Glomerulonefritis extracapilar (rápidamente progresiva)

La glomerulonefritis extracapilar es la presencia de semilunas celulares o fibrocelulares extracapilares en más del 50% de los glomérulos, manifestada clínicamente como una glomerulonefritis de progresión rápida. Esta glomerulonefritis se considera una urgencia nefrológica que requiere medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes. Se caracteriza clínicamente por un síndrome nefrítico agudo con insuficiencia renal de progresión rápida (a lo largo de varias semanas o meses). La incidencia de glomerulonefritis de progresión rápida es del 2 al 10% de todas las formas de glomerulonefritis registradas en hospitales nefrológicos especializados.

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Patogenesia

Las medialunas son consecuencia de un daño grave en los glomérulos, con rotura de las paredes capilares y penetración de proteínas plasmáticas y células inflamatorias en el espacio de la cápsula de Shumlyansky-Bowman. La composición celular de las medialunas está representada principalmente por la proliferación de células epiteliales parietales y macrófagos. La evolución de las medialunas (desarrollo inverso o fibrosis) depende del grado de acumulación de macrófagos en el espacio de la cápsula de Shumlyansky-Bowman y de su integridad estructural. El predominio de macrófagos en las medialunas celulares se acompaña de rotura de la cápsula, posterior entrada de fibroblastos y miofibroblastos desde el intersticio y síntesis de proteínas de la matriz por estas células: colágenos de tipos I y III, fibronectina, lo que conduce a una fibrosis irreversible de las medialunas.

Las quimiocinas, como la proteína quimioatrayente de monocitos tipo 1 y la proteína inflamatoria de macrófagos-1a (MIP-1a), desempeñan un papel importante en la regulación de los procesos de atracción y acumulación de macrófagos en las semilunas. La alta expresión de estas quimiocinas en los lugares de formación de semilunas con un alto contenido de macrófagos se detecta en la glomerulonefritis de progresión rápida, con un curso más grave y un pronóstico desfavorable.

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Síntomas glomerulonefritis extracapilar (rápidamente progresiva)

Los síntomas de la glomerulonefritis rápidamente progresiva incluyen dos componentes: el síndrome nefrítico agudo (síndrome de nefritis aguda) y la insuficiencia renal rápidamente progresiva, que, en términos de la tasa de pérdida de la función renal, ocupa una posición intermedia entre la insuficiencia renal aguda y crónica, es decir, implica el desarrollo de uremia dentro de un año desde el momento de los primeros signos de la enfermedad.

Esta tasa de progresión corresponde a una duplicación de los niveles séricos de creatinina cada 3 meses de enfermedad. Sin embargo, la pérdida funcional mortal suele ocurrir en tan solo unas pocas (1-2) semanas, lo que cumple los criterios de insuficiencia renal aguda.

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Formas

Tipos inmunopatogenéticos de glomerulonefritis de progresión rápida

Dependiendo del mecanismo principal de daño, el cuadro clínico y los parámetros de laboratorio, actualmente se distinguen tres tipos inmunopatogénicos principales de glomerulonefritis rápidamente progresiva.

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Tipo I ("anticuerpo", "nefritis anti-BMC")

Causada por el efecto dañino de los anticuerpos sobre la membrana basal glomerular. Se presenta como una enfermedad renal aislada (idiopática) o como una enfermedad con daño pulmonar y renal (síndrome de Goodpasture). Se caracteriza por una luminiscencia de anticuerpos de tipo "lineal" en una biopsia renal y la presencia de anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular en el suero sanguíneo.

Tipo II ("complejo inmunitario")

Causada por depósitos de inmunocomplejos en diversas partes de los glomérulos renales (en el mesangio y la pared capilar). Se detecta un brillo granular en la biopsia renal; no se detectan anticuerpos anti-MBG ni ANCA en el suero. Es más común en la glomerulonefritis de progresión rápida asociada a infecciones (glomerulonefritis de progresión rápida postestreptocócica), crioglobulinemia y lupus eritematoso sistémico.

Tipo III ("poco inmune")

El daño es causado por reacciones inmunitarias celulares, incluyendo neutrófilos y monocitos activados por ANCA. La luminiscencia de reactantes inmunitarios (inmunoglobulinas, complemento) en la biopsia es nula o insignificante (glomerulonefritis pauciinmune o de baja inmunidad). Se detectan ANCA dirigidos a la proteinasa-3 o a la mieloperoxidasa en el suero. Este tipo de ECG es una manifestación de vasculitis asociada a ANCA (poliangeítis microscópica, granulomatosis de Wegener), su variante renal o sistémica local.

Entre todos los tipos de glomerulonefritis de progresión rápida, más de la mitad (55%) es glomerulonefritis de progresión rápida asociada a ANCA (tipo III), los otros dos tipos de glomerulonefritis de progresión rápida (I y II) se distribuyen de manera aproximadamente igual (20% y 25%).

La presencia de ciertos marcadores serológicos (y sus combinaciones) puede utilizarse para sugerir el tipo de luminiscencia en una biopsia renal y, en consecuencia, el mecanismo de daño: el tipo patogénico de glomerulonefritis de progresión rápida, que es importante tener en cuenta al elegir un programa de tratamiento.

Diagnostico glomerulonefritis extracapilar (rápidamente progresiva)

El diagnóstico de glomerulonefritis de progresión rápida requiere descartar afecciones que, en apariencia, se asemejan (imitan) a la glomerulonefritis de progresión rápida, pero que presentan una naturaleza diferente y, por lo tanto, requieren un enfoque terapéutico distinto. Se distinguen tres grupos de enfermedades:

• Nefritis aguda postinfecciosa e intersticial aguda; por regla general, con pronóstico favorable, en la que sólo en algunos casos se utilizan inmunosupresores.
• necrosis tubular aguda con sus propios patrones de progresión y tratamiento;
• Grupo de enfermedades vasculares renales que combinan daño a vasos de diferente calibre y naturaleza (trombosis y embolia de grandes vasos renales, riñón esclerodérmico, microangiopatía trombótica ). En la mayoría de los casos, estas afecciones pueden descartarse clínicamente. Por otro lado, las características de los síntomas extrarrenales pueden indicar la presencia de una enfermedad que suele desarrollar glomerulonefritis de progresión rápida ( lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica, reacción a fármacos).

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Tratamiento glomerulonefritis extracapilar (rápidamente progresiva)

La glomerulonefritis extracapilar (su equivalente clínico es la glomerulonefritis rápidamente progresiva) se presenta más a menudo como manifestación de una enfermedad sistémica (lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica, crioglobulinemia mixta esencial, etc.), con menos frecuencia como una enfermedad idiopática, sin embargo, el tratamiento de la glomerulonefritis extracapilar (rápidamente progresiva) es el mismo.

El pronóstico de los pacientes con glomerulonefritis de progresión rápida se determina principalmente por la gravedad (extensión) de la lesión: el número de glomérulos con semilunas. Con lesiones extensas (semilunas en el 50% de los glomérulos o más), la glomerulonefritis de progresión rápida rara vez experimenta remisión espontánea y, sin tratamiento específico, la supervivencia renal no supera los 6-12 meses.

Con un pequeño grado de daño (30% de los glomérulos o menos), especialmente si las semilunas se superponen a una glomerulonefritis previamente existente (por ejemplo, nefritis por IgA, nefritis postestreptocócica), la función renal deteriorada puede recuperarse espontáneamente, a veces incluso al nivel original.

Con daño moderado (30-50% de los glomérulos), la pérdida de la función renal ocurre más lentamente, pero sin tratamiento de la glomerulonefritis extracapilar (de rápida progresión), aún se desarrolla insuficiencia renal terminal, por lo que la terapia inmunosupresora está indicada para todos los pacientes con glomerulonefritis de rápida progresión con semilunas extensas (con daño del 50% de los glomérulos o más), a menos que los factores pronósticos clínicos y morfológicos indiquen irreversibilidad del proceso incluso con un tratamiento "agresivo" y si la terapia inmunosupresora no está asociada con un alto riesgo de complicaciones.

Si no se puede realizar una biopsia (lo cual es una situación muy común), los métodos de tratamiento son los mismos.

Principios del tratamiento de la glomerulonefritis de progresión rápida (glomerulonefritis extracapilar)

• Para prevenir una pérdida catastrófica irreversible de la función renal, es necesario iniciar el tratamiento urgentemente tras el diagnóstico clínico de glomerulonefritis de progresión rápida (síndrome nefrítico agudo en combinación con insuficiencia renal de progresión rápida con riñones de tamaño normal y descartando otras causas de insuficiencia renal aguda). Un retraso de varios días en el tratamiento puede reducir su eficacia; si se desarrolla anuria, el tratamiento casi siempre es ineficaz. Esta es la única forma de glomerulonefritis para la que se debe optar por un tratamiento activo con menor preocupación por la posibilidad de efectos secundarios, ya que la toxicidad del tratamiento en los pacientes no puede ser más grave que la evolución natural.
• Es necesaria una prueba sérica urgente para anti-GBM-AT y ANCA (si es posible); la biopsia es deseable para el diagnóstico (detección de glomerulonefritis rápidamente progresiva y el tipo de brillo de anticuerpos: lineal, granular, "poco inmune") y, en mayor medida, para evaluar el pronóstico y confirmar la necesidad de una terapia agresiva.
• El tratamiento debe iniciarse sin demora, incluso antes de obtener los resultados de las pruebas diagnósticas (serológicas y morfológicas), con terapia de pulsos con metilprednisolona, considerada actualmente un estándar internacional. La experiencia médica demuestra que estas tácticas están plenamente justificadas, incluso debido a la imposibilidad de realizar una biopsia en muchos pacientes. Los fármacos alquilantes (preferiblemente ciclofosfamida en dosis ultraaltas) son un componente adicional necesario del tratamiento con glucocorticoides, especialmente en pacientes con vasculitis (renal local o sistémica) y ANCA circulantes.
• La plasmaféresis intensiva en combinación con inmunosupresores es valiosa:
  • en la nefritis anti-MBG, siempre que el tratamiento se inicie precozmente, antes de que surja la necesidad de hemodiálisis;
  • en pacientes con nefritis no anti-MBG que ya requieren hemodiálisis pero no presentan signos morfológicos de irreversibilidad de la enfermedad;
  • También puede ser útil en otras situaciones, antes de administrar "pulsos" de ciclofosfamida.
• El pronóstico a largo plazo depende de la gravedad del daño renal inicial, la frecuencia de las recaídas y la presencia de una enfermedad sistémica. Un objetivo importante del tratamiento posterior es la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones (aumento oportuno de la dosis de inmunosupresores) y el impacto en los mecanismos no inmunitarios de la progresión de la glomerulonefritis (inhibidores de la ECA).

Recomendaciones para el tratamiento de formas individuales de glomerulonefritis de progresión rápida

Nefritis anti-MBG (tipo I según Glassock, 1997), incluyendo el síndrome de Goodpasture. Con creatinina <600 μmol/l (6,8 mg%): prednisolona [60 mg/(kg x día) por vía oral], ciclofosfamida [2-3 mg/kg x día] y plasmaféresis intensiva diaria (10-14 sesiones con extracción de hasta 2 l de plasma por sesión). Tras lograr una mejoría estable, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente durante las siguientes 12 semanas y la ciclofosfamida se suspende por completo tras 10 semanas de tratamiento. A los pacientes con insuficiencia renal moderada estabilizada y proteinuria se les indica el uso prolongado de inhibidores de la ECA. En caso de exacerbaciones, se repiten los mismos procedimientos.

Con niveles de creatinina >600 μmol/l, el tratamiento agresivo es poco efectivo. Los pacientes que requieren hemodiálisis deben recibir tratamiento conservador, a menos que la enfermedad haya comenzado recientemente con progresión rápida (en 1-2 semanas) y los cambios en la biopsia renal sean potencialmente reversibles (semilunas de tipo celular, fibrosis tubular ausente o moderada).

Glomerulonefritis de progresión rápida por complejos inmunitarios (tipo II según Glassock, 1997)

El tratamiento de la glomerulonefritis extracapilar (de progresión rápida) es el mismo, pero sin plasmaféresis. En la mayoría de los casos, se inicia con pulsos intravenosos de metilprednisolona (1000 mg durante 3-5 días) seguidos de prednisolona oral [60 mg/kg x día]. No todos consideran necesario añadir citostáticos (ciclofosfamida en pulsos o por vía oral) en la glomerulonefritis idiopática de progresión rápida; los citostáticos son ciertamente eficaces en el lupus eritematoso sistémico o la crioglobulinemia (tras descartar la hepatitis inducida por VHC). En la infección por VHC, está indicada la adición de interferón alfa. El beneficio de la plasmaféresis se ha demostrado solo en la glomerulonefritis de progresión rápida en pacientes con crioglobulinemia. En caso de respuesta a la terapia inicial, es necesaria la administración a largo plazo de prednisolona, y luego es posible un cambio a azatioprina [2 mg/kg x día].

Glomerulonefritis pauciinmune de progresión rápida asociada a ANCA (tipo III según Glassock, 1997)

Con mayor frecuencia, se trata de pacientes con vasculitis necrosante, ya sea sistémica ( granulomatosis de Wegener o poliarteritis microscópica) o limitada a los riñones. Los mejores resultados se obtienen con el tratamiento con ciclofosfamida (por vía oral o intravenosa en pulsos) en combinación con glucocorticoides (también por vía oral o intravenosa). Se han propuesto diversos regímenes de terapia supresora inicial y de mantenimiento.

A los pacientes con granulomatosis de Wegener, glomerulonefritis tipo III de progresión rápida y anticuerpos contra la proteinasa-3, se les recomienda tomar ciclofosfamida durante un periodo prolongado, tanto para suprimir la actividad del proceso como como terapia de mantenimiento. A los pacientes con poliarteritis microscópica, glomerulonefritis tipo III de progresión rápida y anticuerpos contra la mieloperoxidasa, se les recomienda tomar un ciclo más corto de ciclofosfamida para suprimir la actividad y tomar azatioprina durante un periodo prolongado como terapia de mantenimiento. La plasmaféresis está indicada en caso de rápida progresión de la insuficiencia renal y presencia de cambios potencialmente reversibles en la biopsia renal. Se prescriben de 7 a 10 sesiones de plasmaféresis durante 2 semanas. Si no se observa un efecto positivo durante este periodo, se suspende la plasmaféresis.