Neumonía causada por legionella: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Actualmente, se describen más de 30 especies de legionella, 19 de ellas causan el desarrollo de neumonía en humanos. El más común es Legionella pneumophila. Legionella pneumophila se aisló por primera vez en 1977. El nombre se le dio a este microorganismo con el nombre de American Legion, y entre los participantes de la conferencia, estalló una epidemia de neumonía.

Legionella es una bacteria gram-negativas, no son parte de la flora fisiológicas del ser humano, ampliamente distribuido en el medio acuático, viven en aire acondicionado, ventilación, fontanería en la ducha, baño, calentadores de agua, en los lagos, ríos, arroyos. Las principales fuentes de brotes son los aerosoles que contienen legionela, de los sistemas de aire acondicionado, así como en los baños, unidades de ducha. Hay indicios de que la legionella puede estar contenida en el agua potable que fluye a través de los grifos infectados, así como en el sistema de alcantarillado. También se encuentran en depósitos térmicos artificiales, instalaciones de riego.

Legionella pneumophila ingresa a los pulmones por gotitas aerotransportadas. La infección por Legionella puede causar neumonía tanto fuera del hospital como en el hospital.

Los siguientes grupos de personas son más susceptibles a la neumonía por legionella:

• sufriendo de alcoholismo crónico;
• pacientes con patología broncopulmonar crónica concomitante;
• fumar;
• pacientes con diabetes mellitus;
• pacientes con estados de inmunodeficiencia;
• recibiendo inmunosupresores;
• personas que trabajan en locales con aires acondicionados, así como trabajos relacionados relacionados con el medio ambiente acuático, aguas residuales industriales, alcantarillado, duchas.

Características clínicas de la neumonía causada por legionella

La neumonía por legionelosis afecta a personas de cualquier edad, pero los hombres de mediana edad están más frecuentemente enfermos. El período de incubación es de 2 a 10 días (un promedio de 7 días). La enfermedad comienza con malestar, debilidad general, dolores de cabeza, dolores musculares y articulares.

A los 2-3 días desde el comienzo de la enfermedad, en la mayoría de los pacientes hay un escalofrío, la temperatura del cuerpo aumenta a 39-40 ° C e incluso más. De 4 a 7 días hay una tos al principio seca, luego con la separación del esputo mucoso, a menudo con una mezcla de sangre, muchos pacientes tienen moco purulento-purulento. Se puede observar un exceso de aliento corto.

En la neumonía por legionella, en la mayoría de los casos, los lóbulos inferiores de los pulmones, especialmente el derecho, se ven afectados, lo que en la investigación física se manifiesta por un sonido de percusión desafilante, crepitantes y pequeños estertores burbujeantes.

A menudo hay afectación de la pleura en el proceso inflamatorio, pero no muy pronunciada. La pleuresía es predominantemente fibrinosa, se manifiesta por dolor en el pecho durante la respiración y la tos y por el ruido de fricción de la pleura. Aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan pleuresía exudativa, que se manifiesta por un sonido contundente durante la percusión y la falta de respiración vesicular en la misma zona. Sin embargo, la cantidad de exudado en la cavidad pleural generalmente no es grande.

La neumonía por legionelosis a menudo puede tomar un curso grave con el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave, choque tóxico infeccioso, edema pulmonar. Posible desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada con violación de la microcirculación, infartos pulmonares, hemorragia gástrica, intestinal, uterina, hemoptisis, hematuria.

Con la neumonía por legionella, otros órganos y sistemas a menudo se ven afectados. Puede haber trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea); daño hepático (aumento en el mismo, hiperbilirrubinemia, síndrome de citólisis con un aumento en el nivel sanguíneo de alanina aminotransferasa); riñones (microhematuria, proteinuria, posible desarrollo de insuficiencia renal aguda); derrota del sistema nervioso central (dolor de cabeza, mareos, apagones, parestesias, en casos graves: delirio, alucinaciones, pérdida de la conciencia).

Las manifestaciones de rayos X de la neumonía por legionella son diversas. En las primeras etapas de la enfermedad, se identifican sombras infiltrativas no homogéneas, unilaterales, que pueden ser focales o ocupan mucho. Los infiltrados inflamatorios pueden ser bilaterales y a menudo fusionarse.

Cabe destacar que en la mayoría de los casos, las lesiones intersticiales se pueden observar en 15-25% de los casos.

Los derrames pleurales a menudo se observan, a veces se forman abscesos pulmonares.

Datos de laboratorio. Cuando el análisis de la sangre periférica reveló leucocitosis (número de leucocitos aumenta a 10-15 X 10 ⁷ l), un leucocito desplazamiento a la izquierda, linfopenia, a veces trombocitopenia, un fuerte aumento de la velocidad de sedimentación (60-80 mm / h).

El análisis bioquímico de sangre se caracteriza por hiponatremia, hipofosfatemia, actividad aumentada de aminotransferasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y disminución del nivel de albúmina.

Enfermedad nosocomial de legionarios

La enfermedad intrahospitalaria de los legionarios es un brote nosocomial de la enfermedad con una fuente común de infección, con una alta tasa de mortalidad (15-20%).

Hay tres variantes del curso clínico de la legionnosis hospitalaria:

• neumonía aguda, caracterizada por un inicio brusco;
• Alveolitis aguda: en el curso clínico se asemeja a la neumonía aguda (inicio agudo, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, debilidad general, tos seca, aumento de la disnea). Un signo auscultativo característico es una crepitación fuerte y ruidosa bilateral muy extendida. Posible curso prolongado de alveolitis aguda y desarrollo de alveolitis fibrosante con insuficiencia respiratoria progresiva;
• bronquitis aguda o crónica.

Como se indicó anteriormente, la letalidad en la enfermedad de los legionarios es grande. Las principales causas de muerte son lesión pulmonar subtotal bilateral e insuficiencia respiratoria o hepática-renal grave, choque tóxico infeccioso, encefalopatía tóxica.

Criterios diagnósticos de enfermedad intrahospitalaria de legionarios

Al establecer el diagnóstico de neumonía por legionella, se tienen en cuenta los siguientes puntos principales.

1. La cuenta de factores epidemiológicos (presencia de acondicionadores, trabajo en baños, duchas, etc.).
2. Análisis del cuadro clínico anterior.
3. Uso de los criterios de diagnóstico de Nottingham
4. Aislamiento de legionela del esputo, aspirados transtraqueales, aspirados broncoscópicos, derrame pleural, sangre al sembrar en agar con extracto de levadura y carbón vegetal. El crecimiento de legionella en cultivo es la característica diagnóstica más importante, ya que las legionelas no son representantes de la microflora normal. En leguminosas spp., Legionella solo se puede detectar en 30-70% de los casos.
5. Determinación de Legionella en el esputo y otros materiales biológicos utilizando el método de inmunofluorescencia, basado en los anticuerpos monoclonales de tinción de frotis, que están ya sea directamente conjugado a un colorante fluorescente (método directo) o detectados en un antígenos marcados con fluoresceína secundarias de frotis (método indirecto). Los frotis se examinan bajo un microscopio fluorescente.
6. Determinación de legionella en esputo y otros materiales biológicos por reacción en cadena de la polimerasa. El método se basa en la detección en el material biológico de fragmentos de ADN o ARN específicos para este patógeno. El método tiene una sensibilidad extremadamente alta y prácticamente excluye los resultados falsos positivos, pero hasta ahora se usa principalmente en laboratorios de investigación. Determinación de anticuerpos contra legionella en el suero sanguíneo del paciente. La confirmación del diagnóstico es un aumento cuádruple en el título de anticuerpos a un nivel de al menos 1: 128. Un título de al menos 1: 128 en una sola muestra de suero de un paciente convaleciente confirma el diagnóstico de neumonía por legionella en presencia de un cuadro clínico correspondiente. Sin embargo, un aumento significativo de diagnóstico en el título de anticuerpos se observa con mayor frecuencia 3-6 semanas después del inicio de la enfermedad. Una única determinación de títulos de anticuerpos contra legionella tiene un valor de diagnóstico en un valor mayor que 1: 1024. Determinación de antígenos de legionella en orina.

Criterios de diagnóstico de Nottingham para la neumonía por legionella

En las primeras 24 horas de la recepción del paciente	En los próximos 2-4 días
La enfermedad previa, que ocurrió con toxicosis e hipertermia (a menos de 39 C durante 4-5 días) Tos, diarrea, alteración de la conciencia o una combinación de estos síntomas Linfocitopenia (linfocitos menores de 10 x 10 9 / l) en combinación con leucocitosis (leucocitos no menos de 15 x 10 9 / l) Hiponatremia (sodio menos de 130 mmol / l)	Confirmación radiológica de los sellos en los pulmones (a pesar de la terapia antibiótica convencional) Violación de la función hepática en ausencia de hepatitis evidente - el nivel de bilirrubina o aminotransferasa es más de 2 veces mayor que el límite superior de la norma Hipoalbuminemia (nivel de albúmina de menos de 25 g / l)

Tratamiento de neumonías causadas por legionella

Una característica de Legionella patógeno neumonía es una localización intracelular (dentro de los macrófagos alveolares y otras células). Fármaco óptimo para el tratamiento de neumonía por Legionella son los fármacos que se acumulan en altas concentraciones dentro de los fagocitos y penetra bien en la secreción bronquial. Legionella altamente sensible a macrólidos (eritromicina y especialmente a nuevos macrólidos: azitromicina, roxitromicina, claritromicina, etc.), tetraciclinas, fluoroquinolonas, rifampicina, trimetoprim, sulfametoxazol.

El medicamento de primera línea es la eritromicina. Puede ser utilizado dentro de 0,5 g 4 veces al día, pero la administración oral no siempre da resultados consistentes y a menudo causa trastornos dispépticos (náuseas, vómitos, dolor abdominal). Por lo tanto, se da preferencia a la eritromicina intravenosa o eritromicina gota a gota ascorbato fosfato a 1 g por día (que se encuentra recomendaciones a 2-4 g por día) en solución de cloruro de sodio isotónica o solución de glucosa al 5% en una concentración de no más de 1 mg / ml.

La administración intravenosa de eritromicina se continúa durante 5-7 días. Sin embargo, en una serie de pacientes, el tratamiento con eritromicina puede resultar ineficaz debido a la ausencia de un efecto bactericida. En este caso, uno puede recomendar azitromicina (sumamed), roxitromicina, claritromicina. Tetraciclinas efectivas, especialmente doxiciclina y minociclina, así como rifampicina (0.15-0.3 g cada 6 horas en el interior). La ingesta de estos medicamentos puede durar de 10 a 14 días. La actividad más pronunciada contra Legionella observa en las fluoroquinolonas: ciprofloxacina, ofloxacina, nefloksatsina, lomefloxacina, fleroxacina, esparfloxacino. En casos particularmente graves, se recomienda imipenem (thienes).

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