Fractura de la base del cráneo

Una fractura de la base del cráneo implica una fractura de los huesos que forman la base de su superficie externa (base craneal externa), así como de las estructuras de la superficie interna de la base del cráneo (base craneal interna). [ 1 ]

Según la CIE-10, una fractura de la base del cráneo tiene el código S02.1 e incluye fracturas de los huesos temporal, esfenoides y occipital; fosas craneales formadas por partes de varios huesos, la pared superior de la órbita (lámina orbitaria del hueso frontal); senos de los huesos etmoides y frontal. [ 2 ]

Epidemiología

Según las estadísticas, en casos de traumatismo craneoencefálico grave, la frecuencia de fracturas de la base del cráneo oscila entre el 3,5 y el 24% y representan aproximadamente el 20% de las fracturas de los huesos del cráneo. El 70% de las fracturas ocurren en la fosa craneal anterior y el 20% en la media.

La incidencia de fracturas de la base del cráneo en niños después de traumatismos craneoencefálicos es, según algunos datos, del 11%. [ 3 ]

En lesiones aisladas de las estructuras de la superficie externa o interna de la base del cráneo, la tasa de mortalidad alcanza el 29%; se observa discapacidad postraumática de diversos grados en el 55-60% de los pacientes. La fractura simultánea de los huesos de la bóveda y la base del cráneo en casi el 45% de los casos provoca la muerte de las víctimas. [ 4 ]

Causas fractura de la base del cráneo

Las causas de las fracturas de la base del cráneo, así como los factores de riesgo para dañar la integridad de las estructuras óseas de sus superficies externas e internas, son las lesiones craneoencefálicas importantes y las lesiones en la cabeza y el cuello. Pueden ser sufridas por conductores, pasajeros y peatones en accidentes de tráfico; en accidentes laborales y en muchos deportes (principalmente aquellos asociados con la velocidad y cargas extremas), así como como resultado de caídas, contusiones graves y golpes directos en la cabeza. [ 5 ]

Una fractura de la base del cráneo en los bebés está etiológicamente asociada a un traumatismo craneoencefálico por caídas, y en los recién nacidos, dicha fractura puede ser causada por un traumatismo en el cráneo durante el parto (si la cabeza no se saca correctamente).

Como demuestra la experiencia clínica, estas fracturas afectan con mayor frecuencia la porción petrosa (pirámide), la cresta y las apófisis (estiloides y mastoides) del hueso temporal; las fosas craneales; las zonas del seno esfenoidal, el foramen magno y los cóndilos occipitales. Estas fracturas pueden ser aisladas, pero a menudo, en el TCE, también se afecta la bóveda craneal; es decir, se combina una fractura de los huesos de la bóveda y la base del cráneo. Véase Estructura del cráneo [ 6 ].

Casi el 10% de las fracturas de la base del cráneo (en particular del cóndilo occipital) están asociadas a una fractura de la columna cervical (las dos vértebras superiores de la zona craneovertebral).

Se distingue entre una fractura cerrada de la base del cráneo en el caso de un TCE cerrado, cuando la piel que cubre la zona de la fractura no está dañada, y una fractura abierta de la base del cráneo en el caso de un TCE abierto con rotura de la piel y exposición del hueso.

Una fractura de los huesos de la base del cráneo puede ser conminuta: si el hueso se fragmenta y los segmentos rotos se desplazan hacia adentro (hacia las meninges y el cerebro), la fractura se denomina hundida. Una fisura ósea sin desplazamiento se define como una fractura lineal de la base del cráneo.

Se observa una fractura de cráneo con transición a la base cuando la grieta en la bóveda craneal continúa sobre los huesos de su base.

La fractura de la base del cráneo del hueso temporal es frecuente, ya que su parte inferior está incluida en la base del cráneo, la porción escamosa constituye la pared lateral de la bóveda craneal, y las superficies anterior y posterior (junto con partes de otros huesos) forman las fosas craneales media y posterior de la base interna del cráneo. Además, el hueso temporal es un hueso que transporta aire, es más delgado que otros huesos del cráneo (el frontal es 1,4 veces más delgado y el occipital, 1,8 veces más delgado), presenta dos apófisis (estiloides y mamilar) y está atravesado por varios conductos, surcos y fisuras. Leer más - Fractura del hueso temporal [ 7 ]

Patogenesia

Como se sabe, la patogenia de cualquier fractura ósea es causada por un impacto mecánico (de alta energía) significativo, en el que el hueso se deforma y destruye debido a que se excede el límite de las propiedades biomecánicas del tejido óseo (que tiene una estructura laminar cristalina en capas): resistencia a la fuerza aplicada (elasticidad) y fuerza.

Más información en el material - Estructura y composición química de los huesos

Síntomas fractura de la base del cráneo

Los primeros signos de una fractura de la base del cráneo se determinan por su ubicación y la naturaleza del daño a las estructuras óseas. Sin embargo, en cualquier caso, la víctima siente dolor intenso, mareos y pérdida del conocimiento; pueden presentarse vómitos y se observa inestabilidad de la presión arterial y del ritmo cardíaco (taquicardia o bradicardia).

Si la fractura afecta la parte petrosa (pars petrosa) del hueso temporal, la sangre se acumula en la cavidad timpánica de los oídos (hemotímpano) y es posible que se produzcan sangrados por los canales auditivos externos.

La ruptura de una parte de la membrana del cerebro durante las fracturas de la base del cráneo se asocia con la fuga de líquido cefalorraquídeo por la nariz o los oídos ( licorrea), que en la mayoría de los casos se observa varias horas después de la lesión. [ 8 ]

Además, los síntomas característicos de dicha fractura incluyen equimosis retroauricular (hemorragias intradérmicas detrás de las orejas) en la zona de la apófisis mastoides del hueso temporal (síntoma o signo de Battle), así como equimosis periorbitaria (denominada "ojo de mapache") alrededor de los ojos. La equimosis en la región retroauricular y la otolicuorrea (fuga de líquido cefalorraquídeo por los oídos) se observan en las fracturas de la fosa craneal media (fosa craneal media), es decir, las partes que la conforman, de los huesos esfenoides y temporal. Otras manifestaciones incluyen pérdida de sensibilidad en la parte media de la cara, alteración del reflejo nauseoso, tinnitus y sordera conductiva.

En pacientes con una fractura localizada en la fosa craneal posterior (fossa cranii posterior) y el foramen occipital magnum ubicado en el hueso occipital, se observan vómitos, fuga de líquido cefalorraquídeo nasal y sangrado por nariz y oídos, signo de Battle y equimosis de la región periorbitaria.

Las hemorragias en el área de los ojos pueden indicar una fractura de los huesos de la superficie interna de la base del cráneo, formando la fosa craneal anterior (fossa cranii anterior), que también se acompaña de anosmia (pérdida del olfato), hemorragias nasales, hemorragias debajo de la conjuntiva y edema corneal, oftalmoplejía severa (movimiento ocular alterado) y caída del párpado superior - ptosis. [ 9 ]

Complicaciones y consecuencias

En caso de fracturas de la base del cráneo (aisladas o con fractura de los huesos de la bóveda) pueden surgir complicaciones graves y desarrollarse consecuencias que pueden ser irreversibles.

Las fracturas de la base del cráneo pueden complicarse con meningitis debido a la mayor probabilidad de que las bacterias ingresen desde los senos paranasales, la nasofaringe y el canal auditivo (ya que la fractura en muchos casos afecta la pirámide del hueso temporal, el tímpano y el canal auditivo).

Muy a menudo, la integridad de la arteria carótida interna se altera en la parte cavernosa de este vaso, lo que da lugar a la formación de una fístula arteriovenosa, una anastomosis carótido-cavernosa directa entre la arteria y el seno cavernoso de la duramadre.

Las consecuencias incluyen:

• neumoencéfalo (acumulación de aire intracraneal);
• edema cerebral con desarrollo de hipertensión intracraneal;
• compresión del cerebro por fragmentos óseos o hematoma subdural (formado como resultado de una hemorragia subaracnoidea);
• disección, pseudoaneurisma o trombosis de la arteria carótida;
• daño a los nervios craneales (oculomotor, facial, vestibulococlear), dando lugar a manifestaciones neurológicas en forma de paresia y parálisis;
• coma cerebral.

Diagnostico fractura de la base del cráneo

El diagnóstico de una fractura de los huesos de la base y bóveda del cráneo es principalmente clínico y se realiza según el mismo algoritmo que el diagnóstico de traumatismo craneoencefálico, con una evaluación obligatoria de la gravedad de la lesión.

Para realizar la terapia antibacteriana se requieren análisis de sangre (niveles generales, electrolitos y oxigenación), así como análisis de líquido cefalorraquídeo y cultivo bacteriológico.

Los diagnósticos instrumentales incluyen radiografías del cráneo y de la columna cervical, tomografías computarizadas del cráneo, resonancia magnética del cerebro y electroencefalografía.

Diagnóstico diferencial

En los recién nacidos, el diagnóstico diferencial incluye el subdesarrollo congénito de los huesos del cráneo, la hemorragia intracraneal (que puede ocurrir debido a lesiones durante el nacimiento) y el encefalocele, que puede estar acompañado de fuga de líquido cefalorraquídeo.

Tratamiento fractura de la base del cráneo

En la publicación Ayuda en caso de lesión cerebral traumática [ 10 ] se detalla cómo se brindan los primeros auxilios (prehospitalarios) en el lugar de la lesión antes de la llegada del equipo médico y qué se debe hacer.

Tras la hospitalización de las víctimas, el tratamiento se lleva a cabo en la unidad de cuidados intensivos y consiste en medidas antishock, detención del sangrado, apoyo de la función respiratoria, estabilización de la presión arterial y del ritmo cardíaco (utilizando medicamentos adecuados). [ 11 ]

Para aliviar el edema cerebral, se realiza la deshidratación con inyecciones de diuréticos. Para prevenir el desarrollo de meningitis cuando la infección penetra en las membranas cerebrales, se utilizan fármacos antibacterianos de forma profiláctica (aunque la eficacia de los antibióticos con fines profilácticos se ha cuestionado durante mucho tiempo). Lea también: Tratamiento del traumatismo craneoencefálico.

En casos de fuga persistente de líquido cefalorraquídeo, así como en casos complicados por daño vascular y hemorragia intracraneal, indentación de segmentos rotos en el cráneo, compresión del cerebro, daño significativo a los nervios craneales, es necesario un tratamiento quirúrgico: intervención neuroquirúrgica con craneotomía. [ 12 ]

¿Cuánto tiempo tarda en consolidarse una fractura de la base del cráneo? El proceso de consolidación puede durar varios meses (una fractura lineal consolida mucho más rápido). Al mismo tiempo, la velocidad de regeneración reparativa, gracias a la cual consolidan las fracturas óseas, puede depender de las características individuales de cada paciente y de su crecimiento. Esto se refiere al metabolismo óseo, la actividad regenerativa de los osteoblastos de la capa cambial del periostio y la intensidad de la destrucción del tejido óseo por los osteoclastos. [ 13 ]

La rehabilitación tras una fractura de la base del cráneo, al igual que la rehabilitación tras un traumatismo craneoencefálico, se realiza según un plan individualizado, en función de la naturaleza de los trastornos neurológicos, oftalmológicos y de otro tipo que presente cada paciente. Se utilizan fisioterapia, terapia de ejercicios, masajes, logopedia, etc., para restaurar las funciones perdidas y mejorar la condición. [ 14 ]

Prevención

Sólo la prevención de lesiones cerebrales traumáticas en todos los usuarios de la vía pública, durante la práctica deportiva, en el sector industrial y en el hogar, puede prevenir una fractura de la base del cráneo.

Pronóstico

En pacientes con fracturas de la base del cráneo, el pronóstico depende de si la fractura está desplazada. Las fracturas aisladas, sin desplazamiento, tienen un pronóstico favorable. Sin embargo, en general, la mayoría de los pacientes con estas fracturas presentarán problemas funcionales o neurológicos.

La mayoría de las fugas de LCR se resuelven espontáneamente en un plazo de 5 a 10 días, pero algunas pueden persistir durante meses. La meningitis puede presentarse en menos del 5 % de los pacientes, pero el riesgo aumenta con la duración de la fuga de LCR. La hipoacusia conductiva suele resolverse en un plazo de 7 a 21 días.[ 15 ],[ 16 ]

Después de una fractura de la base del cráneo (teniendo en cuenta su gravedad), la tasa de supervivencia es del 48-71%, después de una fractura de los huesos de la bóveda y la base del cráneo, no más del 55%.