Neumonías causadas por legionelas: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Actualmente, se han descrito más de 30 tipos de legionella, 19 de los cuales causan neumonía en humanos. La más común es Legionella pneumophila. Esta bacteria se aisló por primera vez en 1977. Este microorganismo recibió su nombre en honor a la Legión Americana, entre cuyos participantes en la conferencia se desató una epidemia de neumonía.

La legionela es una bacteria gramnegativa que no forma parte de la flora fisiológica humana y está ampliamente distribuida en el medio acuático, habitando en sistemas de aire acondicionado, ventilación, tuberías de duchas, baños, calentadores de agua, lagos, ríos y arroyos. Las principales fuentes de infección son los aerosoles que contienen legionela provenientes de sistemas de aire acondicionado, así como de baños y duchas. Existen indicios de que la legionela también puede encontrarse en el agua potable que fluye a través de grifos contaminados, así como en el sistema de alcantarillado. También se ha encontrado en depósitos termales artificiales y estructuras de riego.

La Legionella pneumophila penetra en los pulmones a través de gotitas suspendidas en el aire. La infección por Legionella puede causar neumonía adquirida en la comunidad y en el hospital.

Los siguientes grupos de personas son más susceptibles a la neumonía por Legionella:

• sufriendo de alcoholismo crónico;
• pacientes con patología broncopulmonar crónica concomitante;
• fumadores;
• pacientes con diabetes;
• pacientes con estados de inmunodeficiencia;
• recibiendo inmunosupresores;
• personas que trabajan en locales con aire acondicionado, así como aquellas cuyo trabajo implica el medio acuático, aguas residuales industriales, aguas residuales y duchas.

Características clínicas de la neumonía causada por legionella

La neumonía por Legionella afecta a personas de cualquier edad, pero los hombres de mediana edad son los más afectados. El período de incubación es de 2 a 10 días (un promedio de 7 días). La enfermedad comienza con malestar general, debilidad general, dolor de cabeza y dolor muscular y articular.

Entre el segundo y tercer día tras el inicio de la enfermedad, la mayoría de los pacientes experimentan escalofríos intensos y la temperatura corporal sube a 39-40 °C o incluso más. Entre el cuarto y el séptimo día, aparece tos, inicialmente seca, seguida de expectoración mucosa, a menudo con sangre. En muchos pacientes, la expectoración es mucopurulenta. Puede observarse disnea pronunciada.

En la neumonía por Legionella, en la mayoría de los casos se ven afectados los lóbulos inferiores de los pulmones, especialmente el derecho, lo que durante el examen físico se manifiesta por matidez del sonido de percusión, crepitación y estertores burbujeantes finos.

A menudo, la pleura participa en el proceso inflamatorio, aunque no de forma muy clara. La pleuresía es predominantemente fibrinosa y se manifiesta con dolor torácico al respirar y tos, y ruido de fricción pleural. Aproximadamente el 50 % de los pacientes desarrollan pleuresía exudativa, que se manifiesta por un sonido sordo a la percusión y la ausencia de respiración vesicular en la misma zona. Sin embargo, la cantidad de exudado en la cavidad pleural no suele ser abundante.

La neumonía por Legionella a menudo puede presentar una evolución grave, con desarrollo de insuficiencia respiratoria grave, shock infeccioso-tóxico y edema pulmonar. Es posible el desarrollo de síndrome de coagulación intravascular diseminada con alteración de la microcirculación, infartos pulmonares, hemorragia gástrica, intestinal y uterina, hemoptisis y hematuria.

La neumonía por Legionella suele afectar a otros órganos y sistemas. Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea); daño hepático (hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, síndrome de citólisis con aumento de los niveles de alanina aminotransferasa en sangre); daño renal (microhematuria, proteinuria, posible desarrollo de insuficiencia renal aguda); daño al sistema nervioso central (cefalea, mareos, pérdida de consciencia, parestesias; en casos graves, delirio, alucinaciones, pérdida de consciencia).

Las manifestaciones radiográficas de la neumonía por legionela son variadas. En las primeras etapas de la enfermedad, se detectan sombras infiltrativas unilaterales no homogéneas, que pueden ser focales u ocupar todo un lóbulo. Los infiltrados inflamatorios pueden ser bilaterales y, a menudo, fusionarse.

Cabe destacar que en el 15-25% de los casos se observan lesiones predominantemente intersticiales.

Con bastante frecuencia se observan derrames pleurales y a veces se forman abscesos pulmonares.

Datos de laboratorio. En el análisis de sangre periférica, se detecta leucocitosis (el número de leucocitos aumenta a 10-15 x 10⁻¹ ^l ), una desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, linfopenia, en ocasiones trombocitopenia, y un aumento brusco de la VSG (hasta 60-80 mm/h).

El análisis bioquímico de sangre se caracteriza por hiponatremia, hipofosfatemia, aumento de la actividad de las aminotransferasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y disminución de los niveles de albúmina.

Enfermedad del legionario nosocomial

La enfermedad del legionario nosocomial es un brote nosocomial de la enfermedad con una fuente de infección común, con una alta tasa de mortalidad (15-20%).

Existen tres variantes del curso clínico de la legionelosis nosocomial:

• neumonía aguda: caracterizada por un inicio agudo;
• Alveolitis aguda: su evolución clínica se asemeja a la de una neumonía aguda (inicio brusco, fiebre, cefalea, mialgia, debilidad general, tos seca y disnea creciente). Un signo auscultatorio característico es la crepitación intensa generalizada bilateral. Es posible una evolución prolongada de la alveolitis aguda y el posterior desarrollo de alveolitis fibrosante con insuficiencia respiratoria progresiva.
• bronquitis aguda o crónica.

Como se mencionó anteriormente, la tasa de mortalidad por legionelosis es alta. Las principales causas de muerte son el daño pulmonar subtotal bilateral y la insuficiencia respiratoria o hepatorrenal grave, el shock tóxico infeccioso y la encefalopatía tóxica.

Criterios diagnósticos de la enfermedad del legionario nosocomial

Al diagnosticar la neumonía por Legionella se tienen en cuenta los siguientes puntos principales.

1. Teniendo en cuenta factores epidemiológicos (presencia de aires acondicionados, trabajos en baños, duchas, etc.).
2. Análisis del cuadro clínico anterior.
3. Utilizando los criterios diagnósticos de Nottingham
4. Aislamiento de Legionella en esputo, aspirados transtraqueales, aspirados broncoscópicos, derrame pleural y sangre mediante cultivo en agar con extracto de levadura y carbón. El crecimiento de Legionella en el cultivo es el signo diagnóstico más importante, ya que no representa la microflora normal. La Legionella se detecta en cultivos de esputo solo en el 30-70 % de los casos.
5. Determinación de legionela en esputo y otros materiales biológicos mediante el método de inmunofluorescencia, basado en la tinción de frotis con anticuerpos monoclonales, ya sea directamente conjugados con un colorante fluorescente (método directo) o detectados en el frotis mediante antígenos secundarios marcados con fluoresceína (método indirecto). Los frotis se examinan con un microscopio de fluorescencia.
6. Detección de Legionella en esputo y otros materiales biológicos mediante reacción en cadena de la polimerasa. El método se basa en la detección de fragmentos de ADN o ARN específicos de un patógeno dado en el material biológico. El método tiene una sensibilidad extremadamente alta y prácticamente elimina los resultados falsos positivos, pero actualmente se utiliza principalmente en laboratorios de investigación. Detección de anticuerpos contra Legionella en el suero sanguíneo del paciente. Un aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos a un nivel de al menos 1:128 se considera confirmación del diagnóstico. Un título de al menos 1:128 en una sola muestra de suero de un paciente en recuperación confirma el diagnóstico de neumonía por Legionella en presencia de un cuadro clínico apropiado. Sin embargo, un aumento significativo para el diagnóstico en el título de anticuerpos se observa con mayor frecuencia de 3 a 6 semanas después del inicio de la enfermedad. Una sola determinación del título de anticuerpos contra Legionella tiene valor diagnóstico en un valor superior a 1:1024. Detección de antígenos de Legionella en orina.

Criterios diagnósticos de Nottingham para la neumonía por legionella

En las primeras 24 horas del ingreso del paciente	En los próximos 2-4 días
Enfermedad previa, acompañada de toxicosis e hipertermia (menos de 39 C durante 4-5 días) Tos, diarrea, confusión o una combinación de estos síntomas. Linfocitopenia (linfocitos menos de 10 x 10 9 /l) en combinación con leucocitosis (leucocitos no menos de 15 x 10 9 /l) Hiponatremia (sodio inferior a 130 mmol/L)	Evidencia radiográfica de consolidación pulmonar (a pesar de la terapia antibiótica convencional) Disfunción hepática en ausencia de hepatitis evidente: niveles de bilirrubina o aminotransferasa más de 2 veces el límite superior normal. Hipoalbuminemia (nivel de albúmina inferior a 25 g/l)

Tratamiento de la neumonía causada por legionella

Una característica de la neumonía por legionella es la localización intracelular del patógeno (dentro de los macrófagos alveolares y otras células). Los fármacos óptimos para el tratamiento de la neumonía por legionella son aquellos que se acumulan en altas concentraciones dentro de los fagocitos y penetran eficazmente en las secreciones bronquiales. La Legionella es muy sensible a los macrólidos (eritromicina y, especialmente, a los nuevos macrólidos: azitromicina, roxitromicina, claritromicina, etc.), tetraciclinas, fluoroquinolonas, rifampicina, trimetoprima y sulfametoxazol.

El fármaco de primera línea es la eritromicina. Puede administrarse por vía oral a dosis de 0,5 g 4 veces al día, pero la administración oral no siempre ofrece resultados estables y suele causar trastornos dispépticos (náuseas, vómitos, dolor abdominal). Por lo tanto, se prefiere la administración intravenosa de fosfato de eritromicina o ascorbato de eritromicina por goteo a dosis de 1 g al día (se recomiendan hasta 2-4 g al día) en solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%, a una concentración no superior a 1 mg/ml.

La administración intravenosa de eritromicina se continúa durante 5 a 7 días. Sin embargo, en algunos pacientes, el tratamiento con eritromicina puede ser ineficaz debido a la falta de efecto bactericida. En este caso, se pueden recomendar azitromicina (Sumamed), roxitromicina y claritromicina. Las tetraciclinas, especialmente la doxiciclina y la minociclina, así como la rifampicina (0,15-0,3 g cada 6 horas por vía oral), son bastante eficaces. Estos fármacos pueden administrarse durante 10 a 14 días. La actividad más pronunciada contra la legionela se observa con las fluoroquinolonas: ciprofloxacino, ofloxacino, nefloxacino, lomefloxacino, fleroxacino y esparfloxacino. En casos particularmente graves, se recomienda imipenem (tienam).

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