Cirrosis biliar primaria del hígado

La cirrosis biliar es una forma especial de cirrosis hepática que se desarrolla debido al daño prolongado del tracto biliar y la colestasis. Cirrosis biliar primaria - enfermedad hepática autoinmune comienza como colangitis destructiva no supurativa crónica, a largo que fluye sin síntomas severos, lo que lleva al desarrollo de largo colestasis y sólo en las últimas etapas de la formación de la cirrosis.

La enfermedad fue descrita por primera vez por Addison y Gall en 1851, y luego por Hano. Debido al alto nivel de colesterol en el suero y la presencia de xantoma en la piel, la enfermedad se conoce como cirrosis biliar xantomatosa. El término "cirrosis biliar primaria" fue sugerido por Ahrens et al. Este término no es del todo exacto, porque en las primeras etapas de la enfermedad, los sitios de regeneración no se detectan y aún no hay cirrosis. Más correcto sería el nombre "colangitis crónica no venosa destructiva", sin embargo, no reemplazó el término generalmente aceptado "cirrosis biliar primaria".

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Epidemiología

La cirrosis biliar primaria (CBP) es la enfermedad hepática colestásica crónica más frecuente en adultos. Más del 90% de los casos ocurren en mujeres de entre 35 y 70 años. La prevalencia de la enfermedad es de 23 a 25 pacientes por 1 millón de adultos. Hay una morbilidad grupal en las familias.

La cirrosis biliar primaria se encuentra en todo el mundo. La morbilidad en diferentes países y en diferentes áreas de un país varía considerablemente. El aumento de la morbilidad se asocia con una mayor conciencia de los médicos, un mejor diagnóstico, en particular, con la posibilidad de establecer una respuesta al suero AMA, y la identificación de pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, que se producen con síntomas mínimos. La enfermedad puede ser de naturaleza familiar; cirrosis biliar primaria se describe en hermanas, gemelos, madres e hijas. En Nueva York, la incidencia de cirrosis biliar primaria en las familias fue del 1,33% y en Londres del 5,5%. Por lo general, la enfermedad se transmite de madres a hijas, y en la segunda generación se desarrolla a una edad más temprana. La AMA circulante ocurre en familiares de pacientes con más frecuencia que en la población.

En un estudio en Sheffield, Inglaterra, la cirrosis biliar primaria se asoció con una fuente particular de suministro de agua. Sin embargo, no se pudieron identificar los factores especiales asociados con esta fuente. En un estudio llevado a cabo en Ontario, Canadá, no hubo predisposición racial o geográfica. Para aclarar el papel de estos factores, se requieren estudios epidemiológicos adicionales.

Existe una correlación entre la incidencia de cirrosis biliar primaria y antígenos de histocompatibilidad. Entre la población blanca de EE. UU., Que padecía cirrosis biliar primaria, se encontró con frecuencia el antígeno HLA-DRw8.

El antígeno C4A-QO y el alelo HLA de clase III se detectan en muchas enfermedades autoinmunes. Cuando se detecta la tipificación genética de C4A-QO alelo más frecuente que en los individuos sanos, y una gran parte de los pacientes con cirrosis biliar primaria y tenía DRw8 y alelos de C4A-QO. En la madre y dos hermanas, que padecían cirrosis biliar primaria, el haplotipo de los antígenos de histocompatibilidad era idéntico. Los antígenos HLA de clase III pertenecen al sistema del complemento. Esto permite explicar la deficiencia parcial del componente C4A del complemento en pacientes con cirrosis biliar primaria. Además, los alemanes encontraron un vínculo de la cirrosis biliar primaria con el genotipo de HLA DRB1 * 0301, y los japoneses - con DRB1 * 0803 de HLA.

Todas estas observaciones son difíciles de unir. Muestran que en la patogénesis de la cirrosis biliar primaria desempeña un papel importante el fondo inmunogenético, que determina la predisposición hereditaria. Es imposible excluir la importancia de los factores ambientales, especialmente las infecciones; estos factores afectan principalmente a aquellos que están predispuestos a la enfermedad.

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Causas de cirrosis biliar primaria

Se desconoce su causa, pero existe la sospecha de un mecanismo autoinmune, ya que los anticuerpos a los antígenos localizados en las membranas mitocondriales internas se detectan en más del 95% de los casos. Estos anticuerpos antimitocondriales no son citotóxicos y no están involucrados en la destrucción de los conductos biliares.

Los linfocitos T CD8 nCD8 son mediadores típicos de la inflamación en la capa del epitelio de los conductos biliares pequeños. Hay proliferación de conductos biliares. Los ácidos biliares mantienen y causan inflamación del parénquima hepático, lo que lleva al desarrollo de fibrosis en las áreas periportales. Eventualmente, la inflamación disminuye y la fibrosis hepática progresa a cirrosis.

Las causas de la cirrosis biliar primaria son desconocidas. Los factores genéticos pueden desempeñar un papel, como lo demuestran los casos familiares de la enfermedad, aunque su frecuencia es baja (1-7%).

La cirrosis biliar primaria es un ejemplo de alteración de la inmunorregulación, en la que se pierde la tolerancia a los tejidos que portan una gran cantidad de antígenos de histocompatibilidad. Cómo y por qué ocurren estos trastornos en los conductos biliares y cuál es la naturaleza de estos "autoantígenos" no se conoce. Los factores de partida de la reacción inmunopatológica pueden servir como virus virales, bacterianos, algunos otros neoantígenos, quizás solo una violación de la inmunorregulación.

En muchos aspectos, la cirrosis biliar primaria se asemeja a la "enfermedad del injerto contra el huésped" observada, por ejemplo, después del trasplante de médula ósea, cuando el sistema inmunitario se sensibiliza a proteínas extrañas del sistema HLA. Con estas enfermedades, se desarrollan cambios estructurales similares en los conductos biliares. Afectado por otros conductos, cuyo epitelio contiene grandes cantidades de antígenos HLA de Clase II, por ejemplo, los conductos de las glándulas lagrimales y el páncreas. La enfermedad puede proceder de acuerdo con el tipo de síndrome seco.

En pacientes con cirrosis biliar primaria, a menudo se encuentran HLADR3, DR4, DR2.

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Factores de riesgo

La cirrosis biliar primaria se asocia con otras enfermedades autoinmunes tales como artritis reumatoide, síndrome de Sjogren, CREST-síndrome, tiroiditis autoinmune, y acidosis tubular renal, en la que también contemplan el desarrollo mecanismo autoinmune.

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Patogenesia

Los principales factores patogénicos de la cirrosis biliar primaria:

1. Desarrollo de reacciones autoinmunes dirigidas contra los conductos biliares.

La base de la cirrosis biliar mentira aséptica colangitis destructiva primaria y cholangioles autoinmunes que se asocia con la formación de autoanticuerpos a los caminos intrahepáticos biliares (septal y los conductos biliares interlobulares). Los antígenos diana de la agresión inmune sobresalen principales conductos biliares complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). En membranas epitelio biliar influenciado por la sobreproducción de interferón-y por los linfocitos T y células asesinas naturales se expresa antígenos HLA I y clase II. Como resultado, las células de los conductos biliares se dirigen a los linfocitos T citotóxicos y anticuerpos. Los anticuerpos primarios que tienen líder importancia patogénica son anticuerpos contra la membrana interna biliar - anticuerpos antimitocondriales. Ahora se conocen anticuerpos contra 9 antígenos de la membrana mitocondrial interna y externa. Anticuerpos contra el antígeno de la membrana mitocondrial interna M ₂ detectado en casi todos los casos de cirrosis biliar primaria y los consideran patognomónicos. Anticuerpo Antimitohovdrialnye (antígeno mitocondrias M ₄ ) detectados en la cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune combinado con, el antígeno mitocondrias M ₈ - con forma rápidamente progresiva de la cirrosis biliar primaria, el antígeno M ₉ - en las primeras etapas de la cirrosis biliar primaria.

Los anticuerpos antimitocondriales se clasifican como IgM. Se forman complejos inmunes que contienen antígenos hepatobili-arny y mitocondriales, anticuerpos antimitocondriales y fracción C3 del complemento. Los complejos inmunes en grandes cantidades circulan en la sangre y se depositan en los conductos biliares, causando inflamación inmune, colangitis no bacteriana autoinmune y colangiolitis. Retikuloendoteliotsity Stellate (células de Kupffer), cirrosis biliar primaria no es capaz de eliminar los complejos inmunes, lo que crea condiciones para la persistencia a largo plazo de la inflamación inmune.

Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) se detectan en la sangre de casi el 100% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. No son específicos de un organismo o una especie. Los antígenos contra los que se dirigen estos anticuerpos se encuentran en la membrana interna de la mitocondria. Para el suero de pacientes con cirrosis biliar primaria, el componente antigénico de M2 es específico. Se han identificado cuatro polipéptidos M2 antigénicos, todos los cuales son parte del complejo piruvato-deshidrogenasa (PDH) de las enzimas mitocondriales. Complejo El-2-oksokislotodegidrogenazny con un peso molecular de 50 kD E2 - complejo digidrolipoamidatsiltransferazy con un peso molecular de 74 kDa, complejo E3-2-oksoglutaratny con un peso molecular de 50 kDa. En PDH entra y la proteína X (52 kDa), que reacciona de forma cruzada con E2. E2 y los componentes del complejo M2 pueden detectarse mediante inmunoensayo enzimático (ELISA). Este estudio permite diagnosticar la cirrosis biliar primaria en el 88% de los casos. Su especificidad es del 96%. En ausencia de anticuerpos contra M2 en el suero, el diagnóstico de cirrosis biliar primaria es poco probable. La realización de un ELISA sensible específico no siempre es posible; en tales casos, normalmente se lleva a cabo un estudio de anticuerpos séricos a las mitocondrias mediante inmunofluorescencia indirecta, utilizando como sustrato el riñón de rata. Esta es una técnica complicada, que en los laboratorios que no tienen suficiente experiencia puede dar resultados falsos negativos.

Hay otros antígenos y anticuerpos mitocondriales. Los anticuerpos anti-M9 detecta en las primeras etapas de la cirrosis biliar primaria, que se pueden encontrar también en parientes sanos de pacientes y técnicos que trabajan con el suero de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Los anticuerpos anti-M9 se encuentran en 10-15% de las personas sanas. En presencia de M2, también se pueden detectar M4 y M8; posiblemente, su presencia indica un curso más progresivo de la enfermedad. M3 se asocia con reacciones a medicamentos, MB con la ingesta de iproniazida y M5 con enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

Los anticuerpos antinucleares (AHA) a un polipéptido con una masa molecular de 200 kDa causan la emisión perinuclear en el 29% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Su relación con AMA en la cirrosis biliar primaria no está clara.

Junto con los anticuerpos antimitocondriales, se encuentran otros anticuerpos en la cirrosis biliar primaria: antinucleares (en 20-40% de los casos); anticuerpos a componentes de músculos lisos (en 10-50%); anticuerpos a los componentes del conducto biliar (en 60%); factor reumatoide; anticuerpos antitiroideos, antilinfocíticos y antiplaquetarios; anticuerpos a la ribonucleoproteína, al receptor de acetilcolina. Sin embargo, los anticuerpos antimitocondriales son los más típicos, se detectan en 80-100% de los pacientes con cirrosis biliar primaria.

2. Expresión de moléculas de adhesión célula-célula en células epiteliales de túbulos biliares.

En los últimos años, se ha establecido un gran papel patogénico de una cierta clase de proteínas de la membrana celular: moléculas de adhesión intercelular (MKAM). La inducción y el mantenimiento de la citotoxicidad de las células T en el epitelio de los túbulos biliares se logra mediante la adhesión de los linfocitos a las células diana e inmunocitos. A su vez, la adhesión de los linfocitos se realiza a través de la interacción del antígeno leucocitario y las moléculas adhesivas intercelulares MKAM-1 y MKAM-2.

La expresión de MKAM-1 en las células epiteliales de los túbulos biliares se observa solo en pacientes con cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria.

MKAM-1 es un mediador clave de la adhesión de los linfocitos, por lo tanto, el aumento de la expresión de estas moléculas en los conductos interlobulares aumenta su daño mediado por 1-células.

3. Desarrollo de hipersensibilidad de tipo retardado.

En respuesta a antígenos mitocondriales epitelio biliar reacción de hipersensibilidad de tipo retardado desarrollado que causa la citolisis intrahepática epitelio del tracto biliar (o antígeno-anticuerpo-célula-K). Esto es facilitado por la expresión de MKAM-1 en las células epiteliales de los túbulos biliares.

4. Perturbación en subpoblaciones de linfocitos T.

En los pacientes con cirrosis biliar primaria desarrolla deficiencia congénita o adquirida de la función T-supresor de linfocitos y un aumento significativo en la actividad de células auxiliares T-linfocitos que contribuye al desarrollo de reacciones autoinmunes con respecto a los componentes de túbulos biliares.

5. Alteración del metabolismo de los ácidos biliares

Daño al epitelio de los conductos biliares conduce a la entrada de ácidos biliares en los espacios periductulares, lo que contribuye al desarrollo de reacciones inflamatorias, fibrosis, la formación de cirrosis hepática.

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Síntomas de cirrosis biliar primaria

Aproximadamente el 30-50% de los pacientes desarrollan la enfermedad sin manifestaciones clínicas; La cirrosis biliar primaria del hígado se detecta accidentalmente por cambios en las pruebas hepáticas funcionales, con un aumento en la fosfatasa alcalina generalmente determinada. Los signos o síntomas pueden aparecer en cualquier etapa de la enfermedad y los síntomas incluir fatiga o colestasis (y como resultado, la mala absorción de la deficiencia de grasa y vitamina, osteoporosis), disfunción hepatocelular o la cirrosis hepática. Los síntomas generalmente aparecen gradualmente. Picazón de la piel, fatiga o ambos síntomas juntos son los síntomas iniciales en más del 50% de los pacientes y pueden superar la aparición de otros síntomas durante meses o años. Otros signos comunes en el desarrollo de la enfermedad incluyen agrandamiento del hígado, densificación, sensibilidad leve (25%); esplenomegalia (15%); hiperpigmentación (25%); xantelasma (10%) e ictericia (10%). Eventualmente, se desarrollan todos los síntomas y complicaciones de la cirrosis. Además, la neuropatía periférica y otros trastornos autoinmunes asociados con PBC pueden desarrollarse.

La cirrosis biliar primaria del hígado se ve afectada principalmente por las mujeres, más a menudo a la edad de 35-50 años. Los hombres sufren de cirrosis biliar primaria muy raramente. La mayoría de las mujeres están enfermas, más a menudo a la edad de 35-50 años. Los hombres sufren de cirrosis biliar primaria muy raramente.

La enfermedad comienza repentinamente, más a menudo con picazón, no acompañada de ictericia. Inicialmente, los pacientes, por regla general, recurren a un dermatólogo. La ictericia puede estar ausente, pero en la mayoría de los casos se desarrolla dentro de los 6 meses, 2 años después de la aparición del prurito. Alrededor de un cuarto de los casos de ictericia y picazón aparecen simultáneamente. El desarrollo de ictericia antes de que ocurra el prurito es extremadamente raro; la presencia de ictericia sin picazón no es característica para ninguna etapa de la enfermedad. La picazón puede aparecer durante el embarazo y ser considerada como una ictericia colestásica del último trimestre. Los pacientes a menudo están preocupados por el dolor persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen (17%). Con el tiempo, pueden desaparecer. Para aclarar el diagnóstico, es necesario un examen endoscópico de las secciones superiores del tracto gastrointestinal. A menudo hay un aumento de la fatiga.

La etapa inicial de la cirrosis biliar primaria

1. El picor de la piel es el síntoma más característico del período inicial de cirrosis biliar primaria. Inicialmente, la picazón puede ser voluble, luego permanente, dolorosa, peor por la noche y después de un baño caliente.

En la mayoría de los casos, la picazón se combina con ictericia, pero en algunos pacientes precede a la ictericia, que puede aparecer solo unos pocos meses o incluso años después. El picor de la piel se acompaña de arañazos y, a menudo, también de infección de la piel. La picazón molesta tanto a los enfermos que puede parecer insoportable, los pacientes se rascan incluso mientras duermen. El prurito es causado por la acumulación de ácidos biliares en la sangre y la irritación de las terminaciones nerviosas cutáneas. También se supone que el hígado produce sustancias específicas: pruritígenos que provocan picazón en la piel. Hay una liquenización de la piel (engrosamiento, engrosamiento, enfatizando su patrón).

2. Se observa una pigmentación marrón oscura de la piel en el 55-60% de los pacientes en la etapa inicial de la enfermedad. Es causada por la deposición de melanina, aparece primero en el área de la escápula, luego en el área de la superficie extensora de las articulaciones y en las partes restantes del cuerpo.
3. Aumenta lentamente la ictericia de tipo colestásico: en el período inicial de cirrosis biliar primaria ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes. El rápido aumento de la ictericia en el período inicial de la enfermedad se considera un signo pronóstico desfavorable, que indica una actividad alta y una progresión rápida de la enfermedad.
4. Xantelasas: se observa en 20-35% de los pacientes. Representan la formación de un amarillo sobre la piel de consistencia blanda, debido a la deposición de colesterol. Las xantelasas se encuentran principalmente en el párpado superior, pero también se pueden encontrar en las palmas, el tórax, la espalda, la superficie extensora de los codos, las articulaciones de las rodillas y las nalgas.
5. Manifestaciones extrahepáticas: "palmas hepáticas", "brotes vasculares" en el período inicial de cirrosis biliar primaria son muy raras (solo en pacientes individuales).
6. Hepatomegalia: un signo característico de cirrosis biliar primaria, se detecta en la mayoría de los pacientes. El hígado sobresale del borde del arco costal por 2-3 cm, es denso, su borde es liso, puntiagudo.
7. Esplenomegalia: se detecta en 50-60% de los pacientes, el grado de esplenomegalia es pequeño, no hay signos de hiperesplenismo.
8. síntomas no específicos - en una etapa inicial de la cirrosis biliar primaria pueden producirse dolores en el hipocondrio derecho, articulaciones, síntomas dispépticos, mialgia (falta de apetito, náuseas, amargura en la boca), posiblemente fiebre.

El estadio desplegado de la cirrosis biliar primaria

1. Síntomas generales (manifestaciones inespecíficas). En la etapa expandida de la cirrosis biliar primaria, los síntomas inespecíficos de la enfermedad son pronunciados. Los pacientes se sienten perturbados por una debilidad general pronunciada, fiebre a cifras subfebriles (a veces febriles), pérdida de peso significativa y falta de apetito.
2. Picazón en la piel, cambios en la piel y sus apéndices. En esta etapa, la picazón dolorosa continúa. Engrosa la piel pigmentada, embrutece, especialmente en las palmas y las plantas, en etapa avanzada aparece el edema de la piel densa (parecido a la esclerodermia, mejora aún más la similitud de la pigmentación). Hay rastros de numerosos rasguños que pueden infectarse. Los focos de despigmentación a menudo se observan (se asemejan a vitiligo), erupción papular, vesicular, después de abrir las vesículas hay costras. Es posible pigmentar las uñas y engrosarlas en forma de relojes de pulsera, las falanges terminales de los dedos de las manos se hacen más gruesas en forma de baquetas. En casos raros, aumento del crecimiento del cabello en la cara y las extremidades. Característica del xantelasmo Característica de la aparición de "palmas hepáticas" y "asteriscos vasculares".
3. Agrandamiento del hígado y el bazo En la etapa expandida de la cirrosis biliar primaria, el hígado aumenta bruscamente, se vuelve denso, se afila su filo. El tamaño del bazo aumenta considerablemente, en algunos pacientes se desarrolla el síndrome de hiperesplenismo (pancitopenia).
4. Síndrome de hipertensión portal. En la etapa expandida de la cirrosis biliar primaria se caracteriza por el desarrollo del síndrome de hipertensión portal, en particular, se definen las venas varicosas del esófago y el estómago, el sangrado de ellos es posible. Sin embargo, la ascitis en esta etapa es infrecuente, es más típica para la etapa final (terminal) de la enfermedad.
5. Síndrome de malabsorción vitaminas liposolubles. Violación de la secreción y excreción de bilis que conduce a la atrofia de las vellosidades del intestino delgado y el síndrome de mala absorción de las vitaminas liposolubles D, A, deficiencia de vitamina K D manifiesta los síntomas siguientes:

• desarrolla osteoporosis, que se caracteriza por dolor en las articulaciones ("reumatismo biliar"), huesos, costillas, vértebras; fracturas patológicas; cifosis; detección de áreas de rarefacción del tejido óseo en las radiografías de los huesos (costillas, escápula, pelvis, costillas cervicales, etc.).
• el disco duro de los dientes se derrumba, los dientes se aflojan y se caen.

La reducción de la absorción de vitamina A contribuye a los trastornos tróficos de la piel, a una mayor sequedad y a un deterioro visual.

La violación de la absorción de vitamina K contribuye al desarrollo del síndrome hemorrágico, que también se ve agravado por una violación de la síntesis en el hígado de protrombina y otros procoagulantes.

6. Manifestaciones del sistema Para la etapa expandida de la cirrosis biliar primaria, las lesiones sistémicas de varios órganos internos también son naturales:

• El síndrome de Sjogren se revela en el 70-100% de los pacientes con colestasis expresada. Las manifestaciones del síndrome de Sjogren pueden ser leves e irreconocibles, especialmente debido a que la sintomatología subjetiva de la enfermedad está dominada por un intenso picor.
• trastornos endocrinos violación manifiesta de la función ovárica en mujeres (amenorrea, dismenorrea), disfunción testicular en los hombres (reducido sexualis libido, debilidad sexual, la reducción de las características sexuales secundarias, atrofia testicular, reducción en el tamaño del pene); desarrollo de hipofunción de la corteza suprarrenal; el hipotálamo; insuficiencia de la función incremental del páncreas en forma de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes mellitus manifiesta;
• la derrota de los pulmones en forma de neumoesclerosis difusa (deformación del patrón pulmonar, estrechas, onduladas, sombras celulares en las radiografías de tórax) y alveolitis fibrosante.
• el daño renal se caracteriza por el desarrollo de glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial;
• la alteración de la función del sistema digestivo se manifiesta por gastritis crónica, duodenitis, duodenesis, hipotonía del intestino delgado. A menudo desarrolla pancreatitis crónica con una disminución de la función secretora del páncreas y la esteatorrea;
• un aumento en los ganglios linfáticos periféricos.

Las manifestaciones sistémicas de la cirrosis biliar primaria causadas por reacciones inmunitarias cruzadas que se desarrollan debido antígenos tisulares generalidad conductos biliares intrahepáticos, las glándulas salivales, riñón y otros órganos internos, y las glándulas endocrinas, así como debido a la presencia de varios órganos vasculitis.

7. Enfermedades concomitantes

Se describe una combinación de cirrosis biliar primaria con casi todas las enfermedades autoinmunes conocidas. Especialmente a menudo se combina con enfermedades sistémicas del tejido conectivo, en particular con artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo y lupus eritematoso sistémico.

En el 4% de los casos, la cirrosis biliar primaria se combina con la esclerodermia, también se puede combinar con el síndrome CREST. La esclerodermia generalmente se limita a la esclerodactilia, la cara, los antebrazos y la tibia pueden estar involucrados. Hay queratoconjuntivitis. Ro-anticuerpos con una masa molecular de 20-52 kD generalmente se detectan en estos pacientes. Sequedad en la boca y los ojos se detecta en casi el 75% de los pacientes; en algunos casos, en combinación con artritis, estas manifestaciones constituyen un síndrome de Sjogren completo.

Otras lesiones concomitantes de la piel incluyen el inmunocomplejo capilar y el liquen plano rojo. La tiroiditis autoinmune se desarrolla en aproximadamente el 20% de los casos. Se describe el desarrollo de bocio tóxico difuso.

Posible atrofia de los cilios del yeyuno, que recuerda a la enfermedad celíaca. Otra enfermedad rara combinada puede ser la colitis ulcerosa.

Se muestra la posibilidad de desarrollo en la cirrosis biliar primaria de trombocitopenia autoinmune y la aparición de autoanticuerpos para los receptores de insulina.

Las complicaciones de los riñones incluyen glomerulonefritis membranosa asociada a IgM.

Como resultado de la deposición de cobre en los túbulos renales distales, se puede desarrollar acidosis tubular renal. Otras manifestaciones de daño a los túbulos de los riñones son hipouricemia e hiperuricosuria. En el 35% de los casos, se desarrolla bacteriuria, que puede ser asintomática.

Se describe una combinación de cirrosis biliar primaria con deficiencia selectiva de IgA. Esto muestra que los mecanismos inmunes dependientes de IgA no participan en la patogénesis de la enfermedad.

El riesgo de desarrollar cáncer de mama en pacientes con cirrosis biliar primaria es 4.4 veces mayor que en la población.

Se ha identificado una combinación de cirrosis biliar primaria con mielitis transversa, que se desarrolla como resultado de angiitis y mielopatía necrotizante. A menudo hay un cambio en los dedos en forma de palos timpánicos, puede desarrollar osteoartropatía hipertrófica.

Como resultado de una disminución en la salida de bilis, y posiblemente, el daño inmune al conducto pancreático, se desarrolla insuficiencia pancreática.

Se observaron cálculos de conductos biliares, generalmente de tipo pigmentario, con ERCPH en 39% de los casos. A veces se acompañan de manifestaciones clínicas, pero rara vez se mueven hacia el conducto biliar común.

Las alteraciones en el intercambio de gases en los pulmones, aparentemente, están asociadas con los nódulos y la fibrosis intersticial revelada durante el examen con rayos X. Con las biopsias de pulmón, se detecta la lesión del tejido pulmonar intersticial. Además, se describe la formación en el intersticio de gránulos de células gigantes gigantes. Dichos pacientes a menudo desarrollan el síndrome de Sjogren con la formación de Ro-anticuerpos.

El síndrome CREST se acompaña de neumonitis intersticial y lesiones vasculares pulmonares.

En la tomografía computarizada, el 81% de los pacientes en el ligamento gastrohepático y en el portal del hígado muestran ganglios inflamados (linfáticos). También hay un aumento en los nódulos pericárdico y mesentérico.

En los hombres, la cirrosis biliar primaria se puede combinar con linfogranulomatosis, cáncer de colon, bronquios y próstata.

Etapa terminal de cirrosis biliar primaria

Las manifestaciones clínicas en la etapa terminal (etapa enfermedad hepática descompensada e hipertensión portal) el mismo que en el paso II, pero mucho más pronunciados y progresando constantemente. Fenómenos Además, caracterizado expresadas descompensada hipertensión portal (edema, ascitis, varices esofágicas sangrantes, el estómago, venas hemorroidales), el agotamiento de los pacientes con síndrome de mala absorción en gran medida que fluye, enfermedad renal.

En la etapa terminal, es posible reducir e incluso desaparecer el picor de la piel. Progresa insuficiencia hepatorrenal hepática, desarrolla encefalopatía hepática severa, que termina con un coma hepático.

Las principales causas de muerte de los pacientes con cirrosis biliar primaria son el coma hepático, el sangrado de las venas varicosas del esófago y el estómago.

Paciente "asintomático"

El uso generalizado de estudios bioquímicos automáticos ha conducido a una detección más frecuente de casos en la etapa asintomática, generalmente al aumentar la fosfatasa alcalina sérica. La biopsia de hígado realizado en pacientes con título de AMA 01:40 o superior son casi siempre cambio detectable, por lo general una imagen correspondiente de la cirrosis biliar primaria, incluso si nada del sujeto que se trate y el nivel de fosfatasa alcalina en el suero de normal.

La cirrosis biliar primaria se puede diagnosticar en pacientes que se someten a exámenes de enfermedades que pueden combinarse con ella, por ejemplo, para enfermedades sistémicas del tejido conectivo o enfermedades tiroideas, así como para un historial familiar de antecedentes familiares.

En el examen clínico, los signos de la enfermedad pueden estar ausentes. AMA siempre se detecta. El nivel de fosfatasa alcalina y bilirrubina en el suero puede ser normal o ligeramente elevado. El nivel de colesterol y transaminasas puede ser sin cambios.

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El curso de la cirrosis biliar primaria

La esperanza de vida de los pacientes con flujo asintomático suele ser de 10 años. Con las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la ictericia, la esperanza de vida es de aproximadamente 7 años.

Debido a la esteatorrea, puede desarrollar diarrea. Disminuye lentamente el peso corporal. Los pacientes están más preocupados por la fatiga, pero su estilo de vida normal, como regla general, no se viola. La enfermedad procede sin fiebre; El dolor en el abdomen es raro, pero puede ser prolongado.

Los xantomas que se observan a menudo en la piel, que algunas veces aparecen de manera aguda, pero en muchos casos la enfermedad ocurre sin la formación de xantomas; en la etapa terminal de la enfermedad, los xantomas pueden desaparecer.

La piel de los dedos, los tobillos y la parte inferior de las piernas se engrosa y engrosa. La xantomatosis puede causar polineuropatía periférica, que se manifiesta por dolor en los dedos (especialmente al abrir las puertas) y las piernas. En la parte posterior, se puede preservar el área de la piel intacta en forma de alas de mariposa, a la que es imposible llegar y sobre la cual no hay rastros de rascado.

Los cambios óseos se desarrollan como una complicación de la colestasis crónica y son especialmente pronunciados con ictericia significativa. En las etapas de gran alcance de los pacientes, el dolor en la espalda y a lo largo de las costillas molesta, y a veces se desarrollan fracturas patológicas.

Las úlceras a menudo se forman en el duodeno, que se complican por la hemorragia.

El sangrado de las venas varicosas del esófago puede ser la primera manifestación de la enfermedad, incluso antes de la aparición de los ganglios. En esta etapa, la hipertensión portal es muy probablemente un presinoide. Más de 5.6 años de seguimiento, 83 (31%) de 265 pacientes desarrollaron venas varicosas del esófago, 40 (48%) tuvieron sangrado.

El carcinoma hepatocelular (fcc) es muy raro, ya que la cirrosis nodular solo se desarrolla en etapas posteriores.

Etapa

Clasificación de Childe-Turcott-Pugh

Clínica 1 y parámetros de laboratorio	1	2	3
Encefalopatía (grado)	No	1-2	3-4
Ascitis	No	No expresado (diuréticos tratables)	Moderado, a pesar de la terapia diurética
PV (aumento en segundos)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Albúmina (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Bilirrubina (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Clasificación de calificaciones: 5-6 puntos - clase A (bajo riesgo); 7-9 puntos - clase B; 10-15 puntos - clase C (alto riesgo).

• Etapa 1: alteración del sueño; disminución en la concentración; depresión, ansiedad o irritabilidad.
• Etapa 2: somnolencia; desorientación; disminución en la memoria a corto plazo; comportamiento desinhibido.
• Etapa 3: Sustitución; confusión de la conciencia; amnesia; enojo paranoia u otro comportamiento anormal.
• Etapa 4: coma.

Macroscópicamente, el hígado está agrandado, de color verdoso, los ganglios linfáticos agrandados se definen en el portal del hígado.

Según la biopsia de punción, se aislaron cuatro etapas morfológicas de la evolución de la cirrosis biliar primaria.

1. Etapa de colangitis destructiva pulmonar: infiltración inflamatoria y destrucción de los conductos biliares interlobulares (portal) y septal con respuesta granulomatosa. Los tractos portales expandidos están infiltrados por linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, eosinófilos. La infiltración de los tractos porta, como regla general, no penetra profundamente en el parénquima, solo pequeños linfocitos o grupos de linfocitos penetran en los lóbulos hepáticos. Un examen con microscopio electrónico reveló una violación de la integridad de la membrana basal. Cerca de los conductos biliares afectados se encuentran los granulomas, que consisten en células multinucleadas epitelioides y gigantes. No hay signos histológicos de colestasis en esta etapa.
2. La etapa de proliferación de colangiol y fibrosis periductular. Los tractos portales a lo largo con infiltración limfoplazmokletochnoy y en descomposición conductos biliares aparecen focos de proliferación de epitelio biliar, que se distribuyen en los departamentos periportal lóbulos con infiltración. Existe un síntoma específico para la cirrosis biliar primaria: "espacios del portal vacíos", cuyos infiltrados inflamatorios no contienen conductos biliares. Alrededor del tracto biliar superviviente, el tejido conjuntivo prolifera. En relación con la reducción de los conductos biliares, se desarrolla colestasis. Más tarde disminuye el número de granulomas en el hígado, muchos de ellos están sujetos a fibrosis.
3. La fibrosis de los accidentes cerebrovasculares en presencia de infiltración hepática inflamatoria.

En este paso, la capa de tejido conectivo formado que se extiende desde los tractos portales y la conexión con los caminos adyacentes (portoportalnye tabique) y la conexión de las venas centrales con tractos portales (portotsentralnye septo). Reducción de la proliferación de las vías biliares, la reducción aumenta septal y conductos biliares interlobulares, lo que naturalmente conduce a un aumento colestasis. Junto con esta infiltración celular mejorada del parénquima, necrosis de los hepatocitos son más numerosos, aumento de la fibrosis, psevdodolki monolobulyarnye formado.

4. La etapa final.

Esta etapa se caracteriza por todos los signos de una cirrosis hepática nodular o mixta con colestasis pronunciada en el contexto de empobrecimiento del parénquima por los conductos biliares.

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Diagnostico de cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria se sospecha en verano de las mujeres promedio características o cambios en ensayos bioquímicos clásicos, lo que indica colestasis: aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y gammaglutamil-transpeptidasa, pero cambios mínimos aminotransferasa nivel (ALT y ACT). En las primeras etapas, los niveles séricos de bilirrubina generalmente están dentro de los límites normales; su aumento indica una progresión de la enfermedad y un pronóstico desfavorable. El nivel de IgM en suero aumenta marcadamente. Un resultado positivo en la determinación de anticuerpos mitocondriales de suero (a veces también positivos en títulos bajos en pacientes con autoinmune tipo 1 hepatitis) indica un diagnóstico de confianza. Otros autoanticuerpos en pacientes con PBC incluyen el factor reumatoide (66%), antigladkomyshechnye anticuerpo (66%), anticuerpos antitiroideos (40%), y el anticuerpo antinuclear (35%). La biopsia hepática se realiza generalmente para confirmar el diagnóstico y la detección precoz de las lesiones síntomas patognomónicos conducto biliar para la enfermedad. Sin embargo, la cirrosis biliar primaria tiene cuatro etapas, y la progresión de la fibrosis se convierte morfológicamente indistinguibles de otras formas de cirrosis.

Debe descartarse la obstrucción biliar extrahepática, si es necesario, para este fin, los métodos clásicos de investigación (incluyendo ultrasonido, colangiopancreatografía por resonancia magnética y, si está indicado, CPRE).

Datos de laboratorio

1. Análisis general de la sangre: signos de anemia, aumento de la VSG, en el período activo de la enfermedad es posible la leucocitosis, con el desarrollo del síndrome de hiperesplenismo pancitopenia.
2. Análisis general de orina: proteinuria, bilirrubinuria, ausencia de urobilina. El análisis de las heces para la estrobobilina es débilmente positivo o negativo, la materia fecal es ligeramente coloreada o descolorida (achiolia).
3. Bioquímica Análisis de sangre: el síndrome de colestasis bioquímica característica - hiperbilirrubinemia (principalmente mediante el aumento de la fracción de bilirrubina conjugada); cuando cese completo del flujo de salida de la hiperbilirrubinemia bilis alcanza 250-340 pmol / l, el aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, 5-nukleotvdazy, y-glutamil, los ácidos biliares (particularmente litocólico), el cobre, el colesterol, beta-lipoproteína, fosfolípido, ácidos grasos no esterificados; disminución en el contenido de hierro en la sangre. La actividad de las anteriores enzimas de colestasis aumentos en la cirrosis biliar primaria en las primeras etapas. También aumento de la actividad aminotransferasa en suero de la sangre aumenta el contenido de Y y beta globulina, el nivel de albúmina disminuye.
4. Análisis inmunológico de la sangre: redujo el número total de linfocitos T, linfocitos T activados, así como también los supresores de linfocitos T. Característica es un aumento en el número de complejos inmunes circulantes. Aumento de IgM en sangre, a menudo también IgA e IgG.

Extremadamente característico es la detección de anticuerpos antimitocondriales (AMA), que se detectan ya en las primeras etapas de la enfermedad. El título de AMA se correlaciona con el grado de actividad, el estadio y las manifestaciones histológicas de la cirrosis biliar primaria. AMA puede detectarse incluso en la etapa preclínica y no desaparecer durante todo el período de la enfermedad. El más característico es la detección de anticuerpos contra el translocador de nucleótidos adenina mitocondrial (anticuerpo ANT) o ATP-ase-antígeno M ₂ mitocondrial . Diagnóstico significativo es el título de 1:20 - 1:40. En algunos casos, es posible detectar anticuerpos séricos contra tiroglobulina, factor reumatoide, etc.

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Datos instrumentales

• Ultrasonido del hígado y los conductos biliares: agrandamiento del hígado, grandes conductos biliares sin cambios. Posible detección de cálculos en el conducto biliar (en 20-30% de los pacientes).
• Ultrasonido del bazo: esplenomegalia.
• PHEGDS: en la etapa de la cirrosis hepática formada, se detectan las venas varicosas del esófago y el estómago.
• Biopsia de punción al horno.

La derrota de los conductos biliares septales o interlobulares es una característica diagnóstica característica de la cirrosis biliar primaria. Con la punción de la biopsia hepática, estos conductos biliares a menudo no se visualizan, pero generalmente se detectan claramente en el tejido hepático tomado de forma abierta. Dicha biopsia es cada vez menos, ya que la frecuencia de las intervenciones quirúrgicas está disminuyendo. El material obtenido mediante biopsia por punción debe ser estudiado por un patomorfólogo experimentado.

La enfermedad comienza con daño al epitelio de los conductos biliares pequeños. El examen histométrico mostró que se destruyen los conductos biliares con un diámetro de menos de 70 ± 80 μm, especialmente en las etapas iniciales. Las células epiteliales están hinchadas, son más eosinofílicas y tienen una forma irregular. La luz de los conductos biliares es desigual, la membrana basal está dañada. A veces hay una ruptura de los conductos biliares. Alrededor del conducto dañado, la infiltración celular es detectada por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos. Los gránulos a menudo se forman, generalmente en la Zona 1.

Los conductos biliares se destruyen. En el curso de su ubicación, se observan cúmulos de células linfoides y los conductos biliares comienzan a proliferar. En las zonas del portal, se pueden ver ramas de la arteria hepática, pero sin los conductos biliares que las acompañan. La fibrosis se extiende más allá de las zonas del portal, se ve necrosis escalonada. Los métodos histoquímicos de investigación revelan la deposición de una cantidad significativa de cobre y proteína unida al cobre. Los tabiques fibróticos destruyen gradualmente la arquitectura arquitectónica hepática, se forman los sitios de regeneración. Estos últimos a menudo se distribuyen de forma desigual, por lo que en algunas áreas de la biopsia, la cirrosis es visible, en otros, no. En algunas áreas, la estructura lobular no está rota. En las primeras etapas, la colestasis está restringida a la zona 1 (portal).

La deposición de hialina, similar a la observada con la enfermedad alcohólica, se encuentra en los hepatocitos en el 25% de los casos.

Dependiendo de la imagen histológica, hay 4 etapas:

• Etapa I - lesión pronunciada de los conductos biliares;
• II etapa - proliferación del conducto biliar;
• III etapa - cicatrización (fibrosis septal y puente);
• Etapa IV - cirrosis. La importancia de esta división en la etapa es pequeña, ya que los cambios en el hígado son de carácter focal y ocurren a ritmos diferentes en diferentes partes de la misma. No hay diferencias claras entre las etapas. Es especialmente difícil distinguir entre las etapas II y III. El curso de la enfermedad está marcado por una considerable variabilidad, en ausencia de síntomas, se puede observar una imagen correspondiente a la etapa III muy avanzada. Además, con biopsias múltiples se muestra que la misma etapa puede persistir durante muchos años.

• La hepatografía radioisotópica con rosa de Bengala, marcada con 131I, revela una fuerte violación de la función excretora del hígado.
• Colangiografía por infusión (realizada con hiperbilirrubinemia, que no excede la norma por 3-4 veces): revela conductos biliares extrahepáticos sin cambios.

Criterios diagnósticos

1. Picazón intensa de la piel, manifestaciones extrahepáticas (síndrome de Sjogren seco, artritis reumatoide, etc.).
2. El aumento de la actividad de las enzimas de la colestasis en el suero de la sangre es 2-3 veces en comparación con la norma.
3. Conductos biliares extrahepáticos normales con ultrasonido y estudio de contraste de rayos X.
4. Detección de anticuerpos antimitocondriales en suero en un título por encima de 1:40.
5. Aumento del contenido de IgM en el suero sanguíneo.
6. Cambios característicos en el hígado punteado.

El diagnóstico de cirrosis biliar primaria se realiza en presencia de los criterios 4º y 6º o 3-4 de estos signos. También se debe tener en cuenta la ausencia de marcadores de hepatitis B, C y D.

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Programa de encuesta

1. Análisis general de sangre, orina, heces. Análisis de orina para bilirrubina, urobilina, análisis de heces para stercobilin.
2. Análisis de sangre bioquímico: determinación del contenido de proteínas totales y fracciones proteicas, nivel de aminotransferasas, muestras sulemémicas y de timol; detección bioquímica de síndrome colestática (determinación de la actividad de la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa, 5-nucleotidasa, bilirrubina, colesterol, lipoproteínas, NEFA, cobre). Determinación de urea, creatinina.
3. investigación inmunológica de sangre: determinación del contenido y la actividad de los linfocitos T y sus subpoblaciones de linfocitos B, inmunoglobulina, anticuerpos antimitocondriales, factor reumatoide, anticuerpos para músculo liso, tiroglobulina, complejos inmunes circulantes.
4. Ultrasonido del hígado, conductos biliares, bazo, riñones.
5. Hepatología radioisotópica
6. FLEXIBLE
7. Laparoscopia con biopsia hepática dirigida, con la imposibilidad de realizar una biopsia por punción laparoscópica del hígado bajo la supervisión de una ecografía.
8. Colangiografía por infusión (con hiperbilirrubinemia, que excede la norma por 3-4 veces), si es necesario, diagnóstico diferencial con cirrosis biliar secundaria.

Diagnóstico diferencial

Lo más a menudo la cirrosis biliar primaria es necesario diferenciar la cirrosis biliar secundaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis crónica activa con el síndrome de colestásica, el hígado y cáncer del tracto biliar, colestasis, debido a la toma de medicamentos.

El diagnóstico diferencial de la cirrosis biliar primaria con hepatitis activa y colestasis es muy difícil en las primeras etapas de la cirrosis biliar primaria sin histología claro, además, que la cirrosis biliar primaria, un largo tiempo transcurre como colangitis destructiva crónica sin signos evidentes de la cirrosis hepática.

A menudo es necesario diferenciar la cirrosis biliar primaria con la hepatitis colestática farmacológica. Para la hepatitis colestásica medicinal en contraste con la cirrosis biliar primaria se caracterizan por:

• especificar un historial de uso de medicamentos que causan colestasis (agentes anabólicos esteroideos, clorpromazina, anticonceptivos orales, metiltestosterona, clorpropamida, bugamid, sulfonamidas, etc.);
• ausencia de anticuerpos antimitocondriales en la sangre;
• en las biopsias hepáticas, la destrucción de los conductos biliares interlobulares y la infiltración celular de los tractos portales son menos pronunciadas;
• la abolición de las drogas conduce al desarrollo inverso del síndrome colestásico.

A menudo es necesario diferenciar la cirrosis biliar primaria con ictericia mecánica (subhepática).

La base para el diagnóstico en estos casos es utilizar ultrasonido (piedra detección, tumor, conducto hepático común extrínseca, conducto biliar común), colangiografía retrógrada, la tomografía computarizada en casos diagnósticamente oscuros aplica incluso laparotomía y la laparoscopia.

Diagnóstico diferencial de cirrosis biliar primaria

Enfermedad	Características	AMA	Biopsia asada
PBC	Las mujeres están más a menudo enfermas Picazón Niveles séricos elevados de suero amorfo	Identificar	Daño de los conductos biliares Agregaciones de células linfoides Pequeña necrosis escalonada Lóbulos intactos Colestasis periférica
Colangitis esclerosante primaria	Los hombres están más a menudo enfermos Combinado con colitis ulcerosa Diagnosticado con colangiografía	Ninguno o en bajo título	Fibrosis y proliferación de conductos biliares Fibrosis de conductos en forma de cáscaras de cebolla
Variante colestásica de sarcoidosis	Las diferencias sexuales en frecuencia están ausentes Los negros sufren de un cuenco Picazón Niveles séricos elevados de suero amorfo Cambios en las radiografías de tórax	Ninguno	Una gran cantidad de gránulos Cambios moderados en los conductos biliares
Colangiopatía autoinmune	Las mujeres están más a menudo enfermas Nivel alto de FS en suero Título alto de AHA en suero	Ninguno	Daño de los conductos biliares Agregaciones de células linfoides Pequeña necrosis escalonada
Reacciones colestáticas a las drogas	Anamnesis Desarrollo dentro de las 6 semanas desde el comienzo de tomar el medicamento Comienzo fuerte	Ninguno	Infiltración de tractos portales con mononucleares, a veces eosinófilos; formación de gránulos e infiltración grasa

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Tratamiento de cirrosis biliar primaria

Los objetivos del tratamiento incluyen la interrupción o el desarrollo inverso de cambios patológicos en el hígado, el tratamiento de complicaciones (colestasis crónica e insuficiencia hepática) y, en última instancia, el trasplante de hígado. El uso de alcohol y cualquier medicamento hepatotóxico debe descartarse. El ácido ursodesoxicólico (/ kg de peso corporal 4,3-5 mg, 2 veces al día o 3,25 a 3,75 mg / kg por vía oral 4 veces al día durante una comida) reduce el daño hepático y prolonga la vida útil y pospone el momento del trasplante de hígado, . Aproximadamente el 20% de los pacientes después de 4 meses de tratamiento no mejora los parámetros bioquímicos; Es probable que la enfermedad en estos pacientes progrese, y después de algunos años necesitarán un trasplante de hígado. Otros medicamentos que se ofrecen para el tratamiento no mejoran el resultado clínico general ni dan resultados inconsistentes; tales drogas incluyen glucocorticoides, penicilamina, colchicina, metotrexato, azatioprina, ciclosporina y clorambucilo.

La comezón cutánea puede controlarse con colestiramina (6-8 g por vía oral 2 veces al día). Algunos pacientes con prurito tienen un efecto positivo cuando se los trata con ácido ursodesoxicólico y OVNI; en otros, cuando se toma rifampina o antagonistas opiáceos, por ejemplo, naltrexona. Mala absorción de grasas puede requerir la administración de suplementos de calcio y vitaminas A, D, E y K. En preparados de calcio osteoporosis deben añadir vitamina D, terapia de ejercicio, los bisfosfonatos, estrógeno o raloxifeno. En etapas posteriores, es necesario tratar la hipertensión portal o la cirrosis hepática.

El trasplante de hígado conduce a excelentes resultados. Una indicación común es la descompensación de la enfermedad hepática: sangrado repetido de venas varicosas, ascitis refractaria, picazón intensa de la piel y encefalopatía hepática. La supervivencia dentro de un año después del trasplante de hígado excede el 90%; más de 5 años más del 80%. La cirrosis biliar primaria se repite en aproximadamente el 15% de los pacientes durante los primeros años, aunque estos datos no son clínicamente relevantes.

Tratamiento sintomático

El tratamiento sintomático de la cirrosis hepática biliar primaria se realiza en general para reducir el prurito y la esteatorrea.

La pérdida de vitamina D y calcio debido a la ingesta insuficiente de bilis en el intestino conduce a la osteomalacia, para eliminar la vitamina D y el calcio que se prescriben adicionalmente. Mucho más común y significativamente más importante es la osteoporosis. No es susceptible de tratamiento, pero sin embargo requiere el nombramiento de calcio, insolación y mayores niveles de actividad física. Puede realizar cursos de terapia de reemplazo hormonal, aunque aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de seno. El tratamiento con calcitonina fue ineficaz.

Drogas inmunosupresoras

Su eficacia es baja, mucho más baja que con la hepatitis crónica activa autoinmune, en la que el nombramiento de corticosteroides conduce a una mejoría significativa. Se muestra la ineficacia de azatioprina, penicilamina y clorambucilo. El uso de corticosteroides puede reducir las manifestaciones clínicas y mejorar los parámetros bioquímicos, pero se asocia con una mayor resorción ósea y, por lo tanto, su uso es indeseable.

En estudios pequeños, se ha demostrado que la ciclosporina A alivia los síntomas y mejora el rendimiento bioquímico. Estas biopsias hepáticas indican una desaceleración en la progresión de la enfermedad. El uso de este medicamento se limita a su nefrotoxicidad y efecto hipertensivo; la admisión a largo plazo no es segura.

El metotrexato en una dosis de 15 mg por vía oral una vez por semana también ayuda a reducir la gravedad de los síntomas y los niveles más bajos de fosfatasa alcalina y bilirrubina en el suero. Una biopsia de hígado muestra una disminución de la inflamación. El índice de previsión de Mayo no cambia. Entre los efectos secundarios, hubo una tendencia a disminuir los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas, lo que indica una mielotoxicidad reversible. En el 12-15% de los casos se desarrolla una neumonitis intersticial, que experimenta un desarrollo inverso después del cese del tratamiento y los corticosteroides. El metotrexato tiene poco efecto sobre la supervivencia. El efecto del fármaco en el curso de la cirrosis biliar primaria es muy diverso. En general, con esta enfermedad, prescribir el medicamento no debería ser; solo se usa en ensayos clínicos en curso.

La colchicina inhibe la síntesis de colágeno y aumenta su destrucción. En pacientes con cirrosis biliar primaria, el medicamento mejora la función sintética del hígado, pero no afecta la supervivencia. Colchicina: un fármaco de bajo costo y casi sin efectos secundarios, pero su eficacia en la cirrosis biliar primaria debe reconocerse como mínima.

El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar hidrófilo hepático no tóxico, que reduce la posible hepatotoxicidad de los ácidos biliares endógenos. Es caro, se usa en una dosis total de 13-15 mg por 1 kg de peso corporal 2 veces al día: después de la cena y después de la cena. Un estudio con placebo realizado en Francia mostró que el ácido ursodesoxicólico ralentiza la progresión de la enfermedad, aumenta la supervivencia y reduce la necesidad de trasplante de hígado. El nivel de bilirrubina en el suero se reduce. Con un alto nivel basal de bilirrubina y la presencia de cirrosis, los resultados del tratamiento fueron peores. Un estudio realizado en Canadá encontró resultados no tan alentadores: se redujeron los niveles de bilirrubina, los parámetros bioquímicos en el suero se han mejorado, pero las manifestaciones clínicas, cuadro histológico en el hígado, la tasa de supervivencia o duración del tratamiento antes del trasplante hepático no han cambiado. En un estudio realizado en la clínica Mayo que utilizó placebo, los pacientes que recibieron ácido ursodesoxicólico mostraron solo un ligero aumento en el tiempo en que los niveles séricos de bilirrubina se duplicaron. La imagen histológica en el hígado no cambió. En etapas más tempranas de la enfermedad, los resultados fueron mejores. Un metaanálisis de los resultados de todos los estudios sobre este tema reveló un aumento significativo pero pequeño en la esperanza de vida y la duración del tratamiento antes del trasplante de hígado. El ácido ursodesoxicólico en el tratamiento de la cirrosis biliar primaria no puede considerarse una panacea. Sin embargo, se debe prescribir a todos los pacientes, con la excepción de los pacientes en etapa terminal, que están programados para realizar un trasplante de hígado. Es difícil decidir si se trata el ácido ursodesoxicólico en pacientes en etapas tempranas asintomáticas; la decisión se toma individualmente, teniendo en cuenta los costos del tratamiento.

El tratamiento combinado con dosis más bajas de medicamentos puede ser más efectivo, por ejemplo, la colchicina y el ácido ursodesoxicólico o el ácido ursodesoxicólico y el metotrexato se pueden combinar.

En la actualidad, no existe una terapia específica suficientemente eficaz para la cirrosis biliar primaria. En las primeras etapas de la enfermedad, algunas mejoras se deben al uso de ácido ursodesoxicólico.

Las investigaciones llevadas a cabo tenían muchas carencias, eran cortas, cubrían una pequeña cantidad de pacientes. Con una enfermedad con un curso tan largo y volátil, es difícil detectar efectos estadísticamente significativos a largo plazo de cualquier efecto. En cualquier estudio, debe indicarse el número de pacientes en cada grupo. En etapas tempranas y asintomáticas de la enfermedad, los pacientes con buena salud no necesitan tratamiento en absoluto. Con un pronóstico desfavorable y una enfermedad de gran alcance, el efecto del tratamiento también es poco probable. El estudio debe incluir grupos en las etapas intermedias de la enfermedad. Al evaluar la efectividad de cualquier método de tratamiento, es necesario basarse en los resultados de ensayos clínicos grandes y controlados.

El sangrado de venas varicosas extendidas del esófago puede desarrollarse en las primeras etapas, incluso antes del desarrollo de cirrosis nodular verdadera. No es sorprendente, por lo tanto, que la conducta de la derivación portocava en tales pacientes tenga un efecto positivo. La encefalopatía hepática rara vez se desarrolla. Especialmente favorables son los resultados del tratamiento de pacientes de grupos de bajo riesgo. En algunos casos, derivación portosistémica intrahepática transgular eficaz con la ayuda de stents.

Los cálculos biliares, si no causan dolor intenso o no se encuentran en el conducto biliar común, no deben eliminarse. Las indicaciones para la colecistectomía ocurren muy raramente, el paciente no es bien tolerado.

Trasplante de hígado

El trasplante de hígado está indicado en caso de una disminución significativa en la actividad del paciente, cuando prácticamente no puede salir de la casa. Las indicaciones para el trasplante de hígado son también prurito no tratable, ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia de varices-venas esofágicas, infecciones recurrentes. El trasplante es más exitoso y económicamente más rentable, si se produce en las primeras etapas de la enfermedad. Es probable que los pacientes sean derivados al centro de trasplante de hígado a un nivel de bilirrubina sérica de 150 μmol / l (9 mg%).

La supervivencia en el trasplante aumenta significativamente. La supervivencia anual después del trasplante de hígado es del 85-90%, y la tasa de supervivencia a 5 años alcanza el 60-70%. En el 25% de los casos es necesario realizar un segundo trasplante, generalmente debido al desarrollo del síndrome de los conductos biliares que desaparecen. Después de la operación, la condición de los pacientes a menudo mejora significativamente.

Aunque en los primeros meses el título de AMA sérico disminuye, posteriormente vuelve a aumentar. Probablemente, la enfermedad reaparece como resultado de lesiones del hígado trasplantado. En un grupo, los signos histológicos de recurrencia de la enfermedad 1 año después del trasplante se revelaron en el 16% de los pacientes. Los síntomas de la enfermedad generalmente están ausentes, aunque algunos pacientes tienen picazón.

Durante los primeros 1-3 meses hay una disminución en la densidad ósea, que puede tener consecuencias catastróficas. Probablemente, la osteoporosis es causada por el reposo en cama y la terapia con corticosteroides. Después de 9-12 meses después del trasplante comienza la formación de un nuevo hueso y un aumento en su densidad.

Colangiopatía Inmune

Casi el 5% de los pacientes con el inicio de la enfermedad, que recuerda cirrosis biliar primaria, AMA en el suero no se detectan. Al mismo tiempo, se encuentran altos títulos de AHA y anticuerpos contra la actina en el suero. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad generalmente están ausentes. Los cambios histológicos en el hígado corresponden al patrón de cirrosis biliar primaria. El nombramiento de prednisolona conduce a una mejora en los parámetros clínicos y bioquímicos. Histológicamente, se observa una disminución de la inflamación en el hígado, pero la lesión de los conductos biliares persiste y el nivel de GGTP en el suero es muy alto. La enfermedad en estos casos es una combinación de cirrosis biliar primaria y hepatitis crónica autoinmune.

Pronóstico

El curso de la cirrosis biliar primaria en ausencia de síntomas es impredecible, lo que crea dificultades significativas para diagnosticar la enfermedad en el paciente y los miembros de su familia. En algunos casos, los síntomas no se desarrollan en absoluto, otros muestran un deterioro progresivo. Actualmente, los pacientes con cirrosis biliar primaria en etapa terminal con la ayuda del trasplante de hígado logran salvar vidas.

La esperanza de vida con flujo asintomático de cirrosis biliar primaria no disminuye en comparación con el índice en la población. El momento del desarrollo de los síntomas descritos en la literatura es muy diferente, que probablemente esté determinado por las características de los grupos de estudio de los pacientes y los métodos de investigación. La duración de la enfermedad depende del momento del diagnóstico. En centros especializados, como la Clínica Mayo o el Royal Free Hospital, los pacientes se observan por lo general con las etapas posteriores de la enfermedad, por lo que la probabilidad de manifestaciones clínicas en ellos es mayor que la de los pacientes en los centros regionales, como Oslo o en Newcastle. En general, las manifestaciones clínicas en pacientes con cirrosis biliar primaria asintomática se desarrollan después de 2-7 años.

En el caso de las manifestaciones clínicas, la predicción es especialmente importante, ya que permite determinar el momento óptimo para el trasplante de hígado. Si el nivel de bilirrubina sérica excede constantemente los 100 μmol / l (6 mg%), la vida útil del paciente no excederá los 2 años. Además, la tasa de supervivencia se reduce en presencia de manifestaciones clínicas en los ancianos, con hepatoesplenomegalia, ascitis y el nivel de albúmina en suero inferior a 435 micromoles / litro (g 3%). El pronóstico es peor si el examen histológico revela necrosis escalonada, colestasis, fibrosis en puente y cirrosis.

Las venas varicosas se desarrollan en promedio en el 31% de los pacientes después de 5,6 años, y el 48% de ellas sangran posteriormente. La probabilidad de venas varicosas es mayor con un nivel alto de bilirrubina sérica y con cambios histológicos pronunciados. Si se detectan venas varicosas del esófago, la tasa de supervivencia durante el año es del 83% y dentro de 3 años, del 59%. Después de la primera hemorragia, la tasa de supervivencia durante el año es del 65% y durante 3 años, del 46%.

Ningún modelo puede evaluar con precisión la supervivencia de un paciente individual. Estos modelos no tienen en cuenta una serie de factores que reflejan la dinámica de la enfermedad. No pueden predecir complicaciones repentinas potencialmente mortales, como sangrado de venas varicosas.

La etapa terminal dura aproximadamente 1 año y se caracteriza por una rápida exacerbación de ictericia en el fondo de la desaparición de ambos, xantoma y prurito. Los niveles de albúmina y colesterol total en el suero se reducen. Desarrolla edema y ascitis. En la etapa terminal hay episodios de encefalopatía hepática con sangrado difícil de detener, generalmente de venas esofágicas dilatadas por varices. La causa de la muerte también puede ser una infección concomitante, a veces sepsis causada por bacterias gramnegativas.

La cirrosis biliar primaria por lo general progresa a la etapa terminal dentro de los 15-20 años, aunque estos términos varían. La cirrosis biliar primaria no puede afectar la calidad de vida durante muchos años. En pacientes con curso asintomático de la enfermedad, los signos clínicos aparecen generalmente en 2-7 años, pero pueden aparecer en 10-15 años. Después de la aparición de los síntomas clínicos, la expectativa de vida promedio es de 10 años. Predictivo rápida de progresión de la enfermedad son el rápido aumento de los síntomas, la progresión, cambios histológicos de la edad de un paciente de edad avanzada, la aparición de edema, la presencia de enfermedades autoinmunes y los cambios asociados en términos de bilirrubina, albúmina, o MF MHO. El pronóstico es desfavorable si el prurito desaparece, los xantomas se contraen y disminuyen el nivel de colesterol sérico.

Biliar primaria cirrosis - enfermedad hepática autoinmune caracterizada por la destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos resultantes en la colestasis, cirrosis e insuficiencia hepática. Los pacientes cuando se ve normalmente no hay quejas, pero pueden quejarse de fatiga, o pueden mostrar signos de colestasis (por ejemplo, prurito, esteatorrea) y la cirrosis (por ejemplo, hipertensión portal, ascitis). Los estudios de laboratorio indican colestasis, aumento de los niveles de IgM y la presencia de anticuerpos antimitocondriales característicos en el suero. Generalmente, se necesita una biopsia hepática para verificar el diagnóstico y la etapa del proceso. El tratamiento incluye ácido ursodesoxicólico, colestiramina (con picazón), además de vitaminas liposolubles y con la progresión de la enfermedad, el trasplante de hígado.

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