Tuberculosis y enfermedad hepática

Los trastornos de la función y la estructura del hígado en pacientes con tuberculosis pueden ser una consecuencia de la influencia de la intoxicación tuberculosa, la hipoxemia, la toma de medicamentos antituberculosos, enfermedades concomitantes y lesiones tuberculosas del sistema hepatobiliar.

El efecto de la intoxicación tuberculosa afecta las funciones enzimáticas, proteolíticas, de coagulación y excretoras del hígado, provocando una disminución del flujo sanguíneo volumétrico en el órgano y una ralentización de la eliminación de fármacos. Las formas comunes de tuberculosis pueden presentarse con hepatoesplenomegalia y esplenomegalia. En general, la amiloidosis, que se desarrolla en el contexto de la tuberculosis, se observa daño hepático en el 70-85% de los casos.

A nivel celular, la hipoxia conduce a un cambio de la cadena respiratoria hacia una vía más corta y energéticamente más ventajosa de oxidación del ácido succínico, inhibición del sistema monooxidasa, lo que provoca daños en la estructura del retículo endoplásmico y la interrupción del transporte celular.

Se ha establecido la secuencia de pérdida de la función hepática en la hipoxia: síntesis de proteínas; formación de pigmentos; formación de protrombina; síntesis de carbohidratos; excreción; formación de urea; formación de fibrinógeno; esterificación del colesterol; función enzimática. La función excretora es la primera en verse afectada; la función de absorción se ve afectada únicamente en la insuficiencia respiratoria de grado III. Existe también una relación inversa: la adición de una patología hepática a la enfermedad pulmonar agrava el deterioro de la ventilación y el intercambio gaseoso, causado por el daño a las células de los sistemas reticuloendotelial y cardiovascular, y el deterioro de la función hepatocítica.

Combinación de tuberculosis con daño hepático

El daño hepático es una de las principales causas de intolerancia a fármacos en la tuberculosis, debido a su papel fundamental en el sistema de desintoxicación. La incidencia de hepatitis inducida por fármacos tóxicos es del 4-16% de las complicaciones de la farmacoterapia y aumenta con la duración de la administración del fármaco. La hepatitis inducida por fármacos se caracteriza por dispepsia, síndrome de dolor abdominal, hepatomegalia, a veces ictericia de las mucosas y la esclerótica, y prurito cutáneo; los pródromos son poco frecuentes. Predominan los síndromes inflamatorios y citolíticos, con colestasia moderada. Las pruebas de laboratorio revelan un aumento de las transaminasas, la fosfatasa alcalina, las colinesterasas y, con menor frecuencia, la bilirrubina. Con el uso de fármacos antituberculosos, puede desarrollarse hepatitis fulminante, cuyo mecanismo de desarrollo es inmunoalérgico y tóxico. Las disfunciones hepáticas desarrolladas persisten de 2 a 4 meses tras la desaparición de las manifestaciones clínicas. Se ha observado una relación entre la tolerancia al tratamiento y la edad del paciente. En pacientes de edad avanzada, es necesario modificar el régimen de tratamiento debido a los efectos secundarios, y en la vejez, reducir la dosis del fármaco. Los datos sobre la hepatotoxicidad de los fármacos antituberculosos son bastante contradictorios, ya que esta propiedad está relacionada no solo con la estructura química del fármaco, sino también con las características de la capacidad metabólica hepática de cada paciente, la magnitud del flujo sanguíneo hepático, el grado de desarrollo de las anastomosis portocavas, el grado de unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas, etc.

La creciente incidencia de patología combinada (tuberculosis y enfermedades pulmonares crónicas inespecíficas, enfermedades gastrointestinales, sistema hepatobiliar, diabetes mellitus) conduce a una creciente incidencia de daño hepático. En las últimas décadas, la incidencia de tuberculosis pulmonar combinada y enfermedades hepáticas se ha incrementado 23 veces y representó el 16-22% de los pacientes con tuberculosis recién diagnosticados y el 38-42% entre los pacientes crónicos. En pacientes tisiopulmonares, las enfermedades hepáticas independientes se diagnostican en el 1% de los casos, la hepatitis secundaria representa el 10-15% de todas las complicaciones de la terapia farmacológica. La estructura de la hepatitis secundaria: 36-54% - hepatitis reactiva inespecífica. 16-28% - inducida por fármacos. 3-8% - tuberculosis específica. 2% - alcohólica. La combinación de tuberculosis pulmonar con enfermedad hepática de etiología no viral procede desfavorablemente, con una tendencia a progresar.

En la combinación de hepatitis B viral y tuberculosis, el período ictérico es más severo, se observan con mayor frecuencia hepatopatía y desviaciones en los parámetros bioquímicos y hemogramas, se observa una ralentización de la neutralización e inactivación de la hidrazida del ácido isonicotínico (IAH), aumenta la hepatotoxicidad de la rifampicina y la pirazinamida, y la hepatitis crónica se desarrolla tres veces más frecuentemente. En pacientes con tuberculosis pulmonar portadores de marcadores de hepatitis B, se observan reacciones hepatotóxicas a los tuberculostáticos en el 85% de los casos. La enfermedad se caracteriza por un inicio más agudo, un cuadro clínico pronunciado y una baja eficacia del tratamiento. La función excretora hepática en estos pacientes se ve afectada incluso antes del inicio del tratamiento y no se normaliza durante la terapia antituberculosa. La afectación por hepatitis C es más común en pacientes con tuberculosis pulmonar crónica. Una reacción positiva a los anticuerpos contra la hepatitis C se considera un factor de riesgo para el desarrollo de reacciones hepatotóxicas al prescribir medicamentos antituberculosos.

Las personas con cirrosis hepática tienen un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis y los pacientes con tuberculosis aguda y cirrosis hepática tienen un mal pronóstico.

Cuando se combinan la tuberculosis pulmonar y el alcoholismo, es posible que se presente mala tolerancia a los fármacos antituberculosos (hasta un 60%) y daño hepático (hasta un 80%). El alcohol altera el metabolismo lipídico, causando infiltración grasa en el hígado, reduce la intensidad del metabolismo de sustancias biológicamente activas e inhibe la síntesis de proteínas en los hepatocitos y su capacidad de regeneración. Es posible que el etanol tenga un efecto necrobiótico directo en el hígado. Estos pacientes se caracterizan por reacciones tóxicas, tóxico-alérgicas y no alérgicas. Con una alta prevalencia de toxicomanía y drogadicción, se puede predecir un aumento de las reacciones hepatotóxicas.

La incidencia de tuberculosis en pacientes con diabetes mellitus es 5 veces mayor que en la población general. En pacientes con hiperglucemia, hiperlipidemia y cetoacidosis, combinadas con intoxicación tuberculosa, la biopsia por punción revela, en el 100% de los casos, patología en forma de distrofia proteica y grasa, cambios inflamatorios y cirróticos. Esto impide una quimioterapia eficaz para la tuberculosis pulmonar, siendo una de las razones de la frecuente intolerancia al tratamiento. La combinación de tuberculosis pulmonar y diabetes mellitus se diagnostica 3 veces más frecuentemente en pacientes con alteraciones pulmonares destructivas generalizadas que en formas locales de tuberculosis sin diseminación ni destrucción.

La tuberculosis hepática puede ser la única manifestación de la enfermedad o formar parte de un proceso diseminado. Morfológicamente, se distinguen tres formas principales de daño hepático: tuberculosis hepática diseminada miliar, tuberculosis hepática nodular grande y tuberculosis hepática tumoral. La principal vía de daño hepático es la hematógena. En la tuberculosis miliar, el hígado casi siempre presenta inflamación granulomatosa aguda; la tuberculosis hepática requiere tratamiento antituberculoso sistémico estándar.

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Tratamiento de las enfermedades hepáticas en la tuberculosis

La prevención del daño de la función hepática en la tuberculosis y la corrección oportuna de los trastornos son de vital importancia, ya que determinan la posibilidad de una quimioterapia, manipulaciones y operaciones adecuadas con anestesia.

El proceso de peroxidación lipídica es más intenso en las formas infiltrativas de tuberculosis pulmonar que en las formas crónicas destructivas generalizadas. Esto exige la inclusión de fármacos con actividad antioxidante y antihipóxica, que protegen el parénquima hepático, en el complejo terapéutico habitual. Estos fármacos poseen propiedades antiinflamatorias, antifibróticas y antitóxicas, limitan la formación de colágeno y activan su resorción. Se recomiendan hepatoprotectores para reducir la peroxidación lipídica y estabilizar las membranas de los hepatocitos. Los metabolitos del ciclo de Krebs se utilizan como correctores de la fosforilación oxidativa. En caso de reacciones tóxicas pronunciadas, está indicada la suspensión del tratamiento específico y la infusión intravenosa de inhibidores de la proteasa. Los glucocorticoides reducen el efecto tóxico de los antibacterianos y, cuando se incluyen en el tratamiento complejo, reducen de forma fiable la incidencia de disfunción hepática. Los métodos de desintoxicación por sorción y oxigenación hiperbárica se han aplicado ampliamente en casos de disfunción hepática.

La corrección del daño hepático en la tuberculosis es de gran importancia práctica. En este caso, es necesario determinar el tipo de acetilación: cuanto más rápida sea, mayor será el efecto dañino de los metabolitos de GINK. Se recomienda la administración parenteral y la administración intermitente. Interrumpir la administración de fármacos del grupo GINK durante uno o dos días reduce significativamente su hepatotoxicidad. Los cambios distróficos en el hígado se observan con menos frecuencia si la dosis diaria completa de isoniazida se administra una vez al día, especialmente por vía parenteral. La interacción farmacológica puede corregirse modificando la pauta de tratamiento. La administración de rifampicina, pirazinamida y estreptomicina dos veces por semana reduce la hepatotoxicidad de esta combinación. En la poliquimioterapia con uso de 4 a 7 medicamentos antituberculosos se aceptan distintos regímenes, pero con la condición de que no se tomen más de 3-4 medicamentos al día y se excluya el uso simultáneo de rifampicina e isoniazida, protionamida, etionamida y pirazinamida.

Debe tenerse en cuenta que los propios gastroprotectores y hepatoprotectores pueden afectar el metabolismo de los fármacos. En particular, el alocol acelera el metabolismo de la isoniazida, aumentando su hepatotoxicidad y reduciendo su efecto terapéutico. Los antiácidos que contienen aluminio pueden absorber la isoniazida y las fluoroquinolonas, reduciendo su absorción y concentración en sangre.

Así pues, el estado de la función hepática en la tuberculosis depende de muchos factores endógenos y exógenos que el médico debe tener en cuenta en su trabajo.