Punción lumbar

La punción lumbar (punción lumbar, punción del espacio subaracnoideo de la médula espinal, punción raquídea, punción lumbar) es la inserción de una aguja en el espacio subaracnoideo de la médula espinal con fines diagnósticos o terapéuticos.

La punción lumbar es uno de los métodos de exploración más utilizados en neurología. En algunos casos (enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, hemorragia subaracnoidea), el diagnóstico se basa completamente en los resultados de la punción lumbar. Sus datos complementan el cuadro clínico y confirman el diagnóstico en polineuropatías, esclerosis múltiple y neuroleucemia. Cabe destacar que la introducción generalizada de técnicas de neuroimagen ha reducido drásticamente el número de punciones lumbares diagnósticas. En ocasiones, la punción puede utilizarse con fines terapéuticos para la administración intratecal de antibióticos y fármacos quimioterapéuticos, así como para reducir la presión intracraneal en la hipertensión intracraneal benigna y la hidrocefalia normotensiva.

El volumen total de líquido cefalorraquídeo en adultos es de aproximadamente 120 ml. Al extraer pequeñas cantidades (de 10 a 20 ml) con fines diagnósticos, debe tenerse en cuenta que el volumen de secreción diaria es de 500 ml. Por lo tanto, el líquido cefalorraquídeo se renueva completamente 5 veces al día.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaciones

La punción lumbar se realiza con fines diagnósticos o terapéuticos.

• Para fines diagnósticos, se realiza una punción para examinar el líquido cefalorraquídeo. Al analizarlo, se determinan su color, transparencia y composición celular. Es posible estudiar la composición bioquímica del líquido cefalorraquídeo y realizar análisis microbiológicos, incluyendo su siembra en medios especiales. Durante la punción lumbar, se mide la presión del líquido cefalorraquídeo y se examina la permeabilidad del espacio subaracnoideo de la médula espinal mediante pruebas de compresión.
• Con fines terapéuticos, la punción lumbar se realiza para extraer líquido cefalorraquídeo y normalizar la circulación del mismo, controlar cuadros asociados a hidrocefalia comunicante, así como para higienizar el líquido cefalorraquídeo en meningitis de diversas etiologías y administrar medicamentos (antibióticos, antisépticos, citostáticos).

Existen indicaciones absolutas y relativas para la punción lumbar.

• Indicaciones absolutas: sospecha de infección del SNC ( meningitis, encefalitis, ventriculitis), lesiones oncológicas de las membranas del cerebro y de la médula espinal, hidrocefalia normotensiva; diagnóstico de fuga de líquido cefalorraquídeo y detección de fístulas de líquido cefalorraquídeo mediante la introducción de colorantes, sustancias fluorescentes y radiopacas en el espacio subaracnoideo; diagnóstico de hemorragia subaracnoidea cuando la TC no es posible.
• Indicaciones relativas: fiebre de génesis desconocida en niños menores de 2 años, embolia vascular séptica, procesos desmielinizantes, polineuropatías inflamatorias, síndromes paraneoplásicos, lupus eritematoso sistémico, etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Técnica punción lumbar

La punción lumbar puede realizarse con el paciente acostado o sentado. Esta última posición se utiliza poco hoy en día. Generalmente, la punción se realiza con el paciente acostado de lado, con la cabeza inclinada hacia adelante y las piernas flexionadas a la altura de la cadera y la rodilla. El cono medular en un adulto sano suele ubicarse entre las secciones medias de las vértebras L1 _y L2 _. El saco dural suele terminar a la altura de S2 _. La línea que conecta las crestas ilíacas interseca la apófisis espinosa de L4 _o el espacio entre las apófisis espinosas de L4 _y L5 ₍ línea de Jacobi).

En adultos, la punción lumbar se realiza generalmente en el espacio L3-L4 _; en _niños, el procedimiento debe realizarse a través del espacio L4-L5 _. La _piel en el área de punción se trata con una solución antiséptica, seguida de anestesia local mediante la administración de un anestésico por vía intradérmica, subcutánea y a lo largo de la punción. Se utiliza una aguja especial con un mandril para puncionar el espacio subaracnoideo en el plano sagital paralelo a las apófisis espinosas (en un ligero ángulo). El bisel de la aguja debe estar orientado paralelo al eje longitudinal del cuerpo. Generalmente se produce una obstrucción ósea al desviarse de la línea media. A menudo, cuando la aguja pasa a través de los ligamentos amarillos y la duramadre, se nota una sensación de fracaso. En ausencia de tal punto de referencia, la posición de la aguja puede comprobarse mediante la aparición de líquido cefalorraquídeo en el pabellón de la aguja; para esto, el mandril debe retirarse periódicamente. Si se presenta dolor radicular típico durante la inserción de la aguja, se debe detener el procedimiento de inmediato, retirar la aguja a una distancia suficiente y realizar la punción con la aguja ligeramente inclinada hacia la pierna contralateral. Si la aguja se apoya contra el cuerpo vertebral, se debe levantar de 0,5 a 1 cm. En ocasiones, el lumen de la aguja puede cubrir la raíz de la médula espinal; en cuyo caso, una ligera rotación de la aguja sobre su eje y levantarla de 2 a 3 mm puede ser útil. En ocasiones, incluso si la aguja penetra en el saco dural, no es posible obtener líquido cefalorraquídeo debido a una hipotensión grave. En este caso, levantar la cabeza ayuda, se puede pedir al paciente que tosa y se pueden realizar pruebas de compresión. Con múltiples punciones (especialmente después de la quimioterapia ), se desarrolla una adherencia rugosa en el sitio de punción. Si, a pesar de seguir todas las normas, no es posible obtener líquido cefalorraquídeo, se recomienda intentar realizar una punción a otro nivel. Las razones raras para la imposibilidad de realizar una punción lumbar incluyen un tumor del canal espinal y un proceso purulento avanzado.

Medición de la presión del líquido cefalorraquídeo y pruebas de compresión

Inmediatamente después de la aparición del líquido cefalorraquídeo en el pabellón de la aguja, se puede medir la presión en el espacio subaracnoideo conectando un tubo de plástico o un sistema especial a la aguja. El paciente debe estar lo más relajado posible durante la medición de la presión. La presión normal del líquido en posición sentada es de 300 mm H₂O, y en posición acostada, de 100 a 200 mm H₂O. Indirectamente, la presión puede estimarse mediante la velocidad de salida del líquido cefalorraquídeo (60 gotas por minuto corresponden convencionalmente a la presión normal). La presión aumenta con los procesos inflamatorios de las meninges y los plexos vasculares, y con la disminución del flujo de líquido debido al aumento de la presión en el sistema venoso (congestión venosa). Las pruebas licorodinámicas se utilizan para determinar la permeabilidad de los espacios subaracnoideos.

• Prueba de Queckenstedt. Tras determinar la presión inicial del líquido cefalorraquídeo, se comprimen las venas yugulares durante un máximo de 10 segundos. En este caso, la presión normalmente aumenta un promedio de 10 a 20 cm H₂O y se normaliza 10 segundos después de suspender la compresión.
• Durante la prueba de Stukey, se presiona el abdomen con el puño en la zona del ombligo durante 10 segundos, lo que congestiona el sistema de la vena cava inferior, por donde fluye la sangre de las secciones torácica y lumbosacra de la médula espinal, y las venas epidurales. Normalmente, la presión también aumenta, pero más lentamente y no tan significativamente como durante la prueba de Queckenstedt.

Sangre en el líquido cefalorraquídeo

La presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo es más común en casos de hemorragia subaracnoidea. En algunos casos, durante la punción lumbar se puede dañar un vaso sanguíneo y aparecer una mezcla de sangre en tránsito en el líquido cefalorraquídeo. En caso de sangrado intenso y si no se puede obtener líquido cefalorraquídeo, es necesario cambiar la dirección de la punción o realizar otra punción. Al obtener líquido cefalorraquídeo con sangre, se debe realizar el diagnóstico diferencial entre la hemorragia subaracnoidea y la mezcla de sangre en tránsito. Para ello, se recolecta el líquido cefalorraquídeo en tres tubos de ensayo. En caso de hemorragia subaracnoidea, el líquido cefalorraquídeo en los tres tubos de ensayo tiene un color prácticamente idéntico. En caso de punción traumática, el líquido cefalorraquídeo del primer al tercer tubo de ensayo se aclarará gradualmente. Otro método consiste en evaluar el color del sobrenadante: el líquido cefalorraquídeo amarillo (xantocrómico) es un signo fiable de hemorragia. La xantocromía aparece entre 2 y 4 horas después de una hemorragia subaracnoidea (resultado de la degradación de la hemoglobina a partir de glóbulos rojos rotos). Una hemorragia subaracnoidea pequeña puede ser difícil de distinguir visualmente de los cambios inflamatorios, en cuyo caso se deben esperar los resultados de las pruebas de laboratorio. En raras ocasiones, la xantocromía puede ser consecuencia de la hiperbilirrubinemia.

Contraindicaciones

En presencia de una formación volumétrica del cerebro, hidrocefalia oclusiva, signos de edema cerebral severo e hipertensión intracraneal, existe riesgo de acuñamiento axial durante la punción lumbar, cuya probabilidad aumenta al utilizar agujas gruesas y extraer una gran cantidad de líquido cefalorraquídeo. En estas condiciones, la punción lumbar se realiza solo en casos de extrema necesidad, y la cantidad de líquido cefalorraquídeo extraído debe ser mínima. Si aparecen síntomas de acuñamiento durante la punción (actualmente una situación extremadamente rara), se recomienda la administración endolumbar urgente de la cantidad necesaria de líquido. Otras contraindicaciones para la punción lumbar no se consideran tan absolutas. Estas incluyen procesos infecciosos en la región lumbosacra, trastornos de la coagulación sanguínea, toma de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios (riesgo de hemorragia epidural o subdural con compresión secundaria de la médula espinal). Es necesario tener precaución al realizar una punción lumbar (extracción de una cantidad mínima de líquido cefalorraquídeo) si existe sospecha de hemorragia por rotura de un aneurisma de los vasos cerebrales (riesgo de rotura repetida) y bloqueo del espacio subaracnoideo de la médula espinal (riesgo de aparición o empeoramiento de déficit neurológico).

[ 9 ]

Normal desempeño

Para un estudio estándar, el líquido cefalorraquídeo se toma en tres tubos de ensayo: para análisis general, bioquímico y microbiológico.

El análisis clínico estándar del líquido cefalorraquídeo incluye la evaluación de la densidad, el pH, el color y la transparencia del líquido cefalorraquídeo antes y después de la centrifugación, la evaluación de la citosis total (normalmente no más de 5 células por 1 μl) y la determinación del contenido proteico. Según las necesidades y la capacidad del laboratorio, también se examina el número de linfocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, células alteradas, poliblastos, células plasmáticas, células aracnoendoteliales, células epidérmicas, bolas granulares y células tumorales.

La densidad relativa del líquido cefalorraquídeo (LCR) es normalmente de 1,005 a 1,008. Esta densidad aumenta en procesos inflamatorios y disminuye en caso de exceso de líquido. El pH es normalmente de 7,35 a 7,8. Disminuye en casos de meningitis, encefalitis, parálisis (antes del tratamiento), sífilis cerebral, epilepsia yalcoholismo crónico.

El líquido cefalorraquídeo puede presentar coloración amarillenta con un alto contenido proteico, en caso de hemorragia subaracnoidea previa e hiperbilirrubinemia. En caso de metástasis de melanoma e ictericia, el líquido cefalorraquídeo puede ser oscuro. La citosis neutrofílica significativa es característica de las infecciones bacterianas, y la linfocítica, de las enfermedades virales y crónicas. Los eosinófilos son característicos de las enfermedades parasitarias. Con 200-300 leucocitos en 1 μl, el líquido cefalorraquídeo se vuelve turbio. Para diferenciar la leucocitosis causada por hemorragia subaracnoidea, es necesario realizar un recuento leucocitario, teniendo en cuenta que en la sangre hay aproximadamente 1 leucocito por cada 700 eritrocitos. El contenido proteico normalmente no supera los 0,45 g/l y aumenta en casos de meningitis, encefalitis, tumores medulares y cerebrales, diversas formas de hidrocefalia, bloqueo del espacio subaracnoideo de la médula espinal, carcinomatosis, neurosífilis, síndrome de Guillain-Barré (SGB) y enfermedades inflamatorias. Las reacciones coloidales también desempeñan un papel importante: la reacción de Lange («reacción áurea»), la reacción coloidal de la masilla, la reacción de Takata-Ara, etc.

Durante el análisis bioquímico del líquido cefalorraquídeo, se evalúa el contenido de glucosa (normalmente entre 2,2 y 3,9 mmol/l) y el lactato (normalmente entre 1,1 y 2,4 mmol/l). Esta evaluación debe realizarse teniendo en cuenta que el contenido de glucosa en el líquido cefalorraquídeo depende de la concentración de glucosa en sangre (40-60 % de este valor). Una disminución del contenido de glucosa es un síntoma común en la meningitis de diversas etiologías (generalmente de origen bacteriano, incluida la tuberculosis); un aumento de la concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo es posible en el caso de un accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico.

Un contenido disminuido de cloruro en el líquido cefalorraquídeo es característico de la meningitis, especialmente de la tuberculosis, la neurosífilis y la brucelosis, y un aumento es característico de los tumores cerebrales, los abscesos cerebrales y la equinococosis.

En un laboratorio de microbiología, un frotis o sedimento de líquido cefalorraquídeo puede teñirse según la etiología sospechada del patógeno: con Gram, si se sospecha una infección bacteriana; para microorganismos acidorresistentes, si se sospecha tuberculosis; con tinta china, si se sospecha una infección fúngica. Los cultivos de líquido cefalorraquídeo se realizan en medios especiales, incluyendo medios que absorben antibióticos (en caso de terapia antibiótica masiva).

Hay un gran número de pruebas para identificar enfermedades específicas, como la reacción de Wasserman, RIF y RIBT para excluir la neurosífilis, pruebas para varios antígenos para tipificar antígenos tumorales, determinar anticuerpos para varios virus, etc. Durante el examen bacteriológico, es posible identificar meningococos, neumococos, Haemophilus influenzae, estreptococos, estafilococos, listeria y mycobacterium tuberculosis. Los estudios bacteriológicos del líquido cefalorraquídeo tienen como objetivo identificar patógenos de varias infecciones: grupo de cocos (meningo, neumo, estafilococos y estreptococos) en meningitis y abscesos cerebrales, treponema pálido - en neurosífilis, mycobacterium tuberculosis - en meningitis tuberculosa, toxoplasma - en toxoplasmosis, vesículas de cisticerco - en cisticercosis. Los estudios virológicos del líquido cefalorraquídeo tienen como objetivo establecer la etiología viral de la enfermedad (algunas formas de encefalitis).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Complicaciones después del procedimiento

El riesgo total de complicaciones se estima entre el 0,1 y el 0,5 %. Entre las posibles complicaciones se incluyen las siguientes:

• Acuñamiento axial:
  • acuñamiento agudo durante la punción en condiciones de hipertensión intracraneal;
  • acuñamiento crónico como consecuencia de punciones lumbares repetidas;
• Meningismo.
• Complicaciones infecciosas.
• Los dolores de cabeza generalmente desaparecen al acostarse.
• Complicaciones hemorrágicas, generalmente asociadas a trastornos de la coagulación sanguínea.
• Quistes epidermoides como consecuencia del uso de agujas de mala calidad o sin mandril.
• Daños a las raíces (posible desarrollo de síndrome de dolor persistente).
• Daño al disco intervertebral con formación de una hernia discal.

La introducción de medios de contraste, anestésicos, quimioterapéuticos y antibacterianos en el espacio subaracnoideo puede causar una reacción meníngea. Esta se caracteriza por un aumento de la citosis a 1000 células durante el primer día, un aumento del contenido proteico con un contenido normal de glucosa y una siembra estéril. Esta reacción suele remitir rápidamente, pero en casos excepcionales puede provocar aracnoiditis, radiculitis o mielitis.

[ 15 ]

Cuidado después del procedimiento

Después de una punción lumbar se acostumbra a permanecer en reposo en cama durante 2-3 horas para evitar el síndrome post-punción causado por la fuga continua de líquido cefalorraquídeo a través de un defecto en la duramadre.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]