Punción lumbar

La punción lumbar (punción lumbar, el espacio subaracnoideo de punción de la médula espinal, punción lumbar, punción lumbar), - la inserción de la aguja en el espacio subaracnoideo de la médula espinal con fines de diagnóstico o terapéuticos.

La punción lumbar es uno de los métodos ampliamente utilizados de investigación en neurología. En algunos casos (enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, hemorragia subaracnoidea), el diagnóstico se basa completamente en los resultados de la punción lumbar. Sus datos complementan el cuadro clínico y confirman el diagnóstico de polineuropatías, esclerosis múltiple y neiroleucemia. Cabe señalar que la introducción generalizada de métodos de neuroimagen ha reducido drásticamente el número de punciones lumbares de diagnóstico. Needling a veces se puede utilizar con fines terapéuticos para la administración intratecal de antibióticos y agentes quimioterapéuticos, así como para reducir la presión intracraneal en la hipertensión intracraneal benigna y la hidrocefalia normotensa.

El volumen total de líquido cefalorraquídeo es de aproximadamente 120 ml en adultos. Hablando de la extracción de pequeños volúmenes (de 10 a 20 ml) para fines de diagnóstico, se debe tener en cuenta que el volumen diario de secreción es de 500 ml. Por lo tanto, se realiza una actualización completa del líquido cerebroespinal 5 veces al día.

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Indicaciones

La punción lumbar se realiza con fines diagnósticos o terapéuticos.

• Con un propósito de diagnóstico, la punción se realiza para la investigación del líquido cefalorraquídeo. Al analizar CSF, es necesario determinar el color, la transparencia, la composición celular. Es posible estudiar la composición bioquímica del licor, realizar pruebas microbiológicas, incluida su siembra en medios especiales. Durante la punción lumbar, se mide la presión del licor y se examina la permeabilidad del espacio subaracnoideo de la médula espinal con la ayuda de pruebas de compresión.
• Con el fin de punción lumbar tratamiento realizado para la eliminación de la circulación de licor licor y la normalización, estados de control asociadas con la comunicación de la hidrocefalia, y para el saneamiento de licor cuando meningitis de diferentes etiologías y administración de fármacos (antibióticos, antisépticos, citostáticos).

Asigne indicaciones absolutas y relativas para la punción lumbar.

• Indicaciones absolutas: sospecha de infección del sistema nervioso central ( meningitis, encefalitis, ventriculitis), daño oncológico a las membranas del cerebro y la médula espinal, hidrocefalia normotensiva; diagnóstico de licorrea y detección de fístulas cerebroespinales mediante la introducción de colorantes, agentes fluorescentes y de radiocontraste en el espacio subaracnoideo; Diagnóstico de hemorragia subaracnoidea cuando la TC es imposible.
• Las indicaciones relativas: fiebre de origen desconocido en niños menores de 2 años de edad, séptico vascular embolia, procesos desmielinizantes, polineuropatía inflamatoria, síndromes paraneoplásicos, lupus eritematoso sistémico, y otros.

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Técnica de punción lumbar

La punción lumbar se puede realizar en la posición del paciente acostado o sentado. La última disposición se usa actualmente muy raramente. Por lo general, la punción se realiza en la posición del paciente acostado de lado con la cabeza inclinada hacia adelante y doblada en las articulaciones de la cadera y la rodilla con las piernas. Cono de la médula espinal en un ser humano adulto sano en la mayoría de los casos se encuentra entre la sección central de las vértebras L ₁  y L ₂. La bolsa dural generalmente termina al nivel de S ₂. La línea que conecta las crestas de los huesos ilíacos se cruza con la apófisis espinosa L ₄  o el intervalo entre las apófisis espinosas L ₄  y L ₅  (la línea de Jacobi).

La punción lumbar en adultos generalmente se realiza en el intervalo L ₃ -L ₄, los niños deben tratar de realizar el procedimiento a través del espacio L ₄ -L ₅. El procesamiento se lleva a cabo en el campo de la punción de la piel solución antiséptica, la anestesia local, a continuación, mediante la administración de anestésico por vía intradérmica, subcutánea y durante la punción. Una aguja especial con un mandril se realiza al perforar el espacio subaracnoideo en el plano sagital paralelo a las apófisis espinosas (en un ligero ángulo). El corte de aguja debe ser paralelo a la longitud del cuerpo. La obstrucción ósea, como regla, ocurre cuando la desviación de la línea media. A menudo, cuando la aguja pasa a través de los ligamentos amarillos y la médula sólida, se nota una sensación de fracaso. En ausencia de una posición de la aguja tal guía se puede comprobar en la aparición de CSF en el pabellón de la aguja, que necesita para eliminar periódicamente el mandril. Cuando el dolor radicular típico durante el procedimiento de inserción de la aguja debe interrumpirse inmediatamente, el juego para extraer una distancia suficiente, y llevar a cabo una aguja de punción con una cierta inclinación hacia la pierna contralateral. Si la aguja se apoya en el cuerpo vertebral, es necesario apretar a 0.5-1 cm. A veces, el lumen de la aguja puede cubrir hasta la espina dorsal de la médula espinal, en este caso, puede ayudar fácil rotación de la aguja alrededor de su eje y su tirando de 2-3 mm. A veces, incluso cuando una aguja ingresa en el saco dural, no se puede obtener el líquido cefalorraquídeo debido a la pronunciada hipotensión del líquido cefalorraquídeo. En este caso, ayuda a levantar la cabecera, puede pedirle al paciente que tosa, aplicar pruebas de compresión. Con punciones múltiples (especialmente después de la quimioterapia ), se desarrolla un proceso de adhesivo grueso en el sitio de la punción. Si, si no se cumplieran todas las reglas para el surgimiento de LCR, sería aconsejable intentar una punción en un nivel diferente. Las causas raras de la incapacidad para realizar una punción lumbar son un tumor del conducto raquídeo y un proceso purulento que ha desaparecido.

Medición de presión de licor y pruebas de compresión

Inmediatamente después de la aparición del licor en el pabellón de la aguja, es posible medir la presión en el espacio subaracnoideo conectando un tubo de plástico o un sistema especial a la aguja. El paciente debe estar lo más relajado posible en el proceso de medir la presión. La presión normal del fluido en la posición de sentado es de 300 mm de agua, acostada - 100-200 mm de agua. Indirectamente, el nivel de presión puede estimarse a partir de la tasa de fuga de CSF (60 gotas por minuto corresponden condicionalmente a la presión normal). La presión aumenta con los procesos inflamatorios de las meninges y los plexos vasculares, una violación de la salida de líquido debido al aumento de la presión en el sistema venoso (congestión venosa). Las pruebas de liquidez se utilizan para determinar la permeabilidad de los espacios subaracnoideos.

• La prueba de Québecstedt. Después de determinar la presión inicial del líquido cefalorraquídeo, las venas yugulares se comprimen durante no más de 10 s. Al mismo tiempo, la presión normal aumenta en promedio en 10-20 cm de agua. Y se normaliza después de 10 segundos después de la terminación de la compresión.
• Cuando la muestra para Stukeya 10 con el puño apretado contra el abdomen en el ombligo, creando congestión en el sistema de la vena cava inferior, por donde fluye la sangre desde la médula espinal torácica y lumbosacra, venas epidurales. Normalmente, la presión también aumenta, pero más lentamente y no tanto como en la prueba de Quéquenstedt.

La mezcla de sangre en el licor

La mezcla de sangre en el líquido cefalorraquídeo es más típica para  la hemorragia subaracnoidea. En algunos casos, con una punción lumbar, el vaso se puede dañar y aparece una mezcla de "sangre molida" en el líquido cefalorraquídeo. En caso de hemorragia intensiva y si es imposible obtener el líquido cefalorraquídeo, debe cambiar la dirección o perforar otro nivel. Al recibir un líquido cerebroespinal con sangre, se debe hacer un diagnóstico diferencial entre la hemorragia subaracnoidea y una mezcla de "sangre molida". Para este propósito, el licor se recoge en tres tubos de ensayo. Con hemorragia subaracnoidea, el licor en los tres tubos de ensayo es casi del mismo color. En caso de una punción traumática, el licor del primer al tercer tubo de prueba se eliminará gradualmente. Otro método es evaluar el color del sobrenadante: el licor amarillo (xantocrómico) es un signo confiable de hemorragia. La xantocromía aparece solo 2-4 horas después de la hemorragia subaracnoidea (el resultado de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos descompuestos). Una pequeña hemorragia subaracnoidea puede ser difícil de distinguir visualmente de los cambios inflamatorios, en este caso, debe esperar los resultados de un estudio de laboratorio. En raras ocasiones, la xanthrochromia puede ser una consecuencia de la hiperbilirrubinemia.

Contraindicaciones

En presencia de la formación volumétrica cerebro, hidrocefalia oclusiva, la evidencia de significativa el edema cerebral y la hipertensión intracraneal existe el riesgo de hernia axial durante la punción lumbar, aumenta la probabilidad de utilizar una aguja gruesa y la excreción de grandes cantidades de licor. En estas condiciones, la punción lumbar se realiza solo en casos de extrema necesidad, y la cantidad de CSF retirado debe ser mínima. Cuando los síntomas de la hernia durante la punción (ahora una situación extremadamente raro) recomienda endolyumbalnoe urgente administrar cantidades requeridas de líquido. Otras contraindicaciones para la punción lumbar no se consideran tan absolutas. Estos incluyen procesos infecciosos en la región lumbosacra, violaciónes de coagulación de la sangre, la anticoagulación y la técnica de la terapia antiplaquetaria (riesgo de hemorragia epidural o subdural secundario a la compresión de la médula espinal). Precaución durante una punción lumbar (extracción número mínimo CSF) necesaria para la sospecha de hemorragia por rotura de aneurismas de los vasos sanguíneos cerebrales (el riesgo de re-ruptura) y el bloqueo del espacio subaracnoideo de la médula espinal (riesgo de desarrollar o mejorar el déficit neurológico).

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Normal desempeño

Para un estudio estándar, el licor se toma en tres tubos de ensayo: para análisis generales, bioquímicos y microbiológicos.

Análisis clínicos estándar incluye una evaluación de la densidad de CSF, pH, color y la transparencia del licor antes y después de la centrifugación, el cytosis evaluación total (normalmente no más de 5 células por 1 L), la determinación del contenido de proteína. Dependiendo de la necesidad y el laboratorio también están explorando las posibilidades de que el número de linfocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, células polyblasts modificadas, células plasmáticas, células arahnoendoteliya, células epidérmicas, esferas granulares de las células tumorales.

La densidad relativa del líquido cefalorraquídeo es normalmente 1.005-1.008, se incrementa en los procesos inflamatorios, se reduce con la formación de exceso de líquido. Normalmente, el pH es 7.35-7.8, disminuye con meningitis, encefalitis, parálisis, aumenta con parálisis (antes del tratamiento), sífilis del cerebro, epilepsia, alcoholismo crónico .

El color amarillo del LCR es posible con alto contenido proteico, en caso de hemorragia subaracnoidea y con hiperbilirrubinemia. Con metástasis de melanoma e ictericia, el líquido cefalorraquídeo puede ser oscuro. La citosis neutrofílica significativa es característica de las infecciones bacterianas, linfocíticas, virales y crónicas. Los eosinófilos son característicos de las enfermedades parasitarias. Si hay 200-300 leucocitos en 1 μl, el líquido cefalorraquídeo se vuelve turbio. Para leucocitosis diferenciación resultante de hemorragia subaracnoidea, requiere leucocitos de conteo dado el hecho de que los eritrocitos de sangre por 700 para aproximadamente una de leucocitos. El contenido de proteína no excede normalmente de 0,45 g / litro y aumenta con la meningitis, encefalitis, tumores del cerebro y la médula espinal, y diversas formas de hidrocefalia, bloque espacio subaracnoideo de la médula espinal, carcinomatosis, neurosífilis, GBS, enfermedades inflamatorias. Desempeña un papel importante como reacción coloidal - reacción Lange ( "reacción de oro"), la reacción masilla coloidal, la reacción Takata-Ara et al.

En el análisis bioquímico del líquido cefalorraquídeo, se evalúa el contenido de glucosa (normalmente dentro del rango de 2.2-3.9 mmol / l) y el lactato (dentro del rango de 1.1-2.4 mmol / l). La evaluación debe llevarse a cabo teniendo en cuenta que el contenido de glucosa glucosa depende de la concentración de glucosa en sangre (40-60% de este valor). La reducción de la glucosa, un signo frecuente de meningitis de diversas etiologías (más a menudo de origen bacteriano, incluida la tuberculosis), es posible un aumento en la concentración de glucosa del líquido cefalorraquídeo con accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico.

Contenido licor bajo de cloruros en la meningitis característica, tuberculosa particularmente, neurosífilis, brucelosis, aumento - de los tumores cerebrales, absceso cerebral, la equinococosis.

El laboratorio de microbiología se puede teñir frotis o sedimento líquido cefalorraquídeo, dependiendo de la presunta etiología del patógeno: Gram - para la infección bacteriana se sospecha, para los microorganismos de ácido - para la sospecha de tuberculosis, tinta - para la infección fúngica sospechada. Los cereales del líquido cefalorraquídeo se llevan a cabo en medios especiales, incluso en medios, sorbiendo antibióticos (en caso de una terapia antibiótica masiva).

Hay un gran número de pruebas para la detección de enfermedades específicas, tales como p eaktsiya Wasserman, RIF y RIBT excluir neurosífilis, las pruebas para diversos antígenos para la tipificación de antígenos tumorales, la determinación de anticuerpos frente a varios virus, etc. El examen bacteriológico se puede distinguir meningococos, neumococos, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Los estudios bacteriológicos dirigidos a identificar patógenos de licor de diversas infecciones: grupo cocos (meningoencefalitis, neumático, Staphylococcus y Streptococcus) como meningitis y abscesos cerebrales, Treponema pallidum - neurosífilis, Mycobacterium tuberculosis - en la meningitis tuberculosa, Toxoplasma - con toxoplasmosis, burbujas cisticercos - con cisticercosis. Los estudios virológicos destinadas a establecer las enfermedades virales CSF (algunas formas de encefalitis).

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Complicaciones después del procedimiento

El riesgo total de complicaciones se estima en 0.1-0.5%. Las posibles complicaciones incluyen lo siguiente.

• Cuña axial:
  • acuñamiento agudo con punción en condiciones de hipertensión intracraneal;
  • inyección crónica como consecuencia de punciones lumbares repetidas;
• Meningismo.
• Complicaciones infecciosas
• Dolores de cabeza, generalmente pasando en la posición acostada.
• Complicaciones hemorrágicas, generalmente asociadas con trastornos de la coagulación de la sangre.
• Los quistes epidermoides como consecuencia del uso de agujas deficientes o agujas sin mandril.
• Daño a las raíces (posible desarrollo de síndrome de dolor persistente).
• Daño en el disco intervertebral con la formación de disco herniado .

La introducción de agentes de contraste, anestésicos, quimioterapia y fármacos antibacterianos en el espacio subaracnoideo puede causar una reacción meníngea. Se caracteriza por un aumento en el primer día de citosis a 1000 células, un aumento en el contenido de proteína con contenido de glucosa normal y siembra estéril. Esta reacción suele remitir rápidamente, pero en casos raros puede provocar aracnoiditis, radiculitis o mielitis.

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Cuidado después del procedimiento

Después de la punción lumbar, se realiza reposo en cama durante 2-3 horas para evitar el síndrome posterior a la punción, causado por la continuación de la fuga de líquido cefalorraquídeo a través de un defecto en la duramadre.

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