Neumonía en el contexto de inmunodeficiencias: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En pacientes con inmunodeficiencia, la neumonía puede ser causada por diversos patógenos. En casos de deterioro de la inmunidad humoral (por ejemplo, en el mieloma), la neumonía suele ser causada por neumococo, Haemophilus influenzae y Neisseria. En pacientes con sida, los principales factores etiológicos de la neumonía son Pneumocystis, Toxoplasma, citomegalovirus, virus del herpes, hongos oportunistas como Aspergillus y criptococos.

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Neumonía por Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii se considera un hongo según los estándares modernos y es un patógeno condicionalmente patógeno. En individuos sanos, el patógeno puede estar inactivo en los pulmones, pero si la función inmunitaria celular está alterada, causa neumonía grave.

La neumonía por Pneumocystis es extremadamente común en pacientes con sida y suele ser la causa de su muerte. También puede presentarse en pacientes con leucemia.

Síntomas de la neumonía por Pneumocystis

En la mayoría de los pacientes, la neumonía por Pneumocystis comienza de forma gradual. Los pacientes presentan debilidad general, fiebre, tos con esputo difícil de separar (posiblemente hemoptisis) y disnea. Un examen objetivo revela cianosis, hepatomegalia y bazo agrandados; la auscultación pulmonar revela estertores secos y de burbujas finas en diversas partes de los pulmones, y la percusión revela dilatación de las raíces pulmonares. Con frecuencia, la neumonía por Pneumocystis puede presentar una evolución grave (síndrome de intoxicación pronunciado, disnea significativa).

Diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis

Inicialmente, se detecta una infiltración pulmonar moderada en la zona de ambas raíces pulmonares; posteriormente, aparecen sombras infiltrativas focales, que pueden fusionarse en áreas de compactación bastante extensas y alternarse con áreas de enfisema pulmonar. La enfermedad puede complicarse con la ruptura de las áreas enfisematosas y el desarrollo de neumotórax.

Datos de laboratorio: se observan leucocitosis moderada y una disminución del número de linfocitos T colaboradores (CD4) en la sangre hasta un nivel inferior a 200 en 1 μl.

Para confirmar el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis, se identifican neumocistos en el esputo, el aspirado transtraqueal y los lavados bronquiales. Los neumocistos se detectan mediante la tinción de preparaciones con megenamina argéntica o mediante el método de Giemsa. En los últimos años, se han utilizado anticuerpos monoclonales.

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Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis

Preparación	Dosis, esquema	Posible efecto secundario
Baktrmm, biseptop (trimetoprima - sulfametoxazol)	Dosis diaria: 15 mg/kg por vía oral o intravenosa. Duración del tratamiento: 14-21 días.	Náuseas, vómitos, erupción cutánea por medicamentos, anemia, neutropenia, hepatitis, síndrome de Stevens-Johnson
Trimetoprima + Dapsona	Dosis diaria: trimetoprima 15 mg/kg por vía oral, dalsona -100 mg por vía oral. Duración del tratamiento: 14-21 días.	Náuseas, erupción cutánea por medicamentos, anemia hemolítica, metahemoglobinemia
Pentamidina (Pentamidinum)	Dosis diaria 3-4 mg/kg por vía intravenosa, duración del tratamiento 14-21 días.	Hipotensión, hipoglucemia, anemia, pancreatitis, hepatitis
Primaquina + Clindamicina	Dosis diaria: Primakin 15-30 mg por vía oral, clindamicina 1800 mg (en tres dosis) por vía oral. El tratamiento dura de 14 a 21 días.	Anemia hemolítica, metahemoglobinemia, neutropenia, colitis
Atovacuona	Dosis única de 750 mg por vía oral, 3 veces al día. Duración del tratamiento: 14-21 días.	Erupción cutánea medicamentosa, elevación de las aminotransferasas, anemia, neutropenia
Trimetrexato	Se utiliza en caso de ineficacia de otros fármacos. Dosis diaria: 45 mg/ m² por vía intravenosa, junto con leucovorina cálcica. Duración del tratamiento: 21 días.	Leucopenia, erupción cutánea por medicamentos

Neumonía por citomegalovirus

La infección por citomegalovirus puede causar neumonía puramente vírica. La neumonía cursa gravemente, con intoxicación pronunciada y fiebre alta. La insuficiencia respiratoria empeora rápidamente, manifestándose por disnea intensa y cianosis. La auscultación pulmonar revela respiración dificultosa, sibilancias secas dispersas y sibilancias finas y burbujeantes. La radiografía pulmonar revela daño intersticial significativo y generalizado. La neumonía por citomegalovirus se caracteriza por una alta mortalidad.

Para confirmar el diagnóstico de neumonía por citomegalovirus, se realiza un estudio citológico del esputo, la saliva, la orina y el sedimento de líquido cefalorraquídeo. En este caso, se detectan células citomegalogénicas. El diámetro de estas células oscila entre 25 y 40 µm, tienen forma ovalada o redonda y se observa una inclusión rodeada por un borde claro (en forma de ojo de búho) en el núcleo.

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Tratamiento de la neumonía en presencia de neutropenia

Los agentes causales más comunes de neumonía son Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Pseudomonas.

Se aconseja prescribir ticarcitina en combinación con aminoglucósidos (amikacina); se recomienda agregar vancomicina a esta combinación.

Si la terapia es eficaz se continúa durante 2 semanas y, en caso de neutropenia persistente, incluso más tiempo.

Si no se observa efecto en 24-48 horas, se justifica prescribir anfotericina B en combinación con eritromicina. En los últimos años, las cefalosporinas y los aminoglucósidos han sido los fármacos más utilizados.

Tratamiento de la neumonía por deficiencia de linfocitos T

Requiere la administración de cefalosporinas en combinación con aminoglucósidos y la administración parenteral de biseptol. Las medidas adicionales son las mismas que para la neumonía con neutropenia.

Tratamiento de la neumonía en el contexto del SIDA

La neumonía en el contexto del SIDA suele estar causada por hongos, legionela, virus (citomegalovirus, virus del herpes) y Pneumocystis.

Dependiendo del tipo de patógeno, se prescriben los siguientes medicamentos:

• candidiasis: anfotericina B en dosis diaria de 0,3-0,6 mg/kg;
• criptococosis: anfotericina B en dosis diaria de 0,3-0,5 mg/kg en combinación con flucitosina por vía oral 150 mg/kg al día;
• neumocistis;
• Virus del herpes: aciclovir 5-10 mg/kg por vía intravenosa 3 veces al día durante 7-14 días.