Gangrena de la pierna

Los griegos llamaban gangrena a una enfermedad o úlcera que corroe el cuerpo debido a la putrefacción (descomposición y muerte) de los tejidos. Por lo tanto, la gangrena de la pierna es la destrucción y muerte de sus tejidos causada por la interrupción del riego sanguíneo o una infección bacteriana. Es una enfermedad peligrosa que puede provocar la amputación o la muerte.

Epidemiología

Como muestran las estadísticas clínicas, aproximadamente la mitad de los casos de gangrena húmeda son el resultado de lesiones graves en las extremidades y el 40% están asociados a intervenciones quirúrgicas. [ 1 ]

En el 59-70% de los casos, la necrosis de tejidos blandos es causada por una infección polimicrobiana. [ 2 ]

La mitad de los pacientes con gangrena gaseosa en las piernas desarrollan sepsis (las tasas de mortalidad son del 27-43%) y casi el 80% de los pacientes tienen antecedentes de diabetes.[ 3 ]

Según la Federación Internacional de Diabetes (FID), la prevalencia de complicaciones relacionadas con la diabetes aumenta con la edad y el desarrollo de gangrena, que ocurre en un tercio de los pacientes, aumenta bruscamente después de los 65 años (1,7 veces más a menudo en hombres que en mujeres).

A nivel mundial, hasta el 45% de todas las amputaciones de piernas se realizan en pacientes con diabetes. [ 4 ]

Causas gangrena de la pierna

La gangrena de la pierna puede comenzar con quemaduras profundas, fracturas óseas expuestas, lesiones por compresión y aplastamiento de tejidos blandos, heridas por arma blanca y por arma de fuego, en caso de infección por estafilococos hemolíticos, estreptococos, proteus o clostridios. La congelación de los pies puede causar la descomposición de los tejidos. [ 5 ]

La gangrena suele afectar la parte distal de las piernas, en particular los dedos de los pies. Por ejemplo, la gangrena del dedo gordo del pie o del meñique puede ser consecuencia del panaritium y su forma más grave, la pandactilitis, así como de la poliarteritis nodular.

En los alcohólicos crónicos, las prolongaciones de las células nerviosas se atrofian gradualmente con el desarrollo de la polineuropatía alcohólica, en la que los pies pierden parcial o totalmente la sensibilidad al dolor y la temperatura. Por lo tanto, la aparición de necrosis en caso de lesión o congelación de los pies en personas con adicción alcohólica prolongada ha recibido un nombre extraoficial: gangrena alcohólica de las piernas.

La esencia de cualquier gangrena es la necrosis, y su desarrollo se debe a la falta de oxígeno en las células (isquemia) debido a la interrupción del riego sanguíneo. Dado que el riego sanguíneo proviene del sistema vascular, en muchos casos las causas de la gangrena de las piernas se asocian con angiopatía de las extremidades.

En casos de aterosclerosis grave, debido al depósito de colesterol en las paredes vasculares internas, la circulación sanguínea en las arterias periféricas se deteriora, especialmente en las arterias de las extremidades inferiores, con el desarrollo de enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores. El estrechamiento de la luz del vaso limita gravemente el flujo sanguíneo, pudiendo bloquearse por completo, lo que produce úlceras tróficas arteriales y comienza a desarrollarse gangrena aterosclerótica en la pierna o en ambas piernas. Según la CIE-10, la aterosclerosis de las arterias nativas de las extremidades con gangrena se codifica como I70.261-I70.263. [ 6 ]

La consecuencia de los trastornos circulatorios progresivos de las piernas a lo largo de muchos años, incluida la oclusión arterial o la insuficiencia venosa crónica, es la gangrena de la pierna en la vejez, conocida como gangrena senil. [ 7 ] Además, después de los 60 años, la gangrena de las piernas es posible después de un accidente cerebrovascular, si los pacientes tienen la misma aterosclerosis y las enfermedades vasculares periféricas que surgen sobre su base, así como complicaciones de la diabetes existente.

A una edad más temprana, la necrosis tisular y la gangrena de la pierna pueden comenzar debido al tabaquismo, lo que en algunos casos conduce a la inflamación de los vasos de las extremidades inferiores (arterias y venas), la formación de coágulos de sangre y oclusión - tromboangeítis obliterante. [ 8 ]

La oclusión trombótica es la causa más común de isquemia aguda de extremidades, que provoca gangrena. La mayoría de los trombos se acumulan cerca de las placas ateroscleróticas y, tras la revascularización quirúrgica de los vasos, pueden formarse trombos en las prótesis vasculares debido a una coagulopatía.

Resumiendo las consecuencias de las patologías venosas, los flebólogos señalan el alto peligro potencial para la vida de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores (ilíaca y femoral) y su tromboembolia, debido a la cual puede desarrollarse la gangrena venosa circulatoria de ambas piernas. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

La presencia de una densa hinchazón en las extremidades inferiores en casos de trombosis venosa profunda, que obstruye la circulación colateral y el flujo venoso, justifica la respuesta de los expertos a la pregunta: ¿puede la hinchazón de las piernas provocar gangrena? Además, el llamado síndrome compartimental, que se presenta con la hinchazón periférica de los tejidos blandos de las extremidades inferiores, puede provocar necrosis tisular.

Los que tienen un riesgo especialmente alto son los diabéticos, ya que la gangrena de la pierna en la diabetes se desarrolla como resultado de la angiopatía diabética y, por regla general, se trata de gangrena del pie. [ 12 ]

Factores de riesgo

Al determinar los factores de riesgo para el desarrollo de la gangrena de las piernas, los expertos señalan lesiones de diversas etiologías, diabetes mellitus, cambios patológicos en las arterias y venas de las extremidades inferiores, así como el tabaquismo y la inmunidad debilitada.

Además, existen numerosas patologías y enfermedades que pueden provocar gangrena (seca) debido al daño vascular. Esto incluye la vasculitis sistémica (en particular, la púrpura reumática necrótica), la granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener), el lupus eritematoso sistémico, la artritis reactiva, el síndrome antifosfolípido (con tendencia a la formación de coágulos sanguíneos y riesgo de oclusión vascular), etc.

Patogenesia

Ya se ha señalado que la esencia de la gangrena es la necrosis y la patogenia de la descomposición del tejido gangrenoso tiene las mismas características histomorfológicas.

En particular, la necrosis isquémica en la gangrena seca, en ausencia de infección bacteriana, presenta todos los parámetros de coagulación a nivel celular. En ella, los tejidos se deshidratan y la zona necrótica se encuentra seca y fría debido a la evaporación de la humedad y al cese de la circulación sanguínea. El color marrón o verdoso de la zona afectada indica la muerte de glóbulos rojos con la liberación y transformación bioquímica de la hemoglobina. La gangrena seca se propaga lentamente por los tejidos, hasta el límite donde hay circulación sanguínea, y en la zona afectada, los macrófagos y neutrófilos lisis (disolución) del tejido necrótico.

El desarrollo de gangrena húmeda en la pierna se asocia a una infección microbiana y se manifiesta histológicamente como necrosis colicuativa. Las bacterias que infectan los tejidos provocan su hinchazón (edema) y descomposición, que progresa rápidamente debido a la compresión de los vasos sanguíneos por los tejidos inflamados y la interrupción del flujo sanguíneo. El estancamiento de la sangre en la zona afectada promueve la rápida proliferación bacteriana, y el pus y la costra suelta de color blanco sucio que se forman como resultado de la reacción inflamatoria humedecen el sitio de la necrosis. [ 13 ]

En el caso de la gangrena gaseosa, el mecanismo de necrosis tisular se asocia a la infección con cepas de la bacteria Clostridium spp., razón por la cual esta gangrena se denomina mionecrosis clostridial. Las toxinas alfa clostridiales destruyen las proteínas de las membranas de las células musculares al romper los enlaces peptídicos de los aminoácidos, lo que provoca agregación plaquetaria, trombosis y liberación de histamina. Las toxinas theta dañan directamente los vasos sanguíneos y destruyen los leucocitos, lo que provoca una reacción inflamatoria. Los gases liberados por las bacterias facilitan su propagación a los tejidos sanos cercanos, y su acumulación en el tejido muscular acelera la necrosis tisular. Lea también: Infección anaeróbica. [ 14 ]

Para concluir la breve descripción de la patogénesis, conviene responder a la pregunta: ¿es contagiosa la gangrena de la pierna? Como señalan los infectólogos, en la gangrena gaseosa, los patógenos pueden propagarse por contacto, desde la zona de la extremidad afectada por la necrosis. Por lo tanto, en las instituciones médicas, las salas con estos pacientes están bajo control sanitario especial.

Pero para que la infección por bacterias Clostridium spp. desarrolle gangrena, los microorganismos deben penetrar en tejidos isquémicos (poco saturados de oxígeno), ya que solo allí los clostridios pueden cambiar de la respiración aeróbica al método enzimático de producción de ATP. La virulencia de los clostridios depende de la producción de estas enzimas, que son tóxicas para los tejidos.

Síntomas gangrena de la pierna

¿Cómo comienza la gangrena de la pierna? Sus primeros signos varían según el desarrollo del proceso patológico (el tipo de necrosis tisular) y la etapa de la gangrena de la pierna.

La gangrena seca de las piernas suele comenzar con dolor sordo, que se sustituye por entumecimiento local con palidez y disminución de la temperatura de la piel. Posteriormente, el color de la zona afectada de la extremidad cambia: de pálido a rojizo o azulado, y posteriormente a marrón verdoso y negro. Con el tiempo, toda esta zona (incluido el tejido subcutáneo y parte del tejido subyacente) se contrae, formando un límite claro entre las zonas afectadas y sanas; la zona necrótica adquiere la apariencia de carne momificada. La última etapa de la gangrena seca es el rechazo del tejido muerto. [ 15 ]

En casos de pie diabético, el primer síntoma suele ser la aparición de úlceras dolorosas en forma de cráter con gangrena en las piernas, con un borde negro de piel muerta. En caso de úlceras tróficas en las piernas, la diabetes comienza a desarrollar necrosis. [ 16 ]

La etapa inicial de la gangrena húmeda de las piernas suele ir acompañada de hinchazón e hiperemia en la zona afectada. También se observa dolor intenso en la gangrena de las piernas asociada a una infección microbiana. Inicialmente, se forman úlceras sangrantes o ampollas en la pierna, pero muy pronto se observan signos claros de descomposición en los tejidos blandos: descamación (descamación), secreción seropurulenta con olor pútrido, debido a la liberación de pentano-1,5-diamina (cadaverina) y 1,4-diaminobutano (putrescina) durante la descomposición de las proteínas tisulares. Privado de oxígeno y nutrientes, el tejido se humedece y se ennegrece. La temperatura en la pierna aumenta (hasta +38 °C), por lo que el paciente con gangrena húmeda presenta fiebre constante. [ 17 ]

Los primeros síntomas de la gangrena gaseosa en las piernas son sensación de pesadez, hinchazón intensa y dolor en la zona afectada. La piel se vuelve pálida y luego bronceada o morada, seguida de la formación de ampollas que contienen exudado seroso o hemorrágico con un olor fuerte.

En la siguiente etapa, la hinchazón se extiende y el volumen de la pierna afectada aumenta significativamente. La liberación de gas por parte de las bacterias Clostridium spp. que han infectado los tejidos provoca la formación de pústulas subcutáneas, y al palpar la piel, se produce un crepitar característico.

En etapas terminales, las infecciones por clostridios causan hemólisis e insuficiencia renal. Esto puede derivar en un choque séptico con consecuencias fatales.

Formas

Existen tres tipos o clases principales de gangrena: seca, húmeda y gaseosa (que se considera un subtipo de gangrena húmeda).

La gangrena seca de las piernas es resultado de una oclusión vascular, que lentamente conduce a la atrofia tisular y posteriormente a la muerte (sequedad gradual sin signos de inflamación). Este tipo de gangrena se denomina aséptica; la necrosis comienza en la parte distal de la extremidad y puede presentarse en personas con aterosclerosis, diabetes y fumadores. Como resultado de una infección en pacientes con inmunodeficiencia y diabetes, la gangrena seca puede transformarse en gangrena húmeda. [ 18 ]

La necrosis húmeda de los tejidos de las extremidades inferiores se conoce comúnmente como gangrena húmeda de la pierna. El desarrollo de gangrena húmeda se asocia con diversas cepas bacterianas, como Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico del grupo A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis y Klebsiella aerosacus, que infectan cualquier tejido cuando la integridad de la piel está comprometida. [ 19 ]

Este tipo de gangrena puede ocurrir tras una lesión o cualquier otro factor que provoque una interrupción repentina del flujo sanguíneo a los dedos del pie, el pie o la parte superior de la pierna. Este tipo de gangrena también es común en la diabetes, ya que los diabéticos son más susceptibles a las infecciones debido a una mala cicatrización.

La forma más grave de gangrena es la gangrena anaeróbica o gaseosa de las piernas [ 20 ], generalmente causada por bacterias anaeróbicas facultativas formadoras de esporas del género Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), que producen diversas exotoxinas (enzimas de microorganismos) y gases. [ 21 ] Este tipo de gangrena se observa con mayor frecuencia tras el cierre primario de heridas, especialmente heridas abiertas por aplastamiento, así como aquellas contaminadas con tierra. Una afección potencialmente mortal puede desarrollarse de forma repentina y progresar rápidamente. Para más información, véase: Gangrena gaseosa.

Gangrena iatrogénica asociada al uso inapropiado de fármacos vasoactivos como la adrenalina y los alcaloides del cornezuelo.[ 22 ]

Complicaciones y consecuencias

La gangrena seca, si no se ha infectado ni se ha transformado en gangrena húmeda, no suele complicarse con una septicemia ni ser mortal. Sin embargo, la necrosis tisular local puede provocar una amputación espontánea (rechazo del tejido de la extremidad en la zona afectada, con la formación de cicatrices que requieren cirugía reconstructiva).

Aproximadamente el 15% de los pacientes presentan bacteriemia, que suele complicarse por una rápida destrucción de glóbulos rojos con una marcada disminución del hematocrito. Las complicaciones comunes incluyen ictericia, hipotensión arterial e insuficiencia renal aguda.

En casos graves, la intoxicación sistémica provoca sepsis con gangrena de la pierna, que puede ser mortal. [ 23 ]

Diagnostico gangrena de la pierna

El diagnóstico de gangrena se basa en una combinación de examen físico, historial médico y pruebas.

Se toman análisis de sangre (general, bioquímico, para detectar la presencia de infección); se realiza un cultivo bacteriano de sangre y líquido del área afectada para identificar las bacterias que causan la infección (y determinar el agente antibacteriano más eficaz). [ 24 ], [ 25 ]

El diagnóstico instrumental implica la visualización de los vasos mediante angiografía, ecografía dúplex y ecografía de las venas de las extremidades inferiores, así como tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar el grado de propagación de la gangrena.

Se pueden realizar esfigmomanometría ecográfica Doppler (para determinar la presión de perfusión capilar local); flujometría Doppler (para determinar el índice de microcirculación); oximetría tisular (que permite establecer el nivel de saturación de oxígeno tisular).

Si la gangrena gaseosa es un diagnóstico clínico, en otros casos se puede realizar un diagnóstico diferencial con enfermedades que presentan cierta similitud en sus síntomas. Esto aplica a la erisipela, el absceso, la pioderma gangrenosa y el ectima (que se produce por la invasión perivascular de la piel de las piernas por la bacteria aeróbica Pseudomonas aeruginosa) y la fascitis necrótica estreptocócica.

Aunque la gangrena gaseosa debe diferenciarse de la mionecrosis asociada con la bacteria gramnegativa anaeróbica Aeromonas hydrophila en heridas penetrantes en las piernas sufridas en agua dulce, el diagnóstico preciso de la gangrena gaseosa a menudo requiere la exploración quirúrgica de la herida.

Tratamiento gangrena de la pierna

Las tácticas de tratamiento para la gangrena de la pierna dependen del tipo de necrosis, su estadio y magnitud. En las primeras etapas, la gangrena de la pierna suele ser curable mediante la extirpación radical del tejido necrótico y la administración intravenosa de antibióticos.

Es decir, se requiere tratamiento quirúrgico: necrectomía, durante la cual se extirpan todos los tejidos no viables. Además, se extrae líquido de la zona de necrosis, se reduce el edema y la necrosis colicuativa se transforma en necrosis coagulativa. Es posible repetir este procedimiento. [ 26 ]

¿Es posible tratar la gangrena de la pierna sin cirugía? En caso de gangrena húmeda y gaseosa, es indispensable una limpieza quirúrgica urgente de la zona afectada. Sin embargo, es posible prescindir de la amputación, aunque, lamentablemente, no en todos los casos.

La amputación de la pierna en caso de gangrena se realiza en casos de necrosis isquémica de etiología vascular y un gran volumen de tejido muscular descompuesto en la extremidad (tanto en la zona como en la profundidad de la lesión) con una extensa zona de inflamación infecciosa. La amputación de emergencia es necesaria en caso de gangrena húmeda de rápida progresión, sepsis grave con riesgo de muerte e intoxicación por gangrena gaseosa, siempre que exista una amenaza real para la vida. En los mismos casos, la amputación de la pierna es necesaria en caso de gangrena en la vejez. [ 27 ] El nivel de amputación se determina por la línea de demarcación. [ 28 ]

Sin demora, se administran antibióticos por vía intravenosa o intramuscular para la gangrena de la pierna. Estos son antibióticos de amplio espectro, como clindamicina, metronidazol, ciprofloxacino, ceftriaxona, ceftazidima, amoxicilina-clavulánico, claritromicina, amikacina y moxifloxacino.

Otros medicamentos incluyen analgésicos para la gangrena de las piernas (AINE y analgésicos, en algunos casos opioides) y líquidos de infusión antichoque.

¿Cómo tratar la gangrena de la pierna? Para tratar la superficie de la zona de necrosis, utilice agentes antisépticos y antimicrobianos: peróxido de hidrógeno (solución), Dekasan, povidona yodada, yoddicerina, solución de Betadine, dioxidina, dioxizol.

Los ungüentos más adecuados para la gangrena de la pierna (sobre una base hidrosoluble) incluyen: ungüento Sulfargin o cremas Dermazin y Argosulfan (con sulfatiazol de plata), ungüento Baneocin con antibiótico, ungüento Steptolaven.

Debido a la base grasa, el ungüento de Vishnevsky para la gangrena de la pierna no se utiliza en las clínicas modernas ni antes ni después de la necrectomía.

El tratamiento fisioterapéutico de apoyo para la gangrena de las piernas (para mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos) se lleva a cabo mediante el método de oxigenación hiperbárica. [ 29 ] Aunque, según una revisión del Grupo Cochrane de Heridas (2015), la oxigenoterapia no afecta la tasa de curación de la gangrena gaseosa. [ 30 ]

Si la necrosis del tejido es coagulativa (seca), entonces el masaje para la gangrena de las piernas (áreas no afectadas de las extremidades) ayudará a mejorar el suministro de sangre a los tejidos no dañados.

En procesos patológicos de este tipo, como la necrosis tisular, la homeopatía no es adecuada, sin embargo existen remedios para la gangrena seca: Secale cornatum, Arsenic Album, para la gangrena húmeda: Anthracinum, Silicea y Lachesis; para la gangrena después de la congelación: Agaricu, y también Carbo vegetabilis; para la gangrena de los dedos de los pies debido a trastornos circulatorios.

Se desconoce la eficacia del tratamiento tradicional para la gangrena de las piernas, ya que no existen estudios clínicos con métodos alternativos. Sin embargo, se recomienda tratar la gangrena húmeda con una solución alcohólica de propóleo a diario como remedio auxiliar.

Para la gangrena seca, se recomienda hacer compresas con ajo o cebolla machacados; lubricar la zona afectada con miel, aceite de espino amarillo y jugo de aloe. También se recomienda realizar tratamientos herbales: baños de pies con decocción de cardo espinoso, meliloto blanco, celidonia, cinquefoil erecto y árnica de montaña.

La terapia con larvas sericata de la mosca de las ovejas Phoenicia (Lucilia) puede recomendarse en casos de gangrena y osteomielitis intratables cuando el tratamiento antibiótico y el desbridamiento quirúrgico han fallado. [ 31 ], [ 32 ]

Prevención

La prevención del desarrollo de la gangrena de las piernas consiste en medidas destinadas a prevenir lesiones y patologías vasculares que causan isquemia en los tejidos de las extremidades inferiores (véase la sección "Causas y Factores de Riesgo"). El diagnóstico y el tratamiento tempranos son cruciales para garantizar una circulación sanguínea normal.

Los pacientes con diabetes, vasculitis o sistemas inmunitarios debilitados deben tratar cualquier lesión en las piernas de inmediato para prevenir infecciones. Los fumadores deben dejar de fumar. Una dieta poco saludable y rica en grasas puede agravar la aterosclerosis existente y aumentar el riesgo de desarrollar gangrena. [ 33 ]

Pronóstico

Generalmente, las personas con gangrena seca tienen mayores posibilidades de recuperación total porque no está asociada a una infección bacteriana y se propaga más lentamente que otros tipos de gangrena.

Las perspectivas de recuperación de la gangrena húmeda difícilmente pueden considerarse buenas debido al riesgo de desarrollar sepsis.

En los casos de isquemia crítica de las extremidades (angiopatía en fase tardía), el pronóstico es negativo: en el 12%, debido al desarrollo de gangrena durante el año posterior al diagnóstico, se amputa la pierna; después de cinco años, la muerte por gangrena de la pierna ocurre en el 35-50% de los pacientes, y después de diez años, en el 70%.

En la gangrena asociada al pie diabético, la tasa de mortalidad alcanza el 32 %. La gangrena periférica simétrica presenta una mortalidad del 35 % al 40 % y una morbilidad igualmente alta; la literatura reporta tasas de amputación superiores al 70 %. [ 34 ], [ 35 ] ¿Cuánto tiempo vive el resto de pacientes? Según algunos datos, la supervivencia al año es del 62,7 %; a los dos años, del 49 %, y a los cinco años no supera el 20 %.