Metástasis en el hígado
El hígado es la localización más frecuente de metástasis tumorales hematógenas, independientemente de si el tumor primario es drenado por el sistema de la vena porta u otras venas del sistema circulatorio.
Las metástasis hepáticas son características de muchos cánceres, especialmente los que se originan en el tracto gastrointestinal, mama, pulmón y páncreas. Los signos iniciales generalmente son inespecíficos (por ejemplo, pérdida de peso, incomodidad en el cuadrante superior derecho del abdomen), pero a veces se manifiestan como síntomas de cáncer primario. Se pueden esperar metástasis hepáticas en pacientes con pérdida de peso, hepatomegalia y en presencia de tumores primarios con un mayor riesgo de metástasis en el hígado. El diagnóstico generalmente se confirma mediante métodos instrumentales de investigación, la mayoría de las veces CT de ultrasonido o espiral con contraste. El tratamiento, como regla general, incluye la quimioterapia paliativa.
Epidemiología
Se detectan metástasis en el hígado en alrededor de un tercio de los pacientes con cáncer, y con cáncer de estómago, mama, pulmones e intestino grueso, se observan en la mitad de los pacientes. A continuación, la frecuencia de metástasis en el hígado es cáncer de esófago, páncreas y melanoma. Las metástasis en el hígado de próstata y cáncer de ovario son extremadamente raras.
El cáncer de hígado metastásico es más común que el primario, y a veces es la primera manifestación clínica de un tumor maligno en el tracto gastrointestinal, mama, pulmón o páncreas.
Patogenesia
La invasión del hígado por el crecimiento de tumores malignos de órganos vecinos, la metástasis retrógrada a lo largo de los canales linfáticos y la diseminación a lo largo de los vasos sanguíneos son relativamente raras.
Los émbolos portales caen al hígado por tumores malignos de los órganos del portal de la vena porta. A veces, los tumores primarios del útero y los ovarios, los riñones, la próstata o la vejiga pueden afectar tejidos adyacentes, la sangre de la cual fluye al sistema de la vena porta, que puede provocar metástasis embólicas en el hígado; sin embargo, las metástasis al hígado de estos órganos son extremadamente raras.
La siembra metastásica a través de la arteria hepática, que aparentemente ocurre a menudo, es difícil de establecer histológicamente, ya que la imagen es la misma que con la metástasis intrahepática.
Imagen macroscópica
El grado de daño hepático puede ser diferente. Es posible detectar microscópicamente 1-2 ganglios o un hígado significativamente agrandado, "relleno" de metástasis. A menudo, la masa del hígado alcanza los 5000 g. Se describe un caso en el que la masa del hígado afectada por metástasis fue de 21.500 g. Las metástasis suelen tener un color blanco y límites claros. La consistencia del tumor depende de la relación entre el volumen de células tumorales y el estroma fibrótico. A veces se nota el ablandamiento de la parte central del tumor, su necrosis y la impregnación hemorrágica. La necrosis central de los ganglios metastásicos es una consecuencia del suministro insuficiente de sangre; conduce a la aparición de retracción en la superficie del hígado. Las metástasis periféricas superpuestas a menudo desarrollan perihepatitis. Los ganglios a veces están rodeados por una zona de hiperemia venosa. La invasión en la vena porta a menudo se observa. Las arterias rara vez se ven afectadas por los trombos tumorales, aunque pueden estar rodeadas por tejido maligno.
Las células tumorales metastatizan rápidamente y afectan a extensas áreas del hígado a lo largo de las vías linfáticas circunvalares y a lo largo de las ramas de la vena porta.
Los resultados de la angiografía indican que, a diferencia del carcinoma hepatocelular, el suministro de sangre arterial a las metástasis hepáticas está poco expresado. Esto es especialmente cierto para las metástasis de tumores primarios del tracto gastrointestinal.
Examen histológico
Las metástasis hepáticas pueden tener la misma estructura histológica que el tumor primario. Sin embargo, esta no es la regla; a menudo el foco primario es un tumor altamente diferenciado, mientras que sus metástasis al hígado pueden estar tan poco diferenciadas que es imposible establecer su origen mediante un examen histológico.
Síntomas de metástasis en el hígado
Las metástasis hepáticas tempranas pueden ser asintomáticas. Al principio, los signos inespecíficos aparecen con mayor frecuencia (por ejemplo, pérdida de peso, anorexia, fiebre). El hígado puede ser agrandado, denso y doloroso; la hepatomegalia pronunciada con ganglios fácilmente palpables muestra una lesión progresiva. Los síntomas raros pero característicos son la fricción del peritoneo sobre el hígado y el dolor pleurítico en el pecho, dolor en el lado derecho. A veces se desarrolla esplenomegalia, especialmente en el caso del cáncer de páncreas. La diseminación de un tumor con lesión peritoneal puede causar ascitis, pero la ictericia generalmente está ausente o se expresa solo levemente si el tumor no causa obstrucción biliar. En la etapa terminal, la ictericia progresiva y la encefalopatía hepática son precursoras de la muerte.
El cuadro clínico puede consistir en síntomas de metástasis en el hígado y síntomas del tumor primario.
Los pacientes se quejan de malestar, aumento de la fatiga y pérdida de peso. La sensación de estallido y pesadez en la parte superior del abdomen se debe al aumento en el tamaño del hígado. A veces, dolor agudo o paroxístico en el abdomen, que simula el cólico biliar. Puede haber fiebre y sudoración.
En casos de una disminución significativa en el peso corporal, los pacientes parecen estar agotados, se observa un agrandamiento abdominal. El hígado puede tener dimensiones normales, pero a veces aumenta tanto que en la parte superior del abdomen se ven sus contornos. Los nódulos de metástasis tienen una consistencia densa, a veces con un tirón umbilical en la superficie. Por encima de ellos, se puede escuchar el ruido de fricción. Debido al suministro de sangre débil, el ruido arterial está ausente. A menudo ocurre esplenomegalia, incluso con la permeabilidad normal de la vena porta. La ictericia está levemente expresada o ausente. La ictericia intensiva atestigua la invasión de conductos biliares grandes.
La hinchazón de las extremidades inferiores y el ensanchamiento de las venas de la pared anterior del abdomen atestiguan la compresión de la vena cava inferior por parte del hígado afectado.
Los ganglios linfáticos supraclaviculares de la derecha pueden verse afectados.
El derrame pleural junto con algunos otros síntomas locales pueden indicar metástasis pulmonares o presencia en un tumor primario leve.
El desarrollo de ascitis refleja la participación del peritoneo en el proceso y, en algunos casos, la trombosis de la vena porta. Debido a la trombosis de la vena porta y la hipertensión portal, se puede desarrollar una hemorragia. Una complicación rara de metástasis en el hígado de cáncer de mama, intestino grueso o cáncer de pulmón de células pequeñas es el desarrollo de ictericia mecánica.
Las metástasis son la causa más común de la verdadera hipertrofia hepática.
La hipoglucemia es un síntoma raro de metástasis hepáticas. El tumor primario en este caso suele ser un sarcoma. En casos raros, la infiltración tumoral masiva y los infartos del parénquima hepático pueden conducir a una insuficiencia hepática fulminante.
Si los tumores carcinoides malignos del intestino delgado y los bronquios se acompañan de trastornos vasomotores y estenosis bronquial, entonces el hígado siempre revela metástasis múltiples.
La decoloración de las heces ocurre solo con la obstrucción completa del conducto biliar. Al localizar el tumor primario en el tracto digestivo, el análisis de las heces para sangre latente puede ser positivo.
Diagnostico de metástasis en el hígado
Si se sospecha de metástasis hepáticas hepáticas, generalmente se realizan pruebas hepáticas funcionales, pero a menudo no son específicas para esta patología. El aumento característicamente temprano de la fosfatasa alcalina, la gamma-glutamiltranspeptidasa y, a veces, en mayor medida que otras enzimas, los niveles de LDP de aminotransferasas varían. La investigación instrumental es bastante sensible y específica. El ultrasonido suele ser informativo, pero la TC espiral con contraste a menudo proporciona resultados más precisos. La resonancia magnética es relativamente precisa.
La biopsia hepática proporciona el diagnóstico final y se realiza en caso de contenido de información insuficiente de otros estudios o, si es necesario, verificación histológica (por ejemplo, el tipo de células de metástasis hepáticas) para elegir un método de tratamiento. Es preferible realizar una biopsia bajo la supervisión de ultrasonido o CT.
Indicadores bioquímicos
Incluso con grandes tamaños de hígado, su función puede ser preservada. La compresión de conductos biliares intrahepáticos relativamente pequeños puede no ir acompañada de ictericia. El flujo de salida de la bilis se puede llevar a cabo a través de conductos sin protección. Un aumento en el nivel de bilirrubina sérica por encima de 2 mg% (34 μmol / l) indica una violación de la permeabilidad de los conductos biliares grandes en la región de las puertas del hígado.
Los criterios bioquímicos para el daño hepático por metástasis incluyen un aumento en la actividad de la fosfatasa alcalina o LDH. Es posible un aumento en la actividad de las transaminasas séricas. Si la concentración sérica de bilirrubina, así como la actividad de la fosfatasa alcalina, la LDH y la transaminasa se encuentran dentro de los límites normales, la probabilidad de ausencia de metástasis es del 98%.
La concentración de albúmina en el suero es normal o algo reducida. El nivel de globulinas séricas puede aumentar, a veces significativamente. La electroforesis puede revelar un aumento en el contenido de alfa 2 o globulina.
Parte de los pacientes en el suero exhiben un antígeno carcinoembrionario.
En el líquido ascítico, el contenido de proteína está aumentado, a veces el antígeno carcinoembrionario está presente; La actividad de LDH es 3 veces mayor que la del suero.
Cambios hematológicos
Muy a menudo hay leucocitosis neutrofílica, a veces el número de leucocitos aumenta a 40-50 • 10 9 / l. Una anemia fácil es posible.
Biopsia de punción al horno
El significado diagnóstico de la biopsia hepática aumenta cuando se realiza bajo control visual con ultrasonido, tomografía computarizada o peritoneoscopia. El tejido tumoral tiene un color blanco característico y una consistencia suelta. Si no puede obtener una columna de tejido tumoral, debe examinar cualquier coágulo de sangre o detritus para detectar la presencia de células tumorales. Incluso si no podrían ser aspiradas las células del tumor, la detección y patológica conductos proliferación biliares y neutrófilos en las terapias anti-inflamatorias tractos portales, así como dilatación focal de sinusoides indica la presencia de metástasis en las áreas adyacentes.
El examen histológico de los fármacos no siempre permite establecer la localización del tumor primario, especialmente con una pronunciada anaplasia de metástasis. El examen citológico del líquido aspirado y las impresiones de preparaciones obtenidas con biopsia pueden aumentar ligeramente el valor diagnóstico del método.
La tinción histoquímica es especialmente importante para el examen citológico y las pequeñas dimensiones de la muestra de tejido resultante. Los anticuerpos monoclonales, en particular HEPPARI, que reaccionan con los hepatocitos, pero no con epitelio del conducto biliar y células no parenquimatosas hepáticas, permiten distinguir el cáncer de metástasis de hígado primario.
La probabilidad de detectar metástasis con punción en la biopsia hepática es mayor con una masa tumoral significativa, tamaño hepático grande y la presencia de ganglios palpables.
Examen de rayos X
La radiografía obstétrica del abdomen revela un aumento en el tamaño del hígado. El diafragma puede elevarse y tener contornos irregulares. Ocasionalmente, se observa calcificación de cáncer primario o hemangioma y metástasis de cáncer de colon, lactosa, glándula tiroides y bronquios.
La radiografía del tórax puede revelar metástasis concomitantes a los pulmones.
El examen radiopaco del tracto gastrointestinal superior con bario permite la visualización de las venas varicosas del esófago, el desplazamiento del estómago hacia la izquierda y la rigidez de la curvatura pequeña. Irrigoscopy revela la omisión del ángulo hepático y el colon transverso.
Escaneo
El escaneo generalmente revela lesiones de más de 2 cm de diámetro. Es importante establecer el tamaño de los ganglios tumorales, su número y ubicación, lo que es necesario para evaluar la posibilidad de resección hepática y controlar al paciente.
El ultrasonido es un método de diagnóstico simple y efectivo que no requiere altos costos. Las metástasis con ultrasonido se ven como focos ecogénicos. Para diagnosticar metástasis en el hígado, la ecografía intraoperatoria es especialmente efectiva.
Con AH metástasis tienen la forma de focos con baja absorción de radiación. Las metástasis del colon generalmente tienen un gran centro avascular con acumulación de medio de contraste a lo largo de la periferia en forma de anillo. Aproximadamente el 29% de los pacientes sometidos a resección de colon por cáncer con tomografía computarizada detecta metástasis latentes en el hígado. La acumulación retardada del agente de contraste aumenta la frecuencia de detección de metástasis. También aplican TC con yodolipol en contraste.
La MRI en modo T1 es el mejor método para detectar metástasis de cáncer de colon en el hígado. Las imágenes potenciadas en T2 revelan edema del tejido hepático adyacente a las metástasis.
La MRI con la introducción de óxido de hierro o gadolinio tiene una mayor sensibilidad. La ecografía doppler color dúplex revela una congestión menos pronunciada en la vena porta que con la cirrosis y la hipertensión portal.
Dificultades de diagnóstico
En un paciente con un tumor primario diagnosticado y una metástasis hepática sospechada, generalmente no es posible confirmar la presencia de metástasis sobre la base de datos clínicos. El daño hepático metastásico posible está indicado por niveles elevados de bilirrubina sérica, transaminasas séricas y actividad de fosfatasa alcalina. Para confirmar el diagnóstico, se realizan biopsias hepáticas por aspiración, exploración y peritoneoscopia.
Otro problema de diagnóstico, que suele ser de interés puramente científico, es la localización desconocida del tumor primario en el daño hepático metastásico diagnosticado. El tumor primario puede ser cáncer de mama, cáncer de tiroides y cáncer de pulmón. Los resultados positivos del estudio de las heces para sangre latente indican la localización del tumor en el tracto gastrointestinal. Las indicaciones en la historia de tumores distantes de la piel y la presencia de nevos nos permiten asumir el melanoma. La sospecha de cáncer de cuerpo pancreático exige la necesidad de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Por lo general, como resultado de una punción en la biopsia hepática, se puede establecer la localización del tumor primario. Sin embargo, algunas veces una biopsia puede detectar solo células escamosas, escirríticas, cilíndricas o anaplásicas, pero la localización del foco primario permanece desconocida.
Tratamiento de metástasis en el hígado
El tratamiento depende del grado de metástasis. Con metástasis únicas o múltiples con cáncer colorrectal, la resección puede prolongar la vida del paciente. Dependiendo de las características del tumor primario, la quimioterapia general puede reducir el tumor y prolongar la vida, pero no conduce a la recuperación; la quimioterapia intraarterial a veces logra los mismos resultados con eventos adversos sistémicos menos o menos graves. La radioterapia del hígado a veces alivia el síndrome de dolor con metástasis comunes, pero no prolonga la vida. Una enfermedad común es fatal, por lo que la mejor táctica en este caso es la atención paliativa y familiar del paciente.
Los resultados del tratamiento siguen siendo insatisfactorios. En pacientes con un pronóstico más favorable sin tratamiento (por ejemplo, en pacientes con cáncer de recto con metástasis al hígado), mejora con un tratamiento específico. La mayoría de los resultados publicados se obtienen en estudios no controlados. Sin embargo, el tratamiento debe llevarse a cabo en todos los casos, para no privar las esperanzas de los pacientes y sus familiares. Elija el método de tratamiento que más probablemente disminuya el crecimiento del tumor con los menores efectos secundarios.
La terapia combinada se lleva a cabo con 5-fluorouracilo y mitoxantrona en combinación con metotrexato y lomustina. Se acompaña de efectos secundarios graves, y los resultados de los estudios controlados no lo hacen. Los mejores resultados del tratamiento se observan con metástasis de cáncer de mama.
Las metástasis son resistentes a la radioterapia. En el síndrome carcinoide, está indicada la intervención quirúrgica, que se asocia con un riesgo elevado. Los nodos metastásicos en este caso se extraen con bastante facilidad. Aparentemente, la embolización de los nódulos tumorales que alimentan las ramas de la arteria hepática es más preferible. A metástasis de otros tumores también recurrir a la embolización de arterias con espuma gelatinosa.
Introducción de quimioterapia en la arteria hepática
Los tumores hepáticos primarios y secundarios se suministran con sangre principalmente de la arteria hepática, aunque también se asigna un pequeño papel a la vena porta. Los citostáticos pueden dirigirse al tumor por cateterismo de la arteria hepática. El catéter generalmente se coloca en la arteria hepática y se introduce a través de la arteria gastroduodenal. La vesícula biliar se retira. Como una quimiopreparación se usa generalmente floxuridina, 80-95% de la cual se absorbe durante el primer paso a través del hígado. Se inyecta con la ayuda de un infusor de implantes gradualmente mensualmente durante 2 semanas.
Este tratamiento conduce a la regresión del tumor en el 20% de los pacientes y alivia la afección en el 50%. En el cáncer de colon y recto, la esperanza de vida con dicho tratamiento aumentó a 26 meses en comparación con 8 meses en el grupo de control. Según uno de los estudios, los resultados de la quimioterapia regional fueron mejores que los resultados de la terapia sistémica. En otro estudio, cuando se administró quimioterapia a través de la arteria hepática en 35 de 69 pacientes, se logró una mejoría, en 9 pacientes la afección no cambió y en 25 se notó la progresión del tumor.
Entre las complicaciones se encuentran la sepsis y la disfunción del catéter, las úlceras pépticas, la colecistitis química y la hepatitis, así como la colangitis esclerosante.
La perfusión de fármacos a través de la arteria hepática se puede utilizar como un método adicional de tratamiento después de la resección hepática.
Existe un informe sobre la combinación de crioterapia con perfusión regional de citostáticos a través de la arteria hepática.
También se realizó fotocoagulación con láser intersticial bajo supervisión de ultrasonido. La TC reveló una disminución del volumen tumoral en un 50%.
Eliminación de metástasis de cáncer de colon
Los tumores metastásicos crecen lentamente, pueden ser únicos, la mayoría de ellos se localizan subcapsularmente. La resección del área afectada del hígado se puede realizar en 5-10% de los pacientes. Antes de la operación, se escanea el hígado. La CT posee una alta sensibilidad durante la portografía arterial. También es necesario un ultrasonido intraoperatorio. La resección del hígado está indicada en aquellos casos en que no tiene más de cuatro metástasis y no hay lesiones de otros órganos y comorbilidades graves. Cada cuarto paciente durante la operación tiene que aumentar el volumen estimado de resección, y cada octavo paciente, abandonarlo. Generalmente realiza una lobectomía o segmentectomía.
Se observó en un estudio multicéntrico que involucra 607 pacientes con metástasis resecados, metástasis hepáticas recaída en 43% de los pacientes recaída y metástasis pulmonares - 31%. En el 36% de los pacientes, la recaída ocurrió dentro del primer año. Sin signos de recidiva tumoral, el 25% de los pacientes sobrevivió el período de 5 años. En otro estudio, la tasa de supervivencia a 10 años fue bastante alta al 21%. Si la concentración de antígeno carcinoembrionario en pacientes con suero no excediera de 200 ng / ml, límite resección pasado a una distancia de no menos de 1 cm desde el tumor y la masa de hígado extirpado de tejido es de menos de 1000 g, la supervivencia libre de recidiva a los 5 años superior al 50%. Se observa un mayor riesgo de recaída en los casos en que la resección no puede retirarse del tumor a una distancia suficiente y cuando las metástasis se localizan en ambos lóbulos. En un estudio de 150 pacientes, la resección del hígado (46% de los pacientes) ha aumentado la expectativa de vida de la media de hasta 37 meses, después de la resección "no radical" (12% de los pacientes) de supervivencia fue de 21,2 meses, y para tumores no resecables (42% de los pacientes ) - 16.5 meses.
Sin embargo, para la evaluación final de la efectividad del tratamiento quirúrgico de metástasis en el hígado, se necesitan estudios controlados.
Trasplante de hígado
La supervivencia de dos años después del trasplante de hígado con cáncer metastásico es un promedio de solo el 6%.
Más eficaz fue el trasplante de hígado en pacientes con tumores pancreáticos endocrinos y metástasis al hígado, siempre que el tumor primario también se haya eliminado.
Pronóstico
El pronóstico depende de la localización del tumor primario y del grado de su malignidad. En general, los pacientes mueren dentro de un año después de la detección de metástasis en el hígado. Se observa un pronóstico relativamente más favorable en los tumores del recto y el intestino grueso. La expectativa de vida promedio de los pacientes con metástasis en el hígado después de la resección del colon es de 12 ± 8 meses.