápido crecimiento propensos a la ruptura a menudo causan síntomas, pero la mayoría de los aneurismas crecen de forma lenta y asintomática.

En algunos casos, un aneurisma puede palparse, como una masa pulsátil, dependiendo de su tamaño y la constitución del paciente. La probabilidad de que un paciente con formación de volumen pulsátil palpable tenga un aneurisma> 3 cm de tamaño es aproximadamente del 40% (significado pronóstico positivo). Un aneurisma puede producir un soplo sistólico. Si no hubo muerte instantánea por la ruptura del aneurisma de la aorta abdominal, los pacientes en una situación tan aguda generalmente sienten dolor en el abdomen o en la región lumbar, tienen hipotensión arterial y taquicardia. En la historia puede mencionarse el trauma reciente de la parte superior del abdomen.

Por "silenciosa" aneurisma aórtico abdominal es a veces posible detectar síntomas de complicaciones (por ejemplo, dolor en las extremidades debido a embolia o trombosis de los vasos sanguíneos de órganos), o enfermedad subyacente (por ejemplo, fiebre, malestar, pérdida de peso corporal debido a la infección, o vasculitis). A veces grande abdominal aneurisma aórtico plomo a la coagulación intravascular diseminada, tal vez porque grandes áreas de endotelial anormal inician la trombosis y el consumo de factores de coagulación rápida.

Diagnóstico de un aneurisma de la aorta abdominal

La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales se diagnostican accidentalmente, durante un examen físico o cuando se realiza una ecografía abdominal, una tomografía computarizada o una resonancia magnética. Se deben suponer aneurismas de la aorta abdominal en pacientes de edad avanzada que sufren dolor agudo en el abdomen o en el lomo, independientemente de la presencia o ausencia de formación pulsátil palpable.

Si los síntomas y resultados de un examen objetivo sugieren un aneurisma de la aorta abdominal, se realiza una ecografía de la cavidad abdominal o una TC (generalmente el método de elección). En pacientes hemodinámicamente inestables con una supuesta ruptura de aneurisma, el ultrasonido proporciona un diagnóstico rápido en el lecho, pero los gases intestinales y la hinchazón pueden reducir su precisión. Se realizan pruebas de laboratorio, que incluyen un análisis de sangre general, composición de la sangre de electrólitos, contenido de urea y creatinina, coagulograma, determinación del grupo sanguíneo y pruebas de compatibilidad, en preparación para un posible procedimiento quirúrgico.

Si no hay sospecha de una ruptura, la angiografía por TC (CTA) o la angiografía por resonancia magnética (ARM) pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño del aneurisma y sus características anatómicas. Si el trombo que recubre la pared del aneurisma, con KTA, se puede subestimar su tamaño real. En este caso, una TC sin contraste puede proporcionar una estimación más precisa. La aortografía es esencial si se sospecha que el riñón o las arterias ilíacas están involucradas en el proceso, y si se espera una endoprótesis endovascular (endoinjerto).

La radiografía de la cavidad abdominal no tiene sensibilidad ni especificidad, sin embargo, si se realiza con un propósito diferente, se puede ver la calcificación de la aorta y las paredes del aneurisma. Si existía la sospecha de un aneurisma micótico, se realizó un examen bacteriológico para obtener hemocultivos bacterianos y fúngicos.

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El tratamiento de un aneurisma de la aorta abdominal

Algunos aneurismas aórticos abdominales aumentan gradualmente a una velocidad constante (2-3 mm / año), mientras que otros aumentan a pasos agigantados, por razones desconocidas aproximadamente el 20% de un aneurisma indefinidamente tiene dimensiones constantes. La necesidad de tratamiento se asocia con un tamaño que se correlaciona con el riesgo de ruptura.

El tamaño del aneurisma aórtico abdominal y el riesgo de ruptura *

Diámetro de ABA, cm	Riesgo de ruptura,% / año
<4	0
4-4.9	1
5-5.9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
> 8	30-50

* El tratamiento quirúrgico se considera un método de elección para los aneurismas que miden> 5.0-5.5 cm.

La ruptura del aneurisma de la aorta abdominal es una indicación de intervención quirúrgica inmediata. Sin tratamiento, la mortalidad se acerca al 100%. En el contexto del tratamiento, la mortalidad es aproximadamente del 50%. Las cifras son tan altas, porque muchos pacientes tienen trombosis concomitante de los vasos coronarios, aterosclerosis cerebrovascular y periférica. Los pacientes que desarrollan un shock hemorrágico necesitan restaurar el volumen de líquido circulante y la transfusión de sangre, pero la presión arterial promedio no puede elevarse> 70-80 mm Hg. Porque el sangrado puede aumentar La monitorización AH preoperatoria es importante.

El tratamiento quirúrgico está indicado para aneurismas> 5-5.5 cm (cuando el riesgo de ruptura excede el 5-10% por año), si esto no se previene por condiciones patológicas asociadas. Las indicaciones adicionales para el tratamiento quirúrgico de un aneurisma incluyen el aumento del tamaño de> 0,5 cm para 6 meses, independientemente del tamaño, el dolor abdominal crónico, complicaciones tromboembólicas o aneurisma ilíaco o arteria femoral, lo que provoca la isquemia de las extremidades inferiores. Antes del tratamiento es necesario examinar el estado de las arterias coronarias (enfermedad de la arteria coronaria para excepciones), debido a que muchos pacientes con abdominal aterosclerosis generalizada aneurisma aórtico está presente, y la cirugía crea un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. El tratamiento médico adecuado o revascularización de la enfermedad cardíaca coronaria es muy importante para reducir la morbilidad y la mortalidad en el tratamiento de aneurisma de aorta abdominal.

El tratamiento quirúrgico consiste en reemplazar la parte aneurismática de la aorta abdominal con un injerto sintético. Si están involucradas las arterias ileales, el injerto debe ser lo suficientemente grande como para capturarlas. Si el aneurisma se extiende por encima de las arterias renales, estas arterias deben reimplantarse en una prótesis o derivación de bypass.

La colocación de una endoprótesis dentro de la luz del aneurisma a través de la arteria femoral es un método de tratamiento alternativo menos traumático, que se usa con un alto riesgo operacional de complicaciones. Este procedimiento excluye un aneurisma del flujo sanguíneo sistémico y reduce el riesgo de ruptura. El aneurisma eventualmente se cierra por masas trombóticas y el 50% de los aneurismas disminuye en diámetro. Los resultados a corto plazo son buenos, pero se desconocen los resultados a largo plazo. Las complicaciones incluyen la flexión, la trombosis, el desplazamiento de la endoprótesis y la formación de un flujo constante de sangre hacia el espacio aneurismático después de la instalación de la endoprótesis. Por lo tanto, el seguimiento después del endotrasplante debe ser más completo (los exámenes se realizan con más frecuencia) que después de las prótesis tradicionales. Si no hay complicaciones, se recomiendan estudios de visualización después de 1 mes, 6 meses, 12 meses y cada año a partir de entonces. Las características anatómicas complejas (por ejemplo, un cuello corto de aneurisma debajo de las arterias renales, tortuosidad arterial pronunciada) conducen a la imposibilidad de implantación de una endoprótesis en 30-50% de los pacientes.

Las prótesis de aneurismas <5 cm de tamaño no parecen mejorar la supervivencia. Con tales aneurismas, haga un seguimiento con ultrasonido o tomografía computarizada a los 6-12 meses antes de su aumento en la medida en que lo consideren una indicación de prótesis. La duración del control de los aneurismas detectados accidentalmente que ocurren de forma asintomática no está establecida. El control de los factores de riesgo para la aterosclerosis, especialmente para dejar de fumar y el uso de agentes antihipertensivos, es muy importante. Si un aneurisma pequeño o mediano se vuelve más de 5.5 cm, y el riesgo preoperatorio de desarrollar complicaciones es menor que el riesgo estimado de una ruptura, se prescribe tratamiento quirúrgico. El riesgo de una brecha en comparación con el riesgo preoperatorio de complicaciones debe discutirse en una conversación detallada con el paciente.

El tratamiento de los aneurismas micóticos consiste en una terapia antibacteriana activa dirigida al microorganismo y la posterior eliminación del aneurisma. El diagnóstico temprano y el tratamiento mejoran el resultado.