Glomerulonefritis mesangioproliferativa

La glomerulonefritis mesangioproliferativa se caracteriza por la proliferación de células mesangiales, la expansión del mesangio, la deposición de complejos inmunitarios en el mesangio y por debajo del endotelio.

La glomerulonefritis mesangioproliferativa es un tipo morfológico bastante frecuente de glomerulonefritis, que responde (a diferencia de las variantes anteriores) a todos los criterios de la glomerulonefritis como enfermedad inmunoinflamatoria. Los principales síntomas de la glomerulonefritis mesangioproliferativa: proteinuria, hematuria, en algunos casos - síndrome nefrótico, hipertensión arterial. El curso de la glomerulonefritis mesangioproliferativa es relativamente favorable. En nuestras primeras observaciones, la supervivencia a 10 años (antes de la insuficiencia renal terminal) fue del 81%. Actualmente, hay una tendencia a identificar diferentes opciones clínicas y morfológicas, dependiendo de la clase de inmunoglobulinas que prevalecen en los depósitos glomerulares.

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Causas y patogenia de la IgA-nefropatía

Las causas y la patogénesis de la IgA-nefropatía se estudian intensamente. Una hipótesis sugiere una glicosilación anormal de IgA, lo que lleva a su deposición en los glomérulos y provoca la activación de los leucocitos y la cascada de inflamación.

Como posibles factores etiológicos, se discuten antígenos virales (y otros infecciosos), alimentarios y endógenos. Entre los virus, se está estudiando el posible papel de los virus respiratorios, el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr. La irradiación UHF de las amígdalas (posiblemente, ARVI estimulante) causa un empeoramiento de las pruebas de orina, especialmente en aquellos pacientes que tenían antecedentes de macrohematuria.

Hay informes del papel etiológico de la micotoxina. Se cree que la micotoxina, al ingresar a los intestinos y alterar el sistema inmune de la mucosa, puede ser la causa de la IgA-H en los seres humanos.

Entre los antígenos alimentarios en algunos pacientes, se ha demostrado el papel del gluten. En el suero de pacientes con IgA-H, los títulos de IgA-AT se incrementaron a gliadina y otras proteínas alimentarias. El papel de los antígenos endógenos, incluidas las proteínas de choque de impacto, es posible.

Los factores genéticos también importan. Se describen las asociaciones entre lgA-nefritis y HLA-BW35, así como con el antígeno HLA-DR4. Los casos familiares son posibles. Existe evidencia de un vínculo entre la progresión de IgA-H y el polimorfismo del gen ACE.

El daño renal se caracteriza por glomerulonefritis mesangioproliferativa focal o difusa u otros tipos de glomerulonefritis proliferativa. En la actualidad, hay una tendencia a referirse a IgA-H y otros tipos morfológicos de glomerulonefritis con deposición renal de IgA. Morfológicamente, la actividad de IgA-H se evalúa mediante los mismos signos que la actividad de otros tipos morfológicos.

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Síntomas de la nefropatía por IgA

Los síntomas de la nefropatía por IgA se desarrollan a una edad temprana, más a menudo en los hombres. En el 50% de los pacientes tienen recurrente hematuria que ocurre en enfermedades respiratorias febriles en los primeros pocos días o incluso horas de la enfermedad ( "hematuria bruto sinfaringitnaya"), a veces después de otras enfermedades, la vacunación o la actividad física pesada. A menudo, la macrohematuria se acompaña de un dolor sordo ineficaz en la parte inferior de la espalda, hipertensión transitoria, a veces con fiebre. Los episodios de macrohematuria pueden ser con insuficiencia renal aguda oligúrica transitoria, presumiblemente causada por congestión de túbulos por cilindros de eritrocitos.

En la mayoría de los casos, estos episodios pasan sin dejar rastro, pero los pacientes describieron en los que después de la insuficiencia renal aguda, la función del riñón no se restauró por completo.

En otros pacientes, la IgA-nefritis está latente, con microhematuria, a menudo con proteinuria pequeña. En el 15-50% de los pacientes (generalmente mayores y / o con microhematuria) en las últimas etapas, el síndrome nefrótico (en nuestras observaciones en el 25% de los pacientes) puede unirse, en 30-35% - hipertensión arterial. Entre nuestros pacientes con microhematuria, con frecuencia se observaron signos sistémicos: artralgia, mialgia, síndrome de Raynaud, polineuropatía, hiperuricemia.

IgA-nefropatía

Principal entre las realizaciones mesangioproliferativa glomerulonefritis ocupan glomerulonefritis con la deposición en los glomérulos IgA - IgA-nefritis, IgA-nefropatía (IgA-H), enfermedad de Berger. Fue descrito por J. Berger et al. En 1967 como una hematuria benigna recurrente. En los años siguientes, con un seguimiento prolongado, se encontró que en el 20-50% de los pacientes adultos, la función renal empeora con el tiempo. Ahora se considera una enfermedad persistente o que progresa lentamente.

Actualmente, el marco de IgA-H se está expandiendo significativamente. En este grupo una serie de investigadores e incluir otros tipos de nefritis, en el que los glomérulos detectan IgA. Al mismo tiempo, los términos «IgA-nefritis" o más «IgA-nefropatía" gradualmente empezando a sustituir el término 'glomerulonefritis mesangioproliferativa', aunque se menciona que la IgA-H se refiere a una nefritis mesangioproliferativa gran grupo, que incluye y glomerulonefritis con depósitos de C3 e IgG, y glomerulonefritis con depósitos de IgM.

El problema se complica por la relación incertidumbre IgA-H con vasculitis hemorrágica (púrpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), en el que también aumentó el suero y los riñones IgA son depósitos de IgA, y por lo tanto asume que la IgA-H es vasculitis forma monoorgannoy hemorrágico.

La incidencia de nefritis por IgA entre otros tipos de glomerulonefritis es aproximadamente del 30% en Asia y del 10-12% en Europa y Australia. En algunos países (Japón), la nefritis IgA ha prevalecido (25-50%) entre todos los casos de glomerulonefritis crónica. Según nuestra clínica, se detectó en 12.7% de 1218 casos confirmados morfológicamente de glomerulonefritis (8.5% de todas las biopsias).

Diagnóstico de IgA-nefropatía

En el suero de la sangre en 35-60% de los pacientes el contenido de IgA aumenta, predominan sus formas poliméricas. El grado de aumento de la IgA no refleja el curso clínico de la enfermedad y no afecta el pronóstico. El suero también revela altos títulos de complejos inmunes que contienen IgA, que en algunos casos contienen anticuerpos contra antígenos bacterianos, virales y alimentarios. El suero de complemento suele ser normal.

Diagnóstico diferencial de IgA-nefropatía se lleva a cabo con la urolitiasis, los tumores renales, con IgA-nefritis en vasculitis hemorrágica y el alcoholismo crónico, el síndrome de Alport, enfermedad de la membrana basal delgada.

La enfermedad de las membranas basales delgadas (hematuria familiar benigna) es una enfermedad con un buen pronóstico, que se produce con microhematuria; usualmente heredado por un tipo autosómico dominante; no hay depósitos de IgA en los riñones; para la confirmación final del diagnóstico, es necesario medir el grosor del GBM en el microscopio electrónico, que es 191 nm para la enfermedad de membrana delgada, y 326 nm para IgA-H.

El curso de IgA-H es relativamente favorable, especialmente en pacientes con macrogemuria. La insuficiencia renal se desarrolla en 10-15 años en 15-30% de los pacientes, progresa lentamente.

Factores que empeoran el pronóstico de la nefropatía IgA:

• microhematuria pronunciada;
• proteinuria pronunciada;
• hipertensión arterial;
• insuficiencia renal;
• gravedad de los cambios morfológicos (esclerosis de glomérulos, intersticio);
• deposición de IgA en las paredes de los vasos periféricos;
• sexo masculino;
• mayor edad al inicio de la enfermedad.

L. Frimat y col. (1997) en un estudio prospectivo identificaron 3 factores clínicos principales de mal pronóstico: hombres, nivel de proteinuria diario superior a 1 gy nivel de creatinina sérica superior a 150 mmol / l.

IgA-H a menudo recurre en el trasplante, en el 50% de los receptores, en 2 años. Sin embargo, al trasplantar un riñón de cadáver, la supervivencia del injerto es mejor que con otras enfermedades renales. No se recomienda trasplantar a hermanos con HLA idéntico.

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Tratamiento de la glomerulonefritis mesangioproliferativa y la lgA-nefropatía

Actualmente, el tratamiento de la glomerulonefritis mesangioproliferativa y la IgA-nefropatía no se ha desarrollado. Esto puede explicarse en parte por una gran variabilidad en los resultados clínicos (insuficiencia renal en fase terminal se desarrolla sólo en algunos pacientes, y con diferentes velocidades) y la dificultad de predecir el pronóstico de cada paciente individual, incluso con los factores pronósticos clínicos y morfológicos ya establecidos. La mayoría de los estudios hasta la fecha que concluyeron que la proteinuria disminuyó o estabilizó la función como resultado de la terapia se basan en observaciones individuales o en análisis de datos retrospectivos.

Eliminación de focos de infección, amigdalectomía

La eficacia de otras medidas destinadas a prevenir las exacerbaciones de la infección, a saber, la eliminación de los focos de infección (amigdalectomía) y la terapia prolongada con antibióticos, todavía se debate. La amigdalectomía reduce el número de episodios de macrogematuria y, a veces, también de proteinuria e IgA sérica. Existe evidencia de un posible efecto inhibidor de la amigdalectomía en la progresión del proceso renal. En relación con esto, la amigdalectomía puede recomendarse a pacientes con exacerbaciones frecuentes de amigdalitis.

Algunos autores creen que el tratamiento a corto plazo con antibióticos de infecciones respiratorias o gastrointestinales agudas está justificado, especialmente cuando la infección provoca episodios de macrohematuria.

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Glucocorticosteroides y agentes citotóxicos

La evidencia de un efecto significativo de los inmunosupresores (glucocorticoides o su combinación con citostáticos) en el curso de las formas de progresión lenta de la enfermedad no lo es.

Un amplio estudio italiano multicéntrico que evaluó la eficacia de los glucocorticoides (modo alterna) en pacientes con alto riesgo de progresión - nivel de proteinuria 1-3,5 g / día, confirmó la disminución de la proteinuria y la estabilización de la función renal.

En nuestras observaciones, la terapia citostática fue efectiva en el 59% de los pacientes con glomerulonefritis mesangioproliferativa. En un estudio prospectivo aleatorizado, la eficacia de la terapia de pulso con ciclofosfamida fue la misma que para la administración oral, pero hubo significativamente menos efectos secundarios.

Ciclofosfamida, dipiridamol, warfarina (fenilo)

Este método de tres componentes (ciclofosfamida durante 6 meses, los 2 medicamentos restantes durante 3 años) en un estudio controlado de Singapur redujo la proteinuria y la función renal estabilizada. Sin embargo, una evaluación de seguimiento de 5 años de pacientes en el estudio de Singapur no reveló ninguna diferencia en la tasa de progresión de la insuficiencia renal en los pacientes tratados y no tratados.

Ciclosporina en una dosis de 5 mg / kghs) en un ensayo aleatorizado que redujo la proteinuria, la concentración sérica de IgA y la expresión de los receptores de interleuquina-2 en las células T. V. Chabova et al. (1997) tratados con ciclosporina A 6 pacientes con IgA-nefropatía con proteinuria mayor a 3.5 g / día (promedio 4.66 g / día) y nivel de creatinina menor a 200 μmol / l; la proteinuria disminuyó después de 1 mes a 1.48 y después de 12 meses a 0.59 g / día. Complicaciones: hipertensión (4 pacientes), hipertricosis (2 pacientes), vómitos (1 paciente). En nuestros estudios, la ciclosporina A causó la remisión en 4 de 6 pacientes con MSGN resistente o dependiente de esteroides con síndrome nefrótico.

El aceite de pescado contiene omega-3 ácidos grasos poliinsaturados (supresión de la producción de prostaglandinas inflamatorias) demostró ser ineficaz en pacientes con IgA-nefritis en tres estudios controlados y se ralentizó la progresión de la enfermedad renal en un ensayo controlado en pacientes con función moderadamente deteriorado (creatinina <3 mg %), que recibió aceite de pescado por 12 g / día durante 2 años.

Por lo tanto, en función de la gravedad del pronóstico de las diferentes variantes de IgA-nefropatía, se pueden recomendar los siguientes enfoques terapéuticos:

• pacientes con hematuria aislada (especialmente con macrogematuria episfática), proteinuria pequeña (<1 g / día) y función renal normal, no está indicada la terapia agresiva. Inhibidores de la ECA (para fines nefroprotectores), se puede prescribir dipiridamol;
• se pueden prescribir pacientes con riesgo de progresión (proteinuria> 1 g durante 24 h, hipertensión, función renal normal o moderadamente reducida o signos morfológicos de actividad de la enfermedad):
  • Inhibidores de la ECA: uso prolongado incluso a presión arterial normal;
  • aceite de hígado de bacalao: 12 g / día durante 2 años (la eficacia aún es dudosa);
  • corticosteroides: tomar prednisolona por vía oral cada dos días, comenzando a 60 mg / día durante 3 meses con una disminución gradual de la dosis;
• Los pacientes con proteinuria severa (> 3 g / día) o síndrome nefrótico muestran terapia activa: glucocorticoides, citostáticos (incluso en forma de terapia con pulsos de CPA).

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