Diverticulosis intestinal

La diverticulosis es una afección clínica en la que se desarrollan numerosas protuberancias en forma de saco (divertículos) a lo largo del tracto digestivo. Si bien los divertículos pueden formarse en puntos débiles de las paredes del intestino delgado y grueso, la mayoría se presentan en el intestino grueso (más comúnmente en la región sigmoidea).

La mayoría de las personas con diverticulosis son asintomáticas. La diverticulitis se presenta cuando existe diverticulosis sintomática (p. ej., sangrado diverticular); diverticulitis (p. ej., inflamación aguda o crónica que puede complicarse con la formación de abscesos y fístulas,[ 1 ] obstrucción intestinal o perforación); o colitis segmentaria asociada (p. ej., inflamación en los segmentos de la mucosa colónica entre los divertículos).[ 2 ],[ 3 ]

El divertículo de Meckel es una protrusión congénita en el íleon terminal, un remanente del conducto vitelino-intestinal embrionario.

Epidemiología

La prevalencia de diverticulosis es más alta en el mundo occidental. Afecta entre el 5% y el 45% de la población occidental. En general, la prevalencia de diverticulosis aumenta con la edad, desde menos del 20% a los 40 años hasta el 60% a los 60. Aproximadamente el 95% de los pacientes con diverticulosis en el mundo occidental presentan divertículos en la región sigmoidea. De todos los pacientes con diverticulosis, el 24% presenta divertículos que afectan principalmente a la región sigmoidea, el 7% presenta divertículos distribuidos uniformemente por todo el colon y el 4% presenta divertículos ubicados solo proximalmente a la región sigmoidea.[ 4 ],[ 5 ]

En Asia, la diverticulosis tiene una prevalencia de aproximadamente el 13% al 25%. Las personas con diverticulosis en esta región también presentan divertículos colónicos predominantemente derechos (a diferencia del mundo occidental, donde los divertículos izquierdos son mucho más comunes). Aproximadamente entre el 5% y el 15% de los pacientes con diverticulosis presentan sangrado. Un tercio de estos presenta sangrado profuso. En el 50% al 60% de los pacientes con sangrado diverticular, el origen proviene de divertículos derechos, posiblemente debido a la pared más delgada del colon derecho o al cuello y la cúpula más anchos de los divertículos derechos (p. ej., mayor superficie de lesión de los vasos rectales). [ 6 ]

La diverticulitis se presenta en aproximadamente entre el 4% y el 15% de los pacientes con divertículos, y su incidencia aumenta con la edad. En promedio, los pacientes hospitalizados con diverticulitis tienen aproximadamente 63 años. La incidencia general de diverticulitis continúa aumentando, con un incremento del 26% entre 1998 y 2005, observándose los mayores incrementos en pacientes de 18 a 44 años. Antes de los 50 años, la diverticulosis es más común en hombres, mientras que entre los 50 y los 70 años, la enfermedad es ligeramente más común en mujeres. Después de los 70 años, la incidencia de diverticulosis es significativamente mayor en mujeres. [ 7 ]

Causas diverticulosis intestinal

Se cree que la diverticulosis se produce debido a trastornos peristálticos (p. ej., espasmos intestinales), discinesia intestinal o presión intraluminal segmentaria alta. Aunque se desconoce la causa exacta, varios factores de riesgo ambientales y de estilo de vida se han asociado con esta afección.[ 8 ] Varios estudios han demostrado que una dieta baja en fibra y rica en carne roja puede estar asociada con un mayor riesgo de diverticulosis,[ 9 ] aunque una dieta alta en fibra no reduce los síntomas de la enfermedad diverticular sin complicaciones. En pacientes con enfermedad diverticular complicada sintomática (p. ej., inflamación o sangrado), una dieta alta en fibra puede ser beneficiosa, ya que reduce la inflamación general y altera favorablemente la microbiota intestinal.

El riesgo de diverticulitis y sangrado es significativamente mayor en pacientes obesos o con una circunferencia de cintura grande. Se ha observado una mayor incidencia de abscesos o perforaciones diverticulares en fumadores. Entre los fármacos asociados con un mayor riesgo de diverticulitis o sangrado se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, los opioides y los esteroides.

Patogenesia

Los divertículos se presentan en puntos débiles de la pared intestinal, donde los vasos rectos penetran la muscular anular. La gran mayoría de los divertículos colónicos suelen ser divertículos "falsos", que consisten en mucosa y submucosa que protruyen a través de un defecto o debilidad en la muscular anular, cubiertos externamente solo por serosa. Los divertículos verdaderos son mucho menos comunes (p. ej., el divertículo de Meckel) e implican la protrusión de todas las capas de la pared intestinal (p. ej., mucosa, muscular y serosa).[ 10 ]

El principal factor predisponente para la formación de divertículos colónicos es la motilidad colónica anormal (p. ej., espasmos intestinales o discinesia), lo que resulta en un aumento de las contracciones musculares segmentarias, un aumento de las presiones intraluminales y la división del lumen intestinal en cámaras separadas. Debido a que la región sigmoidea del colon tiene el diámetro más pequeño, también es el segmento con las presiones intraluminales más altas. Los trastornos tisulares de los ligamentos, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos o la enfermedad renal poliquística hereditaria, también pueden predisponer a la formación de divertículos colónicos, ya que estas enfermedades a menudo implican cambios estructurales (p. ej., debilidad) en la pared intestinal.

Los divertículos son propensos a sangrar debido a la proximidad de los vasos rectos a la luz intestinal, debido a la protrusión de la mucosa y la submucosa a través de la muscular propia. Con la formación de divertículos, los vasos rectos quedan separados de la luz intestinal únicamente por la capa mucosa y presentan un mayor riesgo de lesión. Esto provoca un engrosamiento excéntrico de la íntima, licuefacción de la media y, en última instancia, debilidad segmentaria a lo largo de estas arterias, lo que predispone a la ruptura de los vasos rectos y a la hemorragia hacia la luz intestinal. La hemorragia diverticular suele ocurrir en ausencia de inflamación o infección de los divertículos (es decir, diverticulitis).

La diverticulitis suele ser consecuencia de la perforación microscópica o macroscópica de un divertículo, que puede deberse o no a una obstrucción (p. ej., fecalitis). El aumento de la presión intracolónica o la ingestión de alimentos (engrosados y compactados), con la consiguiente inflamación y necrosis focal, acaban provocando la perforación del divertículo. La inflamación asociada suele ser leve, y la grasa pericólica y el epiplón tienden a separar las perforaciones del divertículo. Esto puede provocar la formación de abscesos o fístulas, o una obstrucción intestinal. En raras ocasiones, las perforaciones pueden ser grandes y no estar confinadas, lo que puede provocar peritonitis.

Histopatología. La mucosa del divertículo y la zona colónica circundante presentan cambios histológicos y tisulares. La mucosa del divertículo experimenta expansión de la lámina propia debido a la acumulación de infiltrados linfoplasmocitarios. Los cambios histológicos también incluyen depleción de moco, desarrollo de complejos linfoglandulares y metaplasia focal de células de Paneth. La inflamación aguda se manifiesta en forma de criptitis y abscesos criptográficos. Se puede observar sangrado en los divertículos y el tejido circundante. En la mucosa que rodea las aberturas del divertículo, se observan cambios adicionales, como la seudohipertrofia del músculo orbicular, que provoca un aumento de los pliegues mucosos y la muscularización de la lámina propia, hiperplasia glandular y depósitos de hemosiderina visibles en la submucosa. Estas características suelen ser indistinguibles de las de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Síntomas diverticulosis intestinal

La mayoría de las personas con diverticulosis no presentan síntomas, y la afección en sí no es peligrosa. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar dolor o cólicos abdominales inexplicables, alteraciones en la función intestinal o sangre en las heces. Cualquier sangrado asociado con la diverticulosis es asintomático. Se sospecha diverticulosis si el paciente tiene antecedentes de sangrado rectal sin precedentes, dolor o cólicos abdominales inexplicables o alteraciones en la función intestinal.

La diverticulitis aguda (p. ej., inflamación, infección o perforación) suele sospecharse cuando un paciente presenta dolor abdominal bajo (especialmente en el lado izquierdo). Los pacientes también pueden presentar dolor abdominal a la palpación y un recuento elevado de glóbulos blancos (leucocitosis). Una tomografía computarizada abdominal ayudará a diferenciar las afecciones complicadas de las no complicadas en este contexto.

Formas

Clasificación de los divertículos intestinales

• Divertículos congénitos (p. ej., divertículo de Meckel) y adquiridos.
• Divertículos verdaderos y falsos.
• Por localización: divertículos del intestino delgado; divertículos del intestino grueso.

Complicaciones y consecuencias

• La diverticulitis aguda (crónica) se produce como resultado de la microperforación de la pared del divertículo y la adición de un proceso infeccioso, y se desarrolla en el 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular;
• peridiverticulitis: un proceso inflamatorio localizado, una etapa intermedia entre la diverticulitis y la formación de un absceso; [ 11 ]
• absceso (es posible un microabsceso intramural); estenosis intestinal y obstrucción intestinal (el proceso de adhesión alrededor del divertículo, a diferencia de otras complicaciones, se desarrolla gradualmente);
• perforación del divertículo con desarrollo de peritonitis; sangrado intestinal; fístulas; síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.

Diagnostico diverticulosis intestinal

La diverticulosis se sospecha según la presentación clínica (p. ej., antecedentes de sangrado rectal o dolor y calambres abdominales inexplicables, cambios en la función intestinal) y se puede confirmar mediante colonoscopia [ 12 ] o radiografía después de un enema de bario. [ 13 ] Sin embargo, si el paciente tiene dolor abdominal intenso, se prefiere una TC abdominal para evitar el riesgo de perforación intestinal en el contexto de una infección o inflamación intestinal.

La colonoscopia en un intestino preparado sigue siendo la mejor prueba para identificar el origen del sangrado cuando hay sangre en las heces. Si la colonoscopia no es concluyente, como en casos de hemorragia aguda o grave, se puede considerar la angiografía, la angio-TC o la gammagrafía con radionúclidos para identificar el origen.[ 14 ]

Los pacientes con diverticulitis aguda pueden requerir tratamiento adicional. La diverticulitis no complicada se trata de forma conservadora con antibióticos intravenosos u orales. La diverticulitis complicada (p. ej., con fístula, absceso, obstrucción o perforación asociadas) puede requerir hospitalización o cirugía para tratar las complicaciones, además de la terapia antibiótica. De igual manera, los pacientes con sepsis, inmunosupresión, edad avanzada, comorbilidades significativas, fiebre alta (superior a 39,2 °C), leucocitosis significativa, intolerancia a la ingesta oral, incumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio pueden requerir hospitalización para un manejo adecuado.[ 15 ]

Diagnóstico diferencial

La diverticulosis se presenta con sangrado rectal, y en la mayoría de los casos este es el único síntoma. El diagnóstico diferencial incluye:

• Hemorroides.
• Úlceras en la pared intestinal.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Fisura anal.
• Absceso o fístula anal.
• Pólipos colónicos.
• Cáncer de colon.
• Constipación.
• Radioterapia.
• Angiodisplasia.
• Colitis.
• Proctitis.

Tratamiento diverticulosis intestinal

El tratamiento suele estar dirigido a reducir los espasmos intestinales, lo que puede lograrse aumentando la ingesta de fibra dietética y líquidos. El volumen del intestino grueso reduce la cantidad de espasmos y, por lo tanto, reduce la presión intestinal. Los estudios no han demostrado asociaciones positivas o negativas entre la enfermedad diverticular y el consumo de nueces, granos, potasio, β-caroteno, vitamina C y magnesio. La evidencia con respecto a la asociación entre la enfermedad diverticular y el consumo de alcohol y carne roja es controvertida. La mayoría de las hemorragias asociadas con la diverticulosis son autolimitadas y no requieren intervención. Sin embargo, en algunos casos, puede requerirse una intervención endoscópica, radiológica o quirúrgica para detener la hemorragia persistente (p. ej., inyección, coagulación [cauterización, coagulación con plasma de argón] o dispositivos mecánicos [pinzas, bandas, cabestrillos]). Si no se puede identificar la fuente en casos de hemorragia recurrente, se puede considerar la cirugía para extirpar partes del intestino enfermo (p. ej., coectomía). De manera similar, en el caso de un divertículo gigante, con un mayor riesgo de infección y ruptura, es más probable la intervención quirúrgica.[ 16 ],[ 17 ]

Prevención

La diverticulosis intestinal se puede prevenir tomando medidas preventivas contra el estreñimiento: suficiente fibra dietética, ejercicio terapéutico, masajes.

Pronóstico

La diverticulosis intestinal tiene un pronóstico favorable en la mayoría de los casos, pero en algunas situaciones puede provocar complicaciones graves y potencialmente mortales. Esto se explica no solo por la gravedad de las complicaciones en sí, sino también por la afectación predominante en personas mayores, que a menudo ya presentan enfermedades concomitantes.

La diverticulitis aguda se presenta en el 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular. La tasa de éxito del tratamiento conservador para la diverticulitis aguda es del 70% en el primer episodio y de tan solo el 6% en el tercer episodio.

En promedio, entre el 20 % y el 30 % de los pacientes con enfermedad diverticular complicada por sangrado presentan sangrado recurrente después de varios meses o años. El tratamiento sintomático preventivo de la enfermedad no complicada, con un aumento de la ingesta de fibra dietética en algunos casos (5-10 %), reduce la incidencia de complicaciones y mejora la evolución de la enfermedad.