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Colitis ulcerosa inespecífica
Último revisado: 12.07.2025
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La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria ulcerosa crónica de la mucosa del colon, caracterizada con mayor frecuencia por diarrea sanguinolenta. Pueden observarse síntomas extraintestinales de colitis ulcerosa inespecífica, especialmente artritis. El riesgo a largo plazo de cáncer de colon es alto. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia. El tratamiento de la colitis ulcerosa inespecífica incluye 5-ASA, glucocorticoides, inmunomoduladores, anticitocinas, antibióticos y, en ocasiones, cirugía.
¿Qué causa la colitis ulcerosa?
Se desconocen las causas de la colitis ulcerosa inespecífica. Los factores etiológicos sospechosos son infecciones ( víricas, bacterianas ) y mala nutrición (dieta baja en fibra). Muchos consideran que este último factor predispone al desarrollo de la enfermedad.
La colitis ulcerosa suele comenzar en el recto. La enfermedad puede limitarse al recto (proctitis ulcerosa) o progresar proximalmente, a veces afectando todo el colon. En raras ocasiones, se afecta todo el colon a la vez.
La inflamación en la colitis ulcerosa afecta la mucosa y la submucosa, manteniendo una clara separación entre el tejido normal y el afectado. Solo en casos graves se afecta la capa muscular. En las primeras etapas, la mucosa se presenta eritematosa, finamente granulada y friable, con pérdida del patrón vascular normal y, a menudo, con áreas irregulares de hemorragia. La evolución grave de la enfermedad se caracteriza por grandes ulceraciones de la mucosa con abundante exudado purulento. Islotes de mucosa inflamada, relativamente normales o hiperplásica (pseudopólipos), sobresalen de las zonas de mucosa ulcerada. No se forman fístulas ni abscesos.
La colitis fulminante se produce cuando se produce una ulceración transmural, lo que provoca íleo local y peritonitis. En cuestión de horas o días, el colon pierde tono muscular y comienza a dilatarse.
El megacolon tóxico (o dilatación tóxica) se refiere a una emergencia en la que una inflamación transmural grave provoca dilatación colónica y, en ocasiones, perforación. Ocurre con mayor frecuencia cuando el diámetro transversal del colon supera los 6 cm durante una exacerbación. Suele presentarse espontáneamente durante una colitis muy grave, pero puede ser desencadenada por opiáceos o antidiarreicos anticolinérgicos. La perforación colónica aumenta significativamente la mortalidad.
Síntomas de la colitis ulcerosa
La diarrea sanguinolenta, de intensidad y duración variables, se alterna con intervalos asintomáticos. Por lo general, la exacerbación comienza de forma aguda con necesidad frecuente de defecar, dolor cólico moderado en la parte baja del abdomen y presencia de sangre y moco en las heces. Algunos casos se presentan después de infecciones (p. ej., amebiasis, disentería bacteriana).
Si la ulceración se limita a la región rectosigmoidea, las heces pueden ser normales, firmes y secas, pero entre deposiciones, puede expulsarse moco mezclado con glóbulos rojos y blancos por el recto. Los síntomas generales de colitis ulcerosa son leves o inexistentes. Si la ulceración progresa proximalmente, las heces se vuelven más líquidas y frecuentes, hasta 10 veces al día o más, con dolor espasmódico intenso y tenesmo molesto, incluso nocturno. Las heces pueden ser acuosas y contener moco, y a menudo consisten casi exclusivamente en sangre y pus. En casos graves, los pacientes pueden perder mucha sangre en pocas horas, lo que requiere una transfusión urgente.
La colitis fulminante se presenta con diarrea repentina e intensa, fiebre de hasta 40 °C, dolor abdominal, signos de peritonitis (p. ej., defensa, signos peritoneales) y toxemia grave.
Los síntomas sistémicos de la colitis ulcerosa son más característicos de la enfermedad grave e incluyen malestar general, fiebre, anemia, anorexia y pérdida de peso. Las manifestaciones extraintestinales (especialmente articulares y cutáneas) siempre están presentes en presencia de síntomas sistémicos.
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Diagnóstico de la colitis ulcerosa inespecífica
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Manifestaciones iniciales de la colitis ulcerosa
El diagnóstico se sugiere por la aparición de síntomas y signos típicos, especialmente si la enfermedad se acompaña de manifestaciones extraintestinales o antecedentes de episodios similares. La colitis ulcerosa debe diferenciarse de la enfermedad de Crohn y otras causas de colitis aguda (p. ej., infección; en pacientes de edad avanzada, isquemia).
Todos los pacientes deben tener sus heces examinadas para patógenos entéricos, y Entamoeba histolytica debe ser excluida por un examen de heces posmiccional inmediato. Si se sospecha amebiasis en viajeros de áreas epidemiológicas, se deben realizar títulos serológicos y biopsia. En pacientes con antecedentes de uso de antibióticos u hospitalización reciente, se deben analizar las heces para detectar la toxina de Clostridium difficile. Los pacientes en riesgo deben ser examinados para VIH, gonorrea, virus del herpes, clamidia y amebiasis. En pacientes que toman agentes inmunosupresores, se deben excluir infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o sarcoma de Kaposi. La colitis puede ocurrir en mujeres que usan anticonceptivos orales; dicha colitis generalmente se resuelve espontáneamente después de la interrupción de la terapia hormonal.
Se debe realizar una sigmoidoscopia; esta prueba permite la confirmación visual de la colitis y el cultivo directo para la evaluación microscópica y bacteriana, así como la biopsia de las zonas afectadas. Sin embargo, tanto la inspección visual como la biopsia pueden no ser diagnósticas, ya que se presentan lesiones similares en diferentes tipos de colitis. Las lesiones perianales graves, la función rectal alterada, la ausencia de sangrado y la afectación colónica asimétrica o segmentaria sugieren enfermedad de Crohn en lugar de colitis ulcerosa. La colonoscopia no debe realizarse de inmediato; debe realizarse cuando esté indicado si la inflamación se extiende proximalmente más allá del alcance del sigmoidoscopio.
Se deben realizar pruebas de laboratorio para detectar anemia, hipoalbuminemia y anomalías electrolíticas. Las pruebas de función hepática pueden revelar niveles elevados de fosfatasa alcalina y γ-glutamil transpeptidasa, lo que sugiere la posibilidad de colangitis esclerosante primaria. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares son relativamente específicos (60-70%) para la colitis ulcerosa. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos para la enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas no diferencian claramente entre ambas enfermedades y no se recomiendan para el diagnóstico de rutina.
Los estudios radiográficos no son diagnósticos, pero en ocasiones pueden revelar anomalías. La radiografía simple de abdomen puede mostrar edema mucoso, pérdida de haustración y ausencia de heces formadas en el intestino afectado. El enema opaco muestra cambios similares, pero con mayor claridad, y también puede mostrar ulceración; sin embargo, no debe realizarse en la fase aguda de la enfermedad. Tras varios años de enfermedad, suele observarse un colon acortado y rígido con mucosa atrófica o pseudopolipósica. La huella dactilar radiográfica y la afectación segmentaria son más indicativas de isquemia intestinal o posiblemente de colitis de Crohn que de colitis ulcerosa.
Síntomas recurrentes de colitis ulcerosa
Los pacientes con enfermedad establecida y recurrencia de los síntomas típicos deben ser evaluados, pero no siempre es necesario un estudio diagnóstico exhaustivo. Dependiendo de la duración y la gravedad de los síntomas, se puede realizar una sigmoidoscopia o colonoscopia y un hemograma completo. Se deben realizar coprocultivos para microflora, huevos y parásitos, así como pruebas de toxina de C. difficile, en caso de características atípicas de recaída o empeoramiento de los síntomas tras una remisión prolongada, durante una enfermedad infecciosa, tras el uso de antibióticos o si existe sospecha clínica de enfermedad.
Síntomas fulminantes de la colitis ulcerosa
Los pacientes requieren una evaluación adicional en caso de exacerbaciones agudas graves. Se deben realizar radiografías abdominales en decúbito supino y en bipedestación; estas pueden revelar megacolon o gas intraluminal que ocupa completamente el colon paralítico como resultado de la pérdida de tono muscular. Se deben evitar la colonoscopia y el enema opaco debido al riesgo de perforación. Se deben realizar hemograma completo, VSG, electrolitos, tiempo de protrombina, TTPA, grupo sanguíneo y pruebas de compatibilidad cruzada.
Se debe monitorizar al paciente para detectar peritonitis o perforación. La aparición de un signo de "matidez hepática en resolución" durante la percusión puede ser el primer signo clínico de perforación libre, especialmente en pacientes en quienes los síntomas abdominales de colitis ulcerosa pueden estar ocultos por el uso de altas dosis de glucocorticoides. Se deben obtener radiografías abdominales cada uno o dos días para monitorizar la dilatación colónica, el gas intraluminal y la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal.
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Tratamiento de la colitis ulcerosa inespecífica
Tratamiento general de la colitis ulcerosa
Evitar las frutas y verduras crudas limita el traumatismo de la mucosa colónica inflamada y puede reducir los síntomas. Evitar la leche puede ser eficaz, pero no debe continuarse si no es eficaz. La loperamida, 2 mg por vía oral, de 2 a 4 veces al día, está indicada para la diarrea relativamente leve; pueden requerirse dosis orales más altas (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada deposición) para la diarrea más grave. Los antidiarreicos deben utilizarse con extrema precaución en casos graves, ya que pueden precipitar una dilatación tóxica.
Lesiones del flanco izquierdo del colon
En pacientes con proctitis o colitis que se extiende proximalmente hasta la flexura esplénica, se utilizan enemas de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina) una o dos veces al día, según la gravedad del proceso. Los supositorios son eficaces para lesiones más distales y suelen ser los preferidos por los pacientes. Los enemas de glucocorticoides y budesonida son menos eficaces, pero también deben utilizarse si el tratamiento con 5-ASA es ineficaz y tolerado. Una vez alcanzada la remisión, la dosis se reduce gradualmente hasta alcanzar un nivel de mantenimiento.
En teoría, el tratamiento oral continuo con 5-ASA puede ser eficaz para reducir la probabilidad de diseminación de la enfermedad al colon proximal.
Daños moderados o generalizados
Los pacientes con inflamación que se extiende proximalmente al ángulo esplénico o a todo el flanco izquierdo y que no responde a los agentes tópicos deben recibir 5-ASA oral, además de enemas de 5-ASA. Se añaden glucocorticoides en dosis altas para las manifestaciones más graves; después de 1 a 2 semanas, la dosis diaria se reduce en aproximadamente 5 a 10 mg semanales.
Curso grave de la enfermedad
Los pacientes con deposiciones con sangre más de 10 veces al día, taquicardia, fiebre alta y dolor abdominal intenso deben ser hospitalizados para recibir tratamiento con glucocorticoides intravenosos a dosis altas. El tratamiento de la colitis ulcerosa con 5-ASA puede continuar. Se deben administrar líquidos intravenosos para la deshidratación y la anemia. Se debe vigilar a los pacientes para detectar la aparición de megacolon tóxico. La hiperalimentación parenteral se utiliza en ocasiones como soporte nutricional, pero no es útil como tratamiento primario; los pacientes con intolerancia alimentaria deben recibir alimentación oral.
Los pacientes que no muestran efecto del tratamiento en un plazo de 3 a 7 días reciben ciclosporina intravenosa o tratamiento quirúrgico. Si el tratamiento es eficaz, se cambia a prednisolona oral 60 mg una vez al día durante aproximadamente una semana y, según el efecto clínico, la dosis puede reducirse gradualmente al cambiar a tratamiento ambulatorio.
Colitis fulminante
Si se desarrolla colitis fulminante o se sospecha megacolon tóxico:
- Se excluyen todos los medicamentos antidiarreicos;
- Se prohíbe la ingesta de alimentos y se realiza intubación intestinal con tubo largo con aspiración periódica;
- Se prescribe transfusión intravenosa activa de líquidos y electrolitos, incluida solución de NaCl al 0,9% y cloruro de potasio; si es necesario, transfusión de sangre;
- Se administran altas dosis de glucocorticoides por vía intravenosa y
- antibióticos (por ejemplo, metronidazol 500 mg IV cada 8 horas y ciprofloxacino 500 mg IV cada 12 horas).
Se debe girar al paciente en la cama y colocarlo en decúbito prono cada 2-3 horas para redistribuir el gas por el colon y prevenir la progresión de la distensión. La inserción de una sonda rectal blanda también puede ser eficaz, pero debe hacerse con extrema precaución para evitar la perforación del colon.
Si los cuidados intensivos no producen una mejoría significativa en 24 a 48 horas, es necesario un tratamiento quirúrgico; de lo contrario, el paciente puede morir por sepsis debido a la perforación.
Terapia de mantenimiento para la colitis ulcerosa
Tras el tratamiento eficaz de una exacerbación, se reduce la dosis de glucocorticoides y, según el efecto clínico, se suspende su administración; no son eficaces como terapia de mantenimiento. Los pacientes deben tomar 5-ASA por vía oral o rectal, según la localización del proceso, ya que la interrupción de la terapia de mantenimiento suele provocar una recaída de la enfermedad. Los intervalos entre las administraciones rectales del fármaco pueden aumentarse gradualmente a una vez cada 2-3 días.
A los pacientes a los que no se les puede suspender el tratamiento con glucocorticoides se les debe cambiar a azatioprina o 6-mercaptopurina.
Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa inespecífica
Casi un tercio de los pacientes con colitis ulcerosa generalizada requieren finalmente tratamiento quirúrgico. La colectomía total es curativa: la esperanza y la calidad de vida se restablecen a valores normales, la enfermedad no recurre (a diferencia de la enfermedad de Crohn) y se elimina el riesgo de cáncer de colon.
La colectomía de emergencia está indicada en casos de hemorragia masiva, colitis tóxica fulminante o perforación. La colectomía subtotal con ileostomía y sutura del extremo rectosigmoideo del intestino o la reparación de la fístula son los procedimientos de elección habituales, ya que la mayoría de los pacientes críticos no toleran una intervención más extensa. La fístula rectosigmoidea puede cerrarse posteriormente si está indicado o utilizarse para crear una anastomosis ileorrectal con un asa aislada. El área rectal normal no debe dejarse sin monitorizar indefinidamente debido al riesgo de activación de la enfermedad y transformación maligna.
La cirugía electiva está indicada en casos de displasia mucinosa de alto grado confirmada por dos patólogos, cáncer manifiesto, estenosis intestinal clínicamente evidente, retraso del crecimiento en niños o, más comúnmente, enfermedad crónica grave que causa discapacidad o dependencia de glucocorticoides. En ocasiones, las manifestaciones extraintestinales graves asociadas con colitis (p. ej., pioderma gangrenoso) también son una indicación de tratamiento quirúrgico. El procedimiento electivo de elección en pacientes con función esfinteriana normal es la proctocolectomía restauradora con anastomosis ileorrectal. Este procedimiento crea un reservorio o bolsa intestinal pélvica a partir del íleon distal, que se conecta al ano. El esfínter intacto conserva la función obturadora, típicamente con 8 a 10 deposiciones al día. La inflamación de la bolsa es consecuencia de la reacción inflamatoria observada después de este procedimiento en aproximadamente el 50 % de los pacientes. Se cree que se debe a un sobrecrecimiento bacteriano y se trata con antibióticos (p. ej., quinolonas). Los probióticos tienen propiedades protectoras. La mayoría de los casos de inflamación del reservorio responden bien al tratamiento, pero entre un 5% y un 10% no responden debido a la intolerancia a la farmacoterapia. Las opciones quirúrgicas alternativas incluyen la ileostomía con reservorio intestinal (Koeck) o, más comúnmente, una ileostomía tradicional (Brooke).
Se deben abordar los problemas físicos y psicológicos asociados con cualquier tipo de resección de colon y se debe tener cuidado de asegurar que el paciente siga todas las recomendaciones y reciba el apoyo psicológico necesario antes y después de la cirugía.
Más información del tratamiento
Medicamentos
¿Cuál es el pronóstico de la colitis ulcerosa?
La colitis ulcerosa suele ser crónica, con exacerbaciones y remisiones recurrentes. En aproximadamente el 10% de los pacientes, los primeros episodios de la enfermedad se presentan de forma aguda con hemorragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. En el 10% de los casos se observa una regeneración completa tras un solo episodio.
Los pacientes con proctitis ulcerosa localizada tienen un pronóstico más favorable. Es improbable que se presenten manifestaciones sistémicas graves, complicaciones tóxicas y degeneración neoplásica, y a largo plazo, la diseminación de la enfermedad solo se produce en un 20-30% de los pacientes. Rara vez se requiere intervención quirúrgica, y la esperanza de vida se encuentra dentro de la norma estadística. Sin embargo, la evolución de la enfermedad puede ser persistente y poco sensible al tratamiento. Además, dado que la forma diseminada de la colitis ulcerosa puede comenzar en el recto y progresar proximalmente, la proctitis no puede considerarse un proceso localizado durante más de 6 meses. Un proceso localizado que progresa posteriormente suele ser más grave y menos tolerante al tratamiento.
Cáncer de colon
El riesgo de desarrollar cáncer de colon es proporcional a la duración de la enfermedad y al grado de afectación colónica, pero no necesariamente a su actividad. El cáncer suele comenzar a manifestarse 7 años después del inicio de la enfermedad en pacientes con colitis generalizada. La probabilidad general de cáncer es de aproximadamente el 3 % a los 15 años del inicio de la enfermedad, del 5 % a los 20 años y del 9 % a los 25 años, con un aumento anual del riesgo de cáncer de aproximadamente el 0,5 % al 1 % después de 10 años de enfermedad. Es probable que no exista riesgo de cáncer en pacientes con colitis desde la infancia, a pesar de una mayor duración de la enfermedad.
La vigilancia colonoscópica regular, preferiblemente durante la remisión, está indicada en pacientes con una duración de la enfermedad mayor a 8-10 años (excepto en el caso de proctitis aislada). Se debe realizar una biopsia endoscópica cada 10 cm a lo largo de todo el colon. Cualquier grado de displasia establecida dentro del área afectada por la colitis es propenso a progresar a una neoplasia más avanzada e incluso a cáncer, y es una indicación estricta para la colectomía total; si la displasia se limita estrictamente a una sola área, el pólipo debe extirparse por completo. Es importante diferenciar la displasia neoplásica establecida de la atipia reactiva o regenerativa secundaria en la inflamación. Sin embargo, si la displasia está claramente definida, retrasar la colectomía a favor de una mayor vigilancia es una estrategia arriesgada. Los pseudopólipos no tienen valor pronóstico, pero pueden ser difíciles de diferenciar de los pólipos neoplásicos; por lo tanto, cualquier pólipo sospechoso debe ser biopsiado por escisión.
No se ha definido la frecuencia óptima de la vigilancia colonoscópica, pero algunos autores recomiendan realizar el cribado cada 2 años durante 2 décadas de enfermedad y luego anualmente.
La supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer relacionado con la colitis ulcerosa es de aproximadamente el 50%, lo que es comparable al cáncer colorrectal en la población general.
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