Hepatitis vírica A

La hepatitis viral A (hepatitis infecciosa, hepatitis epidémica, enfermedad de Botkin) es una enfermedad viral aguda del ser humano con un mecanismo de transmisión fecal-oral del patógeno.

Se caracteriza por la inflamación del hígado, un curso benigno cíclico y puede estar acompañado de ictericia.

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Epidemiología

La persona infectada con el virus de la hepatitis A (VHA) desempeña un papel fundamental en el desarrollo y la activación del proceso epidemiológico. La variante subclínica y anictérica de la enfermedad es especialmente peligrosa, ya que la infección atraviesa la fase de incubación y libera el virus, que se excreta en las heces. El proceso de liberación del patógeno de la hepatitis A al medio externo continúa hasta las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad y dura hasta cuatro semanas. Las dos primeras semanas desde el inicio de la enfermedad se consideran las más peligrosas en términos de contagio. Durante este período, el virus puede detectarse no solo en las heces, sino también en la orina, el semen, el flujo vaginal y la sangre menstrual.

La epidemiología de la hepatitis A se caracteriza por un mecanismo unificado de transmisión fecal-oral, que se lleva a cabo a través de alimentos, agua, el hogar o el contacto. Los brotes epidemiológicos de infecciones masivas también son típicos de la hepatitis A, con mayor frecuencia en instituciones donde un grupo de personas consume simultáneamente alimentos o agua contaminados (guarderías, comedores escolares, etc.). Algunos expertos afirman que también existe una vía de transmisión vertical, parenteral, de la hepatitis A. De hecho, en la práctica, existen casos aislados de infección de un niño durante el parto por una madre portadora del virus, así como de infección por VHA durante la manipulación de inyecciones, pero estos fenómenos no pueden considerarse típicos.

La hepatitis A se clasifica como una enfermedad infantil por parámetros de edad, ya que alrededor del 80% de los infectados son niños menores de 14 años; la población adulta representa sólo el 15-20% de todos los casos registrados de VHA.

Según los parámetros geográficos, la epidemiología de la hepatitis A se presenta así (estadísticas de la OMS):

• Se observa una alta prevalencia epidemiológica del VHA en todos los países clasificados como en desarrollo. Las deficientes condiciones sanitarias y de higiene, junto con un control epidemiológico insuficiente, provocan que más del 90% de los niños se infecten con hepatitis A a una edad temprana, antes de los 10 años. Los brotes masivos de la enfermedad se registran con bastante poca frecuencia, debido a que la mayoría de la población adulta ya ha contraído el VHA y posee una fuerte inmunidad al virus.
• El nivel epidemiológico promedio de infección por VHA se registra en países clasificados como en desarrollo con economías en transición. Las mejoras significativas en las normas sanitarias e higiénicas y el control epidemiológico permiten que los niños pequeños rara vez contraigan hepatitis A. Sin embargo, esta también es una razón paradójica para la enfermedad por VHA en adultos sin inmunidad y altamente sensibles al virus. En estos países, se observan brotes periódicos de infección masiva por hepatitis A.
• Se observa una baja incidencia epidemiológica asociada al VHA en todos los países desarrollados con una situación socioeconómica estable. Los casos de infección se registran principalmente entre personas de riesgo: personas sin domicilio fijo que llevan un estilo de vida asocial. Quienes realizan viajes turísticos a países con alta incidencia epidemiológica también corren el riesgo de contraer hepatitis A.

Según las últimas estadísticas de la OMS, más de 1,4 millones de personas en todo el mundo se infectan con hepatitis A cada año.

La enfermedad se ha denominado desde hace tiempo con razón la enfermedad de las manos sucias, por lo que cuanto mayor sea la cultura sanitaria e higiénica general de la población del país, menos casos de infección por el virus HAV se registran en ella.

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Causas hepatitis A

La causa de la hepatitis A es la penetración del virus en las células hepáticas, en la mayoría de los casos a través de alimentos contaminados. La segunda vía de infección es el agua contaminada con aguas residuales. Por lo tanto, los alimentos y el agua no tratada, incluso la utilizada para lavar verduras o frutas crudas, son el principal reservorio de la infección por hepatitis A. El virus también puede propagarse por contacto, por ejemplo, en el entorno de personas infectadas con el VHA. Las siguientes situaciones pueden provocar la infección:

• Comer alimentos preparados por una persona infectada con hepatitis A (especialmente si la persona no se lava las manos después de usar el baño).
• Consumo de productos alimenticios (verduras, frutas) lavados con agua no tratada contaminada con el virus.
• Comer alimentos preparados por una persona que no se ha lavado las manos después de cambiar pañales, o cambiar pañales a un niño infectado con hepatitis A.
• Comer mariscos crudos (ostras, mejillones, otros moluscos) que viven en aguas infectadas por virus, incluidas las aguas residuales.
• Contacto sexual homosexual (anal) con una persona infectada con el virus.

El virus de la hepatitis A (VHA) se adapta bien a entornos líquidos y acuosos, y no le teme a la acidez. Tras ingerir alimentos o agua contaminados, el patógeno del VHA penetra en el tracto gastrointestinal, donde se absorbe con seguridad en la sangre. Así, la hepatitis A penetra en el hígado y comienza su efecto patológico sobre los hepatocitos. Los viriones se reproducen rápidamente en las células del órgano, las abandonan y se excretan a través de las vías biliares hacia el intestino. La inflamación y el daño hepático son causados por una respuesta inmunitaria activa, cuando los linfocitos T entran en combate contra los hepatocitos dañados identificados y, por lo tanto, susceptibles de destrucción. El nivel de bilirrubina presente en las células hepáticas aumenta y penetra en el torrente sanguíneo, coloreando la piel con una ictericia característica de la hepatitis. Las células infectadas mueren, provocando un proceso inflamatorio, disfunción hepática y la propia hepatitis.

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Patogenesia

La hepatitis A se considera una de las enfermedades infecciosas más comunes del mundo. Hasta finales del siglo XIX, se denominaba ictericia catarral y se asociaba a un proceso inflamatorio en las vías biliares. La etiología infecciosa de la hepatitis A fue identificada por el gran clínico S.P. Botkin; desde entonces, este concepto ha sido pionero en el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis, y no fue hasta 1973 que se especificó e identificó el patógeno. El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a un grupo de pequeños picornavirus que carecen de capa de lipoproteína y presentan una estructura de ARN monocatenario. El patógeno es muy resistente a diversos factores y puede persistir en el ambiente durante varios meses a temperatura ambiente agradable. Incluso congelado, el virus no pierde viabilidad durante un período de 1,5 a 2 años, y su capa resistente al ácido ayuda a superar las secreciones protectoras del estómago y a penetrar en el hígado. Una persona que ha tenido hepatitis A mantiene una inmunidad estable al virus de por vida.

La infección se puede inactivar hirviéndola o cociéndola al vapor y el uso de desinfectantes (cloramina, formalina y radiación ultravioleta) permite neutralizar el virus de la hepatitis A.

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Síntomas hepatitis A

Los síntomas de la hepatitis A se relacionan con la evolución de la enfermedad. El VHA puede tener diferentes tipos y presentarse en tres formas, entre las que se encuentran las siguientes:

Tipos:

1. Hepatitis A típica, que se desarrolla clásicamente con todos los síntomas característicos, incluida la ictericia.
2. La hepatitis A es una enfermedad atípica que se caracteriza por un estadio ictérico y un curso crónico.

Formularios:

1. La forma más común es la leve.
2. A un tercio de los pacientes (28-30%) se les diagnostica una forma moderada.
3. La forma más rara de hepatitis A es la grave (no más del 3% de los casos).

Los síntomas de la hepatitis A también pueden variar y depender de la evolución de la enfermedad:

1. Cíclico, agudo.
2. Recurrente, duradero, prolongado.
3. Crónico, persistente.
4. Agresivo, acompañado de síntomas colestásicos (síndrome).

En el sentido clínico y bioquímico, las manifestaciones del VHA se dividen en los siguientes síndromes:

1. Citólisis, caracterizada por un aumento brusco de la bilirrubina directa y un salto brusco del nivel de ALT (alanina aminotransferasa) en la sangre del paciente.
2. Colestasis, que también se caracteriza por un aumento del nivel de bilirrubina en la sangre, así como un aumento de la cantidad de fosfatasa alcalina y colesterol.
3. Síndrome inflamatorio mesenquimal, que se acompaña de valores elevados de VSG, de gammaglobulina y una disminución del nivel de sublimado en sangre.
4. Síndrome hepatoprotector grave, cuando el nivel sanguíneo de albúmina y fibrinógeno disminuye bruscamente y se desarrolla insuficiencia hepática (encefalopatía).

Pueden transcurrir de 2 a 4 semanas desde el inicio de la infección hasta que aparezcan los primeros síntomas clínicos; los síntomas de la hepatitis A pueden ser los siguientes:

Hepatitis A leve:

• Periodo preictérico (3-7 días):
  • Un ligero aumento de la temperatura corporal, de 37,2 a 37,7 grados en los primeros 2-3 días de enfermedad.
  • Sensación periódica de náuseas y vómitos.
  • Sueño superficial e inquieto.
  • Sensación de dolor en la zona del hígado, en el hipocondrio derecho.
  • Dispepsia, flatulencia.
  • La orina y las heces adquieren un color atípico: la orina se oscurece y las heces se despigmentan.
• Periodo de ictericia (de 7 a 10 días):
  • Coloración gradual de la piel y de la esclerótica ocular con un tono amarillento. La ictericia suele comenzar en la esclerótica y extenderse por todo el cuerpo.
  • Mejoría del estado, disminución del dolor en el hipocondrio derecho.
• Etapa de recuperación:
  • Normalización de la función hepática, restauración de su tamaño normal.
  • Efectos residuales de la fatiga leve después del esfuerzo físico.

Síntomas de la hepatitis A moderada:

• Poco apetito.
• Temperatura corporal subfebril.
• Disminución de la cantidad de orina.
• Agrandamiento del hígado.
• Dolor severo en la zona del hígado.
• Oscurecimiento de la orina y decoloración de las heces.
• Ictericia marcada que dura hasta 21 días.
• El período de recuperación es más largo que en la forma leve: hasta 2 meses.

Hepatitis A grave (rara vez diagnosticada):

• Aparición repentina de la enfermedad y aumento rápido de los síntomas.
• Temperatura corporal alta: hasta 39 grados.
• Falta de apetito, la comida provoca vómitos.
• Cuando aparece la ictericia, los síntomas no remiten, sino que por el contrario, se hacen más pronunciados.
• Aparecen todos los signos de intoxicación general del cuerpo: dolores de cabeza, mareos.
• Dolor en músculos y articulaciones.
• Hemorragias debajo de la piel (hemorrágicas), hemorragias nasales.
• Erupción.
• Falta de ganas de orinar.
• Hepatomegalia, esplenomegalia.

Diagnostico hepatitis A

Las medidas diagnósticas se dividen en dos tipos:

• Específico: detección del virus, sus viriones y anticuerpos inmunes.
• No específico: determinación del estado del hígado y del nivel de daño de los hepatocitos.

El diagnóstico de la hepatitis A incluye la anamnesis, la exploración visual del paciente y la palpación del hipocondrio derecho. Se evalúa el aspecto del paciente: el color de la lengua, el blanco de los ojos, la piel y la temperatura corporal.

El enzimoinmunoensayo y el análisis bioquímico de sangre se utilizan ampliamente como métodos de diagnóstico de laboratorio. La determinación de los parámetros del metabolismo proteico, la actividad enzimática y los niveles de albúmina y bilirrubina se utiliza como método no específico.

Lista de pruebas de laboratorio que revelan hepatitis A e inflamación en el hígado:

• Inmunofermentograma para determinar anticuerpos frente al virus (HAV-IgM, IgA), que sólo pueden determinarse durante el periodo agudo de la enfermedad.
• Estudios bioquímicos para determinar el nivel de enzimas de citólisis hepática – AST (aspartato transferasa), ALT (alaminotransferasa), Gamma GT o gamma-glutamil transferasa, fosfatasa alcalina, LDH (láctico deshidrogenasa).
• Determinación del nivel de bilirrubina directa e indirecta.
• Una prueba que determina el índice de protrombina, que muestra la velocidad de coagulación sanguínea.
• Hemograma completo.
• Coagulograma.
• Análisis general de orina.

El diagnóstico de la hepatitis A puede ser difícil en caso de una evolución asintomática (forma anictérica). Los marcadores que ayudan a identificar el virus son los anticuerpos del sistema inmunitario (IgM), que suelen detectarse solo en la fase aguda de la enfermedad; con mayor frecuencia se determinan los anticuerpos IgG, que indican la reconvalecencia, es decir, la restauración de la función hepática tras la infección. Asimismo, en el período inicial de la enfermedad (prodrómico), es importante diferenciar la hepatitis de la infección por enterovirus (ARVI), ya que estas formas nosológicas también se manifiestan con fiebre y signos de dispepsia. Sin embargo, el virus de la gripe se caracteriza por síntomas neurotóxicos y catarrales, y la hepatitis tiende a manifestarse con hepatomegalia y alteraciones de la función hepática.

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Tratamiento hepatitis A

La estrategia terapéutica para la hepatitis A suele limitarse a una dieta suave especial, que consiste en limitar las grasas y aumentar los carbohidratos. Por lo general, esta es la pauta de la dieta n.º 5 según Pevzner. El reposo en cama, la reducción de la actividad física y el estrés, y la ingesta abundante de líquidos también son útiles. Para aliviar los síntomas, el tratamiento de la hepatitis A consiste en el uso de coleréticos, infusiones, hepatoprotectores y antiespasmódicos. La estrategia y las acciones tácticas del tratamiento del VHA pueden sistematizarse y presentarse de la siguiente manera:

Actividades básicas	Régimen de reposo en cama
	Dieta, nutrición terapéutica específica (tabla n.° 5). En el período agudo de la enfermedad y en la hepatitis moderada, está indicada la dieta n.° 5a.
Medidas de desintoxicación para limpiar el tracto gastrointestinal y el hígado.	Propósito de los enterosorbentes: polyphepan, enterosgel, lignosorb
Medidas de desintoxicación para limpiar la sangre a través del sistema urinario, riñones.	Abundantes bebidas alcalinas (agua mineral, zumos de verduras recién exprimidos y zumos de frutas no ácidos). Es posible utilizar medicamentos: diuréticos, así como glucocorticosteroides.
Medidas de desintoxicación para eliminar toxinas a través de la piel.	Calor, baños regulares, duchas, cuidados de la piel para activar la sudoración y la microcirculación sanguínea.
Neutralización de la hipoxia tisular orgánica, peroxidación lipídica	El propósito de los antioxidantes son las vitaminas E, A, C, PP, Essentiale, Riboxina.
En casos graves de la enfermedad, están indicados métodos de desintoxicación extracorpórea.	Plasmaféresis, plasmasorción, hemosorción, hemoxigenación
Medidas que ayudan a corregir las funciones proteicas del hígado y su regeneración.	Aminoácidos, albúmina, plasma por vía intravenosa. Terapia con vitaminas y minerales (por vía oral, por inyección). Preparaciones que contienen potasio.
Neutralización de la necrosis y fibrosis del tejido hepático.	Prescripción de inhibidores de la proteinasa: Gordox, Contrikal, fármacos hormonales
Alivio de la coleostasis	Prescripción de ácido ursodesoxicólico y otros tipos de ácidos de este grupo, preparados que lo contienen - ursofalk, chenofalk, taurofalk Uso de enterosorbentes Tubage o prescripción de agentes coleréticos
Tratamiento de la hepatitis A con el fin de corregir la hemostasia.	Prescripciones según información del coagulograma
Corrección de las funciones del tracto gastrointestinal, sistema biliar.	Prescripción de probióticos, prebióticos, enzimas.

Prevención

Las medidas preventivas contra muchas enfermedades virales incluyen la higiene personal. Si la nariz y la boca son vulnerables a la infección por el virus de la gripe, a través del cual el patógeno puede entrar al organismo, la prevención de la hepatitis A consiste en lavarse bien las manos, ya que no es casualidad que al VHA se le haya llamado "enfermedad de las manos sucias". Al igual que en el caso de otras enfermedades intestinales, las medidas preventivas incluyen el procesamiento de alimentos, la purificación o hervido del agua y el cumplimiento de las normas sanitarias e higiénicas más sencillas. En este sentido, no solo son eficaces las medidas preventivas personales, sino también las pruebas sistemáticas, el tratamiento del agua potable y la evaluación de la pureza y la seguridad de los alimentos por parte de los servicios sanitarios y epidemiológicos a nivel de programas estatales.

Además, la prevención de la hepatitis A consiste en un reconocimiento médico de la población y la observación de las personas que entran en contacto con pacientes infectados con el virus VHA. El seguimiento del estado de los contactos se lleva a cabo durante 30 a 35 días, con registro semanal obligatorio de los síntomas clínicos, la comprobación de la actividad de la ALT (análisis bioquímico de sangre) y la detección de anticuerpos contra el virus (prueba de inmunoenzimas). Si los contactos son mujeres embarazadas y niños menores de 12 a 14 años, está indicada la administración de una dosis profiláctica de inmunoglobulina. El método de prevención más eficaz a nivel mundial se considera la vacunación oportuna contra la hepatitis A, especialmente en zonas con un alto nivel epidemiológico de infección.

Otras recomendaciones de prevención no son difíciles de implementar:

• Lávese bien las manos, preferiblemente con jabón, después de cada visita a un baño privado o público.
• Lave bien las verduras y frutas crudas, preferiblemente con agua hervida o, en casos extremos, con agua corriente durante largo tiempo.
• Si es posible, es aconsejable verter agua hirviendo sobre las verduras y frutas, especialmente si están destinadas a los niños.
• Utilice únicamente agua cruda procedente de fuentes limpias, analizadas por los servicios competentes. Si duda sobre la procedencia del agua, hierva el agua de 3 a 5 minutos.
• Lávese las manos cada vez antes de preparar alimentos, así como antes de comer.
• Lávese las manos después de visitar lugares públicos, después de viajar en transporte público.
• Enseñe a los niños a observar las reglas de higiene personal.
• No pruebes frutas y bayas en mercados espontáneos.
• Evite comer alimentos de apariencia dudosa.
• Revise periódicamente los certificados de higiene y las fechas de caducidad de los productos adquiridos en tiendas y supermercados.
• No utilice cubiertos ni artículos de higiene personal de personas infectadas con hepatitis.

Vacunación contra la hepatitis A

Hoy en día, la vacunación contra la hepatitis A se considera la base de las medidas preventivas que ayudan a detener la infección de la población con el virus de la hepatitis A (VHA). La vacuna neutraliza el virus y se caracteriza por una alta inmunogenicidad. La vacunación se realiza dos veces con un intervalo de seis meses y un año. Los anticuerpos inmunitarios contra la vacuna administrada aparecen en el organismo después de una semana y media a dos semanas, y la protección inmunitaria tras la vacunación dura al menos seis años y un máximo de diez.

Se cree que la vacunación contra la hepatitis A es eficaz desde una edad muy temprana; sin embargo, se administra con mayor frecuencia a partir de los tres años. La vacunación también está indicada para adultos que no han tenido el VHA y para personas en grupos de riesgo de infección.

Categorías de personas que corren riesgo de contraer hepatitis A:

• Personal médico de centros de tratamiento de pacientes hospitalizados que tengan contacto con grupos de pacientes, así como personal de hospitales de enfermedades infecciosas.
• Todos los empleados de escuelas infantiles e instituciones preescolares sin excepción.
• Los trabajadores que trabajan en establecimientos de restauración pública, así como las personas que trabajan en el sistema de abastecimiento de agua de zonas pobladas.
• Personas con antecedentes de enfermedad hepática.
• Personas que planean viajes a países con altos niveles epidemiológicos de infección por hepatitis.
• Personas en contacto con pacientes/portadores de hepatitis A (familiares, parientes).
• Personas que tienen contacto sexual con parejas infectadas.

La vacunación contra la hepatitis A también es aconsejable para quienes consumen drogas inyectables y prefieren contactos sexuales homosexuales.

Hoy en día, la industria farmacéutica ha comenzado a producir vacunas que pueden utilizarse en niños a partir de un año de edad.

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Pronóstico

Entre todos los tipos de hepatitis, el VHA se considera relativamente seguro para el hígado; de hecho, la enfermedad puede resolverse por sí sola tras 5-6 semanas desde el inicio de la infección, lo cual es especialmente típico en la forma aguda de hepatitis. En este sentido, el pronóstico de la hepatitis A es favorable, y las complicaciones graves se consideran una excepción más que una consecuencia habitual. La transformación del VHA en una forma fulminante (rápida), que resulta en la muerte del paciente, es extremadamente rara.

Estos casos se diagnostican en pacientes con antecedentes de hepatitis B y C. El desenlace fatal en estos pacientes se debe a una intoxicación general, insuficiencia hepática aguda y necrosis extensa del tejido hepático. El riesgo de un desenlace desfavorable es bajo y se presenta en los siguientes casos:

• Niños menores de 10 años – 0,1%.
• Niños de 10 a 15 años – 0,3%.
• Adultos menores de 40 años – 0,3%.
• Personas mayores de 40 años – 2,1-2,2%.

Además, el pronóstico de la hepatitis A depende de las particularidades epidemiológicas regionales, el estado del sistema inmunitario y la función hepática de la persona al momento de la infección. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la hepatitis A se cura por completo.

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