Hernia cervical

La hernia cervical implica el desplazamiento del núcleo pulposo (gelatinoso) del disco intervertebral más allá del anillo fibroso circundante.

¿Cuáles son los peligros de las hernias discales cervicales? La protrusión de parte o la totalidad del núcleo pulposo a través del anillo fibroso del disco intervertebral puede provocar la compresión nerviosa o la compresión directa de la médula espinal ubicada en el canal raquídeo. Además, cuando una vértebra cervical herniada ejerce presión sobre una de las arterias vertebrales, la circulación cerebral puede verse afectada.

Epidemiología

La prevalencia de la hernia discal cervical aumenta con la edad y suele presentarse en personas mayores de 50 años. En las mujeres, las hernias de esta localización se diagnostican con mayor frecuencia que en los hombres, representando más del 60 % de los casos. [ 1 ], [ 2 ]

Causas hernias cervicales

Muchos vertebrólogos consideran que la edad es la principal causa de hernia discal de la columna cervical, porque con el tiempo, en el curso del envejecimiento natural o desgaste, se producen cambios degenerativos y distróficos en los discos: pierden gradualmente volumen de líquido (los núcleos pulpares, ubicados en el centro de los discos, están compuestos casi en dos tercios de agua unida a condroitín sulfato). [ 3 ]

Parte de los cambios negativos en el disco intervertebral, que causan su debilitamiento y abultamiento del núcleo pulposo, se debe a cambios en la composición del colágeno, la principal proteína estructural de la matriz extracelular de diversos tejidos conectivos. La hernia se relaciona con la disminución del colágeno tipo II, principal componente de la matriz extracelular del cartílago, reticulado con proteoglicanos (glicosaminoglicanos sulfatados), y el aumento del colágeno tipo I, que presenta un mayor diámetro de fibrillas y un sistema diferente de disposición, y se encuentra en todo el organismo, excepto en el tejido cartilaginoso. Con la edad, la síntesis de colágeno fibrilar tipo II por los condrocitos (células del tejido cartilaginoso) disminuye, lo que se asocia obviamente con una disminución en la cantidad de ARNm (ácido ribonucleico de la matriz) del procolágeno tipo II.

Además, las causas de la degeneración del disco intervertebral pueden determinarse genéticamente. Se trata de colagenopatías de tipo II con una mutación en el gen COL2A1, que codifica los filamentos proteicos (cadenas alfa) que componen el colágeno de tipo II.

La expresión de la metaloproteinasa de matriz (MMP) también puede aumentar debido a mutaciones en un grupo de genes que codifican proteínas de esta enzima proteolítica. Participa en los procesos fisiológicos normales de remodelación tisular, pero al aumentar su actividad, destruye el colágeno y los proteoglicanos, lo que afecta negativamente el estado de los discos intervertebrales.

La hernia intervertebral de esta localización suele estar asociada etiológicamente a un traumatismo en la columna cervical, así como a una osteocondrosis de las vértebras cervicales. [ 4 ]

Factores de riesgo

Los factores que aumentan el riesgo de sufrir una hernia discal cervical incluyen:

• Edad 50+;
• Tener antecedentes familiares de hernia vertebral;
• Curvatura de la columna vertebral - escoliosis en las vértebras cervicales;
• Influencias externas excesivas sobre la región cervical (carga estática, vibración de todo el cuerpo, movimientos repetitivos, movimientos ocupacionales y posicionamiento de la cabeza y el cuello);
• Enfermedades autoinmunes, principalmente lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide;
• estilo de vida sedentario;
• Deficiencia de vitamina C (cofactor de la síntesis de colágeno por los condrocitos).

Patogenesia

La columna cervical tiene siete vértebras cervicales (C1-C7); como todas las vértebras, están separadas entre sí por discos intervertebrales fibroso-cartilaginosos, que cumplen una función de absorción de impactos y proporcionan a las vértebras una movilidad relativa.

Los discos intervertebrales tienen un anillo fibroso externo compuesto por células de tejido conectivo y un núcleo pulposo, la porción gelatinosa interna del disco, compuesto de agua, colágeno tipo II, células similares a condrocitos y proteoglicanos, en particular agrecano. Este glicosaminoglicano contiene múltiples cadenas de sulfato de condroitina y sulfato de queratano con carga negativa que fijan el agua y, por lo tanto, mantienen unida una red de fibras fibrilares de colágeno. Esta composición proporciona al núcleo pulposo elasticidad, flexibilidad bajo carga y resistencia a la compresión, redistribuyendo la carga al anillo fibroso y las placas cartilaginosas de cierre que unen los discos intervertebrales a las vértebras vecinas. [ 5 ]

El envejecimiento modifica las fibrillas de colágeno con la acumulación de productos finales de glicación no enzimática que aumentan la rigidez de las fibras de colágeno.

La patogénesis de los cambios degenerativos y distróficos en las estructuras del disco intervertebral (el núcleo pulposo y el anillo fibroso) suele estar asociada a la pérdida de moléculas de proteoglicanos que fijan el agua. Esta pérdida de agua provoca que el núcleo se vuelva fibroso y más rígido, lo que reduce su capacidad para soportar el estrés, y el exceso de carga se transfiere al anillo fibroso. Sin embargo, el proceso degenerativo también afecta la estructura del anillo fibroso, presentándose su adelgazamiento, pérdida de elasticidad y la formación de microfisuras, a las que se desplaza el núcleo pulposo. Se produce protrusión discal: su desplazamiento hacia el canal espinal sin ruptura del anillo fibroso circundante. Cuando el anillo fibroso se rompe, el núcleo se desplaza hacia el espacio epidural del canal espinal, donde se encuentra la médula espinal. [ 6 ]

Es más probable que las hernias se produzcan posterolateralmente, donde el anillo fibroso es más delgado y no está sostenido por el ligamento longitudinal en la superficie posterior de los cuerpos vertebrales.

Síntomas hernias cervicales

Las hernias discales suelen ser asintomáticas o pueden causar dolor con la flexión, extensión y rotación del cuello, que puede irradiarse a las extremidades superiores. Los pacientes también pueden experimentar debilidad muscular, entumecimiento y parestesias (alteración de la sensibilidad cutánea) en las extremidades superiores.

No solo la rotura del anillo fibroso causa dolor en la hernia cervical. La inervación de los núcleos pulpares y los discos intervertebrales proviene de los nervios sinovertebrales (espinales recurrentes) y las ramas grises conectoras de los ganglios paravertebrales vecinos del tronco simpático. Por lo tanto, debido a la irritación de los nervios sensoriales del disco, se produce dolor, y cuando el disco comprime o irrita una raíz nerviosa, se produce radiculopatía cervical segmentaria [ 7 ], con dolor (sordo, sordo y difícil de localizar o agudo y quemante); limitación de la movilidad cervical; debilidad y entumecimiento en el cuello, hombros o brazos.

También pueden presentarse dolores de cabeza por hernia discal cervical y mareos discogénicos cervicales.

La hernia C3-C4 de la columna cervical puede manifestarse con dolor en la base del cuello hasta el hueso del hombro y en el área de la clavícula; debilidad de los músculos tensores de la cabeza y el cuello, del trapecio y músculo más largo del cuello, del músculo elevador de la escápula, así como dolor en el pecho.

Cuando el núcleo pulposo se desplaza hacia el orificio entre las vértebras C4-C5, el dolor de cuello se irradia al hombro, se siente debilidad en el músculo deltoides del hombro y la sensibilidad alterada toca la superficie externa del hombro.

Las hernias discales cervicales ocurren con mayor frecuencia entre los cuerpos vertebrales C5-C6 y C6-C7. La hernia discal cervical C5-C6 se manifiesta con cefalea, dolor en el cuello, la escápula y el brazo; debilidad del bíceps del hombro y entumecimiento de los dedos de la mano (pulgar e índice).

Dolores de cabeza y dolor cervical, que se irradian debajo de la escápula y hacia el hombro, y en la superficie dorsal del antebrazo, hasta los dedos índice y medio de la mano; alteración de la sensibilidad de los dedos de la mano, debilidad del músculo tríceps del hombro, rigidez de los movimientos de la cabeza se manifiesta por hernia de la columna cervical C6-C7.

La sintomatología depende de la dirección de desplazamiento del núcleo pulposo y del estadio de la hernia cervical:

• Si el desplazamiento del núcleo pulposo no supera los 2 mm y el anillo fibroso no se modifica, se trata de un estadio 1;
• Si la parte gelatinosa interna del disco sobresale 4 mm más allá del anillo fibroso, se define la etapa 2;
• En el estadio 3, el núcleo pulpar se desplaza 5-6 mm con ruptura del anillo fibroso;
• Cuando el desplazamiento es mayor a 6 mm se diagnostica hernia de estadio 4.

Según la dirección de desplazamiento del núcleo pulposo, los especialistas determinan los tipos o clases de hernias espinales cervicales:

• Hernia cervical media: abultamiento en el centro del canal espinal de la columna vertebral (que corre detrás de los cuerpos vertebrales) en dirección a su eje;
• Hernia paramediana de la columna cervical (derecha o izquierda): se observa desplazamiento hacia el centro y hacia el lateral del canal raquídeo;
• Las hernias cervicales posteriores se definen cuando el núcleo del disco intervertebral se abulta hacia atrás;
• Las hernias posterolaterales se definen en los casos en que el núcleo pulposo está desplazado posterior y lateralmente con respecto al eje espinal;
• Hernia dorsal de la columna cervical: el abultamiento se dirige hacia el canal de la médula espinal;
• La hernia lateral extrema o foraminal de la columna cervical se define cuando un fragmento de disco sobresale por debajo y justo al costado de la articulación arqueada (faceta) de la vértebra en el área del orificio intervertebral (foraminal).
• La hernia cervical difusa es un abultamiento irregular del disco en diferentes direcciones.

Cuando un fragmento se separa (secuestro) de un núcleo discal desplazado, se produce una hernia cervical secuestrada. La abertura por donde sale el fragmento del núcleo pulpar se denomina "puerta de hernia".

Complicaciones y consecuencias

Las principales complicaciones de la hernia de disco cervical de la columna cervical incluyen:

• Radiculopatía segmentaria (síndrome radicular) con parestesias, debilidad y parálisis de los músculos del cuello, extremidades superiores y músculos faciales;
• Mielopatía vertebrogénica por compresión (que se desarrolla debido a la compresión de la médula espinal);
• Síndrome de la arteria espinal o vertebral anterior;
• Trastorno de la tiroides.

Diagnostico hernias cervicales

En el diagnóstico de la hernia de la columna cervical es importante una historia clínica detallada del paciente y un examen físico, con énfasis en el examen neurológico mediante pruebas de provocación (Sperling, Hoffman, síntoma de Lhermitte).

Diagnóstico instrumental: la resonancia magnética (MRI) de la región cervical se utiliza para visualizar el desplazamiento herniado; puede ser necesaria la electromiografía y la mielografía por TC. [ 8 ]

Además, los pacientes con síntomas alarmantes pueden requerir pruebas de laboratorio: análisis de sangre (total, hemograma y proteína C reactiva), así como pruebas de MMP (metaloproteinasa de matriz).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con osteocondrosis, espondilosis [ 9 ] y espondiloartrosis vertebral; retrolistesis (dislocación) de las vértebras cervicales, síndrome facetario, estenosis del canal espinal y estenosis foraminal cervical, miogelosis de la columna cervical, migraña cervical (síndrome de Barre-Lieu), miositis cervical y siringomielia de la médula espinal cervical.

Tratamiento hernias cervicales

El tratamiento farmacológico es sintomático, en el que se utilizan medicamentos de diversos grupos farmacológicos. [ 10 ]

En primer lugar, para la hernia cervical se prescriben analgésicos, que son AINE (antiinflamatorios no esteroideos): ibuprofeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, neurodiclovit (con diclofenaco), meloxicam y otros.

Se pueden utilizar geles y ungüentos de uso externo para las hernias discales cervicales: dolgit y Deep Relief (con ibuprofeno), Febrofid o ultrafastin (con ketoprofeno), gel de naproxeno, ungüentos analgésicos vipratox, Viprosal, Apizartron, etc. Más información en el artículo: ungüentos efectivos para el dolor de cuello.

En casos de dolor intolerable, se realiza un bloqueo vertebral y paraveterinario por hernia cervical - agentes anestésicos locales (novocaína) o corticosteroides (prednisolona o hidrocortisona).

Si hay espasmos musculares, se prescriben miorrelajantes, por ejemplo, ciclobenzaprina (Myorix) o tizanidina.

¿Se pueden usar condroprotectores para la columna vertebral en caso de hernia cervical? Dado que los resultados de los estudios sobre la eficacia de la combinación de condroitín sulfato y glucosamina (incluidos en la composición de los condroprotectores) para hernias son ambiguos, los vertebrorólogos no tienen prisa en prescribirlos a pacientes con hernias vertebrales de cualquier localización. Esto se debe a que los condroprotectores (administrados por vía interna o parenteral) no pueden restaurar los discos intervertebrales.

El tratamiento de fisioterapia para la hernia espinal cervical utiliza técnicas como:

• Electroforesis (con analgésicos o corticosteroides) y ultrafonoforesis;
• Exposición al campo magnético: magnetoterapia o magnetopuntura;
• Acupuntura o acupuntura;
• Masaje terapéutico;
• Hirudoterapia (se colocan sanguijuelas médicas en el cuello, lo que activa el trofismo de los tejidos periorbitales).

En cuanto a si la terapia manual puede ayudar con la hernia cervical, la mayoría de los vertebrólogos expresan sus dudas. Y con razón: en primer lugar, el impacto mecánico sobre la columna cervical no elimina la causa de la hernia; en segundo lugar, en una proporción significativa de pacientes, las manipulaciones manuales solo aumentan el dolor cervical. [ 11 ]

La LFC para la hernia cervical es una gimnasia terapéutica que incluye ejercicios para los músculos largos del cuello y la cabeza y los músculos profundos del cuello: giros suaves de la cabeza (derecha-izquierda) e inclinaciones de la cabeza (adelante-atrás).

Para reducir la carga sobre las vértebras, los músculos y los ligamentos del cuello durante el sueño se debe utilizar una almohada ortopédica semirrígida para hernia cervical (con rellenos elásticos).

No se recomienda usar un corsé rígido para la hernia cervical, pero se puede usar un vendaje cervical en caso de exacerbación del síndrome de dolor, para inmovilizar las vértebras y reducir la carga sobre ellas.

Asociados a movimientos bruscos, correr, saltar y levantar pesas, los deportes para la hernia cervical están contraindicados y los expertos recomiendan nadar y caminar.

La intervención quirúrgica (cirugía de hernia discal cervical) se realiza solo en casos de radiculopatía cervical grave que no responden al tratamiento conservador. [ 12 ], [ 13 ]

Pueden aplicarse los siguientes tipos de operaciones:

• Laminectomía: extirpación quirúrgica de un fragmento de hueso vertebral por encima de la raíz nerviosa;
• Discectomía con espondilosis: extracción de parte o la totalidad del disco intervertebral y fusión de las vértebras adyacentes;
• Extirpación endoscópica de hernia cervical: extracción de la parte desplazada del núcleo pulposo del disco.

Lea también: Tratamiento de la hernia espinal

Prevención

La columna vertebral requiere atención, y si se evitan los traumatismos en su región cervical y se trata a tiempo la osteocondrosis cervical, es posible prevenir la formación de una hernia cervical.

Es necesario cuidar la postura y hacer ejercicio. Dado que el tejido cartilaginoso no contiene vasos sanguíneos, los nutrientes llegan a los condrocitos por difusión, lo cual se facilita con el ejercicio.

Pronóstico

El dolor, la limitación de la movilidad y la radiculopatía resultantes de una hernia de disco generalmente se resuelven por sí solos en un plazo de seis semanas en la mayoría de los pacientes, con la ayuda de la reabsorción enzimática de la columna cervical herniada, como resultado, el bulto herniado puede reducirse significativamente o desaparecer por completo. [ 14 ], [ 15 ]

Sin embargo, si los síntomas persisten durante más de un mes y medio, el pronóstico es menos alentador. En casos graves, el síndrome radicular o la compresión de la médula espinal pueden causar discapacidad, y no se descarta la discapacidad por hernia cervical.

Hernia cervical y el ejército. En presencia de lesiones discales, la comisión médica militar decide si el paciente es apto, apto o no para el servicio militar, según los síntomas presentes.