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Metástasis hepáticas
Último revisado: 23.04.2024
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El hígado es la localización más común de las metástasis hematógenas de tumores, independientemente de si el tumor primario es drenado por la vena porta u otras venas de la circulación pulmonar.
Las metástasis hepáticas son características de muchos tipos de cáncer, especialmente los que se originan en el tracto gastrointestinal, mama, pulmón y páncreas. Los síntomas iniciales generalmente no son específicos (por ejemplo, pérdida de peso corporal, molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen), pero a veces se manifiestan como síntomas de cáncer primario. Las metástasis hepáticas pueden asumirse en pacientes con pérdida de peso, hepatomegalia y en presencia de tumores primarios con un mayor riesgo de metástasis hepáticas. El diagnóstico suele confirmarse mediante métodos instrumentales de investigación, la mayoría de las veces con ultrasonido o TC en espiral con contraste. El tratamiento suele consistir en quimioterapia paliativa.
Epidemiología
La metástasis hepática se detecta en aproximadamente un tercio de los pacientes con cáncer, y en caso de cáncer de estómago, mama, pulmón y colon, se observa en la mitad de los pacientes. Lo siguiente en términos de la frecuencia de metástasis al hígado son los cánceres de esófago, páncreas y melanoma. Las metástasis al cáncer de hígado de la próstata y el ovario son extremadamente raras.
El cáncer de hígado metastásico es más común que el cáncer primario y, a veces, es la primera manifestación clínica de un tumor maligno en el tracto gastrointestinal, glándula mamaria, pulmón o páncreas.
Patogenesia
La invasión del hígado al germinar en él tumores malignos de órganos vecinos, metástasis retrógrada a través de los conductos linfáticos y diseminación a lo largo de los vasos sanguíneos es relativamente rara.
Los émbolos portal ingresan al hígado por tumores malignos de los órganos de la vena porta. A veces, los tumores primarios del útero y los ovarios, los riñones, la próstata o la vejiga pueden afectar los tejidos adyacentes, la sangre desde la que fluye hacia el sistema de la vena porta, lo que puede conducir a metástasis embólicas en el hígado; sin embargo, las metástasis hepáticas de estos órganos son extremadamente raras.
La diseminación metastásica a través de la arteria hepática, que parece ocurrir con frecuencia, es difícil de establecer histológicamente, ya que el cuadro es el mismo que en la metástasis intrahepática.
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Imagen macroscópica
El grado de daño hepático puede ser diferente. Es posible detectar solo microscópicamente 1 a 2 ganglios o un hígado significativamente agrandado y "lleno" de metástasis. A menudo, la masa del hígado alcanza los 5000 g. Se describe un caso cuando la masa del hígado afectada por metástasis era de 21,500 g. Las metástasis generalmente tienen un color blanco y límites claros. La consistencia del tumor depende de la proporción del volumen de células tumorales y el estroma fibroso. A veces hay un reblandecimiento de la parte central del tumor, su necrosis y empapamiento hemorrágico. Necrosis central de los ganglios metastásicos: consecuencia de un suministro insuficiente de sangre; conduce a la aparición de pinzamientos en la superficie del hígado. La perihepatitis a menudo se desarrolla por encima de los ganglios metastásicos periféricos. Los nodos a veces están rodeados por una zona de hiperemia venosa. A menudo hay una invasión de la vena porta. Las arterias rara vez se ven afectadas por coágulos tumorales, aunque pueden estar rodeadas de tejido maligno.
Las células tumorales se metastatizan rápidamente con la participación de grandes áreas del hígado a lo largo de los conductos linfáticos perivasculares y a lo largo de las ramas de la vena porta.
Los resultados de la angiografía sugieren que, a diferencia del carcinoma hepatocelular, el suministro de sangre arterial a las metástasis hepáticas está poco expresado. Esto es especialmente característico de la metástasis de tumores primarios del tracto gastrointestinal.
Examen histologico
Las metástasis hepáticas pueden tener la misma estructura histológica que el tumor primario. Sin embargo, esta no es la regla; a menudo la lesión primaria es un tumor altamente diferenciado, mientras que sus metástasis hepáticas pueden ser tan poco diferenciadas que es imposible establecer su origen por medio de un examen histológico.
Síntomas metástasis hepáticas
Las metástasis hepáticas tempranas pueden ser asintomáticas. Inicialmente, los signos no específicos aparecen con mayor frecuencia (por ejemplo, pérdida de peso corporal, anorexia, fiebre). El hígado puede ser agrandado, denso y doloroso; La hepatomegalia grave con nódulos fácilmente palpables muestra una lesión progresiva. Los síntomas raros, pero característicos, son la fricción del peritoneo sobre el hígado y el dolor de tipo pleurítico en el tórax. en el lado derecho. La esplenomegalia a veces se desarrolla, especialmente en caso de cáncer pancreático. La disección de un tumor con lesiones peritoneales puede causar ascitis, pero la ictericia generalmente está ausente o solo se expresa ligeramente si el tumor no causa una obstrucción biliar. En la etapa terminal, la ictericia progresiva y la encefalopatía hepática son precursoras de la muerte.
El cuadro clínico puede consistir en los síntomas de metástasis hepáticas y los síntomas de un tumor primario.
Los pacientes se quejan de indisposición, fatiga y pérdida de peso. La sensación de plenitud y pesadez en la parte superior del abdomen se debe a un aumento en el tamaño del hígado. A veces es posible un dolor abdominal agudo o paroxístico, que simula un cólico biliar. Fiebre y sudoración son posibles.
En los casos de pérdida de peso significativa, los pacientes parecen agotados, se observa un aumento en el abdomen. El hígado puede tener un tamaño normal, pero a veces crece tanto que sus contornos se ven en la parte superior del abdomen. Los nódulos metastásicos tienen una textura densa, a veces con tensiones umbilicales en la superficie. Por encima de ellos se puede escuchar el ruido de la fricción. Debido al mal suministro de sangre, el ruido arterial está ausente. A menudo hay esplenomegalia, incluso con la permeabilidad normal de la vena porta. La ictericia es leve o ausente. La ictericia intensa indica una invasión en los conductos biliares grandes.
El edema de las extremidades inferiores y las venas varicosas de la pared abdominal anterior indican la compresión de la vena cava inferior afectada por el hígado.
Los ganglios linfáticos supraclaviculares pueden verse afectados a la derecha.
Un derrame pleural, junto con otros síntomas locales, puede indicar metástasis pulmonares o la presencia de un pulmón primario en el pulmón.
El desarrollo de ascitis refleja la participación en el proceso del peritoneo y, en algunos casos, la trombosis de la vena porta. El sangrado puede desarrollarse como resultado de la trombosis de la vena porta y la hipertensión portal. Una complicación rara de las metástasis hepáticas del cáncer de mama, colon o pulmón de células pequeñas es el desarrollo de ictericia obstructiva.
Las metástasis son la causa más común de agrandamiento verdadero del hígado.
La hipoglucemia es un síntoma raro de metástasis hepáticas. El tumor primario suele ser el sarcoma. En casos raros, la infiltración masiva de tumores y el infarto del parénquima hepático pueden conducir a insuficiencia hepática fulminante.
Si los tumores carcinoides malignos del intestino delgado y los bronquios se acompañan de trastornos vasomotores y estenosis bronquiales, siempre se detectan metástasis múltiples en el hígado.
La decoloración de las heces ocurre solo con la obstrucción completa del conducto biliar. Con la localización del tumor primario en el tracto digestivo, la prueba fecal de sangre oculta puede ser positiva.
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Diagnostico metástasis hepáticas
Si se sospecha metástasis hepáticas, generalmente se realizan pruebas hepáticas funcionales, pero en la mayoría de los casos no son específicas para esta patología. Un aumento temprano en la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa y, a veces, en mayor medida que otras enzimas, PDL, los niveles de aminotransferasas varían. Los estudios instrumentales son bastante sensibles y específicos. El ultrasonido suele ser informativo, pero es más probable que la tomografía computarizada en espiral con contraste proporcione resultados más precisos. La RM es relativamente precisa.
Una biopsia de hígado proporciona un diagnóstico definitivo y se realiza en caso de que el contenido de la información de otros estudios sea insuficiente o, si es necesario, la verificación histológica (por ejemplo, el tipo de células de metástasis hepáticas) para la elección del método de tratamiento. Es preferible realizar una biopsia bajo el control de una ecografía o una tomografía computarizada.
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Indicadores bioquimicos
Incluso con un hígado grande, su función puede ser preservada. La compresión de conductos biliares intrahepáticos relativamente pequeños no puede ir acompañada de ictericia. La salida de la bilis al mismo tiempo puede ser a través de los conductos sin obstrucciones. Un aumento en el nivel de bilirrubina sérica por encima de 2 mg% (34 µmol / l) indica una violación de la permeabilidad de los conductos biliares grandes en la región de la puerta del hígado.
Los criterios bioquímicos para las metástasis hepáticas incluyen el aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina o LDH. Tal vez un aumento de la actividad de las transaminasas séricas. Si la concentración sérica de bilirrubina, así como la actividad de la fosfatasa alcalina, la LDH y las transaminasas están dentro del rango normal, la probabilidad de ausencia de metástasis es del 98%.
La concentración de albúmina sérica es normal o ligeramente reducida. El nivel de globulinas séricas puede aumentar, a veces significativamente. La electroforesis puede revelar un aumento de alfa 2 o globulina Y.
Algunos pacientes en el suero detectan antígeno carcinoembrionario.
El contenido de proteínas aumenta en el líquido ascítico, a veces el antígeno carcinoembrionario está presente; La actividad de LDH es 3 veces mayor que en el suero.
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Cambios hematológicos
La leucocitosis neutrofílica es bastante común, a veces el número de leucocitos aumenta a 40-50 • 10 9 / l. La anemia leve es posible.
Biopsia de higado
La importancia diagnóstica de la biopsia hepática aumenta cuando se realiza bajo control visual con ecografía, tomografía computarizada o peritoneoscopia. El tejido tumoral tiene un color blanco característico y una textura suelta. Si no es posible obtener una columna de tejido tumoral, se debe examinar cualquier coágulo de sangre o detritus para detectar la presencia de células tumorales. Incluso si las células tumorales no pudieran aspirarse, la identificación de los conductos biliares y los neutrófilos anormales y en proliferación en los tractos portales edematosos, así como la dilatación focal de los sinusoides indica la presencia de metástasis en áreas adyacentes.
El examen histológico de los fármacos no siempre permite establecer la localización del tumor primario, especialmente en la anaplasia grave de metástasis. El examen citológico del líquido aspirado y las huellas dactilares de las preparaciones obtenidas mediante biopsia pueden aumentar un poco el valor diagnóstico del método.
La tinción histoquímica es particularmente importante para el examen citológico y el pequeño tamaño de la muestra de tejido obtenida. Los anticuerpos monoclonales, en particular HEPPARI, que reaccionan con los hepatocitos, pero no con el epitelio de los conductos biliares y las células no parenquimales del hígado, nos permiten distinguir el cáncer de hígado primario de los metastásicos.
La probabilidad de detectar metástasis durante la biopsia hepática es mayor con una masa tumoral significativa, un tamaño hepático grande y la presencia de ganglios palpables.
Examen de rayos x
La radiografía de encuesta del abdomen revela un aumento en el tamaño del hígado. El diafragma se puede levantar y tener contornos desiguales. La calcificación del cáncer primario o hemangioma y las metástasis del cáncer de colon, mamaria, tiroides y bronquios rara vez se observan.
Una radiografía de tórax puede revelar metástasis concomitantes a los pulmones.
El estudio de contraste de rayos X del tracto gastrointestinal superior con bario permite la visualización de las venas varicosas del esófago, el desplazamiento del estómago hacia la izquierda y la rigidez de la curvatura menor. La irrigoscopia revela el descenso del ángulo hepático y el colon transverso.
Escanear
La exploración generalmente revela lesiones con un diámetro de más de 2 cm. Es importante establecer el tamaño de los nódulos del tumor, su número y localización, lo cual es necesario para evaluar la posibilidad de resección hepática y monitorizar al paciente.
El ultrasonido es un método de diagnóstico simple y efectivo que no requiere grandes gastos. Las metástasis ecográficas parecen focos ecogénicos. La ecografía intraoperatoria es especialmente efectiva para el diagnóstico de metástasis hepáticas.
En la hipertensión, las metástasis son focos con baja absorción de radiación. Las metástasis del colon generalmente tienen un gran centro avascular con acumulación de un agente de contraste alrededor de la periferia en forma de anillo. Aproximadamente el 29% de los pacientes sometidos a resección de colon por cáncer tienen metástasis latentes en el hígado en la TC. La acumulación retardada del agente de contraste aumenta la frecuencia de detección de metástasis. La TC también se usa con contraste yodolipol.
La RM en el modo T1 es el mejor método para detectar metástasis del cáncer de colon en el hígado. Las imágenes ponderadas en T2 revelan un edema adyacente a los focos de metástasis del tejido hepático.
La RM con la introducción de óxido de hierro o gadolinio tiene una mayor sensibilidad. La ecografía Doppler color dúplex revela un estancamiento menos pronunciado en la vena porta que en la cirrosis hepática y la hipertensión portal.
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Dificultades de diagnostico
En un paciente con diagnóstico de tumor primario y sospecha de metástasis en el hígado, generalmente no es posible confirmar la presencia de metástasis en base a los datos clínicos. El daño hepático metastásico posible está indicado por un aumento en el nivel de bilirrubina sérica, la actividad de la transaminasa sérica y la fosfatasa alcalina. Para confirmar el diagnóstico, se realiza biopsia hepática por aspiración, escaneo y peritoneoscopia.
Otro problema de diagnóstico, que, por regla general, es de interés puramente científico, es la localización desconocida del tumor primario en el daño hepático metastásico diagnosticado. El tumor primario puede ser cáncer de mama, cáncer de tiroides y cáncer de pulmón. Los resultados positivos de la prueba de sangre oculta en heces indican la localización del tumor en el tracto gastrointestinal. Las instrucciones en la historia de los tumores cutáneos remotos y la presencia de nevos sugieren melanoma. Se sospecha que el cáncer del cuerpo pancreático dicta la necesidad de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Por lo general, los resultados de la biopsia por punción del hígado pueden determinar la localización del tumor primario. Sin embargo, a veces una biopsia solo puede revelar células escamosas, skirrozny, cilíndricas o anaplásicas, pero la localización del foco primario sigue siendo desconocida.
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Tratamiento metástasis hepáticas
El tratamiento depende del grado de metástasis. Para las metástasis únicas o múltiples en el cáncer colorrectal, la resección puede prolongar la vida del paciente. Dependiendo de las características del tumor primario, la quimioterapia general puede reducir el tumor y prolongar la vida, pero no conduce a la recuperación; La quimioterapia intraarterial a veces logra los mismos resultados con menos o menos eventos adversos sistémicos graves. La radioterapia hepática a veces alivia el dolor en las metástasis comunes, pero no prolonga la vida. Una enfermedad común es fatal, por lo que la mejor táctica en este caso es el tratamiento paliativo del paciente y la ayuda a la familia.
Los resultados del tratamiento siguen siendo insatisfactorios. En pacientes con un pronóstico más favorable sin tratamiento (por ejemplo, en pacientes con cáncer de recto con metástasis al hígado), mejora con un tratamiento específico. La mayoría de los resultados publicados se obtuvieron en estudios no controlados. Sin embargo, el tratamiento debe llevarse a cabo en todos los casos para no privar las esperanzas de los enfermos y sus familiares. Elija el tratamiento con mayor probabilidad de ralentizar el crecimiento del tumor con los menos efectos secundarios.
La terapia combinada se realiza con 5-fluorouracilo y mitoxantrona en combinación con metotrexato y lomustina. Se acompaña de efectos secundarios graves y no hay resultados de estudios controlados. Los mejores resultados del tratamiento se observan en las metástasis del cáncer de mama.
Las metástasis son resistentes a la radioterapia. En el síndrome carcinoide, la intervención quirúrgica está indicada, lo que se asocia con un alto riesgo. Al mismo tiempo, los nodos metastásicos son fácilmente descascarillados. Aparentemente, es más preferible la embolización que alimenta los nódulos tumorales de las ramas de la arteria hepática. En la metástasis de otros tumores, también se recurre a la embolización de las arterias con espuma gelatinosa.
La introducción de la quimioterapia en la arteria hepática.
Los tumores primarios y secundarios del hígado se suministran con sangre principalmente de la arteria hepática, aunque la vena porta también desempeña un pequeño papel en esto. Los citostáticos pueden dirigirse al tumor mediante cateterización de la arteria hepática. El catéter generalmente se instala en la arteria hepática, introduciéndolo a través de la arteria gastroduodenal. Se retira la vesícula biliar. Como un medicamento de quimioterapia, generalmente se usa floxuridina, de la cual el 80-95% se absorbe durante el primer paso a través del hígado. Se administra con un infusor implantable gradualmente cada mes durante 2 semanas.
Este tratamiento conduce a la regresión del tumor en el 20% de los pacientes y alivia la condición en el 50%. Con el cáncer de colon y recto, la esperanza de vida con dicho tratamiento aumentó a 26 meses en comparación con 8 meses en el grupo de control. Según un estudio, los resultados de la quimioterapia regional fueron mejores que los de la terapia sistémica. En otro estudio, con la introducción de la quimioterapia a través de la arteria hepática, en 35 de 69 pacientes, se logró una mejoría, en 9 el estado no cambió y en 25 hubo una progresión del tumor.
Las complicaciones incluyeron sepsis y disfunción del catéter, úlceras pépticas, colecistitis química y hepatitis, así como también colangitis esclerosante.
La perfusión de fármacos a través de la arteria hepática se puede utilizar como un método adicional de tratamiento después de la resección hepática.
Hay un mensaje sobre la combinación de la crioterapia con la perfusión regional de citostáticos a través de la arteria hepática.
La fotocoagulación con láser intersticial también se realizó bajo guía ecográfica. La tomografía computarizada reveló una reducción en el volumen del tumor en un 50%.
Eliminación de metástasis de cáncer de colon
Los tumores metastásicos crecen lentamente, pueden ser únicos, la mayoría de ellos se localizan subcapsularmente. La resección de la parte afectada del hígado se puede realizar en el 5-10% de los pacientes. Antes de la cirugía, se realiza una exploración del hígado. La TC tiene una alta sensibilidad durante la porografía arterial. La ecografía intraoperatoria también es necesaria. La resección hepática está indicada en los casos en que no hay más de cuatro metástasis y no se producen daños en otros órganos y enfermedades concomitantes graves. Cada cuarto paciente durante la operación tiene que aumentar el volumen estimado de resección, y cada octavo, para abandonarlo. Generalmente se realiza lobectomía o segmentectomía.
En un estudio multicéntrico, que incluyó a 607 pacientes con metástasis resecadas, se observó una recaída de metástasis hepáticas en el 43% de los pacientes, y una recaída de metástasis en los pulmones, en el 31%. En el 36% de los pacientes se detectó recaída durante el primer año. Sin signos de recurrencia, el 25% de los pacientes experimentaron un período de 5 años. En otro estudio, la tasa de supervivencia a 10 años fue bastante alta, con un 21%. Si la concentración de antígeno carcinoembrionario en el suero de los pacientes no excedía los 200 ng / ml, el límite de resección no estaba a menos de 1 cm del tumor y la masa del tejido hepático extirpado era inferior a 1000 g, la supervivencia a 5 años sin signos de recaída superó el 50%. Se observa un mayor riesgo de recurrencia en los casos en que la resección no se retira del tumor a una distancia suficiente y cuando la metástasis se localiza en ambos lóbulos. En un estudio que incluyó 150 pacientes, la resección hepática (46% de los pacientes) permitió un aumento de la esperanza de vida a un promedio de 37 meses, después de una resección "no radical" (12% de los pacientes), la esperanza de vida fue de 21,2 meses y en tumores no resecables (42% de los pacientes) ) - 16.5 meses
Sin embargo, para la evaluación final de la efectividad del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas, se necesitan estudios controlados.
Trasplante de hígado
La supervivencia a dos años después del trasplante de hígado en cáncer metastásico promedia solo el 6%.
El trasplante de hígado en pacientes con tumores endocrinos del páncreas y metástasis hepáticas demostró ser más efectivo, siempre que también se extirpara el tumor primario.
Pronóstico
El pronóstico depende de la localización del tumor primario y del grado de malignidad. En general, los pacientes mueren dentro de un año después de la detección de metástasis hepáticas. Se observa un pronóstico relativamente más favorable para tumores rectales y de colon. La esperanza de vida promedio de los pacientes con metástasis hepáticas después de la resección del colon es de 12 ± 8 meses.