Metástasis en el hígado

El hígado es la localización más común de metástasis tumorales hematógenas, independientemente de si el tumor primario es drenado por el sistema de la vena porta u otras venas de la circulación sistémica.

Las metástasis hepáticas son comunes en muchos cánceres, especialmente en aquellos que se originan en el tracto gastrointestinal, mama, pulmón y páncreas. Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos (p. ej., pérdida de peso, molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen), pero en ocasiones se presentan con síntomas del cáncer primario. Se sospechan metástasis hepáticas en pacientes con pérdida de peso, hepatomegalia y tumores primarios con mayor riesgo de metástasis hepática. El diagnóstico suele confirmarse mediante estudios de imagen, generalmente ecografía o tomografía computarizada helicoidal con contraste. El tratamiento suele incluir quimioterapia paliativa.

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Epidemiología

Las metástasis hepáticas se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes con cáncer, y en los cánceres de estómago, mama, pulmón y colon, se observan en la mitad de los pacientes. Las siguientes metástasis hepáticas más comunes son el cáncer de esófago, el cáncer de páncreas y el melanoma. Las metástasis hepáticas del cáncer de próstata y de ovario son extremadamente raras.

El cáncer de hígado metastásico es más común que el cáncer de hígado primario y, a veces, es la primera manifestación clínica de un tumor maligno en el tracto gastrointestinal, la mama, el pulmón o el páncreas.

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Patogenesia

La invasión del hígado por tumores malignos de órganos vecinos, la metástasis retrógrada a través de las vías linfáticas y la diseminación a lo largo de los vasos sanguíneos son relativamente raras.

Los émbolos portales ingresan al hígado desde tumores malignos del sistema venoso portal. En ocasiones, los tumores primarios del útero y los ovarios, los riñones, la próstata o la vejiga pueden invadir los tejidos adyacentes que drenan hacia el sistema venoso portal, lo que puede provocar metástasis embólicas en el hígado; sin embargo, las metástasis hepáticas desde estos órganos son extremadamente raras.

La siembra metastásica a través de la arteria hepática, que al parecer ocurre con frecuencia, es difícil de establecer histológicamente, ya que el cuadro es el mismo que el de la metástasis intrahepática.

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Imagen macroscópica

El grado de daño hepático puede variar. Es posible detectar solo uno o dos ganglios al microscopio o un hígado significativamente agrandado, repleto de metástasis. Con frecuencia, la masa hepática alcanza los 5000 g. Se ha descrito un caso en el que la masa del hígado afectado por metástasis fue de 21 500 g. Las metástasis suelen ser blancas y tener límites bien definidos. La consistencia del tumor depende de la proporción entre el volumen de las células tumorales y el estroma fibroso. En ocasiones, se observa reblandecimiento de la parte central del tumor, su necrosis e impregnación hemorrágica. La necrosis central de los ganglios metastásicos es consecuencia de un suministro sanguíneo insuficiente y provoca la aparición de retracciones en la superficie del hígado. La perihepatitis a menudo se desarrolla sobre los ganglios metastásicos ubicados en la periferia. En ocasiones, los ganglios están rodeados por una zona de hiperemia venosa. Con frecuencia se observa invasión de la vena porta. Las arterias rara vez se ven afectadas por trombos tumorales, aunque pueden estar rodeadas de tejido maligno.

Las células tumorales hacen metástasis rápidamente, afectando grandes áreas del hígado tanto a través de las vías linfáticas perivasculares como a lo largo de las ramas de la vena porta.

Los resultados de la angiografía indican que, a diferencia del carcinoma hepatocelular, el aporte sanguíneo arterial a las metástasis hepáticas es deficiente. Esto es especialmente cierto en el caso de las metástasis de tumores gastrointestinales primarios.

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Examen histológico

Las metástasis hepáticas pueden tener la misma estructura histológica que el tumor primario. Sin embargo, esto no es la regla general; a menudo, la lesión primaria es un tumor altamente diferenciado, mientras que sus metástasis hepáticas pueden estar tan poco diferenciadas que su origen no puede determinarse mediante examen histológico.

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Síntomas metástasis hepáticas

Las metástasis hepáticas tempranas pueden ser asintomáticas. Los signos inespecíficos (p. ej., pérdida de peso, anorexia, fiebre) son los más comunes al principio. El hígado puede estar agrandado, firme y doloroso a la palpación; una hepatomegalia marcada con nódulos fácilmente palpables demuestra enfermedad progresiva. Los síntomas raros pero característicos incluyen un roce sobre el hígado y dolor torácico pleurítico, y dolor en el flanco derecho. En ocasiones se desarrolla esplenomegalia, especialmente en el cáncer de páncreas. La diseminación del tumor con afectación peritoneal puede causar ascitis, pero la ictericia suele estar ausente o ser leve, a menos que el tumor cause obstrucción biliar. En la etapa terminal, la ictericia progresiva y la encefalopatía hepática anuncian la muerte.

El cuadro clínico puede consistir en síntomas de metástasis hepáticas y síntomas del tumor primario.

Los pacientes se quejan de malestar general, aumento de la fatiga y pérdida de peso. La sensación de distensión y pesadez en la parte superior del abdomen se debe a un hígado agrandado. En ocasiones, puede presentarse dolor abdominal agudo o paroxístico, que simula un cólico biliar. También puede presentarse fiebre y sudoración.

En casos de pérdida de peso significativa, los pacientes presentan un aspecto demacrado y el abdomen está agrandado. El hígado puede tener un tamaño normal, pero a veces aumenta tanto de tamaño que sus contornos son visibles en la parte superior del abdomen. Los nódulos metastásicos presentan una consistencia densa, a veces con depresiones umbilicales en la superficie. Se puede auscultar un ruido de fricción por encima de ellos. Debido a la escasa irrigación sanguínea, no se observa ruido arterial. La esplenomegalia es frecuente, incluso con una permeabilidad normal de la vena porta. La ictericia es leve o inexistente. La ictericia intensa indica invasión de los conductos biliares mayores.

El edema de las extremidades inferiores y la dilatación de las venas de la pared abdominal anterior indican compresión de la vena cava inferior por el hígado afectado.

Pueden verse afectados los ganglios linfáticos supraclaviculares del lado derecho.

El derrame pleural, junto con algunos otros síntomas locales, puede indicar metástasis en los pulmones o la presencia de un tumor primario en el pulmón.

El desarrollo de ascitis refleja la afectación del peritoneo en el proceso y, en algunos casos, la trombosis de la vena porta. Como resultado de la trombosis de la vena porta y la hipertensión portal, puede producirse sangrado. Una complicación poco frecuente de las metástasis hepáticas de cáncer de mama, cáncer de colon o cáncer de pulmón de células pequeñas es la ictericia mecánica.

Las metástasis son la causa más común de agrandamiento verdadero del hígado.

La hipoglucemia es un síntoma poco frecuente de metástasis hepáticas. El tumor primario suele ser un sarcoma. En casos excepcionales, la infiltración tumoral masiva y los infartos del parénquima hepático pueden provocar insuficiencia hepática fulminante.

Si los tumores carcinoides malignos del intestino delgado y de los bronquios se acompañan de trastornos vasomotores y estenosis bronquial, siempre se detectan metástasis múltiples en el hígado.

La decoloración de las heces solo ocurre con la obstrucción completa de la vía biliar. Si el tumor primario se localiza en el tracto digestivo, la prueba de sangre oculta en heces puede ser positiva.

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Diagnostico metástasis hepáticas

Si se sospecha metástasis hepáticas, se suelen realizar pruebas de función hepática, pero no suelen ser específicas para esta patología. Típicamente, la fosfatasa alcalina, la gamma-glutamil transpeptidasa y, en ocasiones, en mayor medida que otras enzimas, la LDP están elevadas; los niveles de aminotransferasas varían. Los estudios instrumentales son bastante sensibles y específicos. La ecografía suele ser informativa, pero la tomografía computarizada helicoidal con contraste suele proporcionar resultados más precisos. La resonancia magnética es relativamente precisa.

La biopsia hepática proporciona un diagnóstico definitivo y se realiza cuando otros estudios no son suficientemente informativos o cuando se requiere verificación histológica (p. ej., tipo de células de metástasis hepática) para seleccionar un método de tratamiento. La biopsia se realiza preferiblemente bajo guía ecográfica o tomográfica.

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Indicadores bioquímicos

Incluso con un hígado grande, su función puede estar preservada. La compresión de conductos biliares intrahepáticos relativamente pequeños puede no estar acompañada de ictericia. La bilis puede fluir a través de conductos no afectados. Un aumento de la bilirrubina sérica por encima de 2 mg% (34 μmol/l) indica una alteración de la permeabilidad de los conductos biliares grandes en la región del porta hepático.

Los criterios bioquímicos de daño hepático por metástasis incluyen un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina o LDH. Es posible un aumento de la actividad de las transaminasas séricas. Si la concentración de bilirrubina sérica, así como la actividad de la fosfatasa alcalina, la LDH y las transaminasas, se encuentran dentro de los límites normales, la probabilidad de ausencia de metástasis es del 98%.

La concentración sérica de albúmina es normal o está ligeramente disminuida. Los niveles séricos de globulinas pueden estar elevados, en ocasiones de forma significativa. La electroforesis puede revelar niveles elevados de alfa _2- globulinas o γ-globulinas.

En algunos pacientes se detecta antígeno carcinoembrionario en el suero.

El líquido ascítico tiene un contenido aumentado de proteínas, a veces está presente el antígeno carcinoembrionario; la actividad de LDH es 3 veces mayor que en el suero.

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Cambios hematológicos

La leucocitosis neutrofílica es bastante frecuente; en ocasiones, el número de leucocitos aumenta a 40-50•10⁻¹ ^/ l. Es posible que se presente anemia leve.

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Biopsia de hígado

El valor diagnóstico de la biopsia hepática aumenta cuando se realiza bajo control visual con ecografía, TC o peritoneoscopia. El tejido tumoral presenta un color blanco característico y una consistencia suelta. Si no se puede obtener una columna tumoral, se debe examinar cualquier coágulo sanguíneo o residuo para detectar células tumorales. Incluso si no se pueden aspirar células tumorales, la detección de conductos biliares proliferantes y anormales y neutrófilos en los tractos portales edematosos, así como la dilatación focal de los sinusoides, indica la presencia de metástasis en áreas adyacentes.

El examen histológico de las preparaciones no siempre permite determinar la localización del tumor primario, especialmente en casos de anaplasia pronunciada de metástasis. El examen citológico del líquido aspirado y de las impresiones de la preparación de biopsia puede aumentar ligeramente el valor diagnóstico del método.

La tinción histoquímica es especialmente importante para el examen citológico y para muestras de tejido pequeñas. Los anticuerpos monoclonales, en particular HEPPARI, que reaccionan con los hepatocitos, pero no con el epitelio de los conductos biliares ni con las células hepáticas no parenquimatosas, permiten diferenciar el cáncer de hígado primario del cáncer de hígado metastásico.

La probabilidad de detectar metástasis durante la biopsia por punción hepática es mayor con una masa tumoral significativa, un tamaño hepático grande y la presencia de ganglios palpables.

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Examen de rayos X

La radiografía simple de abdomen revela hepatomegalia. El diafragma puede estar elevado y presentar contornos irregulares. Ocasionalmente se observa calcificación de cáncer primario o hemangioma, así como metástasis de cáncer de colon, mama, tiroides y bronquios.

La radiografía de tórax puede revelar metástasis pulmonares asociadas.

El examen radiológico con contraste baritado del tracto gastrointestinal superior permite visualizar varices esofágicas, desplazamiento gástrico hacia la izquierda y rigidez de la curvatura menor. La irrigoscopia revela prolapso del ángulo hepático y del colon transverso.

Exploración

La ecografía suele permitir identificar lesiones con un diámetro superior a 2 cm. Es importante determinar el tamaño, número y ubicación de los nódulos tumorales, lo cual es necesario para evaluar la posibilidad de resección hepática y monitorizar al paciente.

La ecografía es un método diagnóstico sencillo y eficaz que no requiere grandes gastos. Las metástasis en la ecografía se presentan como focos ecogénicos. La ecografía intraoperatoria es especialmente eficaz para el diagnóstico de metástasis hepáticas.

En el AG, las metástasis se presentan como focos con baja absorción de radiación. Las metástasis de colon suelen presentar un gran centro avascular con una acumulación anular de medio de contraste en la periferia. En aproximadamente el 29 % de los pacientes sometidos a resección de colon por cáncer, la TC revela metástasis hepáticas ocultas. La acumulación tardía de medio de contraste aumenta la frecuencia de detección de metástasis. También se utiliza la TC con contraste de yodolipol.

La resonancia magnética ponderada en T1 es el mejor método para detectar metástasis hepáticas de cáncer de colon. Las imágenes ponderadas en T2 muestran la inflamación del tejido hepático adyacente a las metástasis.

La resonancia magnética con óxido de hierro o gadolinio presenta mayor sensibilidad. La ecografía Doppler color dúplex revela una congestión menos pronunciada en la vena porta que en la cirrosis hepática y la hipertensión portal.

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Dificultades diagnósticas

En un paciente con diagnóstico de tumor primario y sospecha de metástasis hepática, generalmente no es posible confirmar la presencia de metástasis con base en datos clínicos. El aumento de los niveles séricos de bilirrubina, la actividad de las transaminasas séricas y la fosfatasa alcalina indican una posible metástasis hepática. Se realizan biopsia por aspiración hepática, gammagrafía y peritoneoscopia para confirmar el diagnóstico.

Otro problema diagnóstico, que suele ser de interés puramente científico, es la ubicación desconocida del tumor primario en la enfermedad hepática metastásica diagnosticada. El tumor primario puede ser cáncer de mama, cáncer de tiroides o cáncer de pulmón. Los resultados positivos de una prueba de sangre oculta en heces indican la localización del tumor en el tracto gastrointestinal. Un historial de tumores cutáneos extirpados y la presencia de nevos sugieren melanoma. La sospecha de cáncer de cuerpo pancreático dicta la necesidad de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Por lo general, la ubicación del tumor primario puede determinarse con base en los resultados de una biopsia por punción del hígado. Sin embargo, a veces una biopsia revela solo células escamosas, escirrosas, cilíndricas o anaplásicas, pero la localización de la lesión primaria permanece desconocida.

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Tratamiento metástasis hepáticas

El tratamiento depende de la extensión de la metástasis. En el cáncer colorrectal con metástasis solitarias o múltiples, la resección puede prolongar la supervivencia. Dependiendo de las características del tumor primario, la quimioterapia sistémica puede reducir el tamaño del tumor y prolongar la supervivencia, pero no es curativa; la quimioterapia intraarterial a veces logra los mismos resultados con menos efectos adversos sistémicos o menos graves. La radioterapia hepática a veces alivia el dolor en las metástasis avanzadas, pero no prolonga la supervivencia. La enfermedad avanzada es mortal, por lo que el mejor enfoque es brindar cuidados paliativos al paciente y apoyar a la familia.

Los resultados del tratamiento siguen siendo insatisfactorios. En pacientes con un pronóstico más favorable sin tratamiento (por ejemplo, en pacientes con cáncer de recto con metástasis hepáticas), este mejora con un tratamiento específico. La mayoría de los resultados publicados provienen de estudios no controlados. Sin embargo, el tratamiento debe administrarse en todos los casos para no desesperar a los pacientes ni a sus familiares. Se elige el método de tratamiento que pueda ralentizar el crecimiento del tumor al máximo con los menores efectos secundarios.

La terapia combinada se realiza con 5-fluorouracilo y mitoxantrona, en combinación con metotrexato y lomustina. Presenta efectos secundarios graves y no existen resultados de estudios controlados. Los mejores resultados del tratamiento se observan en el cáncer de mama metastásico.

Las metástasis son resistentes a la radioterapia. En el síndrome carcinoide, está indicada la intervención quirúrgica, la cual conlleva un alto riesgo. Los ganglios metastásicos se enuclean con bastante facilidad. Al parecer, es preferible la embolización de las ramas de la arteria hepática que irrigan los ganglios tumorales. En las metástasis de otros tumores, también se utiliza la embolización de arterias con espuma de gelatina.

Administración de medicamentos de quimioterapia en la arteria hepática

Los tumores hepáticos primarios y secundarios se irrigan principalmente por la arteria hepática, aunque la vena porta también desempeña un papel menor. Se pueden administrar citostáticos al tumor mediante cateterización de la arteria hepática. El catéter se coloca generalmente en la arteria hepática, insertándose a través de la arteria gastroduodenal. Se extirpa la vesícula biliar. El fármaco quimioterapéutico utilizado habitualmente es la floxuridina, cuya absorción se produce en un 80-95 % durante el primer paso hepático. Se administra mediante un infusor implantable de forma gradual mensual durante dos semanas.

Este tratamiento produce regresión tumoral en el 20% de los pacientes y mejora la condición en el 50%. En el cáncer colorrectal, la supervivencia con este tratamiento aumentó a 26 meses, en comparación con los 8 meses del grupo control. Según un estudio, los resultados de la quimioterapia regional fueron mejores que los de la terapia sistémica. En otro estudio, cuando se administró quimioterapia a través de la arteria hepática, 35 de 69 pacientes mostraron mejoría, 9 no presentaron cambios en su condición y 25 presentaron progresión tumoral.

Las complicaciones incluyeron sepsis y disfunción del catéter, úlceras pépticas, colecistitis química y hepatitis y colangitis esclerosante.

La perfusión de medicamentos a través de la arteria hepática puede utilizarse como método de tratamiento adicional después de la resección hepática.

Existe un informe sobre la combinación de crioterapia con perfusión regional de citostáticos a través de la arteria hepática.

También se realizó fotocoagulación láser intersticial bajo control ecográfico. La TC reveló una reducción del 50% del volumen tumoral.

Eliminación de metástasis de cáncer de colon

Los tumores metastásicos crecen lentamente, pueden ser solitarios y la mayoría se localizan subcapsularmente. La resección del área hepática afectada se puede realizar en el 5-10% de los pacientes. Se realiza una gammagrafía hepática antes de la cirugía. La TC durante la portografía arterial presenta una alta sensibilidad. También es necesaria la ecografía intraoperatoria. La resección hepática está indicada en casos donde no hay más de cuatro metástasis hepáticas y no hay daño a otros órganos ni enfermedades concomitantes graves. En uno de cada cuatro pacientes, el volumen de resección previsto debe aumentarse durante la cirugía, y en uno de cada ocho pacientes, debe abandonarse. Generalmente se realiza una lobectomía o segmentectomía.

En un estudio multicéntrico que incluyó a 607 pacientes con metástasis resecadas, se observó recurrencia de metástasis hepáticas en el 43% de los pacientes y recurrencia de metástasis pulmonares en el 31%. En el 36% de los pacientes, la recurrencia se detectó dentro del primer año. El veinticinco por ciento de los pacientes sobrevivió el período de 5 años sin signos de recurrencia tumoral. En otro estudio, la tasa de supervivencia a 10 años fue bastante alta y ascendió al 21%. Si la concentración de antígeno carcinoembrionario en el suero de los pacientes no excedió los 200 ng/ml, el margen de resección estaba al menos a 1 cm del tumor y la masa del tejido hepático extirpado era menor de 1000 g, la supervivencia a 5 años sin signos de recurrencia excedió el 50%. Se observa un mayor riesgo de recurrencia en los casos en que la resección no logra retirarse una distancia suficiente del tumor y cuando las metástasis se localizan en ambos lóbulos. En un estudio que incluyó a 150 pacientes, la resección hepática (46% de los pacientes) aumentó la expectativa de vida a un promedio de 37 meses, después de la resección “no radical” (12% de los pacientes) la expectativa de vida fue de 21,2 meses, y para los tumores irresecables (42% de los pacientes) - 16,5 meses.

Sin embargo, se necesitan estudios controlados para evaluar finalmente la efectividad del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas.

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Trasplante de hígado

La tasa de supervivencia a los dos años después del trasplante de hígado por cáncer metastásico es en promedio sólo del 6%.

Se ha comprobado que el trasplante de hígado es más eficaz en pacientes con tumores endocrinos del páncreas y metástasis hepáticas, siempre que se extirpe también el tumor primario.

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Pronóstico

El pronóstico depende de la localización del tumor primario y de su grado de malignidad. En general, los pacientes fallecen en el plazo de un año tras la detección de las metástasis hepáticas. Se observa un pronóstico comparativamente más favorable para los tumores de recto y colon. La esperanza de vida media de los pacientes con metástasis hepáticas tras la resección de colon es de 12 ± 8 meses.

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