Cambios mínimos en los túbulos (nefrosis lipoidea)

Los cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoidea) no se detectan mediante microscopía óptica ni estudios de inmunofluorescencia. Solo la microscopía electrónica revela la fusión de los procesos pediculados de las células epiteliales (podocitos), considerada la principal causa de proteinuria en esta forma de glomerulonefritis.

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Causas cambios mínimos en los túbulos (nefrosis lipoide)

Según una hipótesis de patogénesis, los cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoidea) se desarrollan como resultado de un factor que aumenta la permeabilidad vascular glomerular, producido por los linfocitos T.

Esta forma morfológica se observa con mayor frecuencia en niños, siendo el doble en varones que en niñas, pero también se presenta en adultos, incluyendo ancianos. Así, en las observaciones de A. Davison (1996), entre 317 pacientes con síndrome nefrótico mayores de 60 años, el 11 % presentó cambios mínimos en los glomérulos.

A menudo, la enfermedad de "cambios glomerulares mínimos (nefrosis lipoidea)" se desarrolla tras una infección de las vías respiratorias superiores, reacciones alérgicas (alergia alimentaria, picaduras de insectos, fármacos, vacunación) y suele asociarse con enfermedades atópicas y trastornos alérgicos (asma, eccema, intolerancia a la leche, fiebre del heno). En ocasiones, otras infecciones la preceden. No se ha demostrado la función del estreptococo; los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos son, en ocasiones, inferiores a los de individuos sanos. Se han descrito casos aislados asociados a enfermedades neoplásicas (linfoma, cáncer intestinal, cáncer de pulmón, etc.), pero son menos frecuentes que en la nefropatía membranosa. Se conocen casos familiares, con mayor frecuencia en hermanos, lo que sugiere la posibilidad de una predisposición genética.

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Síntomas cambios mínimos en los túbulos (nefrosis lipoide)

La mayoría de los pacientes refieren los siguientes síntomas de cambios glomerulares mínimos (nefrosis lipoidea): síndrome nefrótico, con proteinuria masiva, edema grave, anasarca, hipoalbuminemia grave, hipovolemia y lipidemia muy grave; en niños, suele presentarse ascitis, a veces acompañada de dolor abdominal. En caso de hipovolemia grave, crisis nefrótica con dolor abdominal y eritema cutáneo, y shock cardiovascular con insuficiencia circulatoria, pueden presentarse extremidades frías.

En niños pequeños, se observan cambios mínimos en el 80-90% de los casos de síndrome nefrótico; en adolescentes, en el 50%; en adultos, en el 10-20%. En un niño menor de 10 años con síndrome nefrótico con proteinuria selectiva, sin hematuria, hipertensión, azoemia ni disminución de los niveles de complemento, la probabilidad de presentar cambios mínimos es tan alta que no es necesario realizar una biopsia renal.

Sin embargo, este síndrome nefrótico aislado (en su forma "pura") no siempre se observa: el 20-25% de los pacientes tienen eritrocituria moderada, el 10% de los niños y el 30-35% de los adultos tienen hipertensión diastólica. El 47% de los adultos con cambios glomerulares mínimos tienen hipertensión arterial, el 33% tiene microhematuria transitoria, el 96% tiene hipertrigliceridemia, el 41% tiene hiperuricemia transitoria; la proporción de hombres a mujeres es de 1:1,4.

En casos raros se observan síntomas de cambios glomerulares mínimos (nefrosis lipoidea) como retención de desechos nitrogenados o incluso insuficiencia renal aguda, que puede basarse en hipovolemia grave, bloqueo de la intranefrona con precipitados proteicos, adhesión pronunciada de podocitos con cierre de huecos en la membrana basal, edema intersticial severo, hipercoagulación.

La VSG se acelera considerablemente. Durante las exacerbaciones, el nivel de IgG suele estar reducido, mientras que el de IgE o IgM y el de fibrinógeno pueden estar elevados. El nivel de complemento C3 es normal y, en ocasiones, elevado.

Es en esta forma donde el tratamiento con corticosteroides es más eficaz, y a menudo provoca la desaparición del edema en una semana. Posteriormente, la enfermedad puede recaer con el desarrollo de dependencia de esteroides, pero rara vez se desarrolla insuficiencia renal crónica.

Entre las complicaciones, las más graves son el shock hipovolémico, las crisis nefróticas, las trombosis y las infecciones graves. Anteriormente, antes del uso de antibióticos y glucocorticoides, estas complicaciones causaban la muerte en los primeros 5 años de la enfermedad en más del 60% de los niños. Actualmente, el pronóstico es bastante favorable, a pesar de la posibilidad de recaídas y complicaciones: la supervivencia a 5 años es del 95% o superior.

Tratamiento cambios mínimos en los túbulos (nefrosis lipoide)

Las remisiones espontáneas del síndrome nefrótico en las infecciones urinarias son posibles, pero se desarrollan después de un tiempo prolongado. El riesgo de complicaciones del síndrome nefrótico a largo plazo, especialmente cardiovasculares (aterosclerosis temprana) y trombosis, aumenta en adultos y pacientes de edad avanzada. Dado que estas complicaciones son peligrosas, generalmente se acepta el tratamiento inmunosupresor (corticosteroides, citostáticos, ciclosporina).

En caso de síndrome nefrótico recién diagnosticado, se recomienda:

• prednisolona a dosis de 1 mg/(kg x día) hasta lograr la remisión completa (proteinuria <0,3 g/día) durante al menos 6-8 semanas;
• En un plazo de 8 semanas, la remisión se produce en el 50 % de los pacientes, y en un plazo de 12 a 16 semanas, en el 60-80 %. Si se produce una remisión parcial (proteinuria <2,0-3,0 g/día, pero >0,3 g/día), el tratamiento de las alteraciones glomerulares mínimas (nefrosis lipoidea) se continúa durante 6 semanas o más, tras lo cual es posible cambiar a un tratamiento en días alternos con una reducción mensual de 0,2-0,4 mg/kg durante 48 horas. Posteriormente, se producen recaídas en el 20-40 % de los pacientes.
• Si no se produce remisión, se recomienda administrar prednisolona con una reducción constante de la dosis durante un total de 4-6 meses, y solo después de esto el paciente se considera resistente a los corticosteroides.

En pacientes mayores de 65 años con alto riesgo de efectos secundarios por el tratamiento con esteroides y un riesgo relativamente bajo de recaída, se reduce la dosis y se suspende la prednisolona más rápidamente. Si se presentan complicaciones graves por el tratamiento con esteroides, el medicamento debe suspenderse rápidamente.

En niños, se recomienda prednisolona [60 mg/m² ^de superficie corporal o 2-3 mg/(kg x día), máximo 80-100 mg/día]. Esta dosis se administra hasta la remisión (ausencia de proteinuria durante al menos 3 días), lo que ocurre en el 90 % de los pacientes durante las primeras 4 semanas de tratamiento. Posteriormente, la prednisolona se administra en días alternos.

En casos de contraindicaciones para dosis altas de corticosteroides (p. ej., diabetes mellitus, patología cardiovascular, dislipidemia grave, aterosclerosis obliterante de vasos periféricos, trastornos mentales, osteoporosis, etc.), el tratamiento de los cambios glomerulares mínimos (nefrosis lipoidea) comienza con ciclofosfamida [2 mg/kg al día] o clorbutina [0,15 mg/kg al día], que en infecciones urinarias puede lograr la remisión en un plazo de 8 a 12 semanas. La eficacia de este enfoque se ha confirmado tanto en adultos como en pacientes de edad avanzada.

Tratamiento de las recaídas

• El tratamiento de la primera recaída del síndrome nefrótico se realiza según las mismas normas que al inicio de la enfermedad: se prescribe prednisolona en dosis de 1 mg/kg al día para adultos y 60 mg/m² ^al día para niños hasta la remisión. Posteriormente, la dosis se reduce gradualmente y se pasa a tomar prednisolona en días alternos (40 mg/m² ^durante 48 horas para niños y 0,75 mg/kg durante 48 horas para adultos), durante 4 semanas más.
• En caso de recaídas frecuentes, dependencia de esteroides o efectos secundarios pronunciados de los glucocorticoides (hipercorticismo), se prescriben citostáticos (reduciendo la dosis de prednisolona). Generalmente, los citostáticos alquilantes se utilizan durante 12 semanas (un período más corto que en otras variantes morfológicas); en este caso, aproximadamente dos tercios de los pacientes dependientes de esteroides permanecen en remisión durante dos años. El tratamiento a largo plazo de los cambios glomerulares mínimos (nefrosis lipoidea) con citostáticos aumenta no solo la probabilidad de desarrollo y la duración de la remisión, sino también el riesgo de efectos secundarios graves.
• En caso de recaídas persistentes, no se recomienda la administración repetida de citostáticos, ya que sus efectos tóxicos son acumulativos. Si no hay hipercorticismo pronunciado, se reinician los corticosteroides: primero en pulsos de metilprednisolona (10-15 mg/kg por vía intravenosa durante 3 días consecutivos), luego prednisolona por vía oral [0,5 mg/kg al día] hasta la remisión. Este régimen reduce el riesgo de complicaciones de la terapia con corticosteroides. Si se desarrolla hipercorticismo, tras lograr la remisión con glucocorticoides, se prescribe ciclosporina a una dosis inicial de 5 mg/kg al día. Si la remisión se mantiene durante 6-12 meses, la dosis de ciclosporina se reduce gradualmente (un 25 % cada 2 meses) para determinar la dosis mínima de mantenimiento [generalmente no inferior a 2,5-3 mg/kg al día]. En cualquier caso, después de 2 años de tratamiento, se debe suspender la ciclosporina debido al riesgo de nefrotoxicidad.

En comparación con los niños, los adultos responden a los glucocorticoides con mayor lentitud y en un menor porcentaje de casos. La remisión completa del síndrome nefrótico en el 90 % de los niños se produce en las primeras 4 semanas de tratamiento, mientras que en los adultos solo el 50-60 % se produce en las 8 semanas y el 80 % en las 16 semanas. Esto se debe a las diferencias en los regímenes de tratamiento para niños y adultos, en particular a las dosis más altas de glucocorticoides (2-3 veces más altas por kg de peso corporal) en niños.

Al mismo tiempo, el riesgo de recaídas en adultos es menor que en niños, probablemente debido a un período inicial de tratamiento más prolongado. Se ha establecido que cuanto más prolongado sea el tratamiento inicial de las alteraciones glomerulares mínimas (nefrosis lipoidea) con glucocorticoides, mayor será la remisión.

El riesgo de desarrollar insuficiencia renal en niños es mínimo, pero en pacientes mayores de 60 años la insuficiencia renal crónica se desarrolla en el 14% de los casos.

En caso de resistencia a los esteroides que surgió durante el primer episodio o durante las recaídas, se utilizan citostáticos (durante 2-3 meses) o ciclosporina A, según el esquema descrito anteriormente. Cabe destacar que en pacientes con diagnóstico morfológico de infarto de miocardio que no responden a un tratamiento a largo plazo de cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoidea) con altas dosis de prednisolona, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria se detecta tarde o temprano en biopsias repetidas, lo que requiere un enfoque terapéutico especial. Por lo tanto, al tratar a pacientes con infecciones del tracto urinario, se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

• El riesgo de complicaciones del síndrome nefrótico en adultos y, especialmente, en pacientes de edad avanzada es mayor que en niños.
• El tratamiento estándar de 6 a 8 semanas con prednisolona produce remisión sólo en la mitad de los pacientes adultos con infarto de miocardio.
• El tratamiento continuado durante 12 a 16 semanas produce remisión en la mayoría de los pacientes.
• Si existen contraindicaciones para la terapia con esteroides, el tratamiento comienza con citostáticos.
• En caso de recurrencia frecuente o dependencia de esteroides se utilizan citostáticos o ciclosporina.